Ano: 1998 Vol. 64 Ed. 6 - Novembro - Dezembro - (3º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 571 a 576
Avaliação da Funcionalidade em Seres Humanos de Microcautério Otológico com Dispositivo de Aspiração e Descolamento.
Assessment of the Effectiveness Human Beings of na otologic Microcautery with a Device for Aspiration and Detachment.
Autor(es):
Luiz Lasinslry, AIS, MD, PhD* ;
Paulo Roberto S. Sanches ** ;
Ubirajara M. da Cunha**,
Paulo Ricardo O. Thomé** ;
André F. Müller** ;
Danton Pereira Jr. ** ;
Ugo L. Guimarães Filho ***
Rafael Fraga ****
Daniela B. da Silva****
Marcelo de Souza ****.
Palavras-chave: eletrocirurgia, microeautério, ouvido médio
Keywords: electrosurgery, microcauthery, middle ear
Resumo:
O trabalho avaliou cirurgias de ouvido médio em seres humanos, realizadas com microeautério com dispositivo de aspiração e descolamento, concebido pelo primeiro autor, em comparação com cirurgias do mesmo tipo, realizadas sem uso do dispositivo. Vinte e quatro pacientes com indicação para estapedectomias e timpanoplastias unilaterais ou bilaterais foram selecionados. Foram excluídos pacientes com doenças sistêmicas como hipertensão arterial sistêmica não controlada e discrasias sangüíneas. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 12 foram operados com o microeautério; 12, sem uso de cautério. O microeautério permite controle de tempo de exposição e temperatura em baixas potências de saída (máximo de 35 W). A corrente elétrica concentrada pode explodir as células do tecido ou aquecer localmente o tecido. Isto permite a execução de corte, cauterização e descolamento em regiões de difícil acesso. As cirurgias foram gravadas em vídeo e avaliadas por dois cirurgiões otológicos. A avaliação foi cega: os cirurgiões não sabiam quais procedimentos haviam sido executados com o microeautério. Os procedimentos foram qualificados coma ótimo, Bom, Regular ou Ruim. 0 parâmetro utilizado na avaliação foi hemostasia. Os avaliadores qualificaram como ótimo o resultado global de todas as cirurgias realizadas com o microeautério. No grupo controle, o avaliador 1 qualificou 42% das cirurgias como Ruim e 58% como Regular. O avaliador 2 qualificou 25% das cirurgias do grupo controle como Ruim e 75% como Regular. O uso do microeautério demonstrou benefícios concretos, quando comparado com métodos convencionais. Portanto, consideramos aconselhável sua aplicação neste tipo de cirurgia.
Abstract:
This work evaluated middle-ear surgeries performed in human beings using a novel microcautery with a device for aspiration and detachment, eonceived by the fírst author, in comparison to procedures of the same type performed without use of a cautery. Twenty-four patients referred for unilateral or bilateral stapedectomies and tympanoplasties were selected for the study. Patients with systemic diseases, sueh as noncontrolled arterial hypertension and blood dyscrasia had been previously excluded. The patients were randomly divided into two groups: surgery was performed with the microcautery in 12 patients; and without the cautery in 12 patients. The microcautery enables time- and heat-controlled low-power (maximum 35 W) microcauterizations. The concentrated electric current can explode tissue cells or heat tissue locally. This enables cutting, cauterization and detachment of tissuein regions that are difficult to acesss. The procedures were vídeotaped and evaluated by two otologic surgeons. The evaluation process was blind: the surgeons did not know which procedures had been performed with the microcautery. Procedures were qualified as Excellent, Good, Regular or Poor. The parameter used in the evaluation was homeostasis. Both evaluators qualified as °Excellent" the procedures performed with the microcautery. For the control group, evaluator 1 qualified 42% of the procedures as "Poor", and 58% as "Regular". Evaluator 2 qualified 25% of the control group procedures as "Poor" and 75% as "Regular". The microcautery showed concreto advantages in comparison to conventional methods. Therefore, we consider its application commendable for this type of surgery.
