Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 3  - Maio - Junho - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 231 a 238

O Estudo dos Potenciais Evocados Acusticamente do Tronco Cerebral em Recém-Nascidos Pré-Termo.

Study the Brainstem Auditory Evocked Potencials in Preterm Newborn.

Autor(es): Silvana M. B. da Costa*
Orozimbo A. Costa Filho**

Palavras-chave: recém-nascidos, potenciais evocados acusticamente do tronco cerebral, BERA.

Keywords: newborn, auditory evoked potenciais, BERA

Resumo:
A utilização da Audiometria de Respostas Elétricas do Tronco Cerebral, corno procedimento de triagem e avaliação audiológica, vem sendo preconizada para a população neonatal, devido à dificuldade de se obterem resultados fidedignos em avaliações subjetivas. O fato levou à formulação deste estudo, que teve como objetivo avaliar variáveis que possam interferir nas análises dos potenciais evocados acusticamente do tronco cerebral. Para tanto, 35 recémnascidos foram selecionados e submetidos à Audiometria de Respostas Elétricas do Tronco Cerebral, nas intensidades de 80 dBNAn e 40 dB(clicks). Foram, então, realizadas as análises das latências e dos intervalos entre os picos das ondas I, III e V. Os resultados mostraram que, existe elevada correlação entre as orelhas direita e esquerda do mesmo indivíduo. Quanto ao peso, no nascimento, não foi observada influência nos resultados das análises dos potenciais evocados; porém, o sexo do recém-nascido interferiu nos traçados. As latências das ondas III e V mostraram-se prolongadas nos pacientes do sexo masculino em relação aos do sexo feminino, não sendo observada tal diferença para a onda I.

Abstract:
The Brainstem Evoked Response Audiometry procedure has been used in neonatal population as a screening and assessment procedure because of the lack of accurate results in conventional behavioural audiometry. This fact led us to propose this study. The aim of the present work was to evaluate the variables that may interfere on the Auditory Evoked Potentials analysis. For this purpose 35 preterm newborns were selected and submitted to the Brainstem Evoked Response Audiometry at 80 and 40 dBHLn (clicks) intensity. Analysis of absolute latencies of waves (I, III and V) and interpeaks latency (I-III, I-V, III-V) were performed. The results showed that related to the ear side, there is a high correlation between right and left ear of the same subject. Considering the weight at birth, it wasn't observed any influence in the results of the evoked potentials analysis, but the subject sex did affected the responses. The absolute latencies of waves 111 and V showed longer in males, but were not found any difference for wave 1.

INTRODUÇÃO

A audição é um dos principais meios de contato do indivíduo com o mundo externo, desempenhando papel fundamental na sua integração à sociedade. Aproximadamente 1 em cada 1.000 bebês seria portador de deficiência auditiva (DA) ao nascimento. A DA durante o desenvolvimento do bebê e da criança pode afetar de forma devastadora o desenvolvimento da fala e linguagem, prejudicando o aprendizado e o crescimento sócio-emocional e ocasionando, como conseqüência, um jovem limitado quanto ao seu potencial vocacional e econômico. Por estas razões, a detecção e o diagnóstico da deficiência auditiva têm sido tema de grande preocupação entre os profissionais da área da Audiologia.

Não há dúvida quanto a que as dificuldades que surgem com a perda auditiva podem ser superadas se for dado o tratamento adequado, ou seja, se forem providos os meios eficientes para sua detecção, diagnóstico e posterior tratamento2,3.

Em 1974, a World Health Organization4, em Genebra, recomendou a utilização da palavra "pré-termo" aos recém-nascidos gerados no período de até 37 semanas gestacionais, ou seja, 259 dias, contados a partir do primeiro dia do último período menstrual.

Os distúrbios do desenvolvimento são mais comuns em pré-termos; porém, as características comportamentais variam, dependendo da idade gestacional e peso ao nascimentos. Os recém-nascidos pré-termo tendem a apresentar intercorrências clínicas importantes, ficando expostos a fatores iatrogênicos diversos, como por exemplo o uso de drogas ototóxicas, destacando, entre elas, os aminoglicosídeos, muito utilizados por combaterem as infecções bacterianas perinatais. Além disto, são mais suscetíveis a episódios de hipóxia. Em relação a hipóxia, a cóclea é sensível à insuficiência de oxigenação 6,7.

