Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 4  - Julho - Agosto - (1º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 440 a 446

Seqüência de Moebius: Manifestações Clínicas e Avaliação Auditiva.

Moebius Sequence: Clinical Manifestations and Hearing Assessment.

Autor(es): Regina H. G. Martins*,
Márcio Nakanishi**,
Norimar H. Dias**,
Júlio C. Sousa**,
Ivanira A. Tamashiro***.

Palavras-chave: seqüência de Moebius, otorrinolaringologia, surdez, paralisia facial, BERA

Keywords: Moebius syndrome, otorhinolaryngology, facial palsy, hearing loss, ABR.

Resumo:
Introdução: A criança com seqüência de Moebius pode apresentar paralisia de vários pares cranianos, entre os quais: III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X e XII. Essas anomalias comprometem funções motoras e sensoriais nobres. Associam-se defeitos em pés e mãos, como equinovarus, sindactilia e artrogripose. O uso de misoprostol na gestação tem sido confirmado por muitas mães. Forma do estudo: Clínico prospectivo. Objetivos: Avaliar as manifestações clínicas e a acuidade auditiva em crianças portadoras da anomalia e detectar possíveis fatores etiológicos. Material e método: Foram realizadas avaliações otorrinolaringológicas e da acuidade auditiva em cinco crianças portadoras da seqüência de Moebius, seguidas na Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp. As alterações faciais e as limitações funcionais foram registradas. As avaliações da acuidade auditiva foram realizadas através de testes comportamentais, audiometria tonal, imitanciometria e potenciais evocados do tronco encefálico. Resultados: Foram avaliados três meninos e duas meninas. As alterações que mais se destacaram no exame físico foram: paralisia facial, atrofia do masseter, má oclusão dentária, retração de membrana timpânica, equinovarus, fenda palpebral oblíqua e atrofia de hemilíngua. Hipoacusia condutiva foi detectada em três crianças; e mista, em uma. O uso de misoprostol na gestação foi confirmado por quatro mães. Conclusões: Nas crianças avaliadas com seqüência de Moebius, observou-se comprometimento, principalmente dos pares cranianos V, VII e XII, entre outros, responsáveis por limitações motoras e sensoriais. A obstrução tubária associada à hipoacusia condutiva foi achado freqüente do exame físico. O uso de misoprostol na gestação foi relatado pela maioria das mães, indicando possível fator etiológico.

Abstract:
Introduction: Children with Moebius syndrome may present paralysis of cranial nerves III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X and XII, compromising motor and sensorial functions. Hands and feet defects (syndactyly, equinovarus and arthrogryposis) are frequently associated. These manifestations can be attributed to the use of misoprostol during pregnancy to induce abortion. Study design: Clinical prospective. Aim: To evaluate the main clinical manifestations, hearing acuity and possible etiologic factors in children with Moebius syndrome. Material and method: The children were submitted to clinical, otolaryngological and hearing acuity assessment. Hearing acuity was evaluated through behavioral tests, pure tone audiometry, tympanometry and auditory brainstem response (ABR). We investigated possible etiologic factors. Results: Three boys and two girls were evaluated. The main manifestations were: facial paralysis, paralysis of masseter muscle, defects in dental occlusion, retraction of tympanic membrane, equinovarus, oblique palpebral fissure and tongue atrophy. Conductive hearing loss was detected in three children and sensorineural hearing loss in one child. The use of misoprostol during pregnancy was reported by four mothers. Conclusions: The children with Moebius syndrome evaluated in the present study manifested palsies of various cranial nerves, especially V, VII and XII nerves, responsible for motor and sensorial alterations. Inadequate eustachian tube function associated to conductive hearing loss was frequent. The use of misoprostol during pregnancy was reported by the mothers and it was considered a possible etiologic factor.

INTRODUÇÃO

Em 1880, Graefe descreveu uma criança com fácies inexpressiva, representando a primeira descrição da seqüência de Moebius13. A partir dessa data, outros casos semelhantes foram relatados, tendo como principais características clínicas: paralisia facial bilateral, estrabismo convergente, atrofia de hemilíngua e de masseter, micrognatia, equinovarus, sindactilia e artrogripose. Outras manifestações descritas com menos freqüência incluíram: paralisia do palato mole, surdez, retardo mental (em menos de 15% dos casos), palato fendido, dextrocardia e defeitos do septo ventricular5, 6, 7.

