Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 562 a 567

Retalho Cutâneo em V no Tratamento da Estenose do Traqueostoma, Após Laringectomia Total.

V Skin Flap in the Treatment of Tracheostomal Stenosis Following Total Laryngectomy.

Autor(es): Robert Thomé* ;
Daniela Curti Thomé** ;
Hélio Kawakami***;
Adalberto Tadokoro***.

Palavras-chave: laríngectomia total, complicações, estenose do traqueostoma

Keywords: total laryngectomy, complications, tracheostomal stenosis

Resumo:
O princípio básico da técnica cirúrgica adotada para tratar a estenose cicatricial do traqueostoma, após laringectomia total, é a interposição de um retalho cutâneo em V, por avançamento em Y - V ou rotação simples, na parede posterior da traquéia. O retalho em V aumenta a circunferência traqueal e redireciona a cicatrização circular constritiva do traqueostoma, prevenindo a restenose. Este estudo prospectivo apresenta os resultados dessa técnica em 14 pacientes com estenose cicatricial do traqueostoma, tratados no período de 1980 a 1996. Os resultados dessa técnica têm sido gratificantes. O traqueostoma mantém - se estável logo após o término da cirurgia (não requer cânula traqueal) e não restenosa com o decorrer do tempo, com período mínimo de seguimento de um ano. Essa técnica é de execução simples, apresenta baixa morbidade, pode ser realizada em toda a configuração do estoma traqueal estenósado e também na construção do traqueostoma, durante a laringectomia total. A viabilidade do retalho em V não é afetada pela radioterapia (71% dos pacientes), quer pré ou pós-traqueostoma.

Abstract:
The basic principie in the surgical technique adopted to treat cicatricial tracheostomal stenosis, following total laryngectomy, is the ínterposition of a V skin flap, by Y - V advancement or rotation, in the posterior tracheal wall. The V flap increases the tracheal circumference and redirects the constricting circular scar of the tracheostome, preventing restenosis. This prospective study presents the Results of this technique in 14 patients with tracheostome stenosis, treated from 1980 to 1996. Results from this technique have been gratifying. The tracheostome remains stable immediately following reconstruction (tracheal cannula is not required) and does not demonstrate restenosis over extended followup periods, with minimum follow-up of one gear. This technique is a simple procedure, has low morbidity, may be performed in all stenosed stoma configurations, and also in tracheostome construction at the time of total laryngectomy. The viabiliry of the V skin flap is not affected by radiotherapy (71% of patients), either before or after tracheostome reconstruction.

