Versão Inglês

Ano:  1992  Vol. 58   Ed. 2  - Abril - Junho - (13º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 140 a 143

Complicações otológicas da sifilis. Comentários sobre seis casos.

Otologic complications of syphilis. Comments on six cases.

Autor(es): Silvio Caldas Neto*,
Nelson Caldas**

Palavras-chave: otosífilis, surdez luética

Keywords: otosyphilis, luétic deafness

Resumo:
Depois de fazerem considerações gerais sobre a sintomatologia e diagnóstico otoneurológico da sífilis do ouvido interno, os autores discutem os casos de seis pacientes portadores da doença. Salientam a necessidade de alto índice de suspeição para todos os casos de surdez sensorioneural.

Abstract:
After a general view of the otoneurologic simptoms and signs of luétic complications of the inner ear tire authors discuss on six cases of otosyphilis. They pointed out the great value of a high index of suspicion in all cases of sensorineural hearing loss.

INTRODUÇÃO

No passado, os males causados pela sífilis eram tão freqüentes que chegou-se a aconselhar aos médicos a pensarem sempre "sifiliticamente". Com as medidas profiláticas sanitárias, a educação sexual a respeito das doenças venéreas e o advento dos antibióticos a ocorrência da doença diminuiu substancialmente. No entanto, a partir dos anos 60, sua incidência aumentou em mais de 150% 1. Conseqüentemente as manifestações otológicas da sífilis passaram também a ocorrer com maior freqüência em suas variadas formas, congênitas ou adquiridas, comprometendo um ou mais segmentos do aparelho auditivo.

O nosso trabalho diz respeito ao relato de seis casos de manifestação cócleo ou cócleo-vestibular em pacientes portadores de infecção luética.

PATOLOGIA

De uma maneira geral, a sífilis compromete o osso temporal através de infiltração leucocítica mononuclear e arterite obliterativa. Compromete tanto a parte óssea como a inembranosa do osso e a cápsula ótica especialmente, não havendo distinção histológica entre as formas congênitas e adquiridas. A degeneração do órgão do Corti e receptores vestibulares ocorre com frequencia e é a responsável pelos sintomas de disacusia e tonturas 2,3. Ás vezes pode haver uma meningo-neuro-labirintite da sífilis congênita infantil ou secundária a meningite das formas secundárias e terciárias.

Por mecanismo ainda discutido a sífilis pode causar hidropsia endolinfática semelhante a Doença de Meniere. No plano das lesões ósseas a sífilis pode causar alterações ósseas coalescentes, com exposição do labirinto podendo chegar a fistulá-lo (Fig. 1 - Schuknecht-1976). Esta é a explicação para os sinais de Hennebert e Tullio, comuns na otosífilis.

Para outros, esses sinais seriam devidos as aderências patológicas entre a platina do estribo e o labirinto membranoso, capazes de tracioná-lo durante as variações de pressão dos testes.

DIAGNÓSTICO

Os sintomas da otosífilis sendo basicamente resultantes de comprometimento do ouvido interno, tem na surdez, zumbidos e vertigens os seus sintomas fundamentais, podendo até as vezes simular a clássica Doença de Meniere. Pulec4 encontrou a sífilis como responsável por 7% de pacientes com Síndrome de Meniere. A surdez na sífilis é sempre de caráter sensorioneural, variando muito na forma de instalação, podendo ser súbita ou progressiva, unilateral ou bilateral, flutuante ou não.

FIGURA 1- Lesões no osso temporal

A sífilis congênita pode se manifestar de duas maneiras: como sífilis secundária nos dois primeiros anos de vida ou como sífilis terciária entre os 8 e 20 anos. Freqüentemente as alterações auditivas são acompanhadas de queratite intersticial. Zumbidos e tonturas podem estar presentes, sendo que as últimas podem compensar deixando o paciente assintomático desta queixa.

Os exames audiológicos em geral mostram uma curva do tipo sensorioneural sem padrão determinado, podendo ser horizontal ou descendente, uni ou bilateral, simétrica ou não. Em geral é acentuada ou severa. A discriminação parece depender do estágio da doença, a princípio sendo compatível com a curva tonal, tomando-se desproporcionalmente baixa com o evoluir da doença.

O fenômeno de Tullio, qual seja a presença de tonturas com ou sem nistagmo durante a apresentação de um som de maior intensidade no ouvido suspeito e o sinal de fístula ou de Hennebert que acontece quando o estímulo ao invés de ser o som é a variação de pressão no conduto auditivo externo com um espéculo pneumático, são altamente sugestivos de surdez luética, para alguns, patognomônicos. As vezes as manifestações auditivas e/ou vestibulares da sífilis são precedidas de sinais e sintomas de outras formas clínicas da doença, como as dermatológicas por exemplo, o que facilita o diagnóstico. Os testes luéticos, neles se incluindo o FTA-ABS farão o diagnóstico final. Sendo a sífilis a exemplo da tuberculose uma doença que de certa maneira sofre alguma discriminação social as vezes o médico hesita em revelar sua possibilidade para o paciente, com o receio de que o mesmo o tome como insulto. Este constrangimento é em nossa opinião um dos principais responsáveis pelo erro de diagnóstico da surdez luética.