Embora a exata etiologia da seqüência de Moebius não esteja, até o momento, completamente esclarecida, a origem medicamentosa foi ocupando espaço importante, a partir dos constantes relatos das mães quanto ao uso de misoprostol, nas fases iniciais da gestação. Trata-se de uma droga pertencente ao grupo das prostaglandinas E1, conhecida comercialmente como Cytotec®, a qual é indicada, originalmente, no tratamento da úlcera gástrica e duodenal. Um dos efeitos colaterais deste medicamento é o de provocar contrações uterinas e hemorragia vaginal, responsáveis por muitos casos de aborto - daí, sua utilização com essa finalidade por algumas gestantes, frente à gravidez não desejada5, 13, 14. Porém, como insucesso do aborto, a gestação prossegue com os efeitos do medicamento sobre o desenvolvimento fetal.

As repercussões da seqüência de Moebius na esfera otorrinolaringológica, secundárias às paralisias de vários pares cranianos, envolvem funções motoras e sensoriais nobres, como sucção, mastigação, mímica facial, articulação e audição, exigindo abordagem multidisciplinar no diagnóstico e tratamento.

Frente ao grande número de manifestações clínicas e a variedade de expressões presentes na seqüência de Moebius, considerou-se importante a realização de estudo direcionado às crianças portadoras desta anomalia, visando o registro das principais alterações detectadas no exame físico e as conseqüentes limitações funcionais, além da avaliação da acuidade auditiva e detecção de possíveis fatores etiológicos.

MATERIAL E MÉTODO

O grupo em estudo constou de cinco crianças, com idades entre um ano e dois meses e doze anos, portadoras da seqüência de Moebius, atendidas no Ambulatório de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp). Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, esclarecimento e consentimento dos pais, as crianças foram submetidas a exame físico geral e otorrinolaringológico, bem como à avaliação da acuidade auditiva. Todas as crianças haviam sido submetidas à avaliação genética, para confirmação do diagnóstico.

Através de pesquisa nos prontuários médicos e de entrevistas com os pais, foram colhidos dados relativos aos possíveis fatores etiológicos envolvidos no desenvolvimento das anomalias congênitas.

Na avaliação auditiva, as crianças com menos de dois anos de idade foram submetidas a testes comportamentais com instrumentos sonoros calibrados. Nas crianças acima dessa idade, utilizou-se, sempre que possível, a audiometria tonal condicionada ou convencional (com auxílio do audiômetro Madsen 0B822), dependendo do grau de compreensão e do desempenho da criança no fornecimento de respostas confiáveis. Todas as crianças foram submetidas a exame de imitanciometria (aparelho Amplaid 75) e exame de potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (BERA). O BERA foi realizado com aparelho da marca Nihon Koden (MEB 7102 k). Os eletrodos positivos foram fixados à fronte e os negativos às regiões retroauriculares, após limpeza da pele com álcool e substância abrasiva. O eletrodo terra foi colocado no punho. A estimulação foi monoauricular, à intensidade de 85 dB, com mascaramento contra-lateral de 40 dB. Utilizaram-se 2.000 clicks, com tempo de análise de 10 ms, repetidos para confirmação da reprodutibilidade das ondas. A intensidade dos estímulos foi aumentada até 100 dB, quando não se obteve registros a 85 dB.

RESULTADOS

Das crianças avaliadas, três eram meninos; e duas, meninas, com idades entre um ano e dois meses e doze anos completos. O uso de misoprostol, nas fases iniciais da gestação, foi relatado por quatro mães e ignorado por uma.

A Tabela 1 apresenta as alterações mais marcantes, observadas no exame físico de todas as crianças avaliadas - entre as quais: paralisia facial bilateral, atrofia unilateral de masseter, má oclusão dentária, retração e/ou espessamento de membrana timpânica, equinovarus, fenda palpebral oblíqua e atrofia de hemilíngua. Outras alterações menos freqüentes foram: micrognatia, estrabismo convergente, paralisia de palato mole, sindactilia e implantação baixa de pavilhão auricular.

A Tabela 2 resume os resultados dos exames de otoscopia e das avaliações auditivas. A otoscopia mostrou-se alterada em todas as crianças, com graus variados de retração e/ou espessamento das membranas timpânicas. Sinais de obstrução tubária foram evidenciados nos exames de imitanciometria, através dos registros das curvas timpanométricas do tipo C ou B, presentes em todas as crianças. Os exames audiométricos registraram hipoacusia do tipo condutiva em três crianças e hipoacusia do tipo mista em uma (caso 4), a qual apresentava grau importante de retração das membranas timpânicas. Os testes comportamentais com instrumentos sonoros foram utilizados em apenas uma criança, com um ano e dois meses (caso 1), a qual respondeu corretamente a todos os estímulos.

