Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 4  - Julho - Agosto - (8º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 387 a 394

Estudo Clínico Epidemiológico de 183 Casos de Neoplasias de Glândulas Salivares, Baseado na Classificação da OMS (1991).

Clinic-Epidemiologic Study of 183 Cases of Salivary Gland Tumors, Based on WHO'S Classification (1991).

Autor(es): Silva, S. J.*;
Morais, D. M.*;
Aguiar, A. S. F.**;
Lemos, V. C. T.***;
Fabiano, P.***;
Loyola, A. M.****.

Palavras-chave: neoplasias de glândulas salivares, epidemiologia, parótida

Keywords: salivary gland tumors, epidemiology, parotid

Resumo:
Foi realizada revisão de 183 casos de neoplasias de glândulas salivares, baseada na recente classificação da OMS (1991). Os dados clínico-epidemiológicos dos casos foram revisados a partir dos registros nos prontuários clínicos e dos arquivos dos Laboratórios de Patologia dos cursos de Medicina e Odontologia. 74,3% dos tumores ocorreram nas glândulas maiores; e 25,7%, nas menores. A parótida foi acometida por 58,9% das lesões. Entre as glândulas menores, o palato foi o local mais acometido (53,1%). Nas glândulas maiores, predominaram os tumores benignos (69,0%); nas glândulas menores, os malignos foram mais freqüentes (51,0%). O adenoma pleomórfico foi o tumor benigno mais comum nos dois grupos de glândulas. Nas glândulas maiores, entre os tumores malignos, predominou o carcinoma adenóide cístico; e nas menores, o adenocarcinoma polimorfo de baixo grau. O sintoma predominante foi: crescimento nodular assintomático. Ulceração cutânea e mucosa, dor, invasão óssea e paralisia facial foram importantes sinais das lesões malignas. Os dados encontrados em nosso estudo são concordantes com os da literatura.

Abstract:
A retrospective study of 183 cases of salivary gland was made based on WHO's classification (1991). The clinic-epidemiologic data were retrieved from the records of the Medical Clinics and Laboratórios of Medical and Oral Pathology. 74,3% of the tumors were found in major glands; 25,7% affected the minor ones. The parotid gland was affected in 58,9°l0 of the cases. For the minor glands, the palate was more commonly envolved (53,1%). In the major glands, 69,0% of the tumors were benign. On the other hand, 51,0% of the tumors were malignant in minor glands. In both glands, pleomorphic adenoma was the more common tumor. Adenoid cystic carcinoma was more frequent malignant tumor in the major glands, while the polymorphous low-grade adenocarcinoma was more frequent in the minors. Most of the lesions were presented as asymptomatic nodular swellings. Cutaneous and mucosal ulceras, pain, bone invasion and hemifacial paralysis were recognized between the malignant lesions. Our findings were in accordance with those of the literature.

INTRODUÇÃO

As neoplasias de glândulas salivares constituem grupo heterogêneo de lesões, cujos aspectos clínicos - em sua maioria, monótonos - contrastam com a ampla variedade dos aspectos histopatológicos. Este fato, não infreqüentemente, dificulta o diagnóstico específico das diferentes lesões, desfavorecendo o conhecimento mais apurado do comportamento biológico de cada neoplasia. Recentemente, vários tipos de tumores foram reconhecidos, dentro dos grupos de lesões não bem definidas, do ponto de vista clínico-patológico. Entre estes, destaca-se o dos adenocarcinomas não específicos, a partir do qual foram distintos o carcinoma epitelial-mioepitelial, adenocarcinoma polimorfo de baixo grau de malignidade e o adenocarcinoma de células basais. Outras lesões que mereceram maior atenção foram as neoplasias benignas monomórficas, conhecidas, anteriormente, pela designação genérica de adenomas monomórficos que, para muitos, representavam, em conjunto, os tumores não pleomórficos. Estes dados motivaram a revisão da primeira classificação da OMS (Thackray & Sobin, 1971), culminando com a elaboração de nova proposta, em 1991 (Seifert & Sobin 1991).

