Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 2  - Março - Abril - (13º)

Seção: Como eu trato

Páginas: 187 a 188

FISTULAS PERILINFÁTICAS

Autor(es): Coordenador: Prof. Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí.

Resumo:
Reuniram-se em mesa redonda para discutir a cirurgia da fístula perilinfática cinco dos mais conhecidos cirurgiões de ouvido do mundo. Este trabalho resume os principais pontos de vista discutidos. De uma forma geral, os participantes contra indicaram a cirurgia por ser desnecessária nos casos de surdez súbita, surdez flutuante e tontura, e por trauma bórico, ficando a cirurgia reservada para casos excepcionais.

RESUMO DE MESA REDONDA - 12.ª REUNIÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTOLOGIA NOVEMBRO DE 1997 - RIO DE JANEIRO

INTRODUÇÃO

As fistulas perilinfáticas, ou seja o vazamento de perilinfa para a orelha médica com prejuízo da acuidade auditiva, foram observadas inicialmente em pacientes portadores de malformação do ouvido, e nos que sofreram traumatismo craniano ou bórico. Posteriormente foram descritos pertuitos anatômicos preenchidos por conjuntivo na fístula ante fenestra e entre a janela redonda e o canal semicircular posterior. Desde então, na década de 70 alguns autores passaram a atribuir à fístula perilinfática numerosos quadros clínicos como: surdez progressiva, surdez súbita, surdez flutuante, sinal de fístula positiva, vertigem postural e desequilíbrio constante. Baseados nesse conceito, foi aventada solução cirúrgica para fechar essa fístulas. Com a finalidade de recuperar a audição e o equilíbrio desses pacientes, numerosas cirurgias foram feitas em todo o mundo.

O tratamento cirúrgico dessas fístulas foi provavelmente o assunto mais controvertido da otorrinolaringologia durante muitos anos. Foram analisados os resultados das cirurgias a longo prazo e estudadas outras possíveis causas para os quadros clínicos atribuídos a fístula.

A "fistula ante fenestra" e a fissura da janela redonda, foram consideradas como estruturas anatômicas normais. O sinal da fístula, nas diversas modalidades de pesquisa, foi considerado como sem valor diagnóstico por falta de especificidade e de sensibilidade do teste, devido a grandes porcentagens de falso-positivos e falso-negativos observados em numerosos trabalhos da literatura internacional. Atualmente parece ter havido um consenso entre os especialistas de todo o mundo, com poucas exceções, de que o diagnóstico de fístula estava sendo feito de forma incorreta e que cirurgia para procurar e tratar fístulas só deve ser feita em casos excepcionais. Entretanto a controvérsia persiste e, baseados nela alguns cirurgiões continuam fazendo essas cirurgias que a ser ver são necessárias, prometendo aos pacientes melhoras clínicas que não foram observadas na maioria dos trabalhos que analisaram os resultados desse tipo de cirurgia na literatura.

Com a finalidade de procurar esclarecer os especialistas de nosso meio, a respeito das indicações cirúrgicas das fístulas perilinfáticas, a comissão organizadora da 12a Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia, realizada nó Rio de janeiro de 15 a 18 de novembro de 1997, houve por bem convidar cinco entre os melhores especialistas em cirurgia de ouvido do mundo para compor uma mesa redonda sobre o assunto, pedindo ao autor desse relatório que a coordenasse. Essa reunião foi gravada pela Tvmed - Vídeo, Instituto de Vídeo e Com. Ltda., sob o número 00663, e resumida nessa publicação para melhor divulgação dos conceitos emanados pelos especialistas na comunidade dos otorrinolaringologistas brasileiros.

Prof. Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida

COMPONENTES DA MESA

Presidente: Prof. Dr. Décio Lisboa Castro

Otologista. Hospital Moinhos de Vento. Porto Alegre. Secretária: Dra. Marcela Gyavitol Costa

Moderador: Prof. Dr. Clemente Isnard Ribeiro de Almeida Prof. Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí.

o Prof Dr. Antônio De La Cruz - Atual presidente da American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation, e um dos cirurgiões da House Ear Clinic, Inc. Los Angeles - Califórnia, seguramente o maior e mais conhecido grupo especializado em cirurgia de ouvidos dos Estados Unidos da América do Norte.

o Prof Dr. Neil Sperling- Professor de Otorrinolaringologia da New York University nos Estados Unidos da América do Norte.

o Prof Dr. Nelson Caldas - Professor Titular de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco e seguramente a maior autoridade brasileira em fístula labiríntica pós traumatismo bárico.

o Prof, Dr. Ricardo Bento - Professor Adjunto de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, provavelmente o maior serviço de otorrinolaringologia do Brasil e um dos maiores do mundo.

o Prof Dr. Med, Ugo Físch - Professor Titular de Otorrinoaringologia e Klinik direktor Universitâts Spital em Zürich - Suíça, grande conhecedor da patologia da orelha e um dos mais respeitados cirurgiões de ouvido do mundo.