O Joint Committee on Infant Hearing 1990 Positon Statemeno propôs que a triagem auditiva deve ser feita antes da alta do recém-nascido do berçário ou se, após a alta, não ultrapassar os três meses de idade concepcional. O teste inicial deve ser a BERA e não o teste comportamental, pois este último apresenta alto índice de falso-positivo e falso negativo.

É necessária a padronização dos resultados da BERA, principalmente para recém-nascidos pré-termo e de alto risco, devido à preocupação com a ocorrência de deficiência auditiva nessas populações. Essa padronização deve ser aplicada clinicamente19.

O uso da BERA, como instrumento clínico para avaliar a audição, desenvolveu-se rapidamente durante os anos 70.

Hecox e Galambos10, em 1974, foram os primeiros investigadores a relatar dados de BERA em bebês. Concluíram que a segurança e a especificidade desse procedimento pode prover um método objetivo de avaliação da audição em crianças.

Os potenciais auditivos são potenciais de ação que ocorrem nos primeiros dez milissegundos (ms), a partir do início da estimulação sonora. Seu registro é feito por uma série de características de onda, nomeadas por ondas I,II, III, IV, V, VI e VII e refletem a ativação progressiva do nervo auditivo aos núcleos e tratos do tronco cerebral 1.12. As latências das ondas geradas no tronco cerebral não são limitadas a um único sítio de propagação. No homem, a onda I tem origem na parte distal do nervo acústico, enquanto que a onda II origina-se principalmente na parte proximal do nervo coclear, com contribuição do núcleo coclear. A onda III origina-se no complexo olivar superior. O complexo de onda IV-V tem origem nas estruturas do leminisco lateral e colículo inferior 12, 13.

Usualmente, a BERA é medida utilizando-se, como estímulo, o click, o qual abrange o espectro de freqüência entre 1.000 a 4.000 Hz. Esse estímulo apresenta menos dificuldade na avaliação audiológica, para detectar respostas em menor intensidade 14.

A interpretação da BERA, em indivíduos de sensibilidade auditiva normal e integridade neurológica, envolve a análise de três propriedades das ondas da BERA : 1) medida da latência do pico da onda absoluta (duração em milissegundos, entre a apresentação do sinal e a medida do pico) e relativa (período relativo entre a latência de duas ondas); 2) a amplitude; e 3) a morfologia do componente do pico da onda'.

No estudo da latência absoluta do recém-nascido, o fator idade influencia nos dados coletados, ou seja, há um decréscimo na latência da resposta do tronco cerebral com o aumento da idade, o qual estaria relacionado a mudanças maturacionais ocorrentes no sistema auditivo periférico, do nascimento até 18 - 24 meses", 15.

Em recém-nascidos de alto risco observam-se diferenças nas latências das ondas III e V, mais prolongadas em indivíduos do sexo masculino, em comparação com os do feminino, e a latência da onda 1 permaneceu constante em indivíduos de ambos os Sexos11,".

As respostas da BERA podem ser registradas, no prematuro, a partir de 28 semanas. Quando o bebê tem 40 semanas de idade gestacional, já é possível registrar respostas com o estímulo click na intensidade de 30 dBNAn. As respostas de recém-nascidos e bebês diferem das do adulto, pois as latências absolutas da BERA, em recém-nascidos, estão prolongadas''.

A intensidade do estímulo é fator importante para a validade do teste da BERA em recém-nascidos, devendo ser utilizado um estímulo inicial de 30 a 40 dBNAn, a fim de reduzir os falso-positivo e falso-negativo, provocados por alterações condutivas, comuns nessa população`.

Em estudo comparativo da BERA com os testes comportamentais, nota-se que os testes comportamentais não podem ser usados para predizer o limiar, por não serem específicos quanto à freqüência, e as reações avaliadas não serem suficientes para estimar o limiar da criança. A BERA, por outro lado, é um bom método para a avaliação auditiva, principalmente em bebês com menos de cinco meses de idade, quando não é necessária a sedação`.