INTRODUÇÃO
Os instrumentos de coagulação são considerados parte essencial do arsenal microcirúrgico convencional em várias especialidades médicas. Em 1994, o Serviço de Engenharia Biomédica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) desenvolveu um equipamento eletrocirúrgico concebido pelo primeiro autor, capaz de realizar microcauterizações com um elevado grau de controle e precisão, em baixas potências de saída. Este equipamento microeletrocirúrgico funciona com base no efeito diatérmico, isto é, na transformação de energia elétrica em calor. O calor localizado é gerado no próprio tecido biológico, através da aplicação de uma corrente elétrica de alta freqüência. O microcautérío foi utilizado pela primeira vez em cirurgia otológica em um projeto de pesquisa experimental com ovelhas. Naquele projeto, testou-se um novo procedimento cirúrgico, a utriculostomia e destruição seletiva das terminações sensoriais dos canais semicirculares. A aplicação do calor localizado para realização da utriculostomia não teve qualquer repercussão danosa aos tecidos, de acordo com a avaliação eletrofisiolõgica e por estudo histológico.
Posteriormente, o microcautério foi aperfeiçoado com a inclusão de um mecanismo de aspiração e de descolamento, que abriu um leque de possibilidades para a execução de novas tarefas cirúrgicas. Dotado destas novas características, o microcautérío foi testado em cirurgias de ouvido médio em ovelhas, como um subprojeto de pesquisa. A utilização do microcautérío reduziu o instrumental necessário nas cirurgias e simplificou o procedimento em meringotomias, meringoplastias e tímpano mastoidectomias realizadas no modelo animal. Além disso, permitiu a realização de procedimentos de cauterização, aspiração e descolamento com um único instrumento, permitindo a liberação de uma das mãos do cirurgião.
A partir destas experiências bem-sucedidas, testou-se a efetividade do dispositivo em seres humanos. O objetivo do presente trabalho foi avaliar os resultados da realização de cirurgias de ouvido médio em seres humanos com aplicação de calor localizado pelo microcautérío com dispositivo-de aspiração e descolamento, em comparação com os resultados de cirurgias do mesmo tipo, realizadas sem uso deste equipamento. O estudo foi realizado em 1996 e 1997 no HCPA, com acompanhamento e aprovação da Comissão de Ética desta instituição.
MATERIAIS E MÉTODOS
Características do microcautérío otológico Lavinsky/HCPA
O microcautérío concebido pelo primeiro autor e desenvolvido pelo Grupo de Engenharia Biomédica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, utilizado neste projeto,
permite a realização de microcauterizações com elevado grau de precisão, com controle de tempo de exposição e temperatura em baixas potências de saída. Um diagrama do funcionamento dó microcautérío aparece na Figura 1.
O microcautérío utiliza ponteiras confeccionadas a partir de finos tubos de aço inox, revestidos com material isolante (Capanyl ), com extremidades sem revestimento (superfície ativa) cujo diâmetro varia de 0,2 a 1,0 mm. O formato das extremidades varia conforme o tipo de emprego (corte, aspiração ou descolamento).
A caneta eletrocirúrgica (Figura 3) consiste de um corpo oco de formato anatômico, usinado em Technyl, ao qual se conectam (encaixe rápido tipo baioneta) diversas ponteiras. A caneta é ligada ao equipamento eletrônico através de um cabo flexível; e, ao dispositivo de aspiração, através de um tubo flexível com diâmetro de 3 a 4 mm. As peças podem ser facilmente removidas para esterilização. As ponteiras e canetas utilizadas possuem diferentes designs para se adaptarem ao uso nos procedimentos de ouvido médio, via conduto auditivo externo.
Um circuito temporizador automático, comandado por um pedal, garante ajuste preciso do tempo de fornecimento da potência de rádio-freqüência (RF) ao tecido. A potência máxima situa-se em 35 Watts RMS, ajustável de 5% a 100%. Para o presente trabalho, a potência máxima foi empregada em todos os procedimentos.
O equipamento tem alta freqüência de operação (1,2288 MHz), controlada por cristal, e baixa impedância de saída (150 ohms). O modo de operação é temporizado para cauterização, com acionamento controlado diretamente pelo pedal. O tempo de atuação é ajustável (de (},(}5 a 2 s) (Quadro 1).
A alimentação do aparelho é de 110/220 V, selecionável através de uma chave. Indicadores luminosos no painel frontal permitem a monitorização do funcionamento do aparelho e dos dispositivos de segurança. Alarmes visuais e sonoros permitem a proteção do paciente e do operador.
