Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 4  - Outubro - Dezembro - (11º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 309 a 312

Cistos Odontogênicos: Apresentação de Dois Casos Ilustrativos

Odontogenic Cysts: Report of Two Illustrative Cases

Autor(es): Rosa Maria Assunção de Sousa*,
Roberto Zanovello Ognibene*,
Fabio Gazelato de M. Franco **
Ossamu Butugan***,
Aroldo Miniti****.

Palavras-chave: Cistos Odontogênicos.

Keywords: Odontogenic Cysts

Resumo:
Os cistos são cavidades patológicas, com conteúdo fluído, semifluído ou gasoso, que não seja acúmulo de pús. Quando têm origem nos restos da lâmina dentária ou do órgão do esmalte do dente, são chamados Cistos Odontogênicos. Têm grande interesse para o otorrinolaringologista devido à sua proximidade com os seios maxilares e adjacências. Neste. trabalho, os autores apresentam dois cacos ilustrativos de cistos, odontogênicos, enfatizando o diagnóstico prático e as abordagens terapêuticas.

Abstract:
Cysts are pathological cavities that contain fluid like orgas in their interior. Odontogenic Cysts have their origin in the remains of the dental lamina orenamel epithelium. As they are close to maxillary sinus and oral cavity, they represent a pathology with otolaryngology interest. In this paper, the authors present two cases of odontogenic eysts focusing on the practical approach and possibile therapies.

INTRODUÇÃO

Os cistos são definidos como cavidades patológicas com conteúdo fluído, semifluído ou gasoso, o qual não seja acúmulo de pús (Kramer, 1974) 1, O verdadeira cisto é revestido por epitélio'. Nos cistos dos maxilares, o epitélio pode ter origem odontogênica (proceder dos restos da lâmina dentária ou do órgão do esmalte de um dente), ou então originar-se de restos epiteliais do tecido de cobertura dos processos primitivos, que participam na formação embrionária da face e dos maxilares, e chamarem-se cistos não odontogênicos2, 3, 4, 5, 6.

Na Tabela 1, podemos encontrar a classificação destes cistos Odontogênicos e Não Odontogênicos, com seus subtipos 3. As classificações encontradas na literatura são variadas, e geralmente baseiam-se na etiologia da lesão 4.

Os cistos podem manifestar-se clinicamente em razão de sua expansão, raramente abalando os dentes. Muitas vezes são assintomáticos, constituindo-se achado de exame de rotina. Podem também infectar-se, senda neste momento descobertos. Durante seu crescimento, promovem reabsorção óssea, o que pode fazer com que o osso que os recobre torne-se bastante fino, produzindo a sensação de "casca de ovo" ao comprimi-lo.

Para o diagnóstico diferencial dos cistos maxilares, o aspecto morfológico da cápsula epitelial é muito importante 7. Porém é necessário observar-se também a história clínica, os achadas radiológicos e o aspecto clínica da lesão para a conclusão diagnóstica 6.

Descrição dos vários subtipos dos Cistos Odontogênicos:

1. Cisto Primordial ou Queratocisto - essa denominação é dada ao cisto que apresenta queratinização de seu revestimento epitelial. Já foi denominado por Hauer 8 de "colesteatoma" dos maxilares no passado. Constitui 8% dos cistos odontogênicos 9. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém é raro antes dos 10 anos de idade 2,3,4. Acomete principalmente a mandíbula (75% dos casos), afetando mais freqüentemente a região do terceiro molar. Não apresenta nenhuma sintomatologia específica, e tem como característica marcante, a alta taxa de recidiva após remoção cirúrgica (25 a 60%), provavelmente devido a remanescentes epiteliais que permanecem após a enucleação do cisto. Discute-se sua possível capacidade de transformação malignas 5,10,11.

2. Cisto Gengival do Recém- Nascido - são freqüentes no recém-nascido, tendendo com o passar do tempo à involução, são raramente observados após os 3 meses de vida. Originam-se da lâmina dentária. Geralmente são múltiplos e mais comumente encontrados na maxila. Não há indicação para qualquer tratamento.

3 Cisto Gengival do Adulto - é uma lesão incomum, que provavelmente também se origina da lâmina dentária. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum após os 40 anos. Acomete principalmente região dos caninos e prémolares da mandíbula, sendo que se localiza dentro do tecido gengival e não invade o osso. É tipicamente assintomático, e não apresenta tendência à recidiva após remoção cirúrgica, que é o seu tratamento de escolha. Alguns autores acreditam que possa ser a mesma entidade que o Cisto Periodontal Latera12.

