Versão Inglês

Ano:  1992  Vol. 58   Ed. 2  - Abril - Junho - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 88 a 95

Tumores malignos de nasofaringe. (Epidemiologia, tipo histológico e tratamento.)

Malignant nasopharyngeal tumors. (Epidemology, histological aspects and treatment.)

Autor(es): Edigar Rezende de Almeida*,
Ossamu Butugan**,
Song Yann Ling ***,
Vera Andiara Rezende ****,
Aroldo Miniti *****

Palavras-chave: neoplasias nasofaríngeas

Keywords: nasopharyngeal neoplasms

Resumo:
Os autores apresentam 20 casos de tumores malignos da nasofaringe e fazem unia análise quanto à idade, sexo, tipo histológico, audiometria e tratamento. Em nosso meio as neoplasias malignas da nasofaringe foram mais freqüentes na faixa de 20 a 39 anos (40%), 65% acometeram a faixa compreendida entre a segunda e a sexta década. A incidência com relação ao sexo ocorreu na proporção de 2 masculinos para 1 feminino. O tipo histológico mais encontrado foi carcinomas 65%, sendo que o epidermóide representou 40% e o indiferenciado 15%. O segundo tumor mais freqüente foi o linfoepitelioma 25%. Com menor incidência foram observados: carcinoma papilífero, carcinoma adenocístico, rabdomiossarcoma e neuroblastoma. Queixas auriculares foram relatadas em 50% dos pacientes, com alteração audiométrica em 45 %. O tratamento mais utilizado foi a radioterapia em 65%, seguido de radioterapia mais cirurgia em 20%, e quimioterapia em 1 paciente.

Abstract:
Twenty patients with malignant nasopharyageal tumors are analysed in respect of age, sex, histological aspects, audiological involvement and treatment. 40% of all patients were 20 to 39 years old. Males were afected more frequently in a 2:1 proportion. In regard of histological type, squamous cell carcinoma was the most frequent (40%), followed by lymphoepithelioma (25%). 50% of patients presented otological sympiotns with audiometric repercursion in 45 %. Radiotherapy was the treatment of chose in 65 %, radiotherapy plus surgery in 20% and quimiotherapy in 0,5%.

INTRODUÇÃO

Os tumores malignos de nasofaringe são relativamente raros na maioria das populações dos diversos países. Há, ao contrário, países ou regiões, como no sul da China, onde a incidência de carcinoma da nasofaringe é excepcionalmente alta, o que também é observado em populações procedentes do sul da China mas que habitam Hong Kong, sudeste da Ásia, Califórnia, Austrália, como podemos depreender dos trabalhos de HUANGI, SKINNER E VAN HASSELT2. Este tipo de tumor é raro entre os caucasianos e japoneses como cita SHU e HUANG3.

Dados epidemiológicos demonstram uma nítida variação de incidências de carcinoma da nasofaringe de acordo com a região geográfica.

HUANGt acredita ser possível pensar numa susceptibilidade genética a agentes carcinogênicos.

A incidência anual de carcinoma da nasofaringe, em média, é menor que 1 caso por 100.000 pessoas.

Em Hong Kong foi encontrado 27,3 por 100.000 homens e 10,6 por 100.000 mulheres. Em relação à idade dos pacientes, o mesmo autor 1 encontrou incidência a partir da última parte da segunda década de vida, com um platô entre a quarta e a sexta década.

SKINNER E VAN HASSELT2 encontraram carcinoma da nasofaringe em pacientes cujas idades variaram de 17 a 81 anos, sendo 80% entre 21 e 60 anos e a proporção de homem para mulher foi 3:1.

TABELA 1 - Distribuição etária.

Neste mesmo trabalho 2 observara massa cervical em 40,9% dos pacientes, 31,2% com queixa nasal, e sintomas aurais foram menos comuns, ocorrendo em 17,7% do total.

BAILAR4 refere, que na população branca, câncer da nasofaringe corresponde a cerca de 0,25% de todos os tumores malignos, e em Hong Kong ele é responsável por 16% das mortes por tumores malignos, segundo LAING5.

Tumores malignos da nasofaringe correspondem a aproximadamente 1 % de todos tumores malignos da infância 6, e obstrução nasal, adenopatia cervical e otite média serosa foram os primeiros sinais desta doença malígna da nasofaringe nas crianças analisadas.

KREEL7 lembra que o procedimento diagnóstico definitivo para carcinoma da nasofaringe é endoscópico com biópsia. As radiografias são usadas para definir a extensão da doença não visível, ou, no caso de linfonodos, não palpáveis. Observa, ainda, o autor7 que, raramente, o tumor pode ser mostrado numa tomografia computadorizada ou pela ressonância magnética quando não visualizado pela inspeção direta.

