Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 3  - Maio - Junho - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 213 a 218

Estenose Subglôtica e Método de Rethi: Controvérsia a Respeito das Técnicas Cirúrgicas.

Subglotic stenosis and Rethi Method: Controversy Surronding surgical Techniques.

Autor(es): Robert Thomé *;
Daniela Curti Thomé**.

Palavras-chave: laringostenose, cartilagem cricóide, reconstrução da laringe

Keywords: laryngostenosis, cricoid cartilage, laryngeal reconstruction.

Resumo:
Desde que Rethi introduziu, em 1955, a cricoidotomia posterior de aumento, várias modificações têm sido propostas na técnica original, apesar da comprovada validade e eficácia do princípio básico -do método. Há, contudo, concordância de opiniões entre os especialistas em relação a dois pontos: o primeiro refere-se à condição de a moldagem ser sempre necessária; o segundo, ao fato de a enxertia reduzir o tempo de moldagem. Este trabalho discute as vantagens e desvantagens do uso de enxerto cartilaginoso e moldagem de curta duração versus enxerto de mucosa e moldagem de média duração. Os resultados em 65 pacientes tratados no período de 25 anos são apresentados.

Abstract:
Since 1955, when Rethi introduced the posterior split augmentation method, a number of modifications in the original technique have been advocated, despite the validity and proven efficacy of his basic principie. However, there seems to be agreement in relation to two ponnts. The first is that stenting is always necessary, and the second is that grafting reduces the length of time the stent is in place. This paper discasses the advantages and disacivantages of two surgical techniques: cartilage grafting and short - terln stenting versas mucosal grafting and medium - term stenting. The results of 65 patients treated over 25 years are evaluated.

INTRODUÇÃO

A técnica cirúrgica do método de laringoplastia de aumento de Rethi, para o tratamento de estenose subglótica, compreende secção vertical mediana da lâmina da cartilagem cricóide, afastamento das duas hemilâminas e moldagem endolaríngea de. longa duração até cicatrização e estabilização delas em posição lateral. Esse método vem sendo empregado por um número crescente de cirurgiões, que recorrem a técnicas cirúrgicas diversas no atendimento do seu princípio básico.

Nenhuma das técnicas cirúrgicas tem recebido aceitação uniforme a ponto de excluir as outras. Entretanto, há concordância de opiniões entre os diferentes cirurgiões de que o molde endolaríngeo deve ser sempre colocado, mas existe muita discordância quanto ao uso ou não de enxerto e qual o tempo ideal de permanência do molde.

Outro ponto de concordância refere-se ao fato de a enxertia reduzir o tempo de moldagem. Este trabalho tem o propósito de avaliar os resultados obtidos com o método de Rethi no tratamento da estenose subglótica e/ou glótica posterior, executado por meio de duas técnicas cirúrgicas modificadas em relação à originalmente descrita pelo autor. As técnicas cirúrgicas compreendem o uso de enxerto de cartilagem e moldagem de curta duração, ou de enxerto de mucosa e moldagem de média duração.

MATERIAL E MÉTODOS

No período entre 1972 e 1996, inclusive, foram operados 65 pacientes portadores de estenose das regiões subglótica e/ ou glótica posterior, pela cricoidotomia posterior de aumento método de Rethi, - através de duas técnicas cirúrgicas diferentes. Cinqüenta e dois (80%) pacientes eram adultos; e 13 (200/a), crianças. A idade variava entre 8 meses e 68 anos - 6 crianças tinham menos de 3 anos na época da cirurgia. Trinta e seis (55,38%) pacientes eram do sexo masculino; e 29 (44,62%), do feminino.

Com relação à etiologia, 60 (92,31%) pacientes apresentavam estenose cicatricial adquirida; e 5 (7,69%), congênita. Entre as 60 estenoses adquiridas, 39 (60°l0) eram conseqüentes de intubação laringotraqueal; 18 (27,69%), de trauma externo da laringe; 2 (3,08%), de processos inflamatórios e 1 (1,54%), de cirurgia parcial da laringe por tumor amilóide nodular.