4. Cisto Periodontal Lateral - relativamente incomum, acomete a mesma região que o anterior. Para receber esta denominação, deve localizar-se dentro do osso, e não possuir comunicação com a cavidade bucal, além de estar superposto superfície lateral da raiz de um ou mais dentes vitais. O tratamento para esta lesão é sua excisão cirúrgica, sendo ara a recorrência.

5. Cisto Dentigero ou Folicular - freqüentemente associado a um dente permanente incluso (95% dos casos), ode também muito mais raramente, estar associado a um ente supranumerário 12. Os dentes mais acometidos são o terceiro molar, os caninos e os prémolares, sendo que a mandíbula é mais freqüentemente atingida 13,14,15. Knrghts 16 verificou que 44,7% dos terceiros molares não irrompidos estão envoltos em Cisto Dentigero. Após a completa armação da coroa dentária estes cistos surgem por acúmulo e fluídos entre as poucas camadas do epitélio do esmalte, entre o epitélio e a superfície do esmalte. Pode ocorrer em qualquer idade, mas são mais comumente encontrados na infância e adolescência 2,4,14. Apresentam crescimento rápido nas crianças, e mais lento nos adultos. Geralmente são sintomáticos, sendo descobertos quando da investigação um dente permanente que não irrompeu normalmente, quando se consegue observar abaulamento de face (cistos rides). Durante seu crescimento silencioso, pode chegar ocupar boa parte do seio maxilar, afilando as paredes ósseas". Seu tratamento consiste na enucleação e curetagem adequada da cavidade'. Há autores que acreditam que Cistos Dentígeros podem originar ameloblastomas.

6. Cisto de Erupção - é tido como uma forma mais rara de Cisto dentígero, que ocorre em tecidos moles. Pode ser uni ou bilateral, único ou múltiplo. Está mais freqüentemente associado à erupção dos decíduos e raramente aos dentes permanentes.

7. Cisto Odontogênico Calcificante - tem muitas características de tumor odontogênico, e atualmente pensa - se ser uma associação de um cisto com uma neoplasia. É extremamente raro, podendo acometer todas as faixas etárias, mas tendo predileção pela segunda década de vida. Acomete igualmente maxila e mandíbula. Seu tratamento consiste na enucleação cirúrgica.

8. Cisto Radicular - os cistos inflamatórios constituem 85% dos cistos maxilares', e destes os mais comuns são os Cistos Radiculares, que se originam das cáries dentárias', que resultam na morte pulpar. Estes cistos podem permanecer nos maxilares após a extração do dente afetado, e neste caso, recebe a denominação de Cisto Residual. Ocorrem com maior freqüência na terceira década de vida, e acometem igualmente toda a maxila e mandíbula. Geralmente são assintomáticos, podendo ser detectados em exame de rotina. O tratamento é cirúrgico, e pode-se realizar descompressão, marsupialização ou enucleação do cisto. Há casos relatados que relacionam origem de carcinoma espinocelular no epitélio do Cisto Radicular, assim como de outros cistos odontogênicos 3, 10.

9. Cisto Paradental - também chamado de Cisto Inflamatório Periodontal ou Colateral, é um cisto localizado na face lateral da raiz dentária, em razão de processo inflamatório na bolsa periodontal. É relativamente raro, quando em vista a alta freqüência da periodontite crônica. Neste trabalho descreveremos dois casos de cistos odontogênicos acompanhados pelos autores na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Figura 1 - Tomografía de Seios Paranasais, mostrando Cisto Dentigero, com dente incluso à esquerda.



Figura 2 - Radiografia Panorâmica de Mandíbula, mostrando Cisto Residual à esquerda.

DESCRIÇÃO DOS CASOS

CASO 1: D. E. A.,

10 anos, masc., estudante.

Referia abaulamento progressivo em região maxilar esquerda, há 5 meses, sem outras queixas ou patologias prévias.
Ao exame físico notava-se abaulamento visível, a cerca de 1 cm. do rebordo inferior do lábio superior à esquerda, com cerca de 3 em de diâmetro. Na orofaringoscopia, notava - se uma tumoração com 2,5 cm. de diâmetro, no sulco gengivo labial superior esquerdo, de consistência óssea. Os exames complementares realizados mostraram:

* Rx de Seios da Face - mostrava presença de lesão junto ao seio maxilar esquerdo, contendo um dente em seu interior.

* Rx Panorâmica de Mandíbula - presença de lesão radiolúcida, de contornos radiopacos, contendo em seu interior dente canino, próximo ao seio maxilar esquerdo, compatível com cisto.