Nas Figuras 1, 2 e 3 estão representados apenas os resultados dos potenciais evocados auditivos dos pacientes que apresentavam alterações ao exame (BERA I, II e III, respectivamente). Na Figura 1, pode se observar que os potenciais eletrofisiológicos, à esquerda, encontram-se presentes a 85 dB, com valores normais das latências absolutas das ondas (P-I; P-III; P-V) e das latências interpicos (LIPs). À direita, observam-se prolongamento das latências absolutas das ondas, a partir de P-I, e manutenção dos valores das latências interpicos (LIPs: I-III; III-V; I-V), alterações essas observadas nas hipoacusias do tipo condutiva. Registros semelhantes são apresentados na Figura 2. Na Figura 3, observa-se que os potenciais eletrofisiológicos permaneceram ausentes, na orelha direita, com intensidade de estímulos a 100 dB. Na orelha esquerda, a essa intensidade, foi possível a identificação dos registros dos potenciais eletrofisiológicos com valores dentro dos padrões da normalidade. Estas alterações são características das hipoacusias neurossensoriais ou mistas.

TABELA 1 - Principais manifestações clínicas em crianças
com seqüência de Moebius.



TABELA II - Relação das crianças avaliadas e as respectivas idades. Resultados dos exames de otoscopia e das avaliações da acuidade auditiva.




Figura 1. Orelha direita - prolongamento das latências isoladas das ondas (P-I, P-III, P-V), e valores normais das latências interpicos (LIPs: I-III, III-V; I-V). Orelha esquerda - BERA normal.

DISCUSSÃO

Na seqüência de Moebius, o comprometimento do VI e VII pares cranianos é percebido logo ao nascimento pelo fácies inexpressivo, fendas palpebrais entreabertas durante o sono, dificuldades na sucção e estrabismo convergente. As alterações no sistema motor oral ficam ainda mais prejudicadas quando se associam à atrofia de hemilíngua e de masseter, pelo envolvimento do V e do XII pares cranianos, além da micrognatia6, 8, 10. Devido a esses fatores, estas crianças apresentam alterações no padrão da mastigação, principalmente na fase oral. O alimento é triturado em apenas um dos lados da arcada dentária e permanece muito tempo depositado na face interna das bochechas, em constante contato com os dentes, o que prejudica a higiene local e predispõe ao desenvolvimento de cáries. A propriocepção intra-oral é pobre, o que gera também constante sialorréia. Estas crianças permanecem o tempo todo com a boca entreaberta, o selo labial é incompetente; e os lábios, hipotônicos e retraídos (Figuras 4 e 5). A falta de sustentação do masseter, associada aos fatores descritos anteriormente, é responsável pela instalação da má oclusão, dentária, presente em todas as crianças avaliadas neste estudo.

O comprometimento dos membros pode variar desde malformações graves, como a artrogripose e agenesia total das mãos e pés, até alterações em dedos (sindactilia) e em articulações (equinovarus), sendo este último achado constante do exame físico entre as crianças avaliadas (Figuras 6a, 6b e 7), corroborando com a descrição de outros autores5, 6, 8, 10.

Os aspectos cognitivos são menos afetados nessas crianças, sendo que o retardo intelectual está presente em apenas 10 a 15% dos casos9. Entretanto, pelas próprias limitações físicas e pelas dificuldades na comunicação, apresentam baixo rendimento escolar e desajustes socioemocionais.

Figura 2. Orelha direita - BERA normal. Orelha esquerda prolongamento das latências isoladas das ondas (P-I, P-III, P-V), e valores normais das latências interpicos (LIPs: I-III, III-V; I-V).



Figura 3. Orelha direita - ausência de respostas a 100 dB. Orelha esquerda - BERA normal a 100 dB.

Quanto à linguagem, a compreensão encontra-se melhor que a expressão. O padrão articulatório está prejudicado, principalmente na emissão dos fonemas bilabiais, dependentes do selamento labial. A articulação é imprecisa, pobre e restrita aos movimentos da hemilíngua eutrófica contra os pontos articulatórios. Quando há paralisia dos músculos do palato mole, que pode estar associada ao quadro, como observado em uma das crianças, a emissão da fala pode ser hipernasal, dificultando ainda mais a compreensão.