Surdez progressiva e fistula

Prof. Dr. Ugo Fisch - Eu não acredito em fístulas idiomáticas. Eu tentei há 20 anos fazer sistematicamente cirurgia, para explorar os ouvidos nos quadros clínicos suspeitos de fístula. Na Europa Central não foram encontradas fístulas nas membranas das janelas nesse tipo de caso. O líquido encontrado no ouvido desses pacientes é de natureza variada e é difícil identificar sua natureza, a não ser quando é líquido cérebro-espinal que flui de maneira abundante nas malformações como na Displasia de Mondini. Em nosso departamento um colega fez fístulas de maneira experimental em animais e não observou nenhuma reação no ouvido interno a não ser nos casos em que demonstrou ar no ouvido interno, o que hoje pode ser demonstrado pela ressonância magnética.

Prof. Dr. De La Cruz- Como o Prof. Ugo Fisch, depois de 40 anos de evolução nós não operamos pacientes com fístula a não ser que tenha um antecedente traumático muito claro. Exploração do ouvido por tontura ou por surdez súbita nós não fazemos. Nós raciocinamos que é necessário a ruptura de duas janelas para permitir a saída de líquido. Quando fazemos estapedectornia total temos um modelo perfeito de fístula que se fecha espontaneamente.

Prof Dr. Neil Sperling - O diagnóstico de fístula perilinfática é clínico. O teste de eletrococleografia não tem sensibilidade nem especificidade em relação ao diagnóstico de fístula.

Prof. Dr. Nelson Caldas- Não opero pacientes com perda progressiva ou flutuante da audição. Não opero porque já operei no passado muitos desses casos, encontrando várias fístulas que provavelmente fui eu mesmo que provoquei nas manobras feitas para procurar a fístula. Cirurgia. Exploração do ouvido por tonturas ou por surdez súbita nós não fazemos.

Prof. Dr. Ugo Fisch - Uma das justificativas dos médicos para fazer a cirurgia da fístula é a de assegurar ao paciente que é uma cirurgia fácil e que não pode prejudicar a paciente. Eu sou contra que se façam cirurgias desnecessárias como é o caso em mais de 90% das indicações de fístula. É uma questão filosófica. Ser uma cirurgia simples não justifica que ela seja feita de forma desnecessária. Eu não opero pacientes portadores de surdez súbita.

Fistula por trauma bórico

Prof. Dr. Nelson Caldas- Nas perdas auditivas agudas, após um traumatismo bárico intenso como em acidentes de mergulho submarino, eu operava nas primeira 24 horas e encontrava fístulas bem evidentes e enormes. Observei casos que evoluíram bem e ficaram curados enquanto eu os preparava para a cirurgia. Hoje, espero em torno de uma semana para fazer cirurgia se a situação não evoluir espontaneamente. É claro que se a situação estiver piorando eu opero antes. Hoje, minha atitude é extremamente conservadora. Mesmo que o processo se repita no mesmo paciente minha atitude é conservadora.

Prof Dr. Ricardo - Nesses casos de trauma bórico a minha conduta é expectante. Nos primeiros dias peço repouso e uso cortisona e expansão plasmática para melhorar as condições de recuperação.

Prof. Dr. Neil - Em casos de trauma bórico menor como assoar o nariz, descer serra ou andar de elevador, pode aparecer fístula com perda auditiva. Isso ocorre especialmente nos indivíduos com pequenas malformações do ouvido interno como aqueduto coclear ou vestibular alargados, sendo importante nesses casos um estudo do ouvido interno por tomografia computadorizada. Nós não operamos esse tipo de paciente. O tratamento é o de repouso na cama por 1 semana com controle auditivo.

Tontura e fístula

Prof. Dr. Ricardo Bento - Acredito que a melhora espontânea da tontura nesses casos de cirurgia de fístula seja devido a uni fator psicológico que influencia muito os pacientes portadores de tontura.

Prof. Dr. Neil- A vertigem que acompanha os casos diagnosticados como fístula melhora com a cirurgia devido a dois mecanismos, a evolução natural da doença e pelo fator psicológico que o Dr. Ricardo citou,
Surdez súbita e fistula

Prof. Dr. De La Cruz- Nossa experiência no passado em relação a cirurgia de fístulas em surdez súbita mostrou que podemos influenciar muito pouco a audição com a Meningite e fistula

Prof. Dr. Ugo Fisch - Meningite otogênica em casos de Mondini ocorre somente me perda de líquido cérebro espinal e não em fístulas perilinfáticas puras.

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