Quanto à região comprometida, 49 (75,38%) pacientes apresentavam estenose da região subglótica; 13 (20 %), das regiões subglótica-glótica posterior; e 3 (4,62%), da região glótica posterior. Em 49 (75,38%) pacientes a traqueotomia já tinha sido realizada; em 6 (9,23%) ela foi praticada no mesmo dia da primeira consulta, dada a dificuldade respiratória; e em 10 (15,39%) foi possível aguardar o dia da cirurgia, efetuar a intubação orotraqueal na sala cirúrgica (após dilatar ou não a estenose com sondas metálicas) e realizar a traqueotomia durante o transcorrer da cirurgia. Trinta e sete (56,92%) pacientes tinham sido submetidos a tratamentos anteriores sem resultado, ou com melhora temporária.

O grau de gravidade da estenose foi determinado pelo diâmetro mínimo, extensão e consistência da estenose, e avaliado por meio de estudos endoscópico e radiológico. O diâmetro mínimo da estenose foi visual e subjetivamente estimado durante laringoscopia direta, ou medido objetivamente por sonda de diâmetro conhecido, passada, sem forçar, através da estenose.

A extensão da estenose foi determinada através do fibroscópio flexível quando o diâmetro dela permitiu a passagem do aparelho. O fibroscópio foi inicialmente introduzido até a carina, para estudar toda a traquéia. Após tal procedimento, o fibroscópio foi tracionado e, com a sua ponta posicionada no limite inferior da estenose, uma marca foi feita no aparelho, no nível da arcada dentária superior. A seguir, com o aparelho tracionado mais para cima e com a sua ponta no nível do limite superior da estenose, outra marca foi feita no fibroscópio, também no nível da arcada dentária superior. A diferença entre essas duas marcas correspondeu à extensão da estenose.

Quando o diâmetro da estenose não permitiu a passagem do aparelho, seu limite inferior e a traquéia foram examinados com o fibroscópio, passado pela traqueotomia. Os dados fornecidos pelo estudo radiológico foram também importantes para determinar a severidade da estenose. A consistência dela foi sentida pelo toque instrumental, através da laringoscopia direta. O grau de severidade das estenoses dos pacientes dessa série foi o moderado, ou seja, a estenose fibro-cartilaginosa, mas sem grande deformidade do arcabouço da cartilagem cricóide.

Técnica cirúrgica

Laringofissura parcial, com a incisão iniciada logo abaixo do ponto médio do ângulo tireóideo, para preservar a comissura anterior, e prolongada em direção inferior seccionando-se o arco da cartilagem cricóide e os primeiros anéis traqueais, evitando, sempre que possível, comunicação com a traqueotomia, área potencialmente contaminada.

Realizada a laringofissura parcial, se a exposição da endolaringe não resultou tão eficiente como seria necessário, a tirotomia foi então completada seccionando-se a metade superior do ângulo tireóideo.

O tecido fibrótico responsável pela estenose não foi ressecado. Secção vertical mediana do tecido fibrótico que reveste a superfície anterior da lâmina da cartilagem cricóide, prolongada ao longo da parede membranácea da traquéia até ultrapassar 1-1,5 cm da borda inferior desta cartilagem, para evitar dilaceração dessa parede em manobras posteriores. Secção vertical mediana da lâmina da cartilagem cricóide, dividindo-a em duas metades, com os cuidados necessários para não lesar as paredes anteriores da hipofaringe e do esôfago.