INTRODUÇÃO

A estenose do traqueostoma, após laringectomia total, representa complicação importante pela séria dificuldade respiratória que pode provocar, revestindo-se de gravidade ainda maior na presença de crostas. Além da obstrução, a estenose do traqueostoma dificulta a eliminação de secreções traqueobrônquicas, predispondo a infecções pulmonares repetidas. A diminuição de 50% do diâmetro do traqueostoma resulta em redução de 75% da circunferência traqueal, podendo ser bem tolerada nas atividades diárias, caso o paciente apresente capacidade pulmonar normal. Já em pacientes com enfisema ou tosse crônica produtiva, como é o caso da maioria dos pacientes com tumor maligno da laringe ou hipofaringe que necessitaram de laringectomia total, a mesma redução pode produzir insuficiência respiratória'. A estenose do traqueostoma requer, como primeira medida, a manutenção (estenose precoce) ou recolocação (estenose tardia) da cânula traqueal até o tratamento definitivo. A reconstrução cirúrgica é necessária, ou o paciente terá que usar a cânula traqueal permanentemente. As diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento dessa complicação têm como princípios básicos ressecado tecido fibrótico responsável pela estenose, reconstruir o traqueostoma e proporcionar condições que contribuam para prevenir restenose. Com esse último objetivo, a interposição de um ou mais retalhos cutâneos na circunferência do coto traqueal: duplo V2-7; V simppee 5,6,8-10. Z simples6,11; quádruplo12,13; duplo Y-V14 ; duplo Z e Y-V15; múltiplos Y-V16, aumenta a circunferência traqueal e quebra a linha contínua da sutura pele-traquéia, redirecionando a cicatrização constritiva do traqueostoma, diminuindo as chances de estenose. A técnica adotada tem como tática principal a interposição de um retalho cutâneo em V, de avançamento Y - V ou de rotação simples, no espaço entre as margens de uma incisão vertical mediana da parede posterior da traquéia. O presente trabalho é um estudo prospectivo para avaliar os resultados obtidos com essa técnica no tratamento da estenose cicatricial do traqueostoma.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de 16 anos (1980 a 1996), 14 pacientes com estenose cicatricial do traqueostoma, após laringectomia total, foram tratados por técnica cirúrgica que se fundamenta principalmente na ressecado do tecido fibrótico responsável pela estenose, secção da traquéia em bisel, tensão reduzida e afrontamento correto e cuidadoso na sutura pele-traquéia, bem como na interposição de retalho cutâneo em V, por avançamento Y - V, ou por rotação simples, na parede posterior da traquéia. Propositadamente, esse trabalho não discute os fatores responsáveis pela estenose do traqueostoma,uma vez que, dos 14 pacientes, apenas 4 (29%) foram por nós laringectomizados, e representam 4% das laringectomias totais, com ou sem esvaziamento cervical, realizadas nesse período em nossa clínica. Atenção especial foi dada á possível interferência da radioterapia na viabilidade do retalho cutâneo em V. Onze (79%) pacientes eram do sexo masculino e três, (21%) do feminino, numa proporção de 4:1. A idade variou de 39 a 73 anos, com média de 55,7 anos. Dez (71%) pacientes receberam radioterapia: sete pré e três póscirurgia reconstrutiva do traqueostoma. Três (21%) pacientes eram diabéticos, sendo que dois deles (incluídos no grupo dos 10) tinham sido irradiados. A técnica foi realizada em diferentes formatos do estoma estenosado, sendo a concêntrica a configuração mais comum, resultante de uma faixa de tecido fibrótico que comprometia toda a extensão da junção cutâneo-traqueal. Logo abaixo da faixa fibrótica, a traquéia apresentava diâmetro normal. Em 10 (71%) pacientes foi utilizado o retalho em V por avançamento Y - V; e em quatro (29%), por rotação simples.

TÉCNICA CIRÚRGICA

A cirurgia foi realizada sob anestesia local em oito dos 14 pacientes; e sob geral, em seis pacientes. Mesmo sob anestesia local, uma sonda de intubação foi colocada no traqueostoma; e o cuff, insuflado, para impedir a penetração de sangue nas vias aéreas inferiores durante a cirurgia.