A otosífilis por outro lado tem sido reconhecida como uma complicação importante da imunodeficiência causada pelo vírus da AIDS6.

TRATAMENTO

O tratamento da sífilis é feito através dos vários esquemas terapêuticos, com a Penicilina G. Nos portadores de hipersensibilidade à Penicilina, outros antibióticos como as Tetraciclinas, Eritromicina e Cefalosporinas podem ser usadas com sucesso. Corticóides como a Prednisona dados em altas doses têm sido responsáveis por melhora auditiva .

Particularmente, nós preferimos enviar o paciente ao clínico geral, quando o mesmo além de estabelecer e seguir seu tratamento, certamente investigará com mais propriedade a possibilidade de comprometimento luético de outros setores ainda assintomáticos. Participamos no entanto de sua evolução de maneira paralela com vistas ao comportamento cócleo-vestibular.

DISCUSSÃO

Apesar do número de casos não ser suficiente para uma maior discussão e conotações estatísticas mais significantes não podemos deixar de assinalar uma predominância dos sintomas e sinais da doença, no ouvido esquerdo com exceção do caso 6. Por outro lado, apenas no caso 3 percebemos a completa unilateralidade da doença seja em sintomas e/ou sinais. A prova calórica uma vez que não foi realizada em todos os casos não pode ter seu valor analisado. A literatura a considera sem características próprias, variando seus resultados de acordo com a fase evolutiva da doença. A prova com o espéculo pneumático foi realizada em todos os pacientes menos um, o caso 6, notando-se que nos cinco casos em que ela foi realizada foi seguida de uma manifestação vestibular mais ou menos significativa. Observamos também que em dois dos nossos casos, o caso 2 e o caso 4 o diagnóstico da doença já tinha sido feito previamente à consulta ORL no entanto ambos omitiram o fato. Por outro lado salientamos o comportamento do caso 4, desenvolvendo seus sintomas auditivos após dez dias de tratamento o que se pode atribuir a reação de Rexheiner.

CONCLUSÃO

Da revisão da Literatura e da experiência com nossos casos, concluímos que:

1 - A surdez luética é mais freqüente entre nossos pacientes do que geralmente se pensa e a melhor maneira de identificá-la é manter alto nível de suspeição e não evitar sua investigação em todos os pacientes suspeitos seja qual for a classe social da qual façam parte.

2 - As manifestações vestibulares através da prova com espéculo pneumático (Sinal de fistula ou de Hennebert) são de inestimável valor diagnóstico.

3 - Não há um padrão de sintomas, sinais e exames audiológicos para o diagnóstico da surdez luética.

CASUÍSTICA

CASO 1

J.S.A., MASC., 31 ANOS - FICHA 2934.

Há 1 ano suspeita de hipoacusia esquerda. As vezes sensação pulsátil no mesmo. Eventuais zumbidos de alta freqüência no ouvido esquerdo. Sons intensos lhe causam desconforto auditivo e tonturas giratórias.

As vezes em presença de sons mais intensos da televisão percebe as imagens tremerem aos seus olhos.

Exame ORL: Mucosa nasal pálida.

Prova com espéculo pneumático: Ausência de nistagmos. Paciente acusa deslocamento das imagens que o cercam, para à direita por ocasião de pressão negativa no conduto auditivo externo esquerdo.

Prova calórica: Arreflexia esquerda.

Audiometria: Hipoacusia sensorioneural bilateral maior a esquerda (Fig. 2).

Testes luéticos incluindo FTA-ABS: Todos positivos. N.A. - teste de discriminação não realizado pelo audiologista.

CASO 2

T.A.F., MASC., 29 ANOS - FICHA 33350.

Há 20 anos foi operado em 2 tempos cirúrgicos para colesteatoma no ouvido direito. Diz-se portador de rinite alérgica.

Há 30 dias refere episódios de tonturas giratórias espontâneas, ou provocadas quando faz pressão com o dedo no meato acústico externo esquerdo.

Exame ORL: OD-Timpano atrófico e móvel. OE-Fundo de saco atical.

Prova com espetáculo pneumático: Ausência de nistagmo. Pressão positiva no conduto auditivo externo esquerdo provoca deslocamento giratório dos globos oculares no sentido anti-horário, com sensação de deslocamento das imagens para o mesmo lado.

Prova calórica: Não foi realizada.

Audiometria: Hipoacusia mista bilateral maior no ouvido esquerdo (Fig. 3) com discriminação compatível com as curvas tonais.

Paciente operado com colesteatoma atical do ouvido esquerdo com suposição diagnóstica de fístula labiríntica, que não foi identificada no ato cirúrgico.