Em face das poucas revisões realizadas, após a divulgação desta classificação, que introduziu substantivas modificações em relação à anterior, propusemo-nos a verificar, neste trabalho, a prevalência dos tumores de glândula salivar, em nossa Instituição, e rever seus principais aspectos clínico-demográficos.

MATERIAIS E MÉTODO

Este estudo foi baseado no levantamento dos casos de neoplasias de glândulas salivares menores e maiores, diagnosticadas no período compreendido entre 1978 e 1997, nos Laboratórios de Anatomia Patológica dos cursos de Medicina e Odontologia de nossa instituição. Inicialmente, os casos foram identificados a partir dos diagnósticos histopatológicos e da especificação topográfica das lesões, registrados nas fichas de biópsias dos respectivos laboratórios.

A partir daí, todas as secções histológicas foram revistas, tendo em vista os critérios para diagnóstico descritos na recente classificação dos tumores de glândula salivar, elaborada pela OMS (Seifert & Sobin, 1991). Nos casos duvidosos, colorações imuno-histoquímicas foram realizadas, utilizando perfil de anticorpos direcionados às proteínas do citoesqueleto celular, como segue: citoqueratinas (Cks 7, 8, 10, 13, 14, 18, 19), vimentina (V9) e actina muscular específica (HHF-35), considerados coadjuvantes no diagnóstico das neoplasias epiteliais das glândulas salivares (Araújo & Souza, 1996; Araújo & Araújo, 1990; Araújo e colaboradores, 1994). Foram excluídos do estudo os casos de lesões situadas na região submandibular e parotídea, com diagnóstico de carcinoma epidermóide, em que não se pode ter a definição precisa de sua localização glandular. Da mesma forma, foram excluídos os casos de carcinomas epidermóides acometendo os tecidos bucais em diferentes topografias, haja vista a que nenhum dos casos examinados mostrou origem inequívoca nas glândulas salivares acessórias. Adicionalmente, não constaram deste estudo os casos de lesões metastáticas para as glândulas salivares e as lesões primárias não epiteliais. Dos casos obtidos, foram coletados, a partir cios respectivos prontuários médicos e odontológicos, os dados clínico-epidemiológicos referentes a idade, sexo, cor, localização, tempo de evolução e principais sinais e sintomas.

RESULTADOS

Foram inventariados 183 casos de tumores epiteliais de glândulas salivares maiores e menores, até julho de 1997, data limite estabelecida para coleta dos dados. Deste total, 136 (74,3%) lesões originaram-se em glândulas maiores e 47 (25,7%) em menores. No conjunto, predominaram as lesões benignas, perfazendo 117 casos (64,0%), contra 66 (36,0%) de lesões malignas. A mesma tendência foi encontrada para as lesões originárias das glândulas maiores: 69% de neoplasias benignas e 31% de malignas. Todavia, para o grupo de lesões das glândulas menores, houve discreta predominância de neoplasias malignas (51,0%), em relação às benignas (49,0%). Os dados referentes à idade média, relação de prevalência entre masculino e feminino e distribuição dos pacientes, por faixa etária e sexo, para as neoplasias benignas e malignas, estão na Tabela 1 e Gráficos 2 a 4.

Gráfico 1. Distribuição dos tumores benignos de glândulas salivares menores, considerando sexo e faixa etária dos pacientes acometidos.



Gráfico 2. Distribuição dos tumores malignos de glândulas salivares menores, considerando sexo e faixa etária dos pacientes acometidos.



Gráfico 3. Distribuição dos tumores malignos de glândulas salivares maiores, considerando sexo e faixa etária dos pacientes acometidos.



Gráfico 4. Distribuição dos tumores benignos de glândulas salivares maiores, considerando sexo e faixa etária dos pacientes acometidos.

A glândula parótida foi acometida por 58% dos casos (110 lesões); e 14,3% (27 lesões) dos casos ocorreram nas glândulas submandibulares. Do total referente às lesões que atingiram as glândulas salivares menores, em diferentes topografias, 53,1% (25 casos) ocorreram no palato, 17,0% (oito casos) nas bochechas e 8,5% (quatro casos) nos lábios e região retromolar. Os dados referentes aos tipos de lesões encontradas, suas respectivas proporções no conjunto, e as localizações preferenciais, estão nas Tabelas 2 a 6.

