Versão Inglês

Ano:  2001  Vol. 67   Ed. 2  - Março - Abril - (19º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 267 a 270

Rinossinusite Fúngica como Primeira. Manifestação da Síndrome da imunodeficiência Adquirida.

Fungal Rhinosinusitis as the First Manifestation of Acquired Inununodeficiency Syndrome.

Autor(es): Rosane C. C. Victorino*,
Norma P. Rubini**,
Maria H. Melo***.

Palavras-chave: rinossinusite, AIDS, Pseudallescheria boydii

Keywords: rhino-sinusitis, AIDS, Pseudallescheria boydii

Resumo:
As rinossinusites são comuns em pacientes HIV soropositivos e podem aparecer como primeira manifestação da doença. Apresentamos um caso de rinossinusite fúngica como primeira manifestação clínica da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Nosso objetivo é chamar a atenção para essa ocorrência e a importância do diagnóstico precoce e tratamento específico, levando ao melhor prognóstico da doença.

Abstract:
Rhino-sinusitis are common in HIV positive patients and may appear as the outbreak of the disease. We present a case of fungal rhino-sinusitis, which was the outbreak of the syndrome (AIDS). Our goal is to point out this occurrence and the importance of and early diagnosis, so that specific treatment can be settled, leading to a better prognosis.

INTRODUÇÃO

O número de pessoas portadoras do vírus HIV cresce anualmente no Brasil3 e em todo o mundo9. Segundo estimativas da OMS - Organização Mundial de Saúde, em âmbito mundial, mais de 16 mil pessoas se infectam pelo HIV a cada dia e de 1,5 a dois milhões morrem a cada ano em conseqüência da infecção11. A prevalência de doenças otorrinolaringológicas em pacientes com AIDS varia de 41 a 71%2, 4, 9. Entretanto, a literatura não esclarece a freqüência e as características dessas doenças nos estágios iniciais da infecção pelo HIV. A rinossinusite é a manifestação mais comum com uma prevalência entre 20 e 60%4, 12. O conhecimento prévio das manifestações otorrinolaringológicas em pacientes infectados pelo HIV tem sido cada vez mais importante para um diagnóstico precoce, a melhor terapêutica e a prevenção de sua disseminação.

A apresentação do caso clínico tem como objetivo ressaltar a ocorrência de rinossinusite fúngica como primeira manifestação do vírus HIV - AIDS e chamar a atenção para essas manifestações, o que pode levar a um diagnóstico precoce e melhor prognóstico da doença.

REVISÃO DA LITERATURA - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

É visível na literatura que mais de 40% dos pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) têm manifestações na cabeça e pescoço, entre as quais incluem-se as rinossinusites5, 9, 14. Pacientes com AIDS e HIV positivos com rinossinusites são susceptíveis a organismos infecciosos comuns, que são geralmente tratados de modo conservador. A etiologia usual, baseando-se em culturas de rotina, é bacteriana6, 7, 8, 10 ,15; porém, os pacientes podem tornar-se infectados por vírus, fungos e parasitas5, os quais - apesar de ainda raros - tornam-se cada vez mais freqüentes.

Em 1990, Meiteles e Lucente12, 14, em revisão da literatura sobre organismos encontrados em rinossinusites em pacientes HIV, depararam-se, além das causas comuns, com várias infecções oportunistas, incluindo aquelas por Cryptococcus, Alternaria e Pseudallescheria14. A aspergilose já foi observada como apresentação da doença por HIV6 e em associação com Pseudallescheria boydii em pacientes com AIDS6.

A Pseudallescheria boydii (Petriellidium boydia), que é um saprófita do solo, ubiquinona, foi raramente encontrada como causador de rinossinusite fúngica13, introduz-se no organismo comumente por inoculação cutânea, causando uma infecção dos tecidos moles das extremidades inferiores (pé de madura) ou pela árvore respiratória13, 15.

Gluckman e colaboradores, em 1977, reportaram o primeiro caso de sinusite paranasal causada por Pseudallescheria boydii em paciente diabético. Em 1978, Mader e colaboradores relataram um caso de sinusite esfenoidal de uma mulher imunocompetente com 33 anos de idade; e Hecht e Montgonaerie descreveram um caso, de sinusite maxilar invasiva em um homem com 20 anos com leucemia linfocítica aguda. Winn e colaboradores (1983), Morgan e colaboradores (1984) Stamm e Frable (1992) relataram casos de sinusite paranasal invasiva por Pseudallescheria boydii em hospedeiro imunocompetente13. Watters e Milford (1993) relataram caso de sinusite esfenoidal por Pseudallescheria boydii em mulher de 52 anos não imunocomprometida15.

A Pseudallescheria boydii foi raramente isolada em cultura de punção de cavidades paranasais em pacientes com sinusite aguda adquirida na comunidade. Somente dois casos de infecção por Pseudallescheria boydii em pacientes com AIDS foram reportados, sendo que ambos foram fatais6. A Pseudallescheria boydii é raramente invasiva, e a maioria das infecções humanas resulta em micetoma ou bola fúngica15.