A comunicação é também prejudicada com a instalação do quadro de hipoacusia de graus variados, presente em quatro das cinco crianças. A surdez do tipo condutiva é a mais comum, devido aos fatores predisponentes, como hipotonia da musculatura perioral, o padrão de respiração bucal de suplência e possível paralisia dos músculos do palato mole, importantes no mecanismo fisiológico de contração da tuba auditiva e regulação pressórica do ouvido médio. Estes fatores justificam as alterações nos exames de otoscopia e de imitanciometria, em todas as crianças avaliadas.

Figura 4. Criança com seqüência de Moebius (caso 1). Fácies inexpressiva, estrabismo convergente, hipotonia labial e micrognatia.



Figura 5. Criança com seqüência de Moebius (caso 2). Fácies inexpressiva e importante sialorréia.


 
Figura 6a e 6b. Malformações de mãos (sindactilia) em criança com seqüência de Moebius.

Com o crescimento da criança, e com o auxílio da fono e fisioterapia, alguns mecanismos de adaptação e de compensação de músculos não comprometidos se estabelecem, como a melhora da oclusão palpebral, melhor controle dos padrões de mastigação, salivação e deglutição. Por outro lado, as seqüelas otológicas parecem ser inevitáveis e, já nos primeiros anos de vida, podem-se observar alterações na otoscopia, mesmo sem a detecção de alterações na acuidade auditiva, como ocorreu em uma das crianças deste estudo (caso 1), na qual as respostas aos testes comportamentais com instrumentos sonoros foram normais, bem como os registros do BERA; porém, a otoscopia encontrava-se alterada, demonstrando leve retração e espessamento das membranas timpânicas, mostrando curva do tipo C na timpanometria.

Figura 7. Malformações de pés (equinovarus) em crianças com seqüência de Moebius.

Com o passar dos anos, pode se observar agravamento do quadro de obstrução tubária com grave retração das membranas timpânicas, as quais podem, muitas vezes, aderir-se às estruturas do ouvido médio, caracterizando os quadros de otites médias adesivas. Estas podem associar-se à hipoacusia mista, pela rigidez da cadeia ossicular e ação ototóxica de mediadores químicos liberados no processo inflamatório crônico3, 4. Estes dados explicam o grau mais pronunciado de hipoacusia detectado no caso 4, o qual apresentava otite média adesiva em orelha direita, curva do tipo B à imitanciometria e ausência de respostas a 100 dB no BERA, neste mesmo lado.

O envolvimento do VIII par nessa anomalia não é freqüente e não foi detectado neste estudo6.

Quanto aos possíveis agentes etiológicos relacionados à seqüência de Moebius, o uso de misoprostol (Citotec®) no primeiro trimestre da gestação foi relatado por quatro mães e não descartado por uma das mães adotivas, frente ao conhecimento das várias tentativas de aborto pela mãe natural. A literatura apresenta alguns trabalhos que sugerem tal relação; entretanto, a fisiopatologia exata do mecanismo de ação desse medicamento sobre as alterações físicas observadas na seqüência de Moebius não está totalmente estabelecida, até o presente momento1, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 15. Supõem-se que as contrações uterinas, provocadas pelo misoprostol durante as primeiras semanas de vida, quando a quantidade de líqüido amniótico é razoavelmente pequena, levem a flexões cervicais exageradas do feto, as quais podem pressionar os núcleos do VI e VII pares cranianos, pela proximidade da localização dos mesmos no embrião, levando à isquemia local e agenesia ou atrofia dessas estruturas nervosas, no nível dos núcleos dos pares cranianos correspondentes13, 14. O grau e o local da isquemia poderiam explicar o envolvimento de outros pares cranianos na seqüência de Moebius, bem como as variações fenotípicas observadas entre os pacientes. Outras hipóteses para o mecanismo de ação do medicamento seriam: colapso vascular, isquenúa do tronco encefálico, aplasia nuclear e doença neuromuscular primária7, 10, 15, 16.

Exames de autópsia de recém-nascidos com seqüência de Moebius, nos quais houve relato do uso de misoprostol durante a gestação, revelaram agenesia dos núcleos do VI, VII e VIII pares cranianos, dilatação ventricular, núcleos talâmicos pobremente demarcados, axônios desmielinizados e mal orientados, calcificação nos núcleos dos pares cranianos e necrose focal15, 16. Alterações semelhantes foram descritas com o uso de benzodiazepínicos durante a gestação2. Há, portanto, fortes ipdícios da origem medicamentosa na gênese da seqüência de Moebius.

