Versão Inglês

Ano:  1935  Vol. 3   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (5º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 39 a 44

Cavidades paranasais (1)

Autor(es): D. CAMPBELL SMITH (Boston).

WISSON, W. W. apresenta um estudo radiografico afim de, após o nascimento, determinar em que época os seios da face ficam completamente arejados. O A. conclue que estas cavidades só ficam arejadas 4 a 8 semanas depois do nascimento e pensa que o arejamento tem influencia de valôr sobre as condições dos seios, durante os dois primeiros anos de vida. ECKERTMOEBIUS faz um estudo comparativo das cavidades acessorias do nariz no homem e nos mamiferos. Quanto a função destas cavidades, rejeita a idéa de que possam influenciar sobre o olfato ou de que sirvam para reduzir o peso do craneo. São suas unicas funções ajudar a aquecer e a humidecer o ar respirado. Estas cavidades são grandemente desenvolvidas nos animais de grande atividade locomotora, exigindo respiração ativa (elefante, girafa, bufalo, veado, etc.), ao passo que os animais de movimentos lentos, especialmente os que vivem na agua, em que o ar inspirado não exige humidecimento (hipopotamo, etc.) têm, tão sómente, seios rudimentares ou não os possuem. HOUSER, K. M., afim de esclarecer a questão da incidencia da paralisia do abducens, associada ás molestias do seio esfenoidal, estudou, cuidadosamente, o curso deste nervo no craneo e mediu, em 19 especimens adultos, a distancia entre o canal de Dorello e o ponto mais proximo do interior deste seio. Encontrou distancias variaveis, sendo que a menor era de 2 mm., a maior 22 mm.; a média á direita, 8,3 mm. e a esquerda 7,7 mm. O A. termina discutindo o que se póde considerar como distancia vulneravel para o nervo. DYKE, DAVIDOFF e MASSON estudaram, radiograficamente, 9 casos de atrofia homolateral do cerebro e acharam um espessamento do craneo, acompanhado de aumento dos seios nasais do lado correspondente. As celulas da mastoide deste mesmo lado, apresentam-se com pneumatisação muito maior que a do outro. A natureza procura compensar a atrofia da massa cerebral. Mc MAHON procurou, experimentalmente, determinar a fagocitóse da mucosa nasal e antral. Injetou tinta da India no antro do animal e a mucosa, retirada depois, foi examinada histologicamente. Verificou que as particulas de carvão não penetraram no espaço sub-epitelial e que a membrana mucosa ciliada não fagocitou o carvão. O A. acha que o carvão fagocitado no antro, o era pelos monocitos livres, pelas celulas conjuntivas jovens e pelos histiocitos, mas não pelos leucocitos polimorfo-nucleares. LE MÉE injetou oleo iodado a 40% nos seios nasais, segundo Proetz, e em seguida, procurou o iodo na urina com o fim de determinar o tempo necessario á eliminação. Procurou evitar que o oleo iodado penetrasse no faringe e laringe. O A. achou que a eliminação do iodo não era muito rapida, mas o era constante, variando com a quantidade empregada. O A. acha que o metodo de Proetz, poderá ser utilisado nos casos em que a medicação iodada deva ser persistente. POTTS, J. B. examinando copioso material patologico, removido dos seios, conclue que as infecções dos seios nasais tomam grande parte nas molestias gerais. Descreve detalhadamente a membrana patologico retirada dos seios nasais, em que frequentemente encontrou abcessos discretos, variando de tamanho, assim como tambem encontrou bacterias no interior das mesmas membranas. Aconselha a remoção completa destas membranas e acha que a presença de pús na cavidade antral é relativamente sem importancia. O fóco está situado na membrana mesma. SCHÜTZ, W. examinou 50 especimens de mucosas antral. Em quatro deles encontrou modificações metaplasticas do epitelio e considera esta metaplasía como uma condição précancerosa. FENTON e LARSELL acham que a presença de histiocitos na mucosa dos seios, é desejavel como primeira linha de defesa do organismo contra a inflamação. Estudando quais as substancias que favorecem esta propriedade de aumento dos histiocitos, concluiu que as soluções de sais de terras alcalinas ou hidroxidos (calcio e magnesio), favorecem-na nas inflamações agúdas. As substancias oleosas ou coloides, destróem o epitelio e favorecem as infecções pela diminuição da atividade ciliar, sem nenhum aumento no numero dos histiocitos. WENNER, W. F. afim de poder examinar se, de facto, o extrato da cortex da suprarenal teria ação sobre os produtos metabolicos e toxinas bacterianas, protegendo o organismo contra a invasão bacteriana, fez experiencia em cobaias, em que produziu sinusite maxilar e, injetou, em seguida, extrato da cortex supra-renal, afim de controlar a veracidade desta teoria. Sinusites maxilares foram produzidas em 52 cobaias pela irrigação dos seios com sulfonato-alizarina de sodio. A irrigação produziu imobilisação do epitelio ciliado e a infecção teve lugar. Depois do aparecimento da secreção nasal, o A. dividiu as cobaias em dois grupos. Num, ele deu injeções de extrato da cortex suprarenal e no outro utilisou como controle. Todos os animais foram mortos e suas mucosas examinadas. O exame das mucosas das cobaias tratadas, não revelou nenhum traço de infecção, exceto em 1 caso.