O diagnóstico diferencial de rinossinusite fúngica causada por Pseudallescheria boydii e o Aspergillus baseia-se na cultura do fungo, uma vez que o exame histológico não distingue as hifas de Pseudallescheria boydii das do Aspergillus. Ambas possuem hifas septadas, ramificadas, que podem apresentar áreas bulbosas15. O exame histológico é importante, na detecção de invasão dos tecidos adjacentes15, e necessário para diferenciar a doença fúngica invasiva da bola fúngica ou da sinusite fúngica invasiva10.

A rinossinusite bacteriana pode ocorrer em qualquer estágio durante a doença por HIV, mas a rinossinusite fúngica parece ocorrer quando a contagem de linfócitos T CD4 está abaixo de 150 mm3, 10. A infecção fúngica das cavidades paranasais mais comum é a Aspergilose, com resposta terapêutica à Anfotericina B. Várias terapêuticas contra a Pseudallescheria boydii foram usadas. O miconazol deve ser a droga de escolha, pois a Pseudallescheria boydii é relativamente resistente à Anfotericina B15. O cetoconazol é outro dos agentes apropriados6. O itraconazol tem sido utilizado eficazmente6. O tratamento com itraconazol de rinossinusite fúngica por Aspegillus é limitado, estando aprovado pela FDA - Food and Drugs Administration como tratamento de segunda linha para Aspergilose invasiva em pacientes que não toleram a Anfotericina B ou naqueles em que o tratamento falhar10.

A alta incidência de manifestações otorrinolaringológicas em pacientes aidéticos e o fato de que podem constituir-se no primeiro sinal da doença alertam-nos para o fato de que, para os pacientes que apresentem infecções das cavidades paranasais persistentes, o diagnóstico deve ser lembrado mesmo sem outros sinais da doença. Se a terapêutica inicial não melhora os sintomas, uma tomografia computadorizada deve ser indicada; por ser o primeiro passo na avaliação da severidade e extensão da doenças10. Intervenções precoces para obtenção de material para cultura devem ser feitas utilizando-se técnicas para agentes aeróbios, anaeróbios, fúngicos, virais e micobacterianos. A doença fúngica deve ser tratada com drenagem cirúrgica e aeração das cavidades14, 15. O debridamento cirúrgico extenso e completo é essencial, juntamente com a terapêutica antifúngica.

Figura 1. Tomografia computadorizada das cavidades paranasais mostrando comprometimento dos seios maxilar, etmóide e esfenóide, e fossa nasal, à esquerda.



Figura 2. A ressonância nuclear magnética não evidenciou comprometimento das estruturas encefálicas

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

F. N. V. B., de cor negra, do sexo feminino, com 36 anos de idade, residente no Rio de janeiro, procurou atendimento otorrinolaringológico em janeiro de 1993, com queixas de obstrução nasal unilateral esquerda, acompanhada de secreção nasal, com início havia quatro meses. O exame revelou secreção mucóide retronasal, palidez e hipertrófia dos cornetos inferior e médio, notadamente à esquerda, e desvio septal para o mesmo lado. O estudo radiológico simples evidenciou velamento difuso das cavidades frontal, etmoidal e maxilar à esquerda e hipotransparência dos seios esfenoidais. Foi medicada com descongestionante nasal sistêmico, lavagens nasais com solução salina, corticosteróide tópico, sulfametoxazol com trimetoprima e mucolítico por 14 dias. O controle radiológico, mostrava, ainda, velamento das cavidades, com destruição dos septos no seio etxnoidal. A paciente foi medicada com cloridrato de ciprofioxacina; e solicitamos tomografia computadorizada das cavidades paranasais (TC das CPN). A tomografia computadorizada revelou áreas heterogêneas de alta e baixa densidades, captantes de contraste, ocupando parcialmente o seio maxilar e a fossa nasal à esquerda, etmóide e parede lateral do esfenóide, focos de desmineralização no nível da lâmina crivosa do etmóide e parede lateral do esfenóide esquerdo, concomitante com reação osteogênica reacional de limitantes ósseas das cavidades sinusais comprometidas, sugestivas de reação inflamatória crônica granulomatosa (Figura 1). Foi realizada antrostomia maxilar intranasal sob sedação e anestesia local, com biópsia da lesão. O estudo histopatológico e histológico identificou grumos de muco envolvendo hemácias, piócitos, colônia de bactérias e estruturas semelhantes a fungos, assim como fragmentos ósseos com necrose. A pesquisa de fungo pela coloração de PAS evidenciou hifas septadas de calibre variável e bifurcadas. A cultura de fungos evidenciou Pseudallescheria boydii. A ressonância nuclear magnética (RNM) afastou o comprometimento das estruturas encefálicas (Figura 2). Foi solicitada sorologia para HIV I e II, cujo resultado deu positivo. A paciente foi então submetida a tratamento cirúrgico por via endoscópica com limpeza das cavidades e administração de antifúngico sistêmico - Itraconazol oral 200 mg/dia por 30 dias.