As diferenças verificadas nos intervalos entre picos de latência das ondas nos recém-nascidos a termo em relação aos recém-nascidos pré-termos, com peso igual ou inferior a 1.500 g no nascimento, ocorrem nas mesmas proporções nos dois grupos. Mudanças nas latências e intervalos entre os picos das ondas independe da idade gestacional e peso ao nascimento, porém são dependentes da idade concepcional.

Este estudo faz parte dos resultados parciais da dissertação de mestrado intitulada "O estudo dos potenciais evocados acusticamente do tronco cerebral em recém-nascidos pré-termo", defendida em fevereiro de 1997 na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Considerando a importância da Audiometria de Respostas Elétricas do Tronco Cerebral na detecção e diagnóstico da DA, propusemos estudar as variáveis peso, sexo e lado da orelha em recém-nascidos pré-termo, a fim de estabelecer parâmetros a serem utilizados nas análises dos potenciais evocados acusticamente do tronco cerebral (PEATC), na população acima citada.

MATERIAL E MÉTODO

Os testes audiológicos foram realizados no Centro de Pesquisas Audiológicas - Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais de Bauru (HPRLLP), da Universidade de São Paulo (USP).

Para esta pesquisa, foram estudados 35 recém-nascidos pré-termo, sendo 18 do sexo feminino e 17 do sexo masculino, selecionados na Maternidade Santa Isabel, na cidade de Bauru /SP. Compreendiam os recém-nascidos, após alta hospitalar, a faixa de 27 a 36 semanas de idade gestacional e apresentavam entre 37 e 44 semanas de idade concepcional, no momento da avaliação.

Todos os recém-nascidos foram avaliados através das EOAE e BERA, após alta hospitalar, com estado fisiológico estável e peso superior a 1.900 g. Foi utilizado o sono natural, não sendo necessária a sedação do bebê.

1. Registro das Emissões Otoactisticas Evocadas (EOAE).

Os recém-nascidos foram avaliados bilateralmente. O estímulo utilizado foi o click. A intensidade do estímulo variou de 65 a 88 dB. A reprodutibilidade da resposta coclear analisada foi de, no mínimo, 50% de correlação entre os traçados A e B e resposta, por freqüência, de, no mínimo, 7 dBNPS. O teste foi utilizado como triagem dos recémnascidos, a fim de descartar problemas de audição periférica que pudessem interferir nos traçados da BERA.

Foi utilizado o aparelho Otodinamic-ILO 88. O exame foi realizado em uma cabina acústica. Sonda apropriada, da Otodynamic, para recém-nascidos, foi usada e bem ajustada ao ouvido do bebê, para evitar a produção de elementos que interferissem na avaliação.

2. Audiometría Elétrica de Tronco Cerebral (BERA).

A BERA foi efetuada em sala acusticamente preparada, utilizando-se o estímulo click. Este foi apresentado através dos fones de ouvido, nas intensidades de 80 dBNAn e 40 dBNAn, registrando, por três vezes, cada unia das intensidades. Essas intensidades foram escolhidas, pois, segundo estudos, a BERA realizada a 40 dBNA, em recém-nascidos, reduz os falsos-positivos`. Os bebês foram testados bilateralmente, de forma ipsilateral.

Para esse procedimento, utilizamos o aparelho BERA Modulo, da marca Hortmann Neuro-otometrie. Foram utilizados fones de ouvido Beyerdinamic DT 48 da Hortmann Neuro-otometrie e três eletrodos de superfície da marca 3M. O ativo foi colocado sobre a fronte; o de referência , sobre a mastóide do lado testado; e o de massa (terra), na mastóide oposta. O teste foi realizado em cabina acústica e em sala acusticamente preparada.

RESULTADOS

Os resultados obtidos da análise dos potenciais evocados acusticamente do tronco cerebral, quanto ao lado da orelha testada, sexo e peso no nascimento, são apresentados abaixo.

Foram avaliados 35 recém-nascidos, que apresentaram respostas, bilateralmente, no teste de emissões Oto acústicas evocadas (EOAE)

Os resultados das médias individuais da BERA dos 35 recém-nascidos podem ser vistos nas Tabelas 1, 2, 3, 4, 5 e 6.

Com os resultados individuais da BERA, utilizamos as médias das latências e dos intervalos entre os picos das ondas, para efetuar as análises apresentadas a seguir.