Os seios das cobaias de controle, macroscopicamente continham pús, em proporções variaveis. Estes animais mostravam modificações patologicas macroscopicas da mucosa. HUNT, J.G. lamenta que os rinologistas conheçam tão pouco sobre as modificações patologicas das mucosas dos seios doentes. Ele pensa que toda mucosa doente deverá ser extirpada mesmo se, macroscopicamente, tiver aspeto são. YAMAMOTO, SATORU, fizeram experiencias, em gatos, obstruindo o ductus naso-frontal com parafina e algodão e inoculando os seios com estreptococus hemoliticus, tambem com oleo volatil de mustarda e com tintura de iodo. Conseguiram produzir leptomeningites localisadas que, porém, curavam-se quando do restabelecimento da drenagem. E' a primeira vez que se consegue uma meningite purulenta produzida, experimentalmente, pela via dos seios frontais. TURNER e LOEW conseguiram reduzir o numero de lesões supuradas das vias aéreas superiores, alimentando os animais com substancias ricas em vitamina A. ADAMS, N. F. relata um caso de pansinusite ocasionada pelo aspergilus fumigatus. Este fator etiologico, é raro na sinusite. O A. só poude encontrar oito casos mencionados na literatura. Seu caso permaneceu desconhecido durante seis anos. Clinicamente, os sintomas eram os de uma sinusite supurada cronica, com manifestações toxicas. Estudos biologicos e patologicos cuidadosamente feitos, permitiram o diagnostico. A cirurgia e a administração interna de grandes quantidades de iodureto de potassio, conseguiram a cura. FETISSOF, A. G. relata um caso de osteoma do seio etmoidal, penetrando no seio frontal e orbita. Diz o A. que 50% dos osteomas ocorrem, geralmente, nos seios frontais, 26%,, nas celulas etmoidais, 6% nos maxilares e 3% nos esfenoidais. CHAMBERLAIN, W. B. e PARRY, T. L. referem-se a seis casos de mucoceles dos seios frontais. Como tratamento: operação frontal pela via externa, com remoção do tumor conjuntamente com toda a mucosa do seio. Drenagem ampla para o nariz. TONNDORF aconselha, nos casos de sinusites frontais agúdas de fôrma grave, a abertura simples do antro pela via externa, sobretudo se o tratamento conservador não der resultado. Esta abertura com o trepano é menos traumatisante do que as operações intranasais. O A. acha que o processo é velho, mas que precisa não ser desprezado. Um pequeno pedaço de osso será removido da região em que se encontra a parede anterior e inferior e um tubo de borracha será colocado na cavidade. A mucosa será traumatisada o mínimo possível, e especial cuidado deve ser tido para que a ponta do dreno não toque a parede posterior do seio. Irrigações diarias como sôro artificial. YATES, E. C. discute o problema das fracturas do craneo, envolvendo o seio frontal. Esta discussão é baseada em dez casos pessoais, em oito dos quais a cura se processou pelo intervento operatorio. O A. grupa os casos de fracturas em três sub-títulos: simples, simples com depressão e cominutivas. Este terceiro grupo será sempre resolvido pela cirurgia. Nos outros dois, a operação depende de que a parede posterior do seio esteja ou não fracturada. A rinorréa é uma complicação que, usualmente, exige intervenção. Ao cirurgião competirá deliberar sobre estes casos. GRIFFITH, G. E. e WARREI, E. D. contribuem com quatorze casos de sinusites paranasais nos quais foi praticada a etmoido-esfenoidectomia pela via externa. Acham que os máus resultados operatorios, são devidos á remoção incompleta de toda mucosa patologica. Em cem casos em que a intervenção foi praticada, os resultados foram satisfatorios. Os AA. pensam que a intervenção, pela via externa, é muito menos perigosa que a feita pela via intra-nasal. HAIMAN, J. A. menciona dois casos de fistulas em consequencia de intervenções nos seios etmoidais pela via externa. Depois de ter, em vão, tentado fecha-las, o A. instilou oleo irradiado pelo ultra-violeta, tendo conseguido a cicatrisação rapida das fistulas. PORDES, M., cita o caso de uma sinusite maxilar agúda purulenta, em que o paciente morreu cinco dias depois de uma punção para lavagem do antro. A agulha penetrou no terço posterior do meato inferior e alcançava a fossa pterigopalatina produzindo, aí, um abcesso que, muito embora aberto logo, não salvou o doente, devido a invasão rapida na direção do endocraneo e, tambem, na do mediastino.