Após essa seqüência de procedimentos, as duas hemilâminas foram sendo afastadas lateralmente e descoladas por dissecção romba das paredes anteriores da hipofaringe e do esôfago, até herniarem livremente no espaço criado entre elas. Em 16 (24,62%) pacientes, 13 com estenose subglótica-glótica posterior e 3 com estenose glótica posterior, foi praticada a ressecção de um segmento do músculo interaritenóideo que estava fibrosado. Em 49 (75,38%), com estenose subglótica e motilidade conservada das pregas vocais, esse músculo foi preservado. Em 16 (24,62%) pacientes, no espaço criado pelo afastamento lateral das duas metades da lâmina, foi interposto enxerto da cartilagem com a superfície, na qual foi conservado o pericôndrio voltado para o lume laríngeo. Em 49 (75,38%), a área cruenta resultante do afastamento lateral das hemilâminas foi revestida com enxerto de mucosa retirado da região jugal. Colocação de molde maciço de silicone, mantido na posição desejada, por transfixação da traquéia e do molde, através de dois fios paralelos de Mononylon preto 2-0 distanciados 1 cm um do outro, e amarrados sobre a parede anterior da traquéia com vários nós, que servirão de parâmetro quando da sua remoção.

No . fechamento da laringofissura com tirotomia completa, três orifícios foram feitos na borda anterior da cartilagem tireóide, de cada lado e no mesmo nível. O primeiro, próximo da borda superior; o segundo, na altura das pregas vocais; e o terceiro, próximo à borda inferior. No ponto superior, o fio entra pelo orifício de um lado, apanha o pecíolo da cartilagem epiglótica e sai pelo orifício correspondente, do outro lado, trazendo e fixando esta cartilagem em sua posição anatômica. O ponto médio procura reconstruir a comissura anterior aproximando e nivelando as pregas vocais. O ponto inferior completa o fechamento da tirotomia.

A remoção do molde foi feita após quatro semanas com enxerto cartilaginoso; e, em 8 -12 semanas, com enxerto mucoso: através de pequena incisão sobre a cicatriz cutânea, os nós dos fios que o fixam são cortados; e o molde, removido por laringoscopia direta.

RESULTADOS

Sessenta (92,31%) pacientes foram descanulizados, sendo que 18 (27,699/0 somente após tratamento adicional, 3 (4,61%) não puderam ser descanulizados e 2 (3,08%) estão ainda em tratamento.

Dos 18 que necessitaram de tratamento adicional, 2 tiveram restenose e foram re operados pelo método de Rethi: na cirurgia inicial foi usado enxerto mucoso; e, na re operação, enxerto cartilaginoso; e 16 foram submetidos a vários procedimentos endoscópicos, para remover tecido de granulação, ou para adelgaçar o enxerto de mucosa que se apresentava edemaciado e mamelonado, obstruindo parcialmente o lume laríngeo. Desses 16 pacientes, 7 usaram o tubo em T de Montgomeryz por diferentes períodos de tempo; 4 eram crianças muito novas e o tubo foi utilizado como primeiro passo no processo de descanulização; 3 eram adultos nos quais o tubo foi usado para combater a formação de tecido de granulação, provocado pela cânula traqueal metálica, ou para melhorar as más condições da traqueotomia. Dos 60 pacientes descanulizados, 8 têm limitações a esforços físicos e atividades esportivas: 3 deles são crianças e 5 são adultos que apresentam malácea ou esporão da parede anterior da traquéia acima da traqueotomia (supra-estorna traqueal); as 3 crianças têm apresentado melhora com o passar do tempo. Em 4 (6,15°/0 pacientes o molde se soltou (os fios de Mononylon cortaram a traquéia) e foi eliminado pela boca. O molde foi então recolocado e essa complicação não interferiu no resultado final, pois os 4 foram descanulizados com sucesso. Três (4,61%) pacientes apresentaram maus resultados e merecem considerações especiais.

