Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 4  - Julho - Agosto - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 448 a 454

Avaliação do Processamento Auditivo Central em Crianças Com e Sem Antecedentes de Otite Média.

Assessment of Central Auditory Processing in Children With and Without History of Otitis Media.

Autor(es): Maria Francisca C. dos Santos*,
Karin N. Ziliotto**,
Valéria G. Monteiro***,
Cleonice H. W. Hirata****,
Liliane D. Pereira*****,
Luc Louis M. Weckx******.

Palavras-chave: otite média, percepção auditiva, audição, audiometria de fala

Keywords: otitis media, auditory perception, hearing

Resumo:
Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar a influência da otite média no desempenho de crianças com queixas relacionadas a alterações de processamento auditivo central. Forma, do estudo: Clínico prospectivo. Material e método: Para tanto, foram avaliados dois grupos de crianças, sendo o grupo I constituído por 10 crianças com antecedentes de otite média recorrente e com queixas relacionadas a alterações do processamento auditivo central; e o grupo II, composto por 15 crianças com queixas relacionadas a alterações de processamento auditivo central e sem antecedentes de otite média recorrente. Resultados: Verifica-se não haver diferença estatisticamente significante entre o desempenho das crianças dos grupo I e II nos testes auditivos comportamentais de localização sonora, teste de memória para sons verbais e não verbais em seqüência, teste de fala com ruído branco, teste dicótico de dígitos, teste dicótico não verbal e teste PSI em português.

Abstract:
Aim: The goal of the present study was to analyze the influence of otitis media in the performance of children with history of central auditory processing disorders. In order to do that, we assessed two groups of children. Study design: Clinical prospective. Material and method: The children in both groups presented history of central auditory processing disorders. Group I consisted of 15 children with history of otitis media and group II consisted of 15 children without history of otitis media. Results: We found that there were no statistically significant differences between the performance of children in group I and group II in the following auditory behavioral tests: sound localization, memory sequence of verbal and non-verbal sounds, speech in noise test, dichotic digits test, non-verbal dichotic test and PSI test (Portuguese version).

INTRODUÇÃO

A otite média é uma das doenças mais comuns na infância, podendo apresentar-se sob duas condições: sintomática ou assintomática4. É uma das doenças mais freqüentes nas crianças, principalmente após o período neonatal até os dois anos de idade, tendo o pico por volta dos nove meses. A incidência da otite média diminui com a idade, principalmente após os sete anos; porém, ainda é uma doença freqüente, podendo atingir jovens, adultos e idosos13.

Exitem numerosos relatos na literatura sobre a influência da otite média no desenvolvimento de fala e linguagem das crianças, processamento auditivo e desempenho escolar6, 11, 12, 23, 24, 28, 29. A perda auditiva periférica, de caráter flutuante, muito observada nos casos de otite média, pode ter como conseqüência a alteração da percepção dos estímulos auditivos complexos, incluindo a fala. Esta degradação do sinal auditivo pode causar prejuízo na representação de sons e nas habilidades auditivas, que envolvem compreensão de fala em ambiente ruidoso, memória auditiva, integração binaural e processos temporais.

Em nosso meio, há um número considerável de crianças encaminhadas para avaliação do processamento auditivo central e nota-se que muitas dessas crianças referem episódios de otite média à anamnese. Assim sendo, o objetivo deste trabalho foi analisar a influência da otite média no desempenho de crianças com queixas relacionadas a alterações de processamento auditivo central.

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo foi realizado na Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica em parceria com a Disciplina dos Distúrbios da Audição, da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina.

Vinte e cinco crianças, na faixa de seis a 13 anos de idade, acompanhadas no ambulatório de Otorrinolaringologia Pediátrica, com queixas relacionadas à alteração do processamento auditivo central, foram divididas em dois grupos:

o Grupo I: 10 crianças com antecedentes de otite média recorrente.

o Grupo II: 15 crianças sem antecedentes de otite média recorrente.

Consideraram-se, como critério de inclusão para queixas relacionadas à alteração do processamento auditivo central, uma ou mais questões respondidas afirmativamente do questionário de Pereira e Schochat22 (Quadro 1).

Como antecedente positivo de otite média recorrente, adotamos a ocorrência de três ou mais episódios de otites médias em seis meses e/ou quatro ou mais episódios nos últimos 12 meses30.