TREER, J. estuda o volume do antro maxilar por meio das injeções de lipiodol a 40% e achou que nas pessôas, entre 25 e 60 anos, o volume está entre 5 e 12 cc. Em condições patologicas ele desceu em 58% dos pacientes entre 0 e 4 cc., seios deste tamanho não são encontrados em condições normais. Seios entre 5 e 7 cc. de volume se encontram em 20% de indivíduos normais e em 27% de pessôas com seios doentes. Seios de volume variando entre 8 e 12 cc., foram encontradas em 80% de indivíduos normais e sómente em 15 % de pessôas com cavidades doentes. Em outro trabalho este mesmo A. compara os metodos de exame para os seios maxilares; irrigação, radiografia com ou sem meio de contraste, determinação do volume e rinoscopia. Acha que o resultado rinoscopico negativo é mais concludente do que os obtidos por outros metodos. Quando positiva a rinoscopia, outros metodos serão usados posteriormente. A medida do volume é a que dá melhores resultados. Se o volume variar entre 0 e 4 cc. a abertura cirurgica estará, sempre, indicada; se andar entre 8 e 12 cc. a cirurgia será superflua. Se variar entre 5 e 7 cc. o resultado negativo ou positivo da rinoscopia, determinará a conduta. VAIL, H. H. acha que a nevralgia de Sluder, do ganglio de Meckel, não é devida a irritação deste ganglio, mas sim á inflamação do nervo vidiano no soalho do seio esfenoidal. O A. observou 34 casos identicos, que se curaram com o tratamento do seio esfenoidal. Diz o A., que os dois fatores que ocasionam a nevralgia, são: 1.° - a infecção dos seios esfenoidais e 2.° - grande pneumatisação destes seios de fôrmas a se tornarem mais intimas as relações entre eles, por suas mucosas e os nervos vidianos. O A. divide o tratamento destas nevralgias, em medico e cirurgico. O primeiro consiste no emprego de pulverisações adstringentes, duchas nasais e luz infra-vermelha e o emprego de tampões, segundo Dowling. Raramente o emprego da via externa será necessario e a mucosa não deve ser removida, senão no caso de se apresentar sériamente doente. GARBER, H., não concorda com as explicações de Sluder ou Vail, dadas ao sindrome de Sluder. O A. não acredita que fibras do simpatico ou do nervo vidiano, possam atuar como condutores de uma sensação dolorosa, mas crê que é o nervo maxilar o envolvido no sintoma doloroso. EIGLER, G. e GEISLER, W. mencionam graves lesões do sistema nervoso, em cinco casos, consequente á injeções espinhais de acriflavina hidroclorica, no tratamento de meningites de origem rinogenica. Todos os pacientes morreram; em dois deles haviam lesões graves, que resultaram em completa paralisia transversa da medula. Injeções experimentais em 2 macacos normais, tiveram o mesmo resultado. WODAK, E. discute a relação entre a dôr devida a presença de pús nos antros e a dôr nevralgica causada pelas sinusites. Ordinariamente a dôr nos seios dura tanto tempo quanto durar neles a presença do pús. As nevralgias originarias no nervo trigemeo, desaparecem com o processo inflamatorio dos seios, mas têm tendencia a durar mais tempo. A epidemia da gripe de 33, causou inumeras sinusites, que foram acompanhadas de nevralgias intensas e que persistiram, ainda, mesmo depois de curada a afecção. O A. acha que o bacilo da influenza tem prefeerncia particular para o tecido nervoso, especialmente para o 5.° par craneano.