Uma paciente com 26 anos de idade, com história pregressa de trauma da laringe, perfuração do esôfago e afundamento de tórax em acidente automobilístico, havia sido submetida a várias cirurgias laríngeas, sem sucesso, em outra instituição. O tratamento da grave estenose subglótica constou de cricoidotomia posterior com interposição de enxerto de cartilagem costal entre as hemilâminas. Permaneceu com molde por 3 meses. Houve restenose. Solteira na época da cirurgia, casou-se, tem três filhos, vive com a cânula traqueal há nove anos e não está motivada a realizar exérese da cartilagem cricóide com anastomose término-terminal tíreo-traqueal, como proposto.

Outra paciente, de 53 anos, referia ter nascido com atresia bilateral das coarias, corrigida somente após várias cirurgias. Na última (1972), o anestesista relatou dificuldade em introduzir a sonda de intubação, mesmo fina, pela laringe. Após tal cirurgia, começou a ter dificuldade respiratória progressiva. Quando consultada pela primeira vez, em 1980, apresentava intensa dificuldade respiratória, cornagem, tiragem e dificuldade para expectorar. Foi realizada traqueotomia de urgência. Os exames endoscópico e radiológico contrastado da via aérea mostraram estenose da região subglótica e do brônquio fonte esquerdo. A correção cirúrgica da estenose do brônquio foi desastrosa, com atresia da anastomose, atelectasia total do pulmão esquerdo e estenose secundária do brônquio direito receptor. Sem possibilidade de corrigir o quadro pulmonar, a paciente queria pelo menos retirar a cânula traqueal. Em 1981, foi operada pelo método de Rethi com enxerto de mucosa, permanecendo com molde por oito semanas. Após a retirada do molde, houve formação de tecido de granulação, o que veio a requerer inúmeras remoções endoscópicas, dado o seu caráter recidivante. A região subglótica terminou por apresentar restenose cicatricial circunferencial. O brônquio fonte direito foi se estenosando com o passar do tempo, bastando que a secreção brônquica se tornasse mais espessa para que a paciente apresentasse dificuldade respiratória. Mesmo sem ter sido descanulizada, a paciente morreu de insuficiência respiratória, em 1985.

Outra paciente, de 25 anos, usuária de drogas, pertencente à classe alta, sofreu tentativa de estrangulamento, tendo sido realizada traqueotomia, horas após o traumatismo da laringe. O pós-operatório da cirurgia de Rethi, realizada meses depois para corrigir estenose subglótica, foi conturbado devido ao comportamento desajustado e agressivo da paciente, que ameaçava retirar, a qualquer momento; a cânula traqueal. No décimo dia de pós-operatório, o molde foi removido porque se tornou insuportável o convívio com a paciente, que continuava a consumir todo tipo de drogas. Em um dos retornos em que estava mais calma, o exame laringoscópico revelou restenose da região subglótica. A paciente desapareceu com a cânula traqueal.

Na maioria dos pacientes a qualidade da voz foi avaliada subjetivamente, apenas 10 tiveram avaliação objetiva da qualidade vocal. Nos pacientes com estenose da região subglótica e motilidade conservada das pregas vocais, a voz foi considerada boa. Nos pacientes com estenose das regiões subglótica-glótica posterior ou somente glótica posterior, nos quais o músculo interaritenóideo foi parcialmente ressecado, ocorreu supraglotização da voz para compensar o hiato-glótico posterior, resultando em voz rouca, com incoordenação pneumo-fônica e redução no tempo de fonação. Após a retirada do molde, os pacientes apresentaram disfagia com aspiração de saliva e de alimentos líquidos, distúrbio de caráter transitório e de leve intensidade, que desapareceu em poucos dias.

