Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 3  - Julho - Setembro - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 180 a 185

Sinusopatia Maxilar Crônica - Estudo Comparativo entre Exame, Radiológico Padrão e Endoscópico - Avaliação de 104 Pacientes.

Chronic Maxillary Sinusites - Comparative Study between Radiological and Endoscopic Exams Evaluation of 104 Patients.

Autor(es): Cláudio Cidade Gomes*,
Eulália Sakano*,
Luiza Hayashi Endo*",
Márcia Maria do Carmo Bilecki***,
Maria Clelia Lucchezi***.

Palavras-chave: Seio maxilar, sinusite

Keywords: Maxiilary sinus, sinusitis

Resumo:
Análise baseada no estudo de 104 pacientes portadores de sinusopatia maxilar crônica, num total de 151 seios avaliados, os quais foram submetidos a estudo radiológico padrão em 3 incidências (naso - mento, fronto - naso e perfil), sendo submetidos em até 7 dias a exame endoscópico por via transmeática inferior para efeito comparativo. A concordância entre os exames foi de36,4%, de moderada semelhança em 27,8% e totalmente discordantes em 35,7% dos casos, sendo que esta concordância variou conforme cada tipo de imagem radiológica considerada. A interpretação de uma radiografia padrão sinusal maxilar demanda uma certa prudência, principalmente porque a concordância rádio - endoscópica não é sempre observada e sobretudo porque a imagem radiológica não é um diagnóstico anatomopatológico. Devido às discordâncias encontradas entre os dois tipos de exame, concluímos que a endoscopia sinusal proporcionou melhor avaliação quanto a um diagnóstico exato das patologias sinusais maxilares.

Abstract:
One hundred and four patients with chronic maxillary sinusites (151 maxillary sinus) undenwent both radiological and antroscopic investigations for comparison. Interval was as far as7days.In 36,6% of cases was with concordance, 27,8% moderate concordante and 35, 7% discordate. Standard plain sinus radiographs interpretation is difficult. Sinus correlation of radiological and endoscopic findings is not always present. Our results indicate that endoscopic assessment of the maxillary sinus is the most sensitive and specific modality currendy available for diagnosis, and even treatment, of chronic sinusitis.

INTRODUÇÃO

Uma avaliação precisa das alterações crônicas sinusais permanece ainda um grande problema, resultando em dificuldades no tratamento adequado. A transiluminação, os exames radiológicos e ultra-sonográficos1,2 não apresentam
grande especificidade ou sensibilidade, além de não fornecerem informações sobre o óstio sinusal ou estado em que se encontra a mucosa antral.

A endoscopia sinusal apresenta-se como uma solução para este problema. A endoscopia nasal concomitante também permite avaliar o complexo óstio - meatal e região do meato médio, local em que convergem os óstios dos seios frontais, maxilares e etmoidais anteriores, chave da compreensão da etiologia dos processos patológicos sinusais.

0 exame radiológico padrão é utilizado rotineiramente para avaliação das condições sinusais, sendo a posição de Waters (naso - mento placa) a que melhor visualiza os seios maxilares.


Porém, como o coeficiente de absorção dos Raios X é próximo do da mucosa, dos pólipos, das secreções mucosas e mucopurulentas, do sangue e do tecido neoplásico, a densidade das opacidades não constitui valor etiológico. A sinusoscopia oferece atualmente a possibilidade de uma visualização direta daquilo de que se suspeitava na imagem radiológica.

O objetivo deste estudo foi comparar o exame radiológico padrão e o endoscópico sinusal em patologias crônicas de 104 pacientes (151 seios maxilares).

TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO QUANTO A IDADE

MATERIAL E MÉTODO

Foram avaliados 104 pacientes, num total de 151 seios maxilares, 54 (52,0%) do sexo masculino e 50 (48,0%) do sexo feminino, com idade variando de 12 a 71 anos (idade média de 33,3 anos) (Tabela I). O critério de inclusão foi a duração dos sintomas por, pelo menos, 3 meses, sem resolução por terapêutica antibiótica adequada ou irrigações antrais repetidas.

O exame radiológico padrão foi realizado em 03 posições, levando-se em consideração a de Waters (naso - mento placa), que melhor avalia os seios maxilares, pois evita uma superposição das porções petrosas, realizado no máximo 1 semana antes da endoscopia. Os achados radiológicos foram classificados segundo: espessamento mucoso (leve, moderado, acentuado), a presença de nível líquido, de imagem arredondada (aspecto cístico ou polipóide) e de opacificação (velamento).