* Tomografia Computadorizada de Nariz e Seios Paranasais - imagem com densidade heterogênea, contornos regulares e limites pouco precisos, ao nível do teto superior do seio maxilar esquerdo, com destruição óssea local, contendo formação compatível com dente em seu interior, sendo interrogado abcesso dentário (Figura 1).

Para o tratamento da lesão foi instituída cirurgia, onde se removeu a fina parede óssea que recobria a tumoração, curetando-se a cavidade, e preservando o dente definitivo que se encontrava no interior do cisto. A cavidade óssea foi preenchida por gaze furacinada para evitar seu fechamento precoce (este curativo foi repetido a cada 3 dias nas 2 semanas seguintes).

O exame anátomo patológico resultou compatível com o diagnóstico de cisto dentígero.

O paciente evoluiu sem recidivas em acompanhamento
de 2 anos. A cavidade foi diminuindo de tamanho, e o dente foi se encaminhando para sua posição correta, sendo que tratamentos posteriores ficaram a cargo do dentista que acompanhava o paciente.

CASO 2: M. P. O. S.,

25 anos, feminino, prendas domésticas.

Referia história de crescimento tumoral em região maxilar esquerda, progressivo, há cerca de 8 meses. Negava sinais inflamatórios locais, cefaléia, rinorréia, ou outras queixas.

Negava patologias de base, e como único antecedente importante, referia extração dentária do segundo Prémolar superior esquerdo, cerca de 6 meses antes do surgimento da tumoração.

Ao exame otorrinolaringológico, observava-se à palpação do seio maxilar esquerdo, pequena tumoração, de cerca de 3 em de diâmetro, de consistência endurecida (óssea), mas que não podia ser visualizada na face. Na orofaringoscopia, podia-se notar abaulamento na região do sulco gengivolabial superior esquerdo, com cerca de 3 cm de diâmetro, com pequeno aumento da vascularização local da mucosa que recobria a tumoração.

Os exames complementares realizados mostraram:

* Rx de Seios da Face - sem alterações da normalidade.

* Rx Panorâmico de Mandíbula - mostrou imagem radiolúcida em região de 25, de contornos radiopacos nítidos, expandindo-se para seio maxilar esquerdo, compatível com cisto (Figura 2).

* Tomografia Computadorizada de Nariz e Seios Paranasaís - mostrou formação arredondada hipoatenuante alargando e deformando a maxila esquerda, junto ao assoalho do seio maxilar, com afilamento ósseo, que sugeria cisto periodontal.

Optou-se por não realizar biópsia, nem punção, devido à facilidade de acesso à lesão, preferindo-se então a remoção cirúrgica completa, com posterior estudo anatomopatológico. Foi feita incisão com cerca de 2 cm no sulco gengivo - labial, descolamento da mucosa, remoção da fina parede óssea que recobria a lesão. Descolou-se todo o cisto da cavidade óssea, removendo-o então. Encontrava-se preenchido por conteúdo líquido esverdeado. Foi realizada série de curativos semelhante à do caso. anterior, com preenchimento da cavidade óssea com gaze furacinada. A peça removida foi enviada a análise, assim como o líquido que o preenchia foi enviado para cultura. O exame anatomopatológico resultou compatível com cisto odontogênico residual, e a cultura mostrou crescimento de streptococcus viridans.

A paciente evoluiu bem, havendo cicatrização da cavidade por segunda intenção, sem problemas de recidiva em acompanhamento de 2 anos.


TABELA 1
I - CISTOS ODONTOGÊNICOS
1. Primordial ou Queratocisto
2. Gengival do Recém-Nascido
3. Gengival do adulto
4. Periodontal Lateral
5. Dentígero ou Folicular
6. De Erupção
7. Odontogênico

B. Inflamatórios
1. Radicular
2. Residual
3. Paradental ou Inflamatório Colateral

II. CISTOS NÃO ODONTOGÊNICOS
1. Do ducto Nasopalatino (Canal Incisivo)
2. Medianos Palatino, alveolar e Mandibular
3. Glóbulomaxilar
4. Nasolabial (Nasoalveolar)


DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Os casos por nós apresentados são casos típicos de cistos odontogênicos, sendo o primeiro um cisto de desenvolvimento do tipo dentígero ou falicular, e o segundo um cisto inflamatório do tipo residual. Ilustram bem a patologia, com seu crescimento insidioso, sem grandes alterações que chamem a atenção do paciente nas fases mais iniciais da doença. Os achados de exame sugerem o diagnóstico, que é confirmado pela análise anatomopatológica da peça removida cirurgicamente. O comportamento pós-operatório destes casos também enquadra-se plenamente no descrito na literatura, pois não são de caráter recidivante importante.