Retalho em V de avançamento Y - V

Com azul de metileno é demarcada a incisão cutânea, que se inicia com a delimitação do retalho cutâneo em V (triângulo equilátero), na linha mediana da parede pósterosuperior do traqueostoma estenosado, cujo vértice inferior com ângulo de 60`, localiza-se na transição cutâneo-traqueal; e a base, na pele normal externamente ao tecido fibroso. A partir da extremidade de um dos lados da base do V, a demarcação da incisão continua em formato elíptico, contornando o limite externo da fibrose cutânea do traqueostoma e terminando na extremidade oposta da base do V. Essa incisão delimita-a área de tecido cutâneo comprometido pela fibrose a ser ressecada. A partir da borda incisional, o tecido cutâneo fibrosado é dissecado em direção à traquéia. Uma vez atingida, ela é descolada em direção caudal, numa extensão que permita sua secção em bisel; e sua elevação sem tensão, no nível da pele. A secção em bisel, em direção ântero-posterior e infero-superior (parede posterior 2 - 3 anéis -traqueais mais alta do que a anterior), logo acima do primeiro anel traqueal intacto, confere ao estoma traqueal o formato elíptico, aumentando sua circunferência. As cartilagens são desbastadas, ficando "sepultadas" na borda da secção traqueal. O tecido fibrótico pele-traquéia é ressecado em monobloco (após libera-lo da sonda de intubação). O tecido gorduroso peritraqueal é ressecado, principalmente nos pacientes obesos. A pele, que será suturada às paredes ântero-laterais cartilagínea da traquéia, é então descolada em plano subcutâneo em extensão variável, de acordo com as particularidades de cada caso, na maioria das vezes por 2 cm. Essa pele, depois do desengorduramento, é suturada à traquéia (3 a 9 horas) por meio de pontos simples separados, com fio de algodão 4-0, evitando-se qualquer tensão na linha de sutura e procurando se obter o melhor afrontamento possível entre as bordas da pele e da mucosa traqueal. A sutura é iniciada com alguns pontos entre o subcutâneo e os tecidas peritraqueais para melhor ancorar a traquéia e assegurar obliteração de qualquer espaço morto. O primeiro ponto da sutura externa é dado na linha mediana entre a parede anterior da traquéia e a pele correspondente. Os pontos seguintes são dados de cada lado desse primeiro, até atingirem a transição entre as paredes lateral cartilagínea e a posterior membranãcea da traquéia. A passagem da agulha, que apanha mais pele do que traquéia, faz com que a pele cubra as bordas cruentas da cartilagem da traquéia. O excesso de pontos, ou nós demasiadamente apertados que poderão dificultar a circulação sangüínea, devem ser evitados, para que se previna assim isquemia, necrose e deiscência. A seguir, a parede posterior (parte membranácea) da traquéia é secionada verticalmente, na linha mediana, em comprimento igual à altura do retalho cutâneo em V previamente delimitado (aproximadamente 1,5 cm). O retalho cutâneo é então elevado, desengordurado e posicionado no espaço criado entre as margens da incisão da parede posterior da traquéia. O desengorduramento é importante para o retalho não causar saliência nó lume traqueal. A sutura do retalho em sua nova posição é iniciada pelo vértice do V, à extremidade distal da incisão da mucosa da parede traqueal, transformando o pé do Y no vértice do V. Esse ponto pode ser do tipo simples ou de ângulo - o U horizontal passa intradermicamente na ponta do retalho V. Uma variante da técnica para confeccionar o retalho em V de avançamento, quando a incisão cutânea para a reconstrução do estoma traqueal estenosado é traçada circular, sem demarcação preliminar do retalho, pode ser realizada à custa de uma incisão com formato de M, na pele superior, que será suturada à parede posterior da traquéia. Os dois V invertidos laterais são ressecados, delimitando o retalho em V (Figura 1).

Retalho em V de rotação simples

É outra variante da técnica que pode ser utilizada quando a incisão cutânea não demarca previamente o retalho em V. Após a sutura da pele às paredes ântero-laterais cartilagínea da traquéia, uma incisão oblíqua é praticada na pele póstero-superior à traquéia, com ângulo de 6011 em relação à margem, de modo a confeccionar um retalho em V. O retalho é descolado até que a mobilidade de sua rotação, 90° em torno da base, no sentido caudal, permita a sua sutura sem tensão, no espaço criado entre as margens da incisão vertical mediana da parede posterior membranácea da traquéia (Figura 2).

Terminada a sutura, nos primeiros pacientes foi colocada cânula traqueal com gaze impregnada em antibiótico, enrolada logo abaixo da placa externa da cânula, para modelar a sutura pele-traquéia e prover moderada pressão no retalho em V de encontro ao leito receptor. Nos últimos pacientes não foi colocada cânula traqueal, mas foi aplicada pomada com antibiótico na linha de sutura pele-traquéia para evitar crostas. Os pacientes receberam alta hospitalar no mesmo dia, ou no dia seguinte à cirurgia, portando somente pequena rede de crochê, rotineiramente utilizada para proteger o traqueostoma.