DISCUSSÃO

Apesar de fundamentado em estudos radiológico e endoscópico, o agrupamento por nós adotado das estenoses em leves, moderadas e graves, tem um componente subjetivo importante e indesejável. Essa padronização é baseada não no diâmetro mínimo da estenose, mas fundamentalmente no envolvimento ou não da cartilagem dos cirúrgicos utilizados no tratamento das estenoses da laringe no adulto podem e devem ser aplicados nas crianças, em qualquer idade. Até o início da década de 7(l, o tratamento da estenose cicatricial na laringe da criança foi realizado através de métodos conservadores: dilatação intermitente ou contínua. Essa conduta se baseava em dois argumentos: a crença em que cirurgia externa nas cartilagens da laringe da criança em crescimento poderia interferir no crescimento normal da laringe, resultando em uma laringe infantil ou mini - laringe, e em que o crescimento da laringe, à medida que a criança se desenvolve, poderia eventualmente solucionar a estenose. Trabalhos experimentais e clínicos têm mostrado que o crescimento da laringe da criança não sofre interferência, quando se intervém cirurgicamente sobre as suas cartilagens3-8.

Figura 1 - Esquema representativo da técnica cirúrgica: A) laringofissura parcial; B) laringofissura completa - secção vertical mediana da lâmina da cartilagem cricóide e afastamento lateral das duas metades (H - hipofaringe; E - esôfago); C) enxerto sendo suturado entre as hemilâminas; D e E) - enxerto posicionamento entre as hemilâminas.

No que diz respeito à técnica cirúrgica, a cricoidotomia posterior requer experiência quanto à força a ser despendida no bisturi, no momento dessa manobra. Em crianças com estenose traumática, a cartilagem cricóide se apresenta muito espessa, como resultado da pericondrite, com a lâmina 3 a 5 vezes mais espessa que o normal. Assim, é preferível seccionar a lâmina aos poucos, sentindo a resistência da cartilagem, para não aprofundar demais e lesar as paredes anteriores da hipofaringe e do esôfago. A secção do arco e da lâmina da cartilagem cricóide, dividindo essa cartilagem em duas metades, parece anular a força constrictiva (closed ring spring) existente quando o anel da cartilagem está íntegro'.

Em nossa opinião, a manobra fundamental da técnica cirúrgica consiste no afastamento lateral com o concomitante descolamento das hemilâminas das paredes anteriores da hipofaringe e esôfago até herniarem livremente entre elas. Realizada corretamente, essa manobra diminui a tendência à reaproximação das hemilâminas. O afastamento das hemilâminas, apenas o suficiente para criar espaço para assentar o enxerto cartilaginoso, não anula a tendência que as duas metades apresentam para voltar à posição mediana, exercendo pressão lateral contra o enxerto, o que pode favorecer o seu deslocamento. A interposição de enxerto de cartilagem entre as duas metades da lâmina da cartilagem cricóide tem por finalidade preencher o espaço entre elas, cuja integração estabilizaria as hemilâminas em posição lateral. A interposição de enxerto de cartilagem teria também o intuito de reduzir o tempo de permanência do molde, encurtando o intervalo entre a cirurgia e a descanulização 4.

A cartilagem costal é uma das fontes doadoras de enxerto mais freqüentemente utilizada, sempre com os cuidados para evitar pneumotorax. O pós-operatório é bastante doloroso devido à inervação e aos movimentos do tórax. Após a retirada de um pequeno bloco de cartilagem com o pericôndrio anterior, ele é modelado no formato retangular para melhor adaptação no leito receptor. O pericôndrio mantido em uma das superfícies do enxerto que ficará voltada para o lume contribui para uma maior integração é diminui o risco de infecção. A integração do enxerto requer tecido sadio no leito receptor, com aporte vascular adequado, uma vez que se nutre por osmose. Leito receptor mal vascularizado, espaço morto, hematoma ou infecção impedem a integração. Krajina e Vecerina realizaram cirurgia de Rethi', com interposição de enxerto de cartilagem costal, para tratamento de paralisia bilateral das pregas vocais, em uma criança submetida a esvaziamento cervical com tireoidectomia total e radioterapia pós-operatória por tumor maligno da glândula tireóide. Não houve integração do enxerto cartilaginoso, provavelmente por falta de tecido sadio e bem vascularizado no leito receptor. O enxerto cartilaginoso permanece vivo e revestido por epitélio respiratório".