A antroscopia foi realizada por punção diameática inferior em todos os casos, exceto 2 por fossa canina, sob anestesia local, com o uso de tamponamento nasal com lidocaína a 10% e vasoconstritor tópico em meatos médio e inferior por 10 minutos, e paciente em decúbito dorsal. O trocáter utilizado foi o de Storz de 5 mm e as lentes de Hopkins de 4 mm, raio óptico de 30°, 70°, e 120°, utilizadas sempre pelo mesmo cirurgião (E. S.). As secreções, quando presentes, foram removidas por sucção, registrando-se sua quantidade e natureza (serosa, mucosa, mucopurulenta, purulenta, caseosa ou hemorrágica), assim como o estado e dimensões do óstio sinusal natural. Os achados endoscópicos foram classificados em 4 Grupos, de acordo com Terrier3.

Grau 0 - aparência sinusal normal, com mucosa normoplástica e transparente.

Grau 1 - leves alterações, com mucosa hiperplástica e hiperêmica. Aqui a presença de pequeno pólipo isolado e tolerado.

Grau 2 - alterações de média gravidade, com mucosa polipóide confluente reduzindo moderadamente o lume antral

Grau 3 - alterações severas, com formações polipóides reduzindo acentuadamente o lume sinusal, sendo acompanhadas por abundante secreção mucopurulenta. Segundo o grau de acometimento encontrado, foram utilizados drenos sinusais transmeáticos em 73 seios (48,3%), que permaneceram em média 45 dias, para aeração e lavagens ambulatoriais semanais.

RESULTADOS

Os achados endoscópicos foram de Grau 0 em 21 seios) (13,9%), Grau 1 em 50 seios (33,1%), Grau 2 em 57 seios1 (37,7%), e Grau 3 em 23 seios (15,2%), que, comparados com as imagens radiológicas correspondentes (Vide Tabela II), já evidenciaram uma grande disparidade de correlação entre estes 2 exames.

Os drenos sinusais foram utilizados em 18 dos 50 seios de Grau 1 (36%), em 37 dos 57 seios de Grau 2 (64,8%) e em 18 dos 23 seios de Grau 3 (78,2%) (Tabela III).

Foram encontradas secreções em 66 seios (43,7%), sendo: serosa em 13 (19,6%), mucosa 16 (24,3%), mucopurulenta 17 (25,7%), purulenta 16 (24,3%), caseosa 10,5%) e hemorrágica 3 (4,5%). Analisadas em relação às imagens radiológicas, evidencia-se que em 3 seios foram encontradas secreções , apesar dos exames radiológicos normais, e que em casos de velamentos totais, qualquer tipo de secreção pode ser encontrada, em proporção quase igualmente distribuída (Tabela IV).

O resultado da comparação realizada nos 151 seios maxilares examinados radiológica e endoscopicamente foi subdividido em concordância, moderada semelhança e discordância (Tabela V), podendo-se notar que 19 seios (12,5%) sinusoscopicamente normais apresentaram 9 exames radiológicos de espessamento mucoso e 10 com velamento (falso - positivos). Em 4 seios (2,6%) evidenciou - se espessamento mucoso ou cisto, apesar dos exames radiológicos normais (falso - negativos).

As imagens radiológicos císticas e com nível hidro - aéreo apresentaram-se totalmente concordantes com as sinusoscópicas, enquanto o contrário não foi observado, pois ocorreram imagens antroscópicas císticas em 2 seios (13,2%) com imagens de opacificação, espessamento (leve, moderado e acentuado) e 2 seios (1,3%) com aspecto radiológico normal.

Dos 13 seios (8,6%) com espessamento mucoso acentuado, 6 (26,1%) foram concordantes. Quanto aos 102 seios (67,5%) com velamento total encontramos diversas imagens sinusoscópicas: 10 normais (6,6%), 2 tumorais (1,3%), e somente 31 seios (30,3%) foram concordantes.

A comparação radiológica versus endoscópico encontra-se resumida na Tabela VI, onde a concordância ocorreu em 55 seios (36,4%), moderada semelhança em 42 (27,8%) e discordância em 54 (35,7%s). Este percentual variou conforme cada tipo de imagem radiológica (Tabela VII). Nos exames radiográficos normais a concordância foi de 33,3%, com nível hidro - aéreo 100% concordantes, com imagem arredondada (aspecto cístico) 83,3% concordantes, com espessamentos mucosos 37,5% de concordância, 18,7% moderada semelhança, 43,7% discordância e nos com velamento total 30,3% concordantes, 35,2% moderada semelhança e 34,3% discordantes.

TABELA II - CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA



TABELA III - RELAÇÃO ENTRE GRAU DE ALTERAÇÃO ENDOSCÓPICA E UTILIZAÇÃO DE DRENO



TABELA IV - RELAÇÃO ENTRE IMAGENS RADIOLÓGICAS E TIPOS DE SECREÇÕES



TABELA VI - COMPARAÇÃO RADIOLÓGICA x SINUSOSCOPIA



TABELA VII - PERCENTUAL DE CONCORDÂNCIA QUANTO AO TIPO DE IMAGEM RADIOLÓGICA

DISCUSSÃO

O exame endoscópico dos seios maxilares é um método valioso de investigação e tratamento das patologias antrais, pois, apesar de invasivo, é o único capaz de fornecer diagnóstico preciso das condições do seio maxilar.