Foram adotados também os seguintes critérios de inclusão dos indivíduos nos grupos estudados: avaliação audiológica básica normal14, 17, 20, as crianças deveriam ser falantes do português brasileiro e não apresentar alterações neurológicas evidentes.

Avaliação do processamento auditivo central

Todas as crianças dos grupos I e II foram submetidas à avaliação do processamento auditivo central, em que aplicamos procedimentos especiais padronizados por Pereira e Schochat22, a saber:

Teste de localização sonora em cinco direções

O estímulo utilizado para o teste de localização sonora foi o guizo. Este instrumento foi percutido sem pista visual. Foram avaliadas cinco direções em relação à cabeça da criança: à frente, atrás, acima, à esquerda e à direita. A instrução dada foi feita por demonstração. Foi solicitada como resposta a indicação da direção da qual a criança acreditava provir o som.

QUADRO I - Questionário para avaliar queixas relacionadas à alteração de processamento auditivo central.

Teste de memória para sons verbais e. não verbais em seqüência.

Para a pesquisa dos sons verbais utilizaram-se as sílabas "pa", "ta" "ca" em três ordens diferentes. A criança tinha que repetir de forma adequada a seqüência dos sons. Para os sons não verbais foram utilizados quatro objetos sonoros apresentados em três seqüências diferentes. A criança foi orientada a apontar os objetos na ordem em que foram percutidos. A instrução foi dada por demonstração.

Teste de fala com ruído branco.

Como estímulos verbais, utilizamos uma lista de 25 monossílabos, apresentada simultaneamente ao ruído branco, na mesma orelha, numa relação fala/ruído de +5 dB22. As crianças que apresentavam alterações articulatórias foram submetidas ao teste escuta Monótica de baixa redundância, em que a criança deveria reconhecer palavras por meio de identificação de figuras, na presença de ruído branco ipsilateral na relação fala/ruído de +5 dB22.

Teste dicótico de dígitos.

Utilizamos uma lista de dígitos constituída por 20 pares de dígitos que representam dissílabos da língua portuguesa 25. O procedimento utilizado considerou apenas a etapa de integração binauraf8. Nesta etapa, as crianças foram solicitadas a repetir oralmente todos os dígitos apresentados, independentemente da ordem.

Teste dicótico não verbal.

Neste teste os estímulos utilizados foram três sons ambientais (barulho de trovão, barulho do sino da igreja e barulho de porta batendo) e três sons onomatopéicos (som de gato miando, cachorro latindo e galo cantando). Estes sons foram combinados entre si e sincronizados no tempo, a fim de formar doze pares. Foi aplicada apenas a etapa de atenção livre, em que as crianças deveriam apontar para apenas uma das figuras dos dois sons apresentados.

Teste de reconhecimento de frases com mensagem competitiva contralateral e ipsilateral- PSI em português.

Este teste é constituído por frases que deverão ser reconhecidas por meio de identificação de figuras, na presença de mensagem competitiva ipsilateral e contralateral. Inicialmente, aplicamos o teste utilizando mensagem competitiva contralateral nas relações de 0 dB e -40 dB nas orelhas direita e esquerda; e, a seguir, apresentamos as frases com mensagem competitiva ipsilateral, nas relações 0 dB e -10 dB.

Método Estatístico

Computamos o número de acertos para cada orelha, em cada teste aplicado. O desempenho das crianças avaliadas foi classificado em normal ou alterado, em cada teste. Consideramos também o resultado geral da avaliação do processamento auditivo central. A classificação normal ou alterado foi realizada após comparação dos resultados obtidos com os critérios descritos para indivíduos audiologicamente normais.

Procedemos à análise estatística para verificar diferenças estatísticas entre os grupos estudados. Aplicamos o teste de Fisher e o teste t- independente8. O nível de significância para os testes estatísticos foi fixado em 0,05 ou 5%.

RESULTADOS

Os resultados referentes à média de porcentagens de acertos nas orelhas direita (OD) e esquerda (OE), considerando-se os testes de fala com ruído branco, teste dicótico de dígitos (D. Dígitos), teste dicótico não verbal (D. não verbal) e teste PSI com mensagem competitiva contralateral (PSI - MCC) e ipsilateral (PSI - MCI) nos grupos I e II, encontram-se na Tabela 1.