Testes luéticos incluindo FTA-ABS: Todos positivos. Paciente confessou ter sido luético há 3 meses admitindo-se curado face a exame recente negativo. Omitiu este fato na história inicial.

FIGURA 2- Audiometria do caso 1



FIGURA 3- Audiometria do caso 2

CASO 3

F.O.B., MASC., 38 ANOS - FICHA 17257.

Há uns 2 anos vem com intolerância à sons de maior intensidade, no ouvido esquerdo às vezes com tonturas giratórias. As vezes o ato de tossir ou espirrar também lhe provoca tonturas. Freqüenta discotecas com freqüência e há 5 anos levou garrafada na cabeça sem no entanto ter perdido a consciência. Tem também a sensação de algo que estivesse solto no ouvido esquerdo.
Exame ORL: SS.

Prova com espéculo pneumático: Desequilíbrio sem nistagmo às variações de pressão no conduto auditivo externo esquerdo.

Prova calórica: Normal.

Audiometria: Discreta hipoacusia sensorioneural bilateral com "escotoma" ao nível de 4000 CPS no ouvido esquerdo. Discriminação normal (Fig. 4).

FIGURA 4- Audiometria do caso 3.



FIGURA 5- Audiometria do caso 4

Testes luéticos incluindo FTA-ABS: Todos positivos.

CASO 4

C.D.G.C., MASC., 51 ANOS - FICHA 18866

Há três dias perdeu subitamente a audição no ouvido esquerdo. Há 10 dias está em tratamento para lues após testes luéticos positivos, fato omitido na primeira consulta.

Exame ORL: SS.

Prova com espéculo pneumático: Não foi realizada. Prova calórica: Hiporreflexia bilateral moderada.

Audiometria: Discreta hipoacusia sensorioneural direita e profunda hipoacusia sensorioneural esquerda. Discriminação compatível em OD e ausente em OE (Fig.5).

CASO 5

L.F.L., FEM., 31 ANOS - FICHA 30760

Há uns dois anos instalou-se hipoacusia súbita bilateral. Queixa-se de tonturas quando "sopra" alguma coisa com a boca. Exemplo, um balão de borracha.

Usa uma prótese auditiva no ouvido esquerdo.

Exame ORL: Prótese auditiva retroauricular em OE.

Prova com espéculo pneumático: Tonturas sem nistagmo com variação de pressão em ambos os condutos auditivos externos.

Prova calórica: Não foi realizada.

Audiometria: Marcada hipoacusia sensorioneliral esquerda. Anacusia direita (Fig. 6).
Teste luéticas incluindo FTA-ABS: Todos positivos.

CASO 6

J.L.F.S., MASC., 26 ANOS - FICHA 26499

Há 30 dias passou três dias bebendo, tocando em orquestra e em estafa sem dormir. Instalou-se calafrios e febre e hipoacusia súbita e intensa nos dois ouvidos. Foi medicado com vasodilatadores sem resultado. CT mostrou atrofia cerebral difusa e alguma hidrocefalia a qual o neurologista não relacionou com a hipoacusia.

Exame ORL: SS.

Prova com espéculo pneumático: Não foi realizada.

Prova calórica: Não foi realizada.

Audiometria: Anacusia bilateral (Fig. 7).

Testes luéticos incluindo FTA-ABS: Todos positivos.

FIGURA 6 - Audiometria do caso 5



FIGURA 7 - Audiometria do caso 6

BIBLIOGRAFIA

l. FUIMARA, N.J.; LESSEL, S.: Manifestations of late congenital syphilis. Arch. Dermatol., 102: 78-83, 1970.
2. HARMODY, C.S.; SCIIUKNECIIT, H.F.: Deafness in congenital syphilis. Arch. Otolaryngol., 83: 18-27,1966.
3. SCHUKNECHT, F.: Pathology of the ear. Cambridge, Harvard University Press, 1976, p. 262-263.
4. PULEC, J.L.: Meniere's disease: results of a two and one half year study of etiology, natural history, and results of treatment. Laryngoscope, 82: 1703-1715, 1972.
5. JERGER, S.; JERGER, J.: Auditory disorders. Houston, Little, Brown and Company, 1981, p. 162-167.
6. PAPARELLA, M.; SHUMRICK, D.A.; GLUKMAN, J.L.; MEYERI IOFF, W.L.: Otolaryngology, Third edition, Vol II, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991,1). 1534-1538.

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* Prof. Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Pernambuco.
** Médico Otorrinolaringologista do Hospital da Restauração do Estado de Pernambuco.

Disciplina de Otorrinolaringologia da UFPE. Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Pernambuco. Cidade Universitária. Recife - PE.

Silvio Caldas Neto: Avenida Boa Viagem, 2514, apt. 1202 - Recife - PE - 51020 - Fone: (081)326-8776/241-0830.

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