As tomografias computadorizadas realizadas anualmente, até três anos de pós-operatório, mostram total recuperação da mucosas nasossinusal com cavidades amplamente abertas, sem indício de recorrência da doença (Figura 3).

Figura 3. Tomografia computadorizada das cavidades paranasais após três anos de cirurgia revelando cavidades amplas, sem recorrência da doença nasosinusal.

DISCUSSÃO

A rinossinusite representa um problema clínico comum em pacientes infectados pelo HIV e está sendo, no momento, considerada um potencial definidor da AIDS8. A rinossinusite fúngica tem sido relatada em pacientes soropositivos para o HIV quando a contagem de linfócitos T CD4 está abaixo de 150 mm310. Os casos descritos de rinossinusite fúngica por Pseudallescheria boydii ocorreram em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) dentro das definições do CDC (Centers for Disease Control). Há relatos de três casos de sinusite por Aspergillus em pacientes com AIDS associado com Pseudallescheria boydii6.

No nosso caso, a paciente apresentou episódio de rinossinusite que não respondeu à terapêutica usual para tratamento de possível etiologia bacteriana, o que nos levou a suspeitar de ocorrência de agente etiológico atípico, sendo solicitada sorologia para HIV e avaliação do status imunológico. A sorologia revelou-se positiva para o HIV. O número de linfócitos era normal, com valores T CD4 de 850 cel./mm3 e T CD8 de 1.632 cel./mm3, revelando apenas inversão, isto é, aumento importante do número de linfócitos T CD8. A paciente não havia apresentado até então outras manifestações da doença HIV-AIDS.

A investigação diagnóstica-biópsia, estudos histopatológicos e histológicos e cultura para fungos levaram-nos à confirmação de rinossinusite fúngica causada por Pseudallescheria boydii, o que só havia sido' descrito em associação com Aspergillus em pacientes com HIV - AIDS, em casos de sinusite invasiva em pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos. A abordagem com tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética nos mostraram ser a doença limitada às cavidades paranasais, não se tratando de forma invasiva da doença.

A terapêutica cirúrgica deve ser sempre indicada com drenagem e aeração das cavidades paranasais. A terapêutica anti-fúngica sistêmica para a Pseudallescheria boydii é indicada pela habilidade do fungo em invadir tecidos e se espalhar para fora das cavidades paranasais, sendo o cetoconazol ou miconazol os agentes apropriados. Na sinusite invasiva por Pseudallescheria boydii, a droga de escolha é o cetoconazol oral.

No nosso caso, houve identificação do agente etiológico e abordagem terapêutica cirúrgica semelhantes aos casos relatados na literatura. A terapêutica sistêmica com itraconazol, embora não sendo a primeira droga de escolha, com resolução do quadro, talvez se deva ao caráter limitado da doença às cavidades paranasais, a abordagem cirúrgica adequada e o status imunológico da paciente. No acompanhamento anual, em um período de três anos, não houve recorrência da doença.

COMENTÁRIOS FINAIS

Rinossinusites em pacientes HIV é uma ocorrência comum. A incidência de agentes atípicos e oportunistas têm sido observada. O relato desses casos nos alertam a que, em caso de resistência a tratamentos convencionais, intervenções operatórias para obter material para culturas e drenagem das cavidades estão indicadas, para se estabelecer o diagnóstico definitiva.

Apresentamos um caso de rinossinusite fúngica não invasiva por Pseudallescheria boydii em paciente soropositivo para o HIV, sem outras manifestações da doença HIV-AIDS, que, pelo nosso conhecimento, é o primeiro relato desse tipo de ocorrência.

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* Pós-Graduanda da Disciplina de Alergia e Imunologia da Universidade do Rio de janeiro - UNI-RIO. Pós-Graduada em Otorrinolaringologia pela Universidade do Rio de Janeiro - UNI-RIO. Médica da Clínica Sensorium.
** Professora Livre-Docente em Alergia e Imunologia da Universidade do Rio de Janeiro - UNI - RIO.
*** Professora Adjunta da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade do Rio de Janeiro - UNI-RIO.

Trabalho realizado na Clínica Sensorium - Rio de Janeiro
Endereço para correspondência: Dra Rosane Clara C. Victorino - Av. Rio Branco, 156 - Grupo 2312 - Centro - 20040-030 Rio de Janeiro /RJ.
Telefone: (0xx21) 533-1070 - Fax: (0xx21) 262-9793.
Artigo recebido em 28 de julho de 2000. Artigo aceito em 7 de dezembro de 2000.

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