CONCLUSÃO

Neste estudo, os pares cranianos mais comprometidos entre as crianças estudadas com seqüência de Moebius foram o V, VII e XII, responsáveis limitações em funções motoras e sensoriais nobres. Embora seja uma anomalia congênita, novas manifestações clínicas podem se desenvolver com o passar dos anos, como hipoacusia, problemas de escolaridade, distúrbios da comunicação e socioemocionais, secundários às alterações estruturais primárias. O uso de misoprostol nas fases iniciais da gestação foi relato freqüente, indicando ser importante fator etiológico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. COSTA, S. H.; VESSEY, M. P. - Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro. Lancet, 341: 1256-61, 1993.
2. COURTENS, W.; HAINAUT, M. - Moebius syndrome in an infant exposed in utero to benzodiazepines. J Pediatrics, 121: 833-34, 1992.
3. DUBREUIL, C. - Otite seromuqueuse. JFORL, 45: 39-44, 1996.
4. GLODDEK, B.; LAMM, K. E.; HASLOV, K. - Influence of middle ear immune response on the imunological state and function of the inner ear. Laryngoscope, 102:117-118, 1992.
5. GONZALEZ, C. H.; VARGAS, F. R.; PEREZ, A. B. A; KIM, C. A.; BRUONI, D.; DIAS, M. J. A.; LEONE, C. R; CORRER, J. NETO.; LLERENA, J. C. Jr.; ALMEIDA, J. C. C. - Limb deficiency with or without Möbius sequence in seven Brazilian children associated with misoprostol use in the first trimester of pregnancy. Am. J. Med. Genetics, 47- 59-64, 1993.
6. GONZALEZ, C. H.; DIAS, M. J: M.; KIM, C. A.; SUGAYAMA, S. M. M.; PAZ, J. A.; HUSON, S. M.; HOLMES, L. B. - Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. Lancet, 351: 1624-27, 1998.
7. GOVAERT, T. P.; VANHAESEBROUCK, P.; PARETER, C.; FRÁNKEL, U.; LEROY, J.; - Moebius sequence and prenatal brainsten ischemia. Pediatrics, 84: 570-73, 1989.
8. HASLAM, R. H. A.; LOWRY, R. B. - In: BUYSE, M. L. Birth Defects Encyclopedia, 1st ed, Dover, Center for Birth Defects Information Service, 1990, 542-543.
9. JARADEH, S.; D'CRUZ, O.; HOWARD, J.; HABERKAMP, T.; KONKOL, R.; - Möbius syndrome: eletrophsiologic studies in seven cases. Muscle & Nerve, 19: 1148-53, 1996.
10. MUSTACCHI, Z. - In: MUSTACCHI, Z.; PEREZ,S. Genética Baseada em Evidências: Síndromes e Heranças, 1a ed, São Paulo, Cid Editora, 2000, 1105-1110.
11. NORMAN, J. E.; THONG, K. J.; BAIRD, D. T. - Uterine contractility and induction of abortion in early pregnancy by misoprostol and mifepristone. Lancet, 338: 1233-36, 1991.
12. PASTUSZAK, A. L.; SCHÚLLER, K. A.; COELHO, F.; VARGAS, D.; MARTINS, S. - Misoprostol use during pregnancy is associated with a increased risk for Moebius sequence. Teratology, 51: 36, 1989.
13. PITNER, S. E.; EDWARDS, J. E.; McCORMICK, W. F. - Observatios on the pathology of the Moebius syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 28: 362-67, 1965.
14. SHEPARD, T. H. - Möbius syndrome after misoprostol: a possible teratogenic mechanism. Lancet, 346- 780, 1995.
15. SCHÖNHÖFER, P. S. - Brazil: misuse of misoprostol as an abortifacient may induce malformations. Lancet, 337: 1534- 35,1991.
16. THAKKAR, N.; ONEIL, W.; DUVALLY, J.; LIU, C.; AMBLER, M.; - Möbius syndrome due to brain stem tegmental necrosis. Arch. Neurol., 34:124-26, 1977.

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* Professora Assistente Doutora da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
** Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
*** Fonoaudióloga da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Trabalho realizado pela Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - Departamento de OFT, ORL e CCP - UNESP - São Paulo.
Trabalho apresentado no 35° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado em 18 de outubro de 2000, na cidade de Natal /RN.

Endereço para correspondência: Regina Helena Garcia Martins - Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP - 18618-000 Botucatu /SP - Telefone/Fax: (0xx14) 6802-6256 - E-mail: rmartins@fmb.unesp.br
Artigo recebido em 13 de novembro de 2000. Artigo aceito em 1° de março de 2001.

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