Versão Inglês

Ano:  1935  Vol. 3   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (1º)

Seção: -

Páginas: 01 a 10

SOBRE UM CASO DE ODONTOMA COMPOSTO DO MAXILAR

Autor(es): DR. PEDRO FALCÃO (Oto-rino-laringologista - Ribeirão Preto)
DR. O. CASTRO LIMA (Oto-rino-laringologista - Bahia)

Tumor multidentígero do maxilar, como quer Malassez; encravoma dentario bidermico, como preferem Leriche e Cotte; tumor misto de origem dentaria como chamam Decelle e Croequefer; odontoma folicular composto, segundo o conceito classico: eis o tipo de tumor de que nos vamos ocupar, relatando um caso sumamente curioso.

Ao estomatologista e ao rinolaringologista, mais que ao odontoiatra, compete muitas vezes a assistência a determinadas manifestações mórbidas de origem dentária, principalmente dos tumores que, por sua grande expansão, ultrapassam os limites rigorosamente odontológicos. E' exatamente por tal razão que ora aqui estamos a tecer comentários em tôrno dum caso de odontoma.

Percorrendo extensa bibliografia sobre o assunto, chegamos á conclusão de reputarmos nosso caso "sumamente curioso", pelas duas razões seguintes: de um lado a raridade de tais manifestações; contando-se apenas uns 10 casos semelhantes, em toda a literatura cientifica manuseada (nenhum em língua indígena) ; e, de outra parte, a estrutura caprichosa do tumor, constituído exclusivamente por elementos dentários em vários graus de desenvolvimento histológico, sendo que 3 dentes em sua completa e perfeita diferenciação.

Antes de fazer um apanhado geral e sucinto dos tumores dos maxilares, encarando mais de perto aqueles a que se prende nossa observação, vamos justificar a adoção do termo "odontoma", profligado por certos autores. Leriche e Cotte, condenando-o, propuzeram chamar-se "enclavomes dentaires" a "todos os tumores nascidos dos esboços dentários transformados em neoplasias congênitas por inclusão embrionária, tendo, pois, todos os caracteres dos embriomas". Em verdade, a proposta de Chevassu, estudando os tumores mistos do testículo e da glândula sub-maxilar, de rotular "enclavomes" os "tumores que só encerram tecidos normalmente existentes nas regiões em que os mesmos se desenvolvem", em contraposição a "embryomes proprements dits" os que "se formam de tecidos que nenhuma relação têm com os constituíntes da região na qual se encontram", teria todo o cabimento, quando aplicada aos tumores dentários, se não já estivesse consagrada pelo uso a de Odontoma sobre a qual, de jeito algum, recaem as censuras feitas pelos dois especialistas de Lyon. Porque, quando dizemos Odontoma, nos referimos ao tecido dentário que dá origem, em qualquer estado de seu desenvolvimento, a essa ou aquela determinada natureza de tumor; daí não se poder comparar essa designação com a de ovarioma, cerebroma, etc. Como ha odontoblastos, osteoblastos, mieloblastos, assim tambem ha osteomas, mielomas e odontomas.

Neste trabalho, em que visamos, além da apresentação de singular observação, tentar classificar os tumores dos maxilares de um modo mais perfeito, a nosso ver, do que os encontrados nos trabalhos consultados, não nos é permitido fazer um estudo histopatológico de todas as formas mencionadas e sim apenas o estritamente indispensavel para a compreensão do assunto.

Entre os tumores dos maxilares temos a distinguir os não diferenciados - sarcomas, epiteliomas, etc., constituídos exclusivamente por tecidos que não sofreram as metamorfoses necessárias a sua adaptação em tecido própriamente dentário, e os diferenciados - que se desenvolvem ás custas de qualquer elemento oriundo dos tecidos basicos primitivos (epitelial e conjuntivo) e, normalmente, são chamados odontomas.

Odontomas, pois, são tumores constituídos pela hiperplasia do tecido dentário, neles predominando um ou mais de seus elementos histológicos componenciais. De acôrdo com a predominância destes elementos - o que, em regra geral, obedece ás circunstancias do momento em que o tumor inicia seu desenvolvimento - subdividem-se em odontomas adamantinos, odontomas propriamente ditos ou compostos e odontomas irritativos ou secundarios.