Empregamos, para o estudo estatístico, o Teste "t", com o propósito de estabelecer as comparações entre os TABELA1 Médias, mínimas e máximas das latências das ondas 1, 111 e V em 80 e 40 dBNA, em recém-nascidos pré-termo, do sexo masculino, com peso inferior a 1.500 g no nascimento.

- Em relação ao lado da orelha.

Comparando as médias das latências e intervalos entre picos das ondas dos PEATC para as orelhas direita e esquerda, de indivíduos do sexo feminino, obtivemos os resultados descritos nas Figuras 1 e 2. Cada barra da Figura 1 representa os valores das médias das latências das ondas 1, ITI e V, que revelam que para as ondas I, III e V, em relação ao lado da orelha, não existe diferença estatisticamente significante. Cada barra da Figura 2 representa os valores das médias dos intervalos entre os picos das ondas (I-III, I-V e III-V) que revelam que os intervalos I-III, I-V e III-V não diferem em relação ao lado da orelha.

Comparando as médias das latências e intervalos entre picos das ondas I, ITI e V dos PEATC, para as orelhas direita e esquerda, de indivíduos do sexo masculino, obtivemos os resultados descritos nas Figuras 3 e 4. Cada barra da Figura 3 representa os valores das médias das latências das ondas I, Ill e V, que revelam que as ondas I, III e V não diferem em relação ao lado da orelha. Cada barra da Figura 4 representa os valores das médias dos intervalos entre os picos das ondas (I-III, I-V e III-V), que revelam que os intervalos I-III, I-V e III-V não diferem em relação ao lado da orelha.

Devido a estes resultados, foram considerados para as análises somente os valores das orelhas direitas.

- Em relação ao peso do recém-nascido, no nascimento.

Comparando as latências das ondas dos PEATC em recém-nascidos pré-termo com peso inferior a 1.500 g e recém-nascidos com peso superior a 1.500 g, no nascimento; obtivemos os resultados mostrados nas Figuras 5 e 6. Cada barra da Figura 5 representa os valores das médias das latências das ondas I, III e V, que demonstram que para as ondas I, III e V o fator peso, no nascimento, não interferiu no registro dos PEATC, em recém-nascidos, do sexo feminino. Cada barra da Figura 6 representa os valores das médias das latências das ondas 1, III e V, que revelam que para as ondas I, III e V o fator peso, no nascimento, não interferiu no registro dos PEATC, em recém-nascidos do sexo masculino.

Figura 1. Médias das latências das ondas I, III e V em 80 e 40 dBNA, em recém-nascidos pré-termo, do sexo feminino, com peso superior a 1.500 g, no nascimento.



Figura 2. Médias dos intervalos entre os picos das ondas I, III e V em 80 e 40 dBNA, em recém-nascidos pré-termo, do sexo feminino, com peso superior a 1.500 g, no nascimento.



Figura 3. Médias das latências das ondas 1, III e V, em 80 e 40 dBNA, em recém-nascidos pré-termo, do sexo masculino, com peso superior a 1.500 g, no nascimento.



Figura 4. Médias dos intervalos entre os picos das ondas I, III e V, em 80 e 40 dBNA, em recém-nascidos pré-termo, do sexo masculino, com peso superior a 1.500 g, no nascimento.

- Em relação ao sexo

Comparando as médias das latências das ondas dos PEATC, entre recém-nascidos pré-termo do sexo feminino e recém-nascidos pré-termo do sexo masculino, obtivemos os resultados representados na Figura 7. Cada barra da Figura 7 representa os valores das médias das latências das ondas I, III e V, que revelam que:

1. Não é notada diferença estatisticamente significante para a onda I em 80 dB.

2. A onda III está prolongada 0.21 ms em 80 dBNA e 0.37ms em 40 dBNA, em indivíduos do sexo masculino em relação aos do feminino.