RESULTADOS

Em todos os pacientes houve integração do retalho cutâneo em V, de avançamento ou rotação, não se constatando nem mesmo necrose da ponta. A radioterapia, quer pré ou pós reconstrução do traqueostoma, não aumentou a morbidade do procedimento e não comprometeu a viabilidade do retalho cutâneo triangular. Em cinco pacientes (três deles com radioterapia pré-operatória e dois sem radioterapia) ocorreu complicação de pequena gravidade, que não interferiu no resultado finar deiscência parcial da sutura pele-traquéia com exposição parcial de cartilagem. O traqueostoma manteve se estável desde o término da cirurgia, dispensando o uso da cânula traqueal no pós-operatório, e não restenosou com o decorrer do tempo, sendo um ano o menor tempo de seguimento (Figura 3).

DISCUSSÃO

Na revisão da literatura, encontramos incidência variável da estenose do traqueostoma: 4 %"; 13 %; 22 %; 34 % . Essa divergência quanto à incidência provavelmente está relacionada, entre outras causas, à falta de uniformidade nos critérios adotados para definir estenose do traqueostoma e a técnica cirúrgica usada. A estenose do traqueostoma ocorre fundamentalmente pela formação de tecido cicatricial constritivo no espaço entre a traquéia e a pele, resultando em redução do diâmetro do estoma. Áreas cruentas na junção pele-traquéia, ancoramento insuficiente da traquéia à pele ou tensão excessiva nessa linha de sutura são fatores significativos no desenvolvimento da estenose do traqueostoma. As diferentes técnicas cirúrgicas desenvolvidas para a reconstrução do traqueostoma têm em comum três táticas básicas:

Figura 1. Retalho em V de avançamento Y - V. (A) Retalho delimitado pelo traçado da incisão cutânea. B) Retalho confeccionado à custa de incisão cutânea adicional com formato de M: os triângulos tracejados são ressecados. (C) Sutura da pele às paredes ântero laterais cartilagínea da traquéia (3 - 9 horas). A linha pontilhada indica a secção vertical mediana da parede posterior traquéia. (D) Descolamento do retalho cutâneo triangular. (E) Ponto unindo o vértice do V à extremidade distal da secção traqueal. (F) Posicionamento do retalho após completada a sutura.

secção em bisel da traquéia, tensão reduzida e coaptação correta e cuidadosa na sutura pele-traquéia. A secção em bisel da traquéia, de anterior para posterior e de inferior para superior, aumenta a circunferência traqueal. A secção vertical da traquéia entre dois anéis, no ligamento anular, é a que provoca maior porcentagem de estenose do traqueostoma. No que diz respeito à tensão na sutura pele-traquéia, os cirurgiões têm associado o descolamento cutâneo à mobilização da traquéia para fazê-la subir. Dentro desse objetivo, a ampla dissecção circunferencial da traquéia deve ser evitada para não lesar os ramos terminais da artéria tireóidea inferior, principal responsável pela sua vascularização. Maior mobilização da traquéia pode ser obtida pela dissecção digital de sua parede anterior até a carina. A coaptação cuidadosa e correta entre as bordas da pele e da traquéia é parte essencial da técnica cirúrgica. O afrontamento entre a pele e a traquéia deve ser realizado de modo a revestir completamente a borda secionada da traquéia com a pele, não deixando superfície cruenta ou cartilagem exposta, Na coaptação correta é. necessário também afinar a derme para evitar degrau por diferença em espessura, na sutura entre a pele e a mucosa traqueal. A coaptação correta possibilita a cicatrização por primeira intenção e minimiza a formação de tecido fibrótico na linha de sutura. A essas três táticas básicas, a técnica cirúrgica preconizada interpõe retalho triangular na circunferência traqueal, modificando o processo de cicatrização circular do traqueostoma e diminuindo as chances de estenose. Por ser a parede posterior do traqueostoma a área de maior contração cicatricial, devido a ausência de tecido cartilaginoso, compreende-se que a interposição de retalho cutâneo triangular nessa parede parece trais adequada para quebrar a força da contração. A interposição de retalho transforma a retinidade da sutura pele-traquéia em linha ziguezagueante, alterando a direção da cicatrização constritiva e prevenindo a tração das bordas do traquestoma em direção ao centro, o que resultaria em estenose. A racionalidade da técnica cirúrgica em estudo repousa nesses dados. Lam e colaboradores relatam incidência de 31% com construção standard e de 4% com interposição de retalhos. Griffith e Luce 5 reduziram a incidência de estenose do traqueostoma, de 29% com secção transversal da traquéia no ligamento anular, para 15% com secção em bisel; e 8%, com a interposição de retalho. Há a considerar, ainda, outros detalhes da técnica também importantes para o sucesso da reconstrução: não deve haver redundância da pele suturada às paredes antero laterais da traquéia, ou exérese insuficiente da gordura sub cutânea ou peritraqueal, para não ocorrer estenose não cicatricial do traqueostoma, que comprometerá o resultado final. Lobos tireoideanos volumosos ou cabeças esternais do músculo esternoclidomastóideo de grandes dimensões podem causar compressão extrínseca das paredes laterais da traquéia. A infecção da ferida cirúrgica favorece a deiscência da sutura, bem como a exposição da cartilagem, resultando - em pericondrite, condrite, e necrose - a presença de tecido de granulação na linha de sutura indica que pericondrite e condrite ocorreram. Para evitar isso, a cartilagem exposta deve ser ressecada e o tecido de granulação removido quantas vezes forem necessárias para evitar formação excessiva de tecido fibrótico e intensificação da contração circular. É mandatário que o traqueostorna receba os cuidados apropriados de que necessita, para não nulificar a melhor das reconstruções. O traumatismo da junção pele-traquéia deve ser evitado durante as manobras de limpeza, de remoção de crostas ou aspiração de secreções traqueobrônquicas.