A decisão de utilizar a corrente de RF deveu-se ao fato de que esta não causa qualquer estimulo nervoso ou muscular e apresenta uma excelente distribuição superficial sobre o corpo do paciente. Além disso, a corrente de RF permite um elevado grau de localidade e controle de atuação. A densidade de corrente obtida na extremidade que está em contato com o paciente é o principal fator determinante dos efeitos que se pode obter com o uso deste tipo de equipamento. Quanto maior for a densidade de corrente, mais intenso é o efeito obtido, pois toda a corrente concentra-se em uma minúscula área, a ponta do eletrobisturi. A corrente elétrica assim concentrada pode explodir as células do tecido, vaporizando instantaneamente os líquidos em seu interior (efeito de corte), ou apenas aquecer localmente o tecido, com maior ou menor grau de ressecamento (efeito coagulante ou ressecante). Isto permite a execução de procedimentos ele corte, cauterização e descolamento em regiões de difícil acesso, com apenas um instrumento, com as vantagens da aspiração local e liberando uma das mãos do cirurgião.
Figura 1. Descrição do diagrama em blocos. A fonte de alimentação do equipamento é conectada à rede elétrica 110/220V através de filtros de linha que minimizam as interferências devido à rádio-freqüência e protegem contra surtos de sobretensão. O circuito de controle recebe comandos (pedal de acionamento, tecla tímer on/off), ajustes (tempo, modulação, potência) e sinais dos dispositivos de proteção (sensor de placa, sobrecarga), controlando o fornecimento do sinal de rádio-freqüência ao buffer de potência. A corrente de rádio-freqüência passa por um transformador especial de isolamento e por filtros capacitativos, propiciando uma saída flutuante em relação ao terra, minimizando as correntes de fuga de rádio-freqüência. As ponteiras, desenvolvidas especialmente, permitem a seleção automática de operação monopolar/bipolar. Em operação monopolar, um circuito sensor monitora simultaneamente a integridade cio cabo e placa de retorno, detectando se estão conectados ao equipamento. Caso contrário, a saída de potência é inibida e um alarme sonoro visual é acionado.
QUADRO 1 - Características técnicas do dispositivo de microcauterização com aspiração e descolamento Lavinsky/HCPA.
Potência máxima - 35W RMS
Frequência de operação - 1,2Mhz
Voltagem - 110/220 V
Modo de operação - Contínuo ou temporizado (5/100 s/ 25 g)
Microponteiras - 0,2 a 1 mm
Descrição:
- Microcautério monopolar por radiofrequência, com controle de potência e tempo
- Ciclo ativo de trabalho ajustável
- Alarmes e proteções
- Ponteiras adaptadas ao descolamento e corte, com integração de um sistema de aspiração e cauterização na mesma unidade.
- Controle po pedal.
Figura 2. (A Microcautério; B) ponteiros, cujas extremidades variam em diâmetro de 0,4 a 1,0mm.
Pacientes
Vinte e quatro pacientes com indicação de realizar estapedectomias e timpanoplastias unilaterais ou bilaterais e que tinham os exames pré-operatórios em dia foram analisados. Na seleção foram excluídos pacientes com doenças sistêmicas concomitantes que pudessem interferir na avaliação do sangramento trans-operatório, tais como hipertensão arterial sistêmica não-controlada e discrasias sangüíneas. Os 24 pacientes selecionados foram divididos aleatoriamente em dois grupos: 12 pacientes do grupo de estudo, nos quais se usou o microcautério durante a cirurgia; e 12 pacientes do grupo padrão, sem uso de microcautério. A comissão de ética do HCPA aprovou o uso do dispositivo em seres humanos após testagern do equipamento em animais. Os pacientes do grupo de estudo assinaram um formulário de consentimento informado. As dúvidas, riscos e os benefícios do procedimento foram esclarecidos.
Todos os procedimentos cirúrgicos, tanto do grupo de estuda quanto do grupo padrão, foram gravados em vídeo, utilizando-se uma câmera filmadora Storz (Karl Storz Endoscopy) acoplada ao microscópio. As cirurgias foram todas realizadas pelo mesmo cirurgião. As fitas foram editadas de forma a eliminar as imagens que evidenciavam quais cirurgias haviam sido realizadas com uso do microcautério. Portanto, a -avaliação foi cega.