Sabemos que, em consequencia do invaginamento da ectoderme na mesoderme ao nivel das arcadas dentárias embrionárias, organizam-se todos os elementos, não só que dão origem definitiva ao dente integralmente formado, como tambem a todos aqueles que são universalmente conhecidos por "débris épitheliaux paradentaires" de Malassez e que Galippe magistralmente descreve
.
Para a constituição do dente o tecido epitelial concorre com o esmalte, formando propriamente o órgão adamantino, enquanto do tecido conjuntivo se originam a polpa, o marfim e o cimento, por intermédio da papila e do folículo dentário. Conforme dissemos acima, dos quatro elementos dentarios propriamente - esmalte, marfim, cimento e polpa, podem suas células hiperplasiadas, degeneradas, etc., existir conjunta ou isoladamente, constituindo o 2.° grupo dos tumores difereciados - os odontomas. Além da anatomia patológica separar nitidamente as formações dum e doutro grupos, tambem a clínica os distingue pela própria evolução. Confirmando a tese de que, quanto mais primitivo o tecido de origem, tanto mais grave a neoplasia, os tumores do primeiro grupo normalmente evolvem com prognósticos fatais, ao passo que os do segundo, não obstante, ás vezes, as absurdas dimensões a que atingem, sempre têm um prognóstico quo-ad-vitam benigno.

Colyer e outros, adotando a classificação de Bland-Sutton, que é a mais correntemente seguida, dividem os odontomas de acôrdo com as partes do germen dentário donde provêm. Assim estudam: a) odontomas procedentes dos tecidos do órgão adamantino; b) odontomas oriundos do folículo dentário e c) odontomas procedentes da papila dentinal. Embora tal conceito aparente estar sustentado por grande lógica, contudo péca pela base, pois lhe faltam elementos para discernir certos tipos tumorais, cuja origem é diversa, embora semelhantes em evolução e constituição anatômicas. Ora, por exemplo, os odontomas a que chamam compostos estão incluídos entre os tumores do 1.° grupo - isto é, daqueles procedentes dos tecidos do órgão adamantino, e radicalmente separados dos cistos dentígeros que constituem o tipo mais importante do 2.° grupo, isto é, daqueles oriundos dos folículos dentários. Vemos nisso uma flagrante incongruencia: dois tipos tumorais proximos, semelhantes em tudo e por tudo, neles se encontrando todos os tecidos diferenciados dos dentes, desde o esmalte primitivo até a polpa, e, no entanto, classificados tão distantes um do outro, quando, na realidade, nada os afasta. Em face de seus componentes histológicos, perguntaremos: qual dos dois deverá estar no 1.° grupo? aquele em que o desenvolvimento se fez em meio sólido, ou aquele em que houve degeneração de alguns de seus elementos, apresentando-se com aspecto de cisto líquido? Porque, não se pretenda fazer distinção, imaginando tratar-se no segundo - no cisto - de tumor encapsulado, pois ambos realmente o são e ambos poderiam ser nomeados cistos - um sólido e outro líquido. Aí interferem motivos e razões outras que os distinguem perfeitamente, porém não os afastam. Onde, pois, o cunho cientifico de tal classificação, se seu alicerce é, na realidade, fantastico, pois em qualquer dos períodos evolutivos do germen dentário, elementos diferentes podem dar origem a tumores semelhantes, e viceversa?

A imaginosa classificação de Leriche e Cotte, dividindo os tumores em monodérmicos e bidérmicos, com todo seu cortejo onomático secundário, longe de alcançar bôa acolhida na prática, mantem-se como produto de engenhosa teoria, não susceptivel de disseminação didatica. Esquecêram-se os autores de que, como parte dum todo - o todo orgânico humano - no maxilar, desenvolvem-se tumores não diferenciados comuns áquele e, ao lado desses, os diferenciados, que, por uma serie de razões embriológicas e anatomicas, só nesse território normalmente se encontram.

Além disso, tal classificação é susceptível de critica irresistivel em certos e determinados pontos, porém, no momento, fóra de nossas cogitações.

Assim outras, como a de Pont, que caíram sob argumentações insofismaveis, e outras mais que se relembram só por seu valor histórico.