Foi primeiramente realizado por Hirschman em 1902, através de um acesso alveolar, após extração de dente molar. Zarniko em 1925 disseminou a antroscopia como método diagnóstico. Em 1932, Ludecke reconheceu seu valor, porém ressaltando suas limitações decorrentes dos deficientes sistemas
ópticos da ocasião. Riccabonna em 1955 e Bauer em 1958 publicaram amplas séries confirmando o grande valor da antroscopia 4. Com o desenvolvimento das ópticas modernas por Hopkins, ampliando a nitidez e a luminosidade, publicações de Hellmich & Herberhold (1971)5, Illum & Jeppesen (1972)6, Buiter (1976)7, Messeklinger (1978)8, Terrier (1978)3, Melon & Daele (1979)9, Decreton & Clement (1981) 10, Draf (1983) 11, Kennedy (1985) 12, Stammberger (1986)13, Pfleiderer(1986)4 e mais recentemente Laranne & Penttila (1992)14, têm confirmado sua popularidade como método de investigação e terapêutica naso - sinusal.

Um diagnóstico preciso das patologias crônicas sinusais maxilares sempre foi reconhecido como difícil, sendo por isso considerado o responsável, no passado, pelos resultados insatisfatórios das cirurgias sinusais, pois estas baseavam-se sempre na suspeita radiológica. Uma comparação entre as radiografias e as lavagens demonstraram uma grande discrepância de resultados 15.

Nossos achados, como de outros autores que realizaram estudos comparativos, evidenciaram a grande divergência entre os exames radiológicos e sinusoscópicos (Tabela VIII).

As razões que explicam a ineficácia dos exames radiológicos baseiam-se nos casos em que há aumento da espessura do osso maxilar antral, o que pode simular opacidade ou velamento. Também a estreiteza do recesso lateral do antro maxilar, que contém menos ar, acarreta uma menor radiotransparência, permitindo superposição das paredes ântero e póstero - lateral, imagens que são indistingüíveis das de uma opacificação do seio a esse nível. Cistos posicionados na parede anterior ou espessamentos mucosos ântero - inferiores podem simular um velamento. As falsas hiperplasias da mucosa antral e falsos níveis líquidos podem ser devidos a uma falta de desenvolvimento dos recessos zigomáticos ou alveolares3. Segundo Ohba (1990) 18 a projeção de Waters não é capaz de identificar a presença de uma massa globular situada nas paredes anterior ou posterior, e mesmo, e algumas vezes, no assoalho do seio maxilar. Segundo Pollei & Harnsberger (1989)19, muitas vezes é difícil separar uma imagem polipóide de um edema mucoperiostal localizado.

Um velamento maxilar corresponde, na maioria das vezes, a hiperplasia mucosa, a polipose exuberante ou a secreção que preencha toda a cavidade antral. Porém, uma opacidade maxilar homogênea pode ocorrer, muitas vezes, em seios normoplásicos, como aconteceu em 10 seios (6,6%) dos nossos casos. Isto porque uma sinusopatia pode curar - se ou estabilizar em uma hiperplasia ou uma fibrose em que a mucosa antral permanece alterada sem sintomatologia clínica, mas com uma opacificação radiológica que persiste por meses ou anos.

Uma imagem radiológica patológica pode desaparecer rapidamente sob o efeito de um tratamento clínico, não se encontrando alterações à sinusoscopia alguns dias após. Inversamente, uma obstrução ostial pode provocar subitamente um acúmulo de secreção purulenta que não existia dias antes, quando foi realizada a radiografia. Isto pode explicar as maiores taxas de concordância encontradas por Jeanneret (1977) 20, de 92%, quando as radiografias foram realizadas no máximo 3 dias antes da sinusoscopia. Em nosso trabalho esse período foi maior, chegando a até 7 dias.

A discordância entre radiografia e endoscopia é maior nas crianças que nos adultos. Em crianças, principalmente naquelas abaixo de 5 anos, pelo tamanho dos seios e turgescência variável da mucosa rinossinusal, a qualidade, muitas vezes discutível, dos exames radiológicos realizados em crianças agitadas leva a uma maior dificuldade na interpretação³.

A retenção de secreção é considerada importante parâmetro no diagnóstico de sinusopatia maxilar crônica, porém é muito difícil a detecção radiográfica de secreção em pacientes com sinusopatia crônica. Assim, um achado radiológico normal não exclui a presença de secreção sinusal, como ocorreu em 3 seios (1,9%) de nossos casos, sendo que 2 (1,3%) apresentavam secreção mucosa e 1(0,6%) serosa. Algumas vezes, uma secreção acolada em suas paredes confunde-se com estrutura óssea.