Dois cirurgiões lógicos, não pertencentes ao grupo de pesquisadores, assistiram às gravações das cirurgias, qualificando os procedimentos, conforme a hemostasia, corno ótimo, Bom, Regular ou Ruim (conforme os critérios referidos na Tabela 1).
Figura 3. Caneta eletrocirúrgica. A) Corpo da caneta, usinado em TechnylC; B) conectar para cabo de saída do equipamento eletrocirúrgico; C) tubo flexível para sucção (diâmetro de 3 a 4 mm); D) ponteiras intercambiáveis em aço inox revestido corri Capanyl.
RESULTADOS
Os resultados de todas as cirurgias (100%) realizadas com o microcautério foram qualificados como ótimo (Tabela 2), No grupo controle, conforme o avaliador 1, cinco cirurgias (42x/0) foram qualificadas como Ruim e sete (58%) foram qualificadas corno Regular. O avaliador 2 qualificou três procedimentos no grupo controle (25%) como Ruim e nove procedimentos (75%) como Regular.
O microcautério mostrou-se bastante superior ao método convencional no item hemostasia. A cauterização dos pequenos vasos provocou um sangramento menor e possibilitou uma melhor visualização do campo cirúrgico.
DISCUSSÃO
Diversos métodos de microcauterização têm sido discutidos na literatura, Um artigo recente" discute as vantagens e desvantagens da cauterização de alta e baixa freqüência e apresenta como promissora a utilização combinada de cauterização de alta e baixa freqüência.
Outros autores, utilizaram laser de argônio para a realização de cirurgias otológicas em cobaias e em humanos. A utilização do microcautério apresenta vantagens em relação ao laser de argono: o custo da utilização do microcautério deve oscilar entre 5 a 1(1% do valor pago ao laser; o calor na ponteira do microcautério concentra-se na extremidade ativa em contato com o tecido, o que confere precisão. Finalmente, a ponteira pode ser conformada e fazer angulações de acordo com as necessidades do caso. Isto torna o microcautério mais adequado do que o laser, cuja atuação em certas ocasiões se restringe conforme a angulação do raio incidente.
Além disso, o microcautério apresenta vantagens em relação a métodos que exigem o uso de drogas como a adrenalina ou outros vasoconstritores para contornar o problema de sangraniento. O uso destas drogas representa risco para o paciente e para o ouvido interno, já que a droga pode ser absorvida pela janela redonda. O uso do microcautério dispensa o uso de drogas. Nos experimentos com ovelhas, a monitorização do nervo facial permitiu concluir que o procedimento com o microcautério foi inócuo para o nervo.
Além dos resultados apresentados neste estudo, resultados adicionais relativos ao uso do microcautério em seres humanos serão motivo de publicações posteriores. Entretanto, nossa experiência demonstra que o microcautério com dispositivo de aspiração e descolamento pode ser vantajosamente utilizado em meringotomias e meringoplastias em incisões da pele, descolamento de retalho tímpano-meatal, reavivamento de bordos de perfuração, secção de aderências e hemostasia; nas estapedectomias, além destes itens, o equipamento pode ser empregado na secção do tensor do estribo, disjunção inócuo-estapediana,remoção e hemostasia da mucosa do nicho da janela oval; e nas timpanomastoidectomias, serve ainda para remoção em segundo tempo de aderência de tecidos de granulação. Finalmente, o microcautério pode ser empregado para microcauterização em labirintectomias seletivas.
CONCLUSÕES
O uso do microcautério demonstrou benefícios concretos em prol de uma maior comodidade nos procedimentos cirúrgicos, quando comparado com métodos convencionais. Como os resultados demonstram nitidamente a superioridade deste equipamento como instrumento em cirurgias otológicas, consideramos sua aplicação viável e necessária. Em resumo, podemos concluir que o presente estudo demonstrou os seguintes pontos:
- o microcautério com dispositivo de aspiração e descolamento é efetivo na cauterização, hemostasia, corte, aspiração e descolamento;
- o equipamento é operacionalmente prático para uso cirúrgico;
- os dispositivos de segurança são eficazes;
- e o equipamento oferece grande estabilidade de funcionamento.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos à Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS), pelas bolsas de iniciação científica concedidas a Rafael Fraga, Daniela B. da Silva e Marcelo de Souza.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MALIS, L. 1. - Electrosurgery. Technical note. J.. Neurosurg., 85: 970-975, 1996.
