Versão Inglês

Ano:  1998  Vol. 64   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (1º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 12 a 18

Estudo dos Fatores de Risco das Infecções Pós-Operatórias em Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Study of Risk Factors of the Post Operative Infections in Head and Neck Surgery.

Autor(es): Fábio B. Dalpino *
Juliana T. Salzano*
Karina B Junqueira*
Maria A. Toledo*
Celso M. Bandeira**
José G. Teixeira de Camargo**
José L. Braga de Aquino ***
José F. Chagas***.

Palavras-chave: fatores de risco, infecção da ferida operatória, cirurgia de cabeça e pescoço

Keywords: risk factors, surgical wound infection, head and neck surgery

Resumo:
Os fatores de risco das infecções pós-operatórias podem estar relacionados ao paciente, tipo de cirurgia, ambiente hospitalar e ao cirurgião. O presente trabalho teve por objetivos: verificar o índice de infecção na enfermaria de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo; correlacionar os fatores de risco com os encontrados na literatura e analisar o impacto dos mesmos no tempo de internação e na morbimortalidade. Analisamos, retrospectivamente, os procedimentos no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, entre janeiro e dezembro de 1995, para a coleta de dados pessoais, clínicos e cirúrgicos. O estadiamento clínico seguiu as normas do UICC de 1992, a avaliação nutricional foi realizada pelo Serviço de Nutrição do HMCP, os pacientes foram considerados infectados após avaliação do Departamento de Moléstias Infecciosas do Hospital e o método estatístico utilizado foi a freqüência percentual. Doze dos 111 procedimentos resultaram em infecções pós-operatórias (10,8%). Todos os infectados eram homens e tabagistas; dez (83,3%) tinham 50 anos ou mais; onze (91,7%) eram etilistas; e sete (58,3°/0), desnutridos. Doze (100%) das cirurgias expuseram cavidade orofaríngea e dez (83,3%) tiveram duração de 5 horas ou mais. Concluímos que o índice de infecção encontrado é considerado aceitável, que os fatores de risco descritos na literatura estavam presentes nos pacientes por nós analisados e que houve piora no prognóstico daqueles que desenvolveram infecção pós-operatória. Portanto, cabe ao cirurgião de cabeça e pescoço avaliar os possíveis fatores de risco no pré-operatório, melhorando as condições do paciente para a cirurgia.

Abstract:
Factors of post-operative risk of infections complications can be related to the patient, the type of surgery, the hospital environment and the surgeon. The purpose of this study was to verify the index of infection inche Head and Neck Surgical Service of the Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), from Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo - Brazil, comparing the risk factors found with those published in the literature and analysing their influence on the legth of hospitalization and the morbidity-mortality. We analysed retrospectively the surgical procedures of the Head and Neck Surgical Service froco January to December of 1995, to eollect personal, clinicai and surgical date. The clinical classification followed the UICC norms of 1992, the nutricional evaluation was performed by the Nutritional Service Of the HMCP, the patients were considered infected after evaluation from the Infections Disease Department of the hospital and the statistical method used was porcentual frequency. Twelve of the 111 procedures resulted in post-operative infection (10,8%). Of the twelve, all were men and smokers, ten (83,3%) were 50 years or older, eleven (91,7%) were alcoholics and seven (58,3%) were malnutritioned. Twelve (100%) of the surgeries had oropharyngeal exposure. Of the twelve, ten (83,3°/0) had a surgical duration of 5 or more hours. We concluded the index of infection in our patients can be considered acceptable, the risk factors described in literature were present in the analysed patients and the prognosis was worse for those who developed post-operative infection. Therefore, the role of the head and neck surgeon is the early detection of tumors and pre-operative evaluation of possible risk factors, improving the patient condition for surgery.

INTRODUÇÃO

Apesar dos grandes avanços da medicina, as complicações infecciosas no pós-operatório permanecem como causa importante de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos'.

A infecção da ferida cirúrgica é causa reconhecida de morbidade nestes pacientes e pode resultar em período de hospitalização prolongado, aumento do custo hospitalar e atraso na cicatrização da ferida, impedindo tratamento. radioterápico oportuno e aumentando o risco de recidiva tumoral 2.3.

Os fatores de risco conhecidos podem estar relacionados ao paciente (idade acima de 50 anos, doenças intercorrentes, tempo de internação de pré-operatório e infecção prévia), tipo de cirurgia (urgência, duração, tempo de antissepsia cutânea, classificação da cirurgia, fechamento da via de acesso e técnica cirúrgica), ambiente hospitalar e cirurgião'.

A literatura tem mostrado que a antibioticoprofilaxia, assim como a antibioticoterapia, em cirurgia de cabeça e pescoço, produz redução na incidência de infecção, especialmente quando a via de acesso para os tratos aéreos e digestivos é o pescoço.