De acôrdo com nossa orientação, colocamos no 1.° grupo dos tumores diferenciados dos maxilares os "odontomas adamantinos", a que outros autores chamam de adamantomas e adamantinomas, constituíndo um sub-grupo isolado. A isso levaram-nos sua individualidade histológica e sua fisionomia clínica. Tais tumores se caracterizam pela predominância, em sua estrutura, de tecido epitelial adamantino, e se apresentam quer sólidos e compactos, principalmente quando em início de sua evolução, quer em forma cística - mista, como é comumente encontrado, e descrito em todos os compêndios da especialidade. Seu estudo geral, como o de seu diagnóstico e seu tratamento, o qual é sempre cirúrgico e absolutamente atípico, o de seu prognóstico, etc. encontra-se perfeitamente elaborado em todos os tratados de especialidade, pelo que não cogitamos de repetí-lo aquí.

No segundo sub-grupo dos tumores diferenciados colocamos todos os odontomas compostos, isto é, todos aqueles em que não se distingue predominância dum tecido só, como nos adamantinomas do grupo anterior, porém em que, organizada ou desorganizadamente, estão vários ou todos os elementos do dente adulto. No caso que vamos apresentar, e que é tipo dum odontoma composto, com dentículos isolados, encontráram-se até, conforme mostrou o exame histológico, dentes completamente evoluídos. Afastamos a hipótese de confusão com algum dente incluso, visto como, tendo sido um tumor evoluído ao nível dos dois incisivos superiores direitos não nascidos, um dos elementos tumorais cortados e examinados era molar, existindo, tambem, bicúspides e caninos. Todos os tipos deste segundo grupo se encontram igualmente bem estudados nos tratados especializados, apenas fóra dos logares em que se deviam achar. No quadro sinóptico que apresentamos abaixo, encontram-se todas as subdivisões deste grupo, ao qual, com justeza, podemos chamar dos "odontomas propriamente ditos".

Finalmente, num terceiro grupo, colocamos os odontomas irritativos ou secundários. Convém dito que êste grupo se individualiza perfeitamente, não pela localização de suas formas para justificar a designação de para-odontomas, mas por sua própria embriogenia. Nos dois primeiros grupos as causas primeiras, determinantes da gênese tumoral não estão elucidadas á luz dos conhecimentos científicos mais modernos, sabendo-se apenas que a sífile atávica, em sua forma constitucional, desempenha papel preponderante ao lado das mesmas. Ao contrário, entanto, sabemos que os odontomas do 3.° grupo são produzidos por uma irritação crônica oriunda da própria infecção dentária. Já Redier, há muito, emitira êste conceito, porém como gênese de todos os odontomas; e isto, a nosso ver, é avançar demais. Muita razão tinha, todavia, quando se referia aos granulomas e cistos apicilares, radiculares, etc. E na realidade, não é o mesmo tipo mórbido - o granuloma daquelles que a anatomia patológica verifica para a tuberculose, a sífile, os corpos estranhos, etc. ? Resultados de infecções crônicas, todos esses granulomas se aproximam pela própria forma e essência. E o granuloma dentário nada mais é que o produto da irritação crônica determinada pela cárie dentária, quer degenerando células do próprio órgão, quer hiperplasiando os "elementos epiteliais" peri-dentários de Malassez. Quanto á forma cística dêsses tumores, podemos dizer que representa uma fase evolutiva do granuloma. Instala-se um processo degenerativo nos elementos internos do granuloma, originando-se o líquido cístico, ao mesmo tempo em que as células mais externas se desenvolvem e diferenciam, formando a cápsula cística.

Capítulo vastíssimo o dos odontomas irritativos; o assunto se encontra bem estudado em vários compêndios e tratados. Aquí apenas queremos salientar que é para esses odontomas que mais devemos chamar a atenção dos odontologistas, para que se esmerem em cuidados ao tratar das infecções crônicas dentárias, evitando-os, ou extirpando-os prematuramente, quando evolvidos discreta e surdamente. Não é demais que se lembre constituirem os tumores dêsse 3.° grupo os mais perigosos focos de infecção generalizada, embora em si as lesões locais sejam insignificantes. Eis o quadro sinóptico da classificação que apresentamos:

Tumores dos Maxillares

Relatamos, agora, a observação do caso que nos permitiu, embora sucintamente, esses comentários, de acôrdo com a ficha N.° 226-E, de 15-1-1934, do serviço de oto-rino-laringologia dos Drs. Castro Lima e Mario Sá, na Bahia:
E..., 14 anos, branco, estudante, residente na Capital.