2. EDELL, E. S. - Future therapeutic procedures. Chesi. Surg, Clín. N. Arra., 6- 381-395, 1996.
3. ODELL, R. C. - Electrosurgery: principles and safety issues. Clin. Obstet. Gynecol- 38; 610-621, 1995.
4. LUCIANO, A. A. - Power sources. Obstet. Gynecol. Clín. Nortb Am., 22: 423-443, 1995.
5. LAVINSKY, L.; GOYCOOLEA, M. - In search of a teaching, training and experimental model for otologic surgery: a study of sheep ear anatomy. In: Tos M, Thomsen J, Balle V (eds). Recent advances in Otitis Media. Amsterdam: Kugler Publications, in press.
6. LAVINSKY, L. - Cirurgia de vertigem. Rev. Bras. Atualiz. Otorrinolaringol., 3:5-19, 1996.
7. Dispositivo de múltiplo uso em cirurgia de ouvido médio e mastóide. XXXII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, Curitiba, Setembro de 1994.
8. COOPER, I. S. - Cryogenic surgery. Surg. Annu., 2. 239 TA DELA 2 dos procedimentos cirúrgicos com (Casos)
9. GAHANKARI, D. R. - Technique for experimental surgery: simple cautery for experimental n3icrovascular surgery. Microsurgery., 15:211-212, 1994.
10. GLASSCOCK III, M. E.; JACKSON, C. G.; POE, D. S.; JOHNSON, G. D. - What 1 think of sac surgery in 1989. Am. J. Otol, 10.: 230-233, 1-989.
11. HOUSE, W. F. - Cryosurgical treatment of Meniere's disease. Arch. Otolary>ngol., 84: 616-629, 1966.
12. PAPARELLA, M. M. et al. - Non destructive surgery for vertigo: Operative challenges in otolaryngology Nead and neck surgery. New York: Year Book Publishing; 1990.
13. SCHUCKNECHT, 1. - Destructive procedures for vertigo. In: Paparella, M. M. et al., editor.- Operative challenges in otolaryngology head and neck s2,trgery. New York: Year Book Publishing; 1990.
14. SHELTTON, C. et al. - Current status Of the surgical
treatment of vertigo. In: Advances in Otolaryngolol y, Head andNeckSurget~y3. New York: Year Book Medical Publishers; 1989, 1125-1152.
15. WOLFSON, R. J. - Labyrinthine cryosurgery for MeniereS disease - present status. Otolaryrtgol. Nead Neck Surg., 92221-224, 1984.
16. YOUSUF, M.; NOVOTNY, G. M. - Cryosurgerv: scíentific basis and clinical application in otolaryngology. Ear Nose 7hroat j., 55- 353-357, 1976.
17. Sawatzky, G.; Wiest, P. P. - Low frequency cauterization. Endosc. Surg. Allied Technol., 1: 314-316, 1993.
18. OKUNO,.T.; NOMURA, Y_; YOUNG, Y. - Ablation of otolithic organs with argon laser. Acta. Otolaryngol. (Stockh), 481: 607-609, 1991.
19. NOMURA, Y.; OKIJNO, T.; YOUNG, Y.; HARA, M. - Laser labyrinthectomy in humans. Acta. Otolazyngol. (Stockh), 111: 319-326, 1991.
* Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
** Engenheiro do Serviço de Engenharia Biomédica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
*** Estagiário na Clínica Lavinsky.
**** Bolsista na Fundação de Apoio à Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS).
Trabalho vinculado ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Endereço para correspondência: Dr. Luiz Lavinsky - Hospital ele Clínicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcellos
Telefone: (051) 330-2444 - Fax: (051) 330-6834. Artigo recebido em 12 de junho de 1998. Artigo aceito em 18 de agosto de 1998.
- 90440-051 Porto Alegre /RS.
Imprimir: 