Mesmo com sutura adequada do enxerto cartilaginoso, a movimentação da laringe durante a deglutição e respiração pode -favorecer seu deslocamento. A colocação do molde ajuda a manter o enxerto no posicionamento anatômico correto até sua integração, nivela o pericôndrio do enxerto com a mucosa da laringe, o que facilita a epitelização, e colabora para eliminar espaço morto, evitando a formação de hematoma realizaram trabalho experimental e concluíram que a interposição de enxerto autógeno na cricoidotomia posterior, mesmo com moldagem, deve ser evitada devido à possibilidade de deslocamento e infecção.

Muito embora o deslocamento ou a não integração do enxerto cartilaginoso pareçam não ter ocorrido em nossos 16 pacientes, a experiência paulatinamente adquirida na execução desse método mostrou que a vantagem de diminuição do tempo de moldagem e, portanto, do tratamento quando o enxerto é utilizado, contrapõe-se às suas desvantagens: cirurgia trabalhosa e demorada pela retirada do enxerto, pósoperatório doloroso, possibilidade de deslocamento, não integração do enxerto por ser a laringe área potencialmente contaminada. O enxerto de mucosa jugal foi colocado para recobrir a área cruenta, resultante do afastamento lateral das duas metades da lâmina, e promover condições favoráveis para cicatrização por primeira intenção.

Essa tática foi utilizada porque cremos que não se deve deixar área cruenta na região subglótica posterior, visto que pode infectar, com cicatrização por segunda intenção, cuja retração poderá reaproximar as duas metades da lâmina na posição mediana. A retirada de mucosa da região jugal apresenta morbidade mínima desde que respeitada a papila parotídica. O enxerto de mucosa se integra bem no espaço entre as hemilâminas porque esta área receptora é bastante vascularizada, possibilitando boa nutrição ao enxerto. Além do mais, a presença do molde pressiona o enxerto sobre a área receptora, não permitindo a formação de espaço morto ou hematoma. No que concerne ao tempo de permanência do molde, este período depende do que se pretende com seu uso. Como regra geral, com uso de enxerto, o tempo de permanência do molde ë menor do que sem enxerto. O tempo de permanência do molde foi de um mês, quando foi interposto enxerto cartilaginoso, e de dois a três meses com enxerto de mucosa.

A fixação do molde na posição desejada por sutura transtraqueal permite o movimento sincronizado do molde e da laringe durante a respiração, deglutição, tosse, evitando portanto trauma adicional da mucosa por movimentação excessiva do molde. Além disso, permite a troca diária da cânula traqueal, sem perigo de deslocamento do molde, reduzindo a possibilidade de obstrução da cânula por secreções. Com essa técnica de fixação, o deslocamento do molde não é comum, mas é uma possibilidade, como ocorreu em quatro pacientes. Em nossa série de pacientes, o resultado quanto ao diâmetro pós-operatório da região subglótica foi o mesmo, quer com enxerto de cartilagem ou de mucosa.