A radiologia certamente é um meio incomparável de diagnóstico e de controle, mas não fornece mais que contrastes e sombras. A nível de seio maxilar ela facilmente evidencia sombras, tanto por congestão, por exsudato ou por uma hiperplasia de mucosa. A congestão exsudativa pode ser provocada por uma rinite ou até em crianças pequenas, quando choram ³. Segundo Lazar (1992)21, se o diagnóstico de sinusopatia basear-se somente nos exames radiológicos, 40% dos pacientes deixarão de ser tratados e 36% serão tratados por patologias inexistentes, ressaltando-se que as alergias são freqüentes causadoras das sinusopatias crônicas.

A antroscopia também propicia a detecção dos tumores neoplásicos dos seios maxilares em seus estágios iniciais 4, quando estes ainda reencontram confinados ao antro, sem destruições ósseas visíveis à radiologia. Isto ocorreu em nossa casuística 2 vezes (1,3%), não sendo necessário salientar a melhora no seu prognóstico.

O exame radiológico padrão nas 3 posições (naso - mento, fronto - naso e de perfil), certamente fornece valiosas informações no diagnóstico das patologias sinusais. Mas, como a correlação rádio - endoscópica é muitas vezes discordante nas sinusopatias crônicas, os exames radiológicos repetidos são inadequados quando não há resolução da sintomatologia. O exame radiológico padrão só é indicado nos estágios iniciais da doença. Em casos mais avançados, especialmente quando tratamentos cirúrgicos estão em consideração, as endoscopias diagnósticas, as politomografias22, a tomografia computadorizada 21,23-26 ou a ressonância magnética" devem ser realizadas, pois também servirão no planejamento cirúrgico.

O exame radiológico padrão, por ser relativamente barato em relação a outros exames, pela sua praticidade e principalmente por sua disponibilidade, tem sido o principal método semiológico subsidiário utilizado em pacientes com suspeita de patologias sinusais 14. No entanto, por apresentar limitada sensibilidade é que a tomografia computadorizada tem sido recomendada para melhor avaliação de alteração, mesmo pequena, na esfera sinusonasal, e principalmente como avaliação pré - operatória nas cirurgias funcionais endoscópicas dos seios paranasais (F. E. S. S.)". Apesar das tomografias serem mais sensíveis, Havas (1988) 28 evidenciou alta incidência de achados falso - positivos quanto a anormalidades dos seios paranasais em adultos assintomáticos.

TABELA V - RESULTADO DA COMPARAÇÃO REALIZADA EM 151 MAXILARES EXAMINADOS RADIOLOGICAMENTE E ATRAVÉS DE ENDOSCOPIA SINUSAL MAXILAR



TABELA VIII

CONCLUSÃO

A antroscopia sinusal maxilar, por sua visualização direta das condições da mucosa e óstio sinusais, permite certamente um diagnóstico mais preciso das patologias rinossinusais do que os outros métodos subsidiários, propiciando um planejamento terapêutico mais adequado.

A endoscopia rinossinusal é também um método terapêutico de grande utilidade, pois permite a colheita de material para exames bacteriológicos, histopatológicos, drenagem ou exérese de cistos, remoção de corpos estranhos, de concreções micóticas, colocação de drenos sinusais para aeração e drenagem, além do que pode, muitas vezes, facilitara identificação de tumorações neoplásicas em seus estágios iniciais.

No presente estudo, devido às discordâncias encontradas entre o exame radiológico padrão e o endoscópico sinusal maxilar em 35,7% dos casos, podemos concluir que a sinusoscopia apresenta vantagens na avaliação dos processos patológicos inflamatório/infecciosos sinusais, e como conseqüência direcionar uma melhor conduta terapêutica.

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*Professor(a) Assistente Voluntário do Deptd. de ORL/OFT da F. C. M. da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - SP. Médico(a) da Clínica de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Burnier - Campinas - SP.

**Professora Livre-Docente do Deptd de ORL/OFT da F. C. M. da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Médica da Clínica de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Bumier - Campinas - SP.

***Médica Residente do Deptd de ORL/OFT da F. C. M. da Universidade 1 de Campinas - UNICAMP - Campinas - SP.

Endereço dos Autores: Clínica e Hospital de ORL do Instituto Penido Burnier. rade Neves, 611 CEP: 13013-161 - Campinas - SP. Fone: (0192) 2.1027 192) 33.1265
Trabalho apresentado no I Encontro Brasileiro de Trabalhos Científicos em laringologia - 6 a 9 de novembro de 1993 - Porto Alegre - RS.

recebido em 10 de dezembro de 1993.
aceito em 21 de janeiro de 1994.

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