Figura 2. Retalho em V de rotação simples. (A) - (B). A linha pontilhada, em ângulo de 60° em relação à margem póstero-superior da pele, delimita o retalho triangular. (C). Descolamento do retalho e rotação de 90° em torno de sua base.



Figura 3. (A). Retalho em V de avançamento Y - V, interposto e suturado na parede posterior da traquéia. (B). Traqueostoma, dois anos após a reconstrução.

A provável limitação anatômica resultante da presença do retalho cutâneo na parede posterior da traquéia, para a realização de fístula traqueo-esofágica e posicionamento de prótese vocal, aventado por Panje e Kitt7, não tem sido relatada por outros cirurgiões. Se confirmado esse problema, nos pacientes em que se planeja a realização da fístula traqueo-esofágica e colocação de prótese vocal, a interposição de dois retalhos em V, um de cada lado da parede lateral cartilagínea da traquéia, é alternativa atraente.

A técnica com retalho em V de avançamento Y- V ou de rotação simples não apresenta complexidade de execução, não requer cânula traqueal, porque o traqueostoma se mantém estável logo após o término da reconstrução e tem baixa morbidade. A viabilidade do retalho cutâneo triangular não é prejudicada por radioterapia pré ou pós-reconstrução do traqueostoma. Além disso, é importante ressaltar que a indicação dessa técnica não está condicionada à configuração do traqueostoma estenosado, não sendo necessário utilizar técnica diferente para cada um dos três grupos de formato da estenose, como proposto por Montgomeryz. Essa técnica, no início usada apenas na correção da estenose cicatricial do traqueostoma, atualmente tem sido por nós também utilizada na construção do traqueostoma durante a laringectomia total.

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* Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Residente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Assistente do Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz.

Trabalho realizado na Clínica de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Plínio de Mattos Barretto. Apresentado no XVI Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, realizado em Gramado /RS, de 3 a 6 de setembro de 1997. Endereço para correspondência: Robert Thomé - Alameda Itú, 483 - 01421-000 São Paulo /SP - Telefone: (011) 288-9988 - Fax: (011) 284-3049. E-mail: rthome@dialdata.com.br. Artigo recebido em 22 de maio de 1998. Artigo aceito em 18 de agosto de 1998.

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