Pudemos verificar a ausência expressiva de dados referentes à sintomatologia. Oitenta e sete prontuários apresentavam registros adequados. Apenas nos casos de lesões malignas, foram observados registros de sintomatologia que se referiam a pequeno desconforto local, dormência e dor. Dados, como ulceração e invasão de tecido ósseo, foram descritos apenas para lesões malignas, localizadas em glândulas salivares menores. Entre as lesões que apresentaram esta sintomatologia, estavam o carcinoma mucoepidermóide, o carcinoma adenóide cístico e o adenocarcinoma polimorfo de baixo grau de malignidade de glândulas salivares menores. Paralisia de hemiface foi encontrada associada a casos de carcinoma ex-adenoma pleomórfico, carcinoma indiferenciado, carcinoma epidermóide e carcinoma adenóide cístico das glândulas salivares maiores.

Oitenta e sete casos também apresentavam anotações sobre tempo de evolução das lesões.

Para as neoplasias benignas foi relatado intervalo de tempo de evolução entre dois e 420 meses; para as malignas, o intervalo foi de 45 a 168 meses. Contudo, ambos os grupos de lesões mostraram variações semelhantes para o tamanho das lesões: 0,5 a 5,0 cm, para as benignas; e 0,3 a 6,0, para as malignas.

DISCUSSÃO

De maneira geral, as lesões foram reconhecidas e classificadas utilizando-se, apenas, os critérios morfológicos, observados em preparações de rotina. Em dois casos, um mioepitelioma e um carcinoma mioepitelial, optamos por realizar reações imuno-histoquímicas, com o painel de anticorpos já mencionado. Estes tumores apresentaram intensidades variadas de expressão das Ck14, vimentina e, eventualmente, actina muscular específica. As outras Cks pesquisadas foram inexpressivas, o que, no conjunto, falou a favor de neoplasias compostas puramente por células com diferenciação mioepitelial (Araújo & Araújo, 1990; Araújo e colaboradores, 1994, Araújo & Souza, 1996).

Corroborando os achados da literatura, os dados demográficos observados em nosso estudo revelaram que a idade de diagnóstico para as neoplasias malignas foi, em média, mais avançada que para as benignas, em ambos os grupos de glândulas. Nosso estudo também mostrou que as mulheres foram 1 mais afetadas que os homens (Chinellato e colaboradores, 1994), exceção feita para o grupo de lesões malignas das glândulas maiores, cuja relação F:M foi de 0,6:1. parótida foi a glândula mais afetada, tanto por lesões benignas quanto malignas (Chinellato e colaboradores, 1994, uclair e colaboradores, 1991; Chidzonga e colaboradores, 1994), seguida das glândulas acessórias e das submandibulares (Auclair e colaboradores, 1991). Nenhum caso pôde ser encontrado afetando as glândulas sublinguais, possivelmente em função do baixo número de casos analisados. Este fato realça a raridade das neoplasias encontradas nesta região (Auclaire e colaboradores, 1991; Ostman e colaboradores, 1997, Spiro e colaboradores, 1986; Chinellato e colaboradores, 1991).

Não foi possível observar grandes modificações em relação ao tipo e prevalência dos tumores nas glândulas salivares maiores (Auclair e colaboradores, 1991; Ostman e colaboradores, 1997; Spiro e colaboradores, 1986). O adenoma pleomórfico aparece como a lesão mais freqüente, perfazendo a maioria quase que absoluta das lesões nesta localização, sendo o responsável direto pelo maior acometimento da parótida nas estatísticas das neoplasias de glândulas salivares (Chinellato e colaboradores, 1994).

Nas glândulas salivares menores, os tumores malignos são mais freqüentes, havendo, em nossa série, discreto predomínio destes, em relação aos benignos. Achados semelhantes têm sido relatados por outros autores (Chinellato e colaboradores, 1994; Auclair e colaboradores, 1991; Loyola e colaboradores, 1995).