Segundo SKINNER e VAN HASSELT2, houve, nos casos por eles estudados, uma demora de quase 5 meses entre o primeiro sintoma e a primeira consulta, e quase sempre há uma demora para o médico realizar o diagnóstico.

Obviamente que quanto maior o tempo entre o início da doença e o diagnóstico pior será o prognóstico.

Em relação ao prognóstico SHU e HUANG3 chamam a atenção para o importante papel do estadiamento inicial da lesão, bem como assinalam que pacientes jovens masculinos têm uma maior sobrevida que os masculinos idosos. Pacientes do sexo feminino têm melhor prognóstico que os do sexo masculino, e que o mesmo tem correlação com o tipo histológico do tumor.

No que diz respeito ao tratamento dos tumores malignos da nasofaringe, devido à dificuldade de acesso à região e à eficácia da radioterapia no controle da lesão primária, a cirurgia é realizada praticamente como terapêutica complementar, em circunstâncias bem específicas como comenta VAN HASSELTB.

A quimioterapia pode ser associada à radioterapia em alguns casos com recidiva, corno preconiza PAULA LIMA e cols.9, ou em grupos selecionados de pacientes com pior prognóstico como cita GRANDI e cols. 10.

Tendo em vista a grande variação de incidência de tumores malignos da nasofaringe, segundo a região geográfica, achamos por bem proceder a um levantamento de nossa casuística.

Analisamos a frequência desta patologia em relação aos tumores benignos da nasofaringe, bem como estudamos a ocorrência quanto ao sexo, raça, idade, tipo histológico, audiometria e tratamento.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, no período de 1976 a 1988, ou seja, em 12 anos, atendemos 37 casos de tumores de rinofaringe, sendo 20 malignos e 17 benignos, o que corresponde a 54,05% de malignos e 45,94% de benignos.

Os tumores benignos de rinofaringe não serão analisados neste trabalho.

Os tumores malignos analisados, em número de 20, ocorreram em pacientes cujas idades variaram de 4 a 70 anos (Tabela I), sendo 16 brancos, 4 amarelos, 13 masculinos e 7 femininos (Tabela II).

Audiometria tonal limiar foi realizada em 10 pacientes e não realizada em 10.

O diagnóstico foi orientado pela anamnese, pelo exame otorrinolaringológico, pelo estudo radiológico e confirmado através da biópsia com exame histopatológico.

O tratamento variou de acordo com as características de cada caso, entre cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico ou associação de cirurgia mais radioterapia.

TABELA II - Distribuição quanto ao sexo.

RESULTADOS

Dos 20 tumores malignos da rinofaringe estudados, encontramos: 08(40%) de carcinoma epidermóide, 05(25%) de linfoepitelioma, 03(15%) de carcinoma indiferenciado, 01(5%) de carcinoma papilífero, 01(5 %) de neuroblastoma, 01(5%) de rabdomiossarcoma, 01(5%) de carcinoma adenocístico (Tabela III).

A audiometria tonal limiar realizada em 10 pacientes mostrou: hipoacusia com componente condutivo em 08, hipoacusia neuro-sensorial em 01, normal em 01(Tabela III).

O tratamento cirúrgico isolado foi efetuado em 01(5%) paciente, o cirúrgico associado a radioterapia em 4(20%), a radioterapia isolada em 13(65°%) e o quimioterápico em 1(5%) e não realizado em 1(5%) que foi a óbito muito precocemente (Tabela III).

O carcinoma epidermóide ocorreu em 8(40%) (Tabela IV) dos tumores malignos da rinofaringe e teve sua incidência entre 26 e 70 anos de idade, sendo que 6 casos ocorreram em idades superiores a 40 anos e 2 na faixa de 25 a 30 anos.

Em relação ao sexo, tivemos 5 masculinos e 3 femininos; 5 eram brancos e 3 amarelos.

Encontramos hipoacusia de condução em 3 dos 8 pacientes, o que corresponde a 37,50% dos casos de carcinoma epidermóide.

No carcinoma epidermóide, cirurgia e radioterapia foram efetuadas em 2 pacientes e só radioterapia em 6.

TABELA III - Tumores malignos da rinofaringe.

Legenda: B = Branco; AM = Masculino; |F = Feminino; Hip. Cond. = Hipocausis condutiva; NR = Não realizada; Hip. NS = Hipocausia Neurosensorial; RDT = Radioterapia; CIR = Cirurgia; Quimiot. = Quimioterapia.



TABELA IV- Carcinoma epidermóide.

O linfoepitelioma (Tabela V) foi o segundo tipo histológico mais freqüente com 5(25%) pacientes, cujas idades variaram de 11 a 29 anos, sendo um abaixo de 20 anos e quatro entre 20 e 30 anos. Ocorreu em 3 pacientes do sexo masculino e 2 do feminino, todos brancos.