A análise estatística mostra não haver diferença estatisticamente significante entre os grupos I e II, considerando a porcentagem de acertos em cada orelha para cada teste auditivo central realizado.

Os resultados nas crianças consideradas normais e alteradas nos grupos I e II, quanto ao teste de localização sonora (loc. sonora), memória seqüencial verbal (MS verbal) e não verbal (MS não verbal), teste de fala com ruído branco, teste dicótico de dígitos (D. Dígitos), teste dicótico não verbal (D. Não Verbal) e teste PSI encontram-se na Tabela 2.

A análise estatística mostra não haver diferença estatisticamente signifïcante ao se comparar o desempenho das crianças do grupo I com as crianças do grupo II.

Os resultados referentes à avaliação do processamento auditivo central nos grupos I e II encontram-se na Tabela 3. A observação dos dados mostra 70% de crianças com alteração de processamento auditivo central no grupo I e 66,6% de crianças com alteração de processamento auditivo central no grupo II.

DISCUSSÃO

O processamento auditivo deve ser considerado um dos aspectos importantes dos distúrbios da comunicação. O termo desordem do processamento auditivo refere-se a prejuízos observados em um ou mais comportamentos2, a saber:

- localização sonora e lateralização;

- reconhecimento do padrão auditivo;

- aspectos temporais da audição (resolução, mascaramento, integração e ordenação temporal);

- desempenho auditivo com sinais acústicos competitivos;

- desempenho auditivo com sinais acústicos degradados.

TABELA 1 - Média de porcentagens de acertos dos testes de processamento auditivo central nas orelhas direita e esquerda dos dois grupos estudados.

Legenda: MCC - mensagem competitiva contralateral; MCI - mensagem competitiva ipsilateral.



TABELA 2 - Crianças consideradas normais e alteradas nos grupos I e II, quanto aos testes de processamento auditivo central.

Legenda: MS - Memória seqüencial.



TABELA 3 - Distribuição de crianças consideradas normais e alteradas nos grupos I e II, quanto à avaliação do processamento auditivo central.

Legenda: PAC = Avaliação do processamento auditivo central; N = número de crianças.

No Brasil, o termo processamento auditivo deve ser utilizado para referir-se à série de processos que envolvem estruturas do sistema nervoso central: vias auditivas e córtex. A desordem do processamento auditivo é considerada como sendo um distúrbio da audição, no qual há um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros21, 22.

A avaliação do processamento auditivo foi realizada por meio de testes comportamentais, considerados como a principal chave no diagnóstico de alterações de processamento auditivo em adultos e crianças5.

Dessa forma, o processamento auditivo tem um papel fundamental no desenvolvimento de fala e linguagem. Por tanto, o prejuízo das habilidades auditivas está relacionado a alterações de fala, leitura e escrita, mau desempenho social e escolar.

Otite média é uma das doenças mais freqüentemente diagnosticadas à população pediátrica em todo mundo9. Estudos epidemiológicos de otite média aguda têm revelado alta incidência dessa doença em crianças. Aos três anos de idade, 71% de crianças apresentaram pelo menos um episódio de otite média aguda e 1/3 apresentaram três ou mais episódios4.

No Brasil, 75% de todas as crianças terão pelo menos um episódio de otite média antes de completar os cinco anos de idade. Destas, ao redor de 30% desenvolverão três ou mais episódios de otite média aguda antes de completar três anos de idade. E, entre estas últimas, 20% a 25% terão tendência a apresentar episódios recorrentes de otite média27. A otite média recorrente caracteriza-se por recidivas freqüentes de episódios de otite média aguda. Define-se uma criança propensa a desenvolver otite quando apresenta três ou mais diferentes episódios de otite média aguda, em seis meses ou quatro ou mais episódios em doze meses28.