FRAZEE, J. R. não é favoravel ao metodo de Proetz, para as radiografias dos seios. Crê, o A. que as radiografias feitas por este metodo, não trazem vantagens sobre as feitas usualmente. Em todo caso o A. utilisa-se deste metodo com vantagens, para o tratamento das afecções sinusais, 63 pacientes sobre 68 obtiveram melhoras notaveis. Utilisa-se de uma solução em sôro fisiologico, de 0, 5 % de efedrina. PARKINSON, S. N. apresenta uma modificação do metodo de Proetz, que consiste ao envez da cabeça do paciente ficar diretamente para traz, coloca-la lateralmente e em posição baixa. Diz o A. que o enchimento dos seios é facilitado sobremodo desta fôrma. PERONI, A. estuda as relações entre a supuração dos seios, o laringe e os pulmões. Lembra que pôde haver infecções cronicas destas cavidades, sem supuração, mas com hiperplasia da mucosa. As secreções dos seios cáem, por gravidade, nos pulmões e são responsaveis pelo desenvolvimento de algumas molestias das vias aéreas superiores, assim a laringite hipertrofica, especialmente da parede posterior do laringe, é uma de suas consequencias, trazendo, ainda, o espessamento da região inter-aritnoidéa. As ulcerações de contáto do processo aritnoidéo é uma outra consequencia, ás vezes acompanhada de perda de cartilagem. O A. pensa que exista uma relação intima entre a infecção dos seios e as bronquietasias. A sinusite é, quasi sempre, primaria. Mc COWAN, P. K. refere-se á importancia da toxina como factor causal das psicóses. Ele pensa que as amigdalites e as infecções nasais, são consideradas como sendo o fator mais importante, em muitas fórmas de doenças mentais. Suas deduções são baseadas em 807 pessôas admitidas consecutivamente, no Hospital para doenças mentais da cidade de Cardiff. Nesta serie, as sinusites eram responsaveis para 47% dos casos de psicóses. Estes resultados são muito inferiores aos obtidos em Birmingham. (Inglaterra), com os quais o autor comparou os seus. SCENCK, H. P. e KERN, R. A. discutem as molestias das vias respiratorias inferiores no ponto de vista das infecções propagadas dos seios paranasais, os desvios do septo somadas ás infecções bacterianas, são a causa principal das sinusites. Afirma a intima correlação entre as molestias purulentas dos seios nasais e as afecções pulmonares, entre estas as bronquiectasias. Os AA. não dizem qual seja a zona que se infecte primariamente, mas dizem que a cura das vias aéreas inferiores, está ligada ao estado dos seios da face. GAUDET, L. S. discute o problema das sinusites agúdas e é a favor do tratamento conservador, repouso no leito, adstringentes na mucosa nasal, afim de melhorar a ventilação, drenagem. Centenas de pacientes asmaticos foram examinados por WEILLE, F. L. Deste grupo 40 foram operados de sinusites. O A. diz que 75% dos doentes asmaticos com sinusites, melhoraram com a intervenção, mas somente 50% mantiveram estas melhoras. Os casos em que existam polipos, são os que mais aproveitam quando sejam portadores de asma; as pessôas que apresentem a mucosa espessada ou cistos nos seios, são os que menores resultados obtêm. As indicações operatorias dos seios nasais nos casos de asma compreendem:

a) - As cavidades acessorias exigindo intervenção cirurgica por si mesmo;

b) - defluxos de repetição, ocasionando ataques de asma, nestes casos a cirurgia tem por fim diminuir o numero dos resfriados;

c) - casos em que a remoção dos polipos ou as irrigações dos seios beneficiam, temporariamente, a asma. WARNER, W. P. e Mc GREGOR, G. removeram a mucosa dos antros maxilares, em 31 casos de asma bronquial, afim de observarem o effeito da operação de Caldwell-Luc, sobre esta afecção. Os pacientes foram observados de dois anos a 6 meses. Sómente em dois casos os resultados foram favoraveis e permanentes. Nos outros casos houve um periodo de melhora após a intervenção, havendo recidiva mais tarde. Estas melhoras duraram no maximo 27 meses e no minimo duas semanas, dando uma média de quatro meses. Os AA. desaconselham, por completo, a intervenção nos seios para os asmaticos.

M. O. R.

(1) In Archiv of Otolaryngology, Vol. 20 - N.º 2 - 1934.

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