Dados semióticos gerais - Compleção corporal atlética, tipo longilineo, sem passado mórbido digno de reparo.
Pois vivos e sadios. Sete irmãos todos fortes e sadios.
Os incisivos superiores direitos da 2.° dentição não nasceram oportunamente. Algum tempo após, um tumor surgiu um pouco acima do alvéolo dentário no ponto em que os mesmos deveriam nascer. Este tumor crescia muito lentamente não provocando dor. Sentia, não obstante, perturbações oculares e visuais ligeiras (fotopsias, impossibilidade de ler á noite, hiperemia conjuntival). As anomalias dentárias não são raras na família.

Nariz - Normal, exteriormente bem conformado. Interiormente nóta-se apenas pequeno relevo no soalho da fossa nasal direita. Seios da face bem claros e bem limitados, á diafanoscopia.

Bóca - Dentes volumosos. Faltam os incisivos superiores direitos: na face anterior da apófise gengival superior percebia-se claramente um tumor em posição para-mediana, do volume aproximado de uma noz, duro e resistente á pressão, que arregaçava fortemente o lábio superior, principalmente do lado direito.

Faringe - normal.

Olhos - Exame minucioso nada revelou de monta. Conjuntivas ligeiramente hiperemiadas. Segmento anterior e posterior sem algo para reparo.

Refração - Normal.

V. A. O. - I

Exames complementares e de laboratorio:
A radiografia que o doente trazia, tirada por competente cirurgião-dentista, deixava perceber - na região dos incisivos superiores direitos, no plano alveolar, uma grande sombra heterogênea delimitada por uma linha de contornos nítidos. Esta sombra éra constituída por um conglomerado de pequeninas formações de natureza provavelmente dentária. A noviformação deslocava para cima o soalho da f. nasal. (fig. 1).

Coagulação sanguínea - Dentro da média normal.

Exame clínico geral - Nada de anormal.

Diagnostico clínico e radiológico - Tumor do maxilar superior de origem dentária.

23-1-34 - Intervenção cirúrgica - incisão ao nivel do bordo alveolar (incisão horisontal) seguida de duas outras incisões laterais perpendiculares ás extremediades da primeira. Descolamento da gengiva e do perióstio. Trepanamos então a 1,5 cm. para cima do rebordo inferior.

Parede ossea muito frágil. Chegámos a uma cavidade da qual fomos retirando dentículo a dentículo por meio de uma pinça ou da curêta até o completo esvasiamento. Era uma volumosa cavidade com pequeníssima quantidade de líquido quási sem cápsula, que "curetámos" delicada e minuciosamente. Depois de completamente limpa, suturamos a ferida operatória com crina. Cicatrizou por primeira intenção. Havia na cuba ao todo 32 elementos dentários, sendo a maioria deles perfeitamente diferenciados, nem só sob o ponto de vista morfológico como histologicamente, segundo exame posterior executado pelo professor Ed. Araujo.

Fig 1 - Odontoma composto do maxilar.

Fig 2 - Fotografia de 22 dos elementos dentários.Os 10 restantes foram enviadfos ao laboratório.

Fig 3 - Fotografia tirada três meses

Fig 4 - Radiografia tirada 5 meses após.

Fig 5 - Radiografia de perfil tirada 5 meses após.

Fig 6 - Radiografia tirada 10 meses após.

2-III-34 - Volta á consulta perfeitamente bem. Ainda ha vestigios da deformação anterior. Pretendendo executar a prótese restauradora (incisivos superiores direitos) o dentista executou uma nova radiografia que revelou um volumoso dente dentro na cavidade em que estivera anteriormente o tumor (vide fig. 3). Combinámos, como era de prever, o retardamento deste trabalho e no dia 16-V-34 mandámos fazer uma radiografia da cabeça em duas posições (vd. fig. 4 e 5) que demonstrou a verdadeira situação do dente (Radiografia executada na Beneficência Portuguêsa pelo Dr. Adriano Pondé). No dia 18-X-34 - nova radiografia (vide fig. 6).