Há numerosos relatos na literatura sobre a influência da otite média no desenvolvimento da fala e linguagem das crianças. Do ponto de vista auditivo, a otite média tem sido considerada uma das principais causas de perdas auditivas periféricas e alterações de processamento auditivo central12, 24. Uma perda auditiva, mesmo de grau leve, é suficiente para prejudicar o desenvolvimento de determinadas funções auditivas. Uma das principais características da otite média recorrente é seu caráter flutuante, que leva a uma inconsistência na detecção dos sons. Isto é uma desvantagem para o sistema nervoso auditivo central que se encontra em processo de desenvolvimento, pois representa uma situação de inconsistência de estimulação auditiva, dificultando a formação de engramas adequados para os sons da fala. Além disso, é interessante ressaltar que há uma probabilidade de a otite média ser uma condição ruidosa, pois o fluido na orelha média próximo à cóclea produz ruído que tende a interferir na percepção da fala, podendo causar uma distorção na percepção de imagens acústicas e redução da velocidade e precisão da decodificação de mensagens verbais15.

No presente estudo, optou-se por estudar a influência da otite média em indivíduos com queixas relacionadas à alteração de processamento auditivo, tendo-se em vista o grande número de casos de otite média recorrente atendidos nas Disciplinas de Otorrinolaringologia Pediátrica e Distúrbios da Audição.

O teste de localização sonora em cinco direções e o teste de memória para sons verbais e não verbais em seqüência foram estudados em crianças normais21, em distúrbios da audição e da linguagem21. O teste de localização sonora visa buscar informações sobre a interação binaural; e o teste de memória para sons verbais e não verbais fornece informações sobre a ordenação temporal dos sons.

O teste de fala com ruído branco foi estudado em indivíduos jovens normais22 e em idosos normais22; em indivíduos com perdas condutivas de grau leve e moderado10 e em indivíduos portadores de perdas auditivas periféricas26. Esse teste fornece informações a respeito da habilidade de fechamento auditivo.

O teste dicótico de dígitos foi estudado em 80 indivíduos. adultos audiologicamente normais e em 60 crianças na faixa etária de cinco e seis anos e de 11 e 12 anos25. Os testes dicóticos têm sido reconhecidos como ferramentas importantes no diagnótico das alterações de processamento auditivo5 e fornece informações sobre a habilidade de figura fundo.

O teste dicótico não verbal permite avaliar o processamento dicótico com sons não lingüísticos, e os critérios de referência foram estabelecidos para crianças com idade superior a sete anos, adolescentes e adultos16, 20. E também foi estudado em população de indivíduos lesados cerebrais7.

O teste de reconhecimento de frases com mensagem competitiva contralateral e ipsilateral - teste PSI em português1 foi estudado em indivíduos normais1 e em indivíduos com distúrbio de aprendizado21.

Ao comparar o desempenho das crianças do grupo I com as do grupo II, observa-se não haver diferença estatisticamente significante entre os grupos, considerando a porcentagem de acertos em cada orelha, para cada teste auditivo realizado (Tabela 1).

Verifica-se não haver diferença estatisticamente significante (Tabela 2), ao comparar o desempenho das crianças do grupo I com as crianças do grupo II, segundo classificação de normal ou alterado, para cada um dos testes auditivos realizados (teste de localização sonora, teste de memória seqüencial verbal e não verbal, teste PSI, teste dicótico de dígitos e teste dicótico não verbal).

Embora o método estatístico tenha demonstrado não existir diferenças quanto à ocorrência de alterados por teste audiométrico comportamental, por grupo de crianças, acreditamos que existem diferenças clínicas na manifestação quanto ao prejuízo na aquisição de linguagem destas crianças, que deverão ser verificadas em novas pesquisas. No grupo I, a maior ocorrência de alterações no teste PSI e teste de fala com ruído branco indica prejuízo dos processos de fechamento auditivo e figura fundo auditiva, que poderão interferir na compreensão de linguagem. No grupo II, a maior ocorrência de alterações no teste dicótico de dígitos e de memória seqüencial indica prejuízo nos processos de integração binaural e de ordenação temporal, que poderão interferir no uso da linguagem simbólica3 e linguagem expressiva.

Pode-se notar na Tabela 3 que há 70% de crianças com alteração de processamento auditivo no grupo I e 66,6% de crianças com alteração de processamento auditivo no grupo II. Ao considerar o total de crianças avaliadas, observa-se que 68% destes indivíduos apresentaram alteração do processamento auditivo central.