O presente trabalho tem por objetivos: verificar o índice de infecção na enfermaria de cirurgia de cabeça e pescoço, correlacionar os fatores de risco com os encontrados na literatura e analisar o impacto dos mesmos no tempo de internação e na morbimortalidade. Com isso, pretende-se comparar os dados obtidos com os disponíveis na literatura e tentar maior controle e prevenção das infecções.

MATERIAL E MÉTODO

Cento e quatro pacientes, submetidos a III procedimentos no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, no Hospital e Maternidade Celso Pierro, entre janeiro e dezembro de 1995, foram analisados retrospectivamente para a coleta de dados pessoais, clínicos e cirúrgicos.

Destes, obtivemos informações referentes ao sexo, freqüência e tipo das cirurgias realizadas e a presença ou não de infecção segundo normas da Vigilância Epidemiolõgica por Componentes NNIS10,11. Quanto ao sexo, 63 eram homens e 41 mulheres. O tipo de cirurgia mais freqüente foi tireoidectomia parcial (33), seguida de laringectomia total (10), parotidectomia (7), pelveglossectomia mais esvaziamento cervical bilateral (ECB) (3), cervicotomia exploradora (3), glossectomiatotal (3), pelveglossomandibulectomia mais esvaziamento cervical unilateral (ECU) (3), esvaziamento cervical bilateral (3), bucofaringectomia mais esvaziamento cervical unilateral (2), glossectomia parcial (2), fistuloplastia (2), exérese de tumor de órbita (2), microcirurgia de laringe (2) e submaxilarectomia (2).

Outros procedimentos foram realizados apenas uma vez, de acordo com a Tabela 1, a qual correlaciona o tipo de procedimento com o número de pacientes.

Dos pacientes infectados, foram coletados dados referentes a sexo, idade, localização da lesão, estadiamento clínico, tabagismo, etilismo, tratamento cirúrgico dispensado, tempo de cirurgia, microorganismo isolados, antibióticos utilizados, avaliação nutricional, radioterapia e tempo de hospitalização. A analise estatística utilizada foi freqüência percentual.

TABELA I

O estadiamento clínico dos tumores malignos seguiu as normas da UICC (União Internacional Contra o Câncer) de 1992.

A avaliação nutricional foi realizada por nutricionistas do Serviço de Nutrição do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP).

Os pacientes foram considerados infectados após avaliação do Departamento de Moléstias Infecciosas do HMCP, com base em critérios adotados pela Vigilância Epidemiológica por Componentes NNIS (National Nosocomial Infection Survaillance System)'°.

A avaliação pré-anestésica do estado físico dos pacientes baseou-se na classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA). Considera-se que pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos potencialmente contaminados, contaminados ou infectados, com duração superior a 4 horas e com pontuação ASA III, IV ou V, são de risco.

Segundo dados da Vigilância Epidemiológica por Componentes NNIS, os índices aceitáveis para procedimentos cirúrgicos variam de tal forma que:

para pacientes que não apresentem nenhum dos parâmetros acima citados, o valor é de 1,26%;
para pacientes com um dos parâmetros acima citados, é de 3,45%;
para pacientes com dois dos parâmetros acima citados, é de 9,01%;
para pacientes com três dos parâmetros acima citados, é de 100%.

RESULTADOS

Doze dos cento e onze procedimentos resultaram em infecções pós-operatórias, o que traduz taxa de 10,8% (Gráfico 1).

Todos os pacientes infectados eram do sexo masculino. A idade variou de 35 a 73 anos, com média de 55,6 anos. Destes, dois (16,7%) tinham idade abaixo de 50 anos e 10 (83,3%) tinham 50 anos ou mais (Gráfico 2).

Quanto ao local da lesão, cinco (41,7%) eram na cavidade oral, quatro (33,3%) eram na orofaringe, dois (16,7%) eram na hipofaringe e um (8,3%) na região da laringe.

O estadiamento clínico dos tumores foi variado, sendo que nenhum dos 12 pacientes apresentou metástases à distância. O estádio T3 foi o mais freqüente (58,3%), seguido de T4 (25%) e T2 (16,7%). Cinco pacientes (41,7%) não apresentaram acometimento de linfonodos regionais, o qual esteve presente em sete (58,3%) pacientes (Tabela II).

O tabagismo estava presente em 100% dos pacientes, com média de 30 cigarros por dia, durante, aproximadamente, 30 anos. Já o etilismo, foi observado em 11 pacientes (91,7%), cuja média era de uma garrafa de aguardente por dia, durante 30 anos.

Gráfico 1. Freqüência dos procedimentos que infectaram no pós-operatório em relação ao número total de procedimentos.



Gráfico 2. Freqüência dos pacientes infectados quanto à idade.



TABELA II

Duas pelveglossectomias mais ECB (16,7%), duas bucofaringectomias mais ECB (16,7%), uma pelveglossectomia mais ECB (8,3%), uma glossectomia parcial (8,3%), uma pelvemandibulectomia mais ECB (8,3%), uma pelveglossectomia mais laringectomia total mais ECB (8,3%), um glossectomia total (8,3%), uma laringectomia total (8,3%), uma faringolaringectomia total mais ECB mais esofagostomia (8,3%) e uma faringolaringectomia mais esvaziamento jugular mais rotação de retalho (8,3%) foram os procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes infectados. Estes dados mostram que 100% das cirurgias expuseram a cavidade orofaríngea.