Foi verificado, neste estudo, maior incidência para o diagnóstico de lesões malignas associadas à região retromolar e ao assoalho bucal.

Achados semelhantes foram observados em outras séries (Auclair é colaboradores, 1991; Takahashi e colaboradores, 1990; Waldron e colaboradores, 1988; Chau & Radden, 1986; Isaccson & Shear, 1983). Auclair e colaboradores (1991) encontraram freqüência seis vezes maior de lesões malignas, em relação às benignas, na lingua, e, de aproximadamente oito vezes, para as regiões retromolar e assoalho bucal. Estes dados ressaltam a importância semiológica de determinados sítios, preferencialmente associados ao diagnóstico de neoplasias malignas.

Tem sido bastante significativa, para o diagnóstico de neoplasia maligna, -a presença de sintomas como dor, parestesia e sinais como ulceração, fixação e paralisia hemifacial (Loyola e colaboradores,- 1995; Chau & Radden, 1986; Batsakis, 1983; Auclair e colaboradores, 1991). Vale salientar que, em relação à fixação, deve-se considerar criticamente o tamanho da lesão em função da região acometida. A associação deste sinal com lesões malignas, que se desenvolvem no palato ou trigono retromolar, por exemplo, deve ser avaliada com cautela, haja vista ao reduzido espaço anatômico da região.

A revisão dos estudos clínico-demográficos, epidemiológicos e retrospectivos cios tumores de glândulas salivares, após a edição da recente classificação da OMS (Seifert & Sobin, 1991), mostra pequeno número de trabalhos publicados (Loyola e colaboradores, 1995; Rippin & Potts, 1992; Ribera-Bastidas e colaboradores, 1996; Van der Wal & Van der Waal, 1992; Van Heerden & Raubenheimer, 1991, Chidzonga e colaboradores, 1994; Chidzonga e colaboradores, 1995; Onyango e colaboradores, 1992; Ostman e colaboradores, 1997; Auclair e colaboradores, 1991). A maioria destes direcionou sua atenção ao grupo de neoplasias originários de glândulas salivares menores (Loyola e colaboradores, 1995; Rippin & Potts, 1992; Ribera-Bastidas e colaboradores, 1996; Van der Wal & Van der Waal, 1992; Van Heerden & Raubenheimer, 1991). Além desses, verificamos a existência de trabalhos publicados anteriormente àquela data que, no entanto, já relacionavam, nos seus estudos, algumas lesões agora bem definidas pela OMS (Waldron e colaboradores, 1988; Takahashi e colaboradores, 1990). O aperfeiçoamento, no reconhecimento destes tumores, deve favorecer a melhor percepção da prevalência e do comportamento de grupo tão heterogêneo de neoplasias. Refletindo este entendimento, Van der Wal & Van der Waal (1992) revisaram 101 casos ocorridos em glândulas menores, encontrando sete casos, cujos diagnósticos foram alterados, de benignos para malignos e vice-versa, entre os quais a identificação do adenocarcinoma polimorfo de baixo grau de malignidade (APBMG), no grupo dos adenotnas pleomórficos. Este fato confirma os achados de Freedman e colaboradores, (1993), Evans & Batsakis (1984) que, na identificação deste grupo de lesões, chama atenção para seu diagnóstico diferencial, em especial, para o adenoma pleomórfico e o carcinoma adenóide cístico.

Das lesões relacionadas neste estudo, merecem consideração, em função de seu recente reconhecimento, o carcinoma epitelial-mioepitelial, o adenocarcinoma de células basais, o carcinoma mioepitelial e o adenoma de células basais.

O APBGM foi a neoplasia maligna mais freqüente nas glândulas salivares menores (Van Heerden & Raubenheimer, 1991). Tem sido relacionada, entre as três neoplasias mais prevalentes, em algumas séries (Waldron e colaboradores, 1988; Loyola e colaboradores, 1988), sendo, contudo; rara, ou não relacionada, em outras (Rivera-Bastidas e colaboradores, 1996, Rippin & Potts, 1992; Takahashi e colaboradores, 1990). Os clínicos e patologistas devem estar atentos ao diagnóstico desta neoplasia, em especial na sua diferenciação do carcinoma adenóide cístico, haja vista a que este se comporta como lesão de baixo grau de malignidade, apresentando potencial de invasividade local e reduzido potencial metastático.O carcinoma epitelial-mioepitelial é admitido como lesão de baixo a moderado grau de malignidade (Corio e colaboradores, 1982). A lesão diagnosticada, e tratada em nosso serviço, recidivou após seis anos. Não foram identificadas metástases regionais ou distantes.