Na literatura especializada há muitos estudos6, 11, 12, 23, 24, 28, 29 referindo que episódios freqüentes de otite média nos primeiros anos de vida são considerados fatores de risco para alterações de linguagem, de aprendizado escolar e de habilidades auditivas. Segundo alguns autores4, 23, 29, a perda auditiva periférica nas crianças com episódios de otite média é intermitente, causando grande impacto no desenvolvimento de habilidades auditivas e de linguagem. Parece que a perda auditiva resulta na degradação de estímulos auditivos complexos, incluindo a fala. Os resultados de vários estudos, que compararam um grupo de crianças com episódios de otite média comprovados com outro grupo de crianças sem episódios de otite média, mostraram que o grupo de crianças com otite média apresentava desempenho inferior em relação às habilidades auditivas de figura fundo e fechamento auditivo, memória auditiva e linguagem quando em comparação com o grupo de crianças sem comprometimento de orelha média6, 11, 12, 23, 25, 28, 29.

Não encontramos na literatura por nós pesquisada trabalho semelhante ao nosso. Pois a maioria dos trabalhos encontrados na literatura estudou o desempenho em testes auditivos comportamentais em população com e sem antecedentes de otite média, sem considerar, no entanto, a presença de queixas relacionadas a alterações de processamento auditivo.

Constatou-se que o desempenho do grupo de crianças com episódios de otite média e com queixas relacionadas a possíveis alterações de processamento auditivo foi semelhante a outro grupo de crianças sem antecedentes de otites e com queixas relacionadas a alteração de processamento auditivo. Neste trabalho, apesar de encontrarmos 70% de crianças do grupo I com alteração de processamento auditivo central, ficou evidenciado que nem todas as crianças com otite média recorrente apresentam prejuízo da aquisição de habilidades auditivas que servem de base construtora da linguagem. Sugere-se que outros trabalhos sejam realizados procurando compreender os fatores que poderiam ter influenciado nesse acontecimento. Essas informações seriam úteis no desenvolvimento de programas dê prevenção de doenças fonoaudiológicas.

Sabe-se que o efeito de uma privação sensorial, como a que a otite média pode causar, interfere com os processos maturacionais e, conseqüentemente, no desenvolvimento de habilidades auditivas. Acredita-se que a otite média seja um dos fatores determinantes de alterações auditivas centrais; e, portanto, justifica-se o encaminhamento para avaliação do processamento auditivo central na presença desse fator. Além disso, observa-se que as crianças com queixas relacionadas a possíveis alterações de processamento auditivo central, e na ausência de antecedentes de otite, também precisam ser consideradas e merecem ser encaminhadas para avaliação específica das habilidades auditivas, devido à grande correlação entre o fator queixa e alterações do processamento auditivo central que foi encontrada neste estudo.

CONCLUSÃO

Este estudo revelou que, neste grupo de 25 crianças de seis a 13 anos de idade com queixa de alteração de processamento auditivo central, a presença de otite média não piorou o desempenho em testes comportamentais que avaliam função auditiva central. Dessa forma, as crianças com antecedentes de otites médias recorrentes comportaram-se de modo semelhante ao daquelas sem antecedentes de otite em relação à medida das habilidades auditivas, quando encaminhadas por queixas que levantavam suspeitas de alterações de processamento auditivo central.

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* Professora Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP-EPM.
** Mestre em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP-EPM.
*** Médica Otorrinolaringologista da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica - UNIFESP-EPM.
**** Mestre e Doutora em Otorrinolaringologia pela UNIFESP-EPM.
***** Professora Adjunta Doutora da Disciplina de Distúrbios da Audição do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP-EPM.
****** Professor Livre-Docente da Disciplina de otorrinolaringologia Pediátrica do Departamento de otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana.

Trabalho apresentado no I Congresso Triológico de otorrinolaringologia, São Paulo, 1999.
Instituição: UNIFESP/EPM.
Endereço para correspondência: Maria Francisca Colella dos Santos - Rua Edson, 53 - Apto. 62 - Campo Belo - 04618-030 São Paulo/ SP.
Telefone: (0xx11) 530-7516 / (0xx11) 9212-9504 - Fax: (0xx11) 5549-7500.
Artigo recebido em 21 de novembro de 2000. Artigo aceito em 26 de março de 2001.

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