A audiometria tonal limiar mostra 2 casos (40%) com hipoacusia de condução.

A radioterapia foi o tratamento de eleição para os 5 pacientes.

O carcinoma indiferenciado (Tabela VI) foi o terceiro em freqüência com 3 casos (15%), tendo ocorrido na faixa etária de 18 a 53 anos, todos da raça branca, 2 masculinos e 1 feminino.

Audiometria revelou hipoacusia de condução em 2 dos pacientes.

Tratamento radioterápico foi efetuado em 2 dos casos, e, em 1, foram realizadas cirurgia mais radioterapia. Carcinoma papilífero (Tabela VII) incidiu em 1(5%) paciente de 39 anos, branco, masculino, o qual foi submetido à cirurgia mais radioterapia.

Neuroblastoma (Tabela VII) também ocorreu uma só vez (5%) em um paciente de 4 anos, branco , feminino, e como foi a óbito logo a seguir, não foi submetido a tratamento.

Rabdomiossarcoma (Tabela VII) incidiu em 1(.5%) paciente de 21 anos, branco, masculino; a audiometria revelou hipoacusia de condução e foi submetido a quimioterapia.

Carcinoma adenocístico (Tab. VII) acometeu 1 paciente de 61 anos, masculino, da raça amarela com hipoacusia neuro-sensorial, o qual foi submetido à cirurgia.

DISCUSSÃO

Ao analisar nossa casuística, verificamos que os tumores malignos da nasofaringe ocorreram em maior freqüência na faixa de 20 a 39 anos (40%), sendo menos freqüente em jovens abaixo de 20 anos, e que 65% destes tumores ocorreram entre a segunda e sexta décadas de idade (Tab. I).

Estes achados estão de acordo com as observações de SKINNER e VAN HASSELTZ, que assinalam serem os carcinomas de nasofaringe mais freqüentes em grupos etários mais jovens que os de outras regiões.

Segundo FEARON e colsó, tumores de nasofaringe na infância são relativamente raros, e neoplasias malignas desta região correspondem somente a cerca de 1% de todos os tumores malignos infantis. Corroborando estas afirmações, temos a dizer que encontramos apenas um caso com idade inferior a 10 anos, e que se tratava de um neuroblastoma.

Com relação ao sexo (Tab. II) encontramos 13 masculinos para 7 femininos o que corresponde aproximadamente a 2:1. Este resultado é semelhante ao encontrado por PAULA LIMA e cols9, enquanto a maioria dos autores assinalam uma proporção maior de masculinos em relação às mulheres corno SKINNER e VAN HASSELT2 3:1, SHU e HUANG3 e GRANDI e cols.10.

TABELA V- Linfoepitelioma.

Dentre os tumores da nasofaringe encontramos (Tab. III) 40% de carcinoma epidennóïde, 15% de carcinoma indiferenciado, 5% de carcinoma papilífero e 5% de carcinoma adenocístico, o que perfaz urn total de 65% de carcinomas e que coincide com os achados de outros autores 9

Dos 13 carcinomas da nasofaringe por nós estudados, o paciente mais jovem apresentava 18 anos e o mais idoso, 70 anos, enquanto SKINNER e VANHASSELT2 os encontrara entre 17 e 81 anos.

Nossos achados em relação às idades não diferem substancialmente dos relatados na literatura1, sendo entretanto, um pouco menores que os observados por PAULA LIMA e cols.9 e o tipo histológico epidermóide foi o mais freqüente (8:13).

Os carcinomas índiferenciados foram o segundo em frequencia dentre os carcinomas (3:13) e corresponderam a 15% de todas as neoplasias malignas e o tratamento foi radioterapia em 2 e cirurgia associada a radioterapia em 1.

PAULA LIMA e cols. em pesquisa realizada na Espanha encontraram este tipo de tumor em 50% da casuística estudada, e as idades extremas foram de 21 e 81 anos.

TABELA VI- Carcinoma indiferenciado



TABELA VII- Tumores malignos de rinofaringe menos freqüentes.

Tivemos um paciente com carcinoma paiplífero que fora submetido a cirurgia mais radioterapia e que representou 1:13 dos carcinomas e outro com carcinoma adenocístico que foi submetido à cirurgia.

Linfoepitelioma foi observado em 25% dos casos, enquanto PAULA LIMA e cols. 9 encontraram 30%.

Os linfoetpiteliomas nós o encontramos em 5(25%) casos, sendo este tipo histológico o segundo mais freqüente e todos foram tratados com radioterapia.

PAULA LIMA e cols.9 encontraram este tipo de neoplasia em 30% dos casos e em idade extremas de 17 a 44 anos.