Os cistos odontogênicos são patologia benigna, da área de atuação mais freqüentemente do odontologista, devido a sua relação direta com a dentição.

Têm porém forte correlação com a otorrinolaringologia, devido à proximidade com os seios paranasais e toda a cavidade. bucal, entrando nos diagnósticos diferenciais dos tumores destas regiões. Além disto, devido a sua formação médica e cirúrgica, ampla, o otorrinolaringologista que se interesse pelo assunto, está plenamente capacitado para atuar no diagnóstico e tratamento destas lesões.

Outro ponto a ser enfatizado frente a estas patologias, é a importância de cuidadoso exame histopatológico de todo o tecido removido, realizado por profissional experimentado na área, em razão da possível associação entre os cistos e tumores malignos, como o carcinoma espinocelular (já citado anteriormente neste trabalho), e o ameloblastoma 17, que apesar de estar incluído entre os tumores benignos, tem comportamento mais agressivo, com altas taxas de recidiva, necessitando conduta terapêutica muito mais incisiva e ampla.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. KRAMER, 1. R. H. - Changing views on oral dísease. Proc. R. Soc. Med. 67: 271 - 276, 1974.
2. GORLIN, R.. J. - Cistos dos Maxilares, Soalho Bucal e Pescoço. Monografia paro o 1° Congresso e XIX Jornada Brasileira de Estomatologia, Bauru, 1993.
3. SHEAR, M. - Cistos da Região Bucomaxilofacial. São Paulo, Livraria Santos Editora, 1989, 2' edição.
4. LARSEN, P. E. - Odontogenisis and Odontogenic Cysts and Tumors. In: CUMMINGS, C. W. - Otolaryngology - Head and Neek Surgery. St. Louis, C. V. Mosby Company,
1993, 1414 - 1442.
5. TOLLER, P. A. - New concepts of odontogenic cysts. Int. J. Oral Sutg., 1: 3 - 16, 1972.
6. PARRISH, K. L. - Cysts of the mandible and maxilla. I. La State Med. Soc., 144(6): 241 - 245, 1992.
7. GORGEEF, M. - Expression of certain eytokeratins in the epitelium of the dentígerous and primordial cysts. J. Biol. Buccale, 18(1): 59 - 67, 1990.
8. HAUER, A. - Ein Cholesteatom im linken Unterkiefer unter Binem retinierten Weisheitszahn. Zeitstkr Stomatol, 24: 40 - 49, 1926.
9. LEHRMAN, B.J. -Computed tomography of odontogenic keratocysts. Comput Med Imaging Graph, 15 (5): 365 - 368, 1991.
10. ZHAO, Y. P. - Central carcinoma of the jaws. A radiography and pathological analysis of the 36 cases. Chung Hua Kou Chiang HsuM Tsa Chih, 27 (1): 3 - 5, 1992.
11. MULLER, S. - Primary intraosseus squamous carcinoma. Report of two cases. Int. J. Oral Maxillofac Surg., 20 (6): 362 -365, 1991.
12. SOM, P. M. - A palatal dentigerous eyst arísing from a mesiodente. AJNR Am J. Neuroradiol, 13 (1):212 - 214, 1992. 13. SEDDON, R. P. - Dentigerous cyst involving permanet incïsors: four case reports. InternationalJournal of Paediatric Dentristy, 2: 105 - 111, 1992.
14. MAROO, S. V. - Clinico radiological aspects of dentigerous cysts. East Afi-Med J. 68, (4): 248 - 254, 1991.
15. KILLEY, H. C. - Newer concepts of odontogenic eysts - in KILLEY, H. C. - Benign eystic lesions ofthejaws, Edinburgh, Churehill Livingstone, 1972, 61 - 68.
16. KNIGHTS, E. M. - The incidente of dentigerous cysts associated wíth a ramdom sampling of unerupted third molars. General Dentristry, 39 (2): 96 - 98, 1991.
17. OKITA, W. - Dentigerous cyst of the maxilla and its j image diagnoses. Rhinology, 29 (4): 307 - 314, 1991.
18. GEIGER, G. - Ameloblast proliferation within dentigerous cysts of the bone. Dtsch Z. Mund Kiefer Gesichtschir, 15 (2): 107 - 110, 1991.

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Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrino laringológica do Hospital das Clínicas e LIM-32 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, serviço do Prof. Dr. Aroldo Miniti.

* Pós-Graduandos da Disciplina de Clínica Otorrino laringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

** Acadêmico do 4° ano do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

*** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

**** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Artigo recebido em 26 de maio de 1994.
Artigo aceito em 20 dejunho de 1994.

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