Poucas casuísticas têm sido descritas, considerando o adenocarcinoma de células basais. Constitui aproximadamente 1% dos tumores revistos em nosso estudo, refletindo os achados de grande casuística revisada (Auclair e colaboradores, 1991). Clínica e morfologicamente, assemelha-se ao adenoma de células basais, apresentando, contudo, padrão de crescimento invasivo, principal aspecto associado a seu comportamento maligno Tem sido considerado, todavia, lesão de baixo grau de malignidade.

Chamou-nos atenção, também, a ocorrência de um caso de carcinoma mioepitelial (mioepitelioma maligno), que. foi diagnosticado, inicialmente, como carcinoma mucoepidermóide. Skalova e colaboradores (1996) descreveram cinco casos de neoplasias mioepiteliais de células claras, apresentando pequenos focos de queratinização e coleções focais de material mucóide basófilo. Estes casos, semelhantes ao que revisamos, apresentaram comportamento agressivo, com invasão óssea e recidivas eventuais. Foi designado pela autora como carcinoma mioepitelial de células claras.

O adenoma de células basais, seu comportamento e linhas gerais, é semelhante ao adenoma pleomórfico. Contudo, eleve-se atentar para o diagnóstico do subtipo membranoso, que pode estar associado a cilindromas da pele.

Embora nosso estudo não tenha caráter epidemiológico, ele reflete, em linhas gerais, o que tem sido divulgado na literatura recente. Salientamos, todavia, a necessidade de revisões freqüentes, com base em classificações atualizadas, no sentido de aprimorar o diagnóstico, viabilizando, assim, tratamentos mais apropriados e acompanhamento pertinente dos pacientes, em função das particularidades do comportamento biológico de cada tumor.

CONCLUSÃO

Do presente estudo, pudemos concluir que a glândula parótida constitui a sede mais importante dos tumores de glândula salivar, seguida, em conjunto, pelas glândulas salivares menores. O adenoma pleomórfico constitui a neoplasia benigna predominante em ambos os grupos de glândulas. Contudo, há maior proporção de neoplasias malignas nas glândulas menores, em relação às maiores. Nas glândulas salivares menores, deve-se atentar para o diagnóstico de novas entidades, tais como o adenocarcinoma polimorfo de baixo grau, neoplasia relativamente comum, de baixo potencial de malignidade, cujo diagnóstico diferencial deve ser feito para aquelas altamente malignas, como o carcinoma adenóide cístico, e benignas, como o adenoma pleomórfico. A presença de úlceras, dor, invasão óssea e paralisia sinaliza para o diagnóstico de neoplasia maligna.

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* Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Professor Assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica, Universidade Federal de Uberlândia.
** Acadêmico Interno do Curso de Medicina, Estagiário da Unidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia.
*** Acadêmica do Curso de Odontologia, Estagiária do Laboratório de Patologia Bucal, Hospital Odontológico da Universidade Federal de Uberlândia
**** Doutor em Patologia Bucal, Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Universidade Federa ele Uberlândia.

Este trabalho foi apresentado no III Encontro Brasileiro de Trabalhos Científicos em Otorrinolaringologia, realizado na cidade do Rio de Janeiro, no mês de novembro de 1997.
Financiamento: CNPq #523914/96-2.
Endereço pata correspondências: Prof. Dr. Adriano Mota Loyola - Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Universidade Federal de Uberlândia. Avenida Pará, 1720, bloco 2N, Campus Umuarama - 38405-320 Uberlândia/ MG.
Artigo recebido em 8 de janeiro de 1998. Artigo aceito em 8 de maio de 1998.

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