3. A onda V está prolongada 0,58 ms em 80 dBNA e 0,51 em 40 dBNA, em indivíduos do sexo masculino em relação aos do feminino.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Registro dos Potenciais Evocados Acusticamente do Tronco Cerebral tem sido muito difundido como procedimento de triagem auditiva, devido às suas características como teste objetivo da função auditiva, preciso quanto aos resultados da função testada, não invasivo e de fácil registro. Porém, a análise de seus traçados necessita de pessoa experiente, com conhecimento das características dos traçados, como por exemplo a faixa etária estudada, a maturação da via auditiva e fatores outros, tais como: sexo, lado da orelha, peso ao nascimento e intensidade do estímulo, os quais podem interferir nos traçados e alterar a análise dos resultados.

Figura 6. Médias das latências das ondas I, III e V, em 80 e 40 dBNA, em recém-nascidos pré-termo, com peso inferior a 1,5 kg e recém-nascidos com peso superior a 1,5 kg, no nascimento, do sexo masculino.



Figura 7. Médias das latências das ondas I, Ill e V, em 80 e 40 dBNA, dos recém-nascidos pré-termo, do sexo feminino e recém-nascidos pré termo do sexo masculino, com peso superior a 1,5 kg.

Comparando os resultados das latências das ondas, entre as orelhas direita e esquerda, em recém-nascidos pré-termo com peso superior a 1.500 g e sem alterações na audição periférica, concluímos que não há diferença estatisticamente significante. Esses achados estão de acordo com outros autores que relatam, que ao estudar as diferenças entre os registros dos potenciais das orelhas direita e esquerda em ouvintes normais, é notada alta correlação entre os resultados, o que sugere que em indivíduos com audição normal, as respostas das duas orelhas são semelhantes, pois as estruturas anatômicas envolvidas são do tronco cerebral, ou seja, estruturas utilizadas pelas duas orelhas, quando ocorre uma estimulação sonora, 11, Portanto, os resultados de. uma orelha podem ser correlacionados com os resultados esperados para a orelha oposta.

Com resultados obtidos em nosso trabalho, em relação à interferência do fator sexo, em recém-nascidos prétermo e com peso superior a 1.500 g, pudemos concluir que as latências das ondas da BERA tendem a ser maiores em indivíduos do sexo masculino do que nos do sexo feminino, principalmente para as ondas 111 e V, sendo gire foi notada maior diferença para a onda V. Esses achados estão de acordo com os de outros autores, que acreditam que esse fator interfere nas análises, podendo causar interpretações errôneas dos traçados dos PEATC. Eles acreditam que, no recém-nascido, o que parece ser uma alteração devido à maturação das vias auditivas, pode representar na verdade, alterações nas latências, devido à interferência do fator sexo, o que provoca diferenças nas latências e intervalos entre os picos das ondas. Alguns autores, que estudaram esse parâmetro, encontraram diferenças significantes para as ondas III e V, não ocorrendo o mesmo para a onda I. Em nosso estudo, analisamos o fator peso no nascimento e não encontramos diferenças estatisticamente significantes entre os recém-nascidos pré-termo com peso inferior a 1.500 g e recém-nascidos pré-termo com peso superior a 1.500 g. Portanto, concluímos que o fator peso, ao nascimento, não interfere nos traçados obtidos na BERA. Esses resultados podem ser também encontrados em estudo realizado anteriormente, o qual revela que esse fator não interferiu nos traçados, pois não foram encontradas diferenças significantes entre recém-nascidos a termo e recém-nascidos pré-termo, de baixo peso ao nascimento".
Com base nos achados deste estudo, recomendamos que a aplicação do procedimento de avaliação audiológica, BERA, em recém-nascidos, seja realizada levando-se em conta fatores como: sexo, idade gestacional e intensidade do estímulo, a fim de obter análises fidedignas. Concluímos também que, quando não houver suspeita de perda unilateral, neurossensorial ou condutiva, os valores das duas orelhas podem ser correlacionados.

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* Professora Adjunta do Curso de Fonoaudiologia da UNIVALI, Graduada pelo Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia ele Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP) e Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC /SP).
** Otorrinolaringologista do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-IISP), em Bauru /SP, e Professor Titular do Programa de pós-graduação da PUC /SP.

Instituição: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo /SP.

Endereço para correspondência: Silvam Maria Bruno da Costa - Rua Conselheiro Lafaiete, 40 apto 32 - CEP 11040-280 - Santos /SP - Telefone: (013) 236-0799. Artigo recebido em 26 de setembro de 1997. Artigo aceito em 20 de março de 1998.

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