Ha nesta observação, onde tudo é interessante, dois fatos primaciais, inicialmente a pôr em foco:

a) o aparecimento do tumor no local em que deixavam de nascer dentes da 2.ª dentição (incisivos superiores direitos.).

b) as dificuldades de um diagnóstico de precisão sanadas com a ajuda da radiologia.

Tratando-se de um tumor do maxilar assentado no ponto em que deveriam encontrar-se os esboços dentários de dentes da 2.ª dentição, que não nasceram, era natural que o primeiro pensamento fosse exatamente o de tratar-se de um cisto dentário desenvolvido naturalmente ás custas dêsses dentes. Um ilustrado dentista que tinha examinado o rapaz antes, e que havia tirado uma radiografia (que infelizmente não temos), aludira, segundo informações do paciente, a corpusculos dentários.

E raro o odontoma composto com dentículos isolados, ainda mais no maxilar superior, e, principalmente, na região dos incisivos (Coucins-Brit. Med. Journ.). Coadjuvando a confirmação de tal diagnóstico, a radiografia deixava entrever claramente, formando sombria imagem, as formações dentárias características de tais odontomas.
Outros fatos tambem muito curiosos, devem de ser aqui, rápidamente lembrados:

1.º- A migração de um dente para perto do soalho da fossa nasal.

2.º- A insuficiência da radiografia dentária nêstes casos, pelo pequeno espaço que abrange, não permitindo que vissemos o dente migrador para cima.

3º- O êrro de localização do dente acima aludido, depois da intervenção, como se poderá apreciar na radiografia dentária (fig. 3).

4.º - A posição exata do dente bem elucidada nas radiografias da cabeça (Fig. 4 e 5 e 6) em que se pode até observar a lenta movimentação do mesmo, que parece vir em procura do alvéolo. Por seu aspecto,semelha um molar da 2.ª dentição, quiçá o 1.° molar direito, que não se encontra em seu lugar normal.

Como acabámos de ver, trata-se de um caso muito curioso, não sómente por sua extrema raridade, como tambem pelas circunstâncias envolventes.

O caso aproxíma-se um pouco do de Coleman, que encontrou 28 corpúsculos dentários no interior de uma cavidade semelhante, sendo que mais interessante que no dêle, pois os dentículos estavam todos perfeitamente diferenciados, o que não acontecia na observação do autor citado.

Nem havia massas informes de tecido dentário, como no caso tambem curiosissimo de Chibret.

De certo modo, semelha o achado operatório de Hildebrand, que extraiu em operações sucessivas 150 a 200 dentículos dos maxilares de uma criança de oito anos, como se poderá ver consultando a revista alemã Zeitschrift für Chirurgie, 1891, 1892.

Cóntam-se ainda na literatura, entre pouquíssimos, os casos relatados por Annadale, Ollier, Broca-Robin, Oudet, Bland Sutton, Harborow, Von Metnitz, Berten, sem falar no acima referido, de Cousins.

Johnson encontrou um odontoma composto (com dentículos isolados) envolvidos por pequena quantidade de fluido cístico. Êste caso, perfeitamente relatado por Colyer, é bem semelhante ao nosso.

De tudo se infere a raridade e os preciosos aspectos e ensinamentos desta observação, assim sumariamente gizada.


NOTAS BIBLIOGRÁFICAS

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ZUSAMMENFASSUNG:

DRS. PEDRO FALCÃO NEBST O. CASTRO LIMA - "Ueber einen Oberkinnbackenzahnanwuchs".

Die Verfasser, welche die Geschwüre der Backenknochen studieren, klassifzieren dieselben nach ihrer anatomischen Beschaffenheit. So teilen sie dieselben in nicht differenzierte und differenzierte, welche letztere das Odontom (Zahnanwuchs) bilden. Sie rechtfertigen dieses Verfahren auf Grund einer reichhaltigen Bibliographie und zwingenden Beweise. Hierauf bringen sie eine eigenartige Beobachtung eines Zahnanwuchses, bestehend aus isolierten Zaehnchen am oberen Backenknochen. Endlich heben sie die Seltenheit derartiger Faelle hervor und kommentieren eigentümliche Faelle.

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