Mesmo autores que utilizam a interposição de enxerto de cartilagem nem sempre o fazem"-'4, e outros não o consideram importante 1,4,1,11 . Entretanto, quando nenhum enxerto é usado, o tempo de permanência do molde deve ser bem maior, em torno de seis meses"-'4. É importante assinalar que nenhuma das seis crianças com menos de três anos na época da cirurgia mostrou evidência funcional, radiológica ou endoscópica de interferência no crescimento da laringe no follow-up. Os resultados do presente estudo indicam que o método de Rethil é efetivo e de valor no tratamento da estenose das regiões subglótica e/ ou glótica posterior, e reforçam aqueles do estudo inicial de um dos autores15.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Rethi, A. - Eine neue operative behandlung der beiderseitigen paramedian-stimmbandifixation mit eivem hinweis auf die operation der narbigen Kehlkpfstenose. Z. Laryng. Rbinol. Otol., 34: 464 - 472, 1955.
2. Montgomery, W. W. - Ttube tracheal stent. Arch. Otolaryngol., 82: 320 - 325, 1965.
3. Aboulker, P., Demaldent, J. E. - Procédé d'elargissement laryngotracheal au cours des sténoses. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 86.755 - 762, 1969.
4. Grahne, B. - Operative treatment of severe chronic traumatic laryngeal stenosis in infants up to three years old. Acta. Otolaryngol. (Stockh), 72 134 - 137, 1971.
5. Fearon, B., Cotton, R. T. - Surgical correction of subglottic stenosis of the larynx. Preliminary report of an experimental surgical technique. Ann. Otol. Rbinol. Laryngol., 81: 508 - 513, 1972.
6. Calcaterrra, T. C., McClure, R., Ward, P. H. - Effect of laryngofissure on the developing canine larynx. Ann. Otol. Rbinol. Laryngol., 83: 810 - 813, 1974,
7. Cotton, R. T. - Management of subglottic stenosis in infancy and childhood. Review of a consective series of cases managed by surgical reconstruction. Ann. Otol. Rbinol. Laryngol.; 87 649 - 657, 1978.
8. Fearon, B., McMillin, B. D. - Cricoid resection and thyrotracheal anastomosis in the growíng primate. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 94: 631 - 633, 1985.
9. Crysdale, W. S., Platt, L. J. - Division of posterior cricoid plate in young children with subglottic stenosis. Laryngoscope., 86 1451 - 1458, 1976.
10. Jost, G. - Traitement des sténoses ou des paralysies laryngées par interposition cartilagineuse: modification de Ia technique princeps de Rethi. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 78: 728 - 736, 1961.
11. Zalzal, G. H., Cotton, R. T., McAdams, J. - The survival of costal cartilage graft in laryngotracheal reconstruction. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 94: 204 - 211, 1986.
12. Zalzal, G. H. -- Rib cartilage grafts for the treatment of posterior glottic and subglottic stenosis in children. Ann. Otol. Rbinol. Laryngol., 97; 506 - 511, 1988.
13. Cotton, R. T., Gray, S. D., Miller, R. P. - Update of the Cincinnati experiente in pediatric laryngotracheal reconstruction. Laryngoscope, 99: 1111 - 1116, 1989.
14. Cotton, R. T. - The problem of pediatric laryngotracheal stenosis: a clinical and experimental study on the efficacy of autogenous cartilage grafts placed between the vertically divided halves of the posterior lamina of the cricoid cartilage. Laryngoscope, 101 (suppl56): 1 - 34, 1991.
15. Barretto, P. M., Thomé, R. - Tratamento das estenoses subglóticas e das paralisias dos abdutores das cordas vocais pelo método de Rethi. Rev. Bras. Otorhinolaryngol., 42. 55 - 59, 1976.
16. Krajina, Z., Vecerina, S. - Chronic stenosis of the larynx in children. J. Laryngol. Otol., 93: 81 - 88, 1979.
17. Strome, M., Norris, C. M., Joseph, M. P., Brodsky, G, Eavey, R. D. An assessment of grafts in the posterior cricoid lamina. Laryngoscope, 92: 1120 - 1125, 1982.
18. Rinne, J., Grahne, B., Sovijarvi, A. R. A. - Long-term results after surgical treatment of laryngeal stenosis in small children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 10: 213 - 220, 1985.

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* Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Clínica de Laringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço Plínio de Mattos Larretto. Endereço para correspondência: Rua Santa Cruz, 398 - CEP 04122-000 - São Paulo /SP - Telefones: (011) 288-9988 / 5703260 - Fax: (011) 2843049 E-mail Erthoruc@dialdata.com.br Artigo recebido em 11 de fevereiro de 1998. Artigo aceito em 8 de maio de 1995.

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