O linfoepitelioma ocorre em pacientes mais jovens (FEACON e cols. 6) e, segundo SHU e HUANG3, apresentam um melhor prognóstico do que aqueles com carcinoma epidermóide diferenciado.

Neuroblastoma e Rabdomiossarcoma foram detectados, ocorrendo 1 caso de cada. Estas linhagens de tumores também são referidos na literatura6, 9,10.

Neuroblastoma ocorreu em uma criança com evolução extremamente rápida, tendo ido à óbito antes mesmo de ter iniciado o tratamento.

Encontramos também um rabdiossarcoma que foi submetido à quimioterapia.

Os rabdiossarcomas de cabeça e pescoço são raros e apresentam uma pré-disposição para a órbita e nasofaringe. Os da nasofaringe apresentam pior prognóstico, ainda que a associação de quimioterapia e radioterapia tenha melhorado a sobrevida destes pacientes (WIGHT e cols11).

Audiometria foi realizada em 10 dos 20 pacientes, só naqueles com queixas aurais e nestes foi detectado hipoacusia condutiva em 8, hipoacusia neuro-sensorial em 1 e normal em 1.

Sintomas aurais são citados pela quase totalidade dos autoresZ,6,8,9. Todavia, seria oportuno lembrar que em muitos trabalhos acima referidos a primeira ou a mais comum queixa foi a presença de massas ou nódulos cervicais.

É evidente que os sintomas aurais possivelmente estão relacionados não só, com o tipo histológico da lesão bem como a localização da mesma. Lembramos que, para a maioria dos autores, a localização lateral é a mais comum, e para ilustrar reportamos ao trabalho de PAULA LIMA e cols.9 que encontraram localização lateral em 50%, no teto em 30%, posterior em 3% e não identificada em 13%.

Com relação ao tratamento dos tumores malignos da nasofaringe, o procedimento de escolha recomendado pela totalidade dos autores é o radioterápico, tendo em vista as dificuldades de acesso cirúrgico, bem como a incerteza dos limites da lesão. Além dos fatores mencionados é sabido que as neoplasias malignas desta regi,176o são sensíveis às radiações e a região tolera grandes doses de raios8,9.

Alguns autores 9,10 sugerem atualmente o uso combinado de radioterapia e quimioterapia para alguns grupos selecionados de pacientes com pior prognóstico.

Em nossa casuística, tratamento cirúrgico isolado foi realizado em um único paciente, portador de carcinoma adenocístico, que não voltou para complementação com radioterapia.

Cirurgia associada à raioterapia foi efetuada em 4 (20%) dos pacientes e radioterapia isolada em 13 (65%) e quimioterapia em 1 paciente.

Como pudemos observar, a radioterapia em nossos casos foi o tratamento de eleição, como a maioria dos autores. Queremos chamar a atenção para a necessidade de se procurar o mais precocemente possível afastar ou confirmar o diagnóstico de uma suspeita de neoplasia maligna da nasofaringe, pois esta patologia traz uma alta incidência de metástases regionais e à distância o que obviamente torna o prognóstico pior, segundo KINNER e VAN HASSEL2, o diagnóstico na maioria dos pacientes é feito em um estado avançado do doença.

CONCLUSÕES

Em nosso meio os tumores malignos da nasofaringe foram mais freqüentes na faixa de 20 a 39 anos (40%),65% acometeram a faixa compreendida entre a segunda e sexta década.

Encontramos incidência maior entre homens na proporção de 2 masculinos para 1 feminino.

O tipo histológico de neoplasia maligna mais encontrado foi carcinoma (65 %), sendo que o epidermóide representou 40%, e o indiferenciado 15%.
O segundo tumor mais freqüente foi o linfoepitelioma 25%.

Com menor incidência foram observados: carcinoma papilífero, carcinoma adenocístico, rabdomiossarcoma e neuroblastoma.

Queixas auriculares foram relatadas em 50% dos pacientes com alteração audiométrica em 45%.

O tratamento mais utilizado foi a radioterapia em 65%, seguido de radioterapia mais cirurgia em 20%, e quimioterapia em 1 paciente.

BIBLIOGRAFIA

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11. WIGHT, R.G.; HARRIS, S.C.; PATH, M.R.C.; SHORTLAND, J.R.; PATH, F.R.C.; SHAW, J.D.; Rhabdomyosarcoma of the nasopharynx a case with recurrence of tumor after 20years. Journal of Laryngology and Otology,102:1182-1184,1988.

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*Professor Doutor da Faculdade de Medicina da USP.
**Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP.
*** Médica Ex-Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
****Médica Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*****Professor Titular da Disciplina da Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.

Trabalho realizado na Divisão de Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP e LIM-32.

Chefe do Serviço: Prof.Dr.Aroldo Miniti.
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6°andar CEP 05403 - São Paulo - SP

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