O tempo de cirurgia variou de 10 a 480 minutos, com média de 321,5 minutos. Dois pacientes (16,7%) foram submetidos a cirurgias com menos de 5 horas de duração, enquanto que em 10 (83,3%) o procedimento durou 5 horas ou mais (Gráfico 3).

Com relação aos microoganismos isolados, um paciente (8,3%) apresentou cocos gram positivos associados com bacilos gram negativos anaeróbios facultativos; três (25%) apresentaram bacilos gram negativos anaeróbios facultativos isoladamente; e dois (16,7%), bacilos gram negativos aeróbios. Em seis pacientes (50%) não foram encontradas as informações sobre as culturas (Lista I).

A antibioticoterapia (primeira dose administrada às 18:00 h do dia anterior à cirurgia, a qual tinha início às 7:30 h) desses 12 pacientes foi realizada sempre com a administração de 2 g de cefalotina e 750 mg de cloranfenicol associadamente e mantida de 6 em 6 horas por sete dias. Para a antibioticoterapia também foram associados: ceftriaxona, amicacina, garamïcina, clindamicina, ciprofloxacin, cloranfenicol, cefalotina, vancomicina, gentamicina e novamicina, segundo indicações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.

A avaliação nutricional pré-operatória dos pacientes mostrou que: três pacientes (25%) apresentavam-se desnutridos grau I, quatro pacientes (33,3%) desnutridos grau II e três (25%) eutróficos. Dois pacientes (16,7%) não foram avaliados (Gráfico 4).

A radioterapia foi utilizada em nove pacientes (75%), sendo que em um caso (8,3%) foi pré-operatória e, em oito (66,7%) foi após alta hospitalar. Três pacientes (25%) não receberam radioterapia.

O tempo de hospitalização variou de 14 a 40 dias, com média de 23,6 dias para pacientes infectados contra 2 a 10 dias dos pacientes não infectados.

Dos 12 pacientes analisados neste estudo, somente um (8,3%) foi a óbito em decorrência da infecção.

A maioria dos pacientes analisados neste estudo (91,7%) apresentava dois ou mais dos parâmetros acima citados pela Vigilância Epidemiológica por Componentes NISS (Gráfico 5).

Gráfico 3. Freqüência em percentual quanto à duração da cirurgia.



Gráfico 4. Número de pacientes infectados, segundo estado nutricional.



Gráfico 5. Percentual de pacientes infectados, de acordo com número de parâmetros presentes (ASA III, IV ou V; cirurgia potencialmente contaminada ou contaminada; tempo de cirurgia superior a 4 horas).
16,7%

DISCUSSÃO

Para o desenvolvimento de métodos mais efetivos no controle das infecções, é necessário conhecimento e compreensão das variáveis que afetam a incidência de infecção pós-operatória na cirurgia de cabeça e pescoço". Segundo estudos de Becker'", a secreção da orofaringe é o principal fator associado à contaminação da ferida cirúrgica. Também, neste estudo, os extremos de idade, a infecção à distância, a desnutrição, o diabetes mellitus e a longa permanência no período pré-operatório são relacionados como fatores de risco.
Outros trabalhos acrescentam a este
s fatores: fechamento da ferida com rotação de retalho, radioterapia préoperatória, estágio da doença, dissecção do pescoço, tempo de cirurgia maior que 5 horas, idade superior a 50 anos, doenças intercorrentes (ASA IV e V) e longa história de tabagismo e etiliSM03,IS,16.

Em relação aos microorganismos isolados, Brown e col.2 encontraram, principalmente, bacilos gram negativos, cocos gram positivos e anaeróbios. (Streptococcus, Staphylococcus epidermides, Streptococcus fecalis, Nerelia, Neisseria flava, Dipthroidse Bacterioides melaninogenicos). Já Weber e coL3, em estudo prospectivo, encontraram alta incidência de gram negativos, seguidos de gram positivos. Os microorganismos mais comuns foram: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterobacter aerogines, Klebsiella peumoniae e Pseudomonas aeroginosa. Nosso trabalho apresentou semelhança com este último, sendo que os microorganismos isolados, nos doentes analisados, foram os mesmos.

Para Mantravadi e col. e Weber e col, o tabagismo aumenta o índice de infecção pós-operatória, devido ao tabaco contribuir para o balanço negativo de nitrogênio e tumentar a probabilidade de infecção pulmonar. Isto se leve à concomitância de possível aspiração no pós-operatório, Issociada à debilidade do trato respiratório, causando acúmulo de secreções e, portanto, propiciando o crescimento bacteriano. Em todos os pacientes deste estudo, o tabagismo esteve presente; portanto, não foi possível estabelecer relação de infecção com tabagismo de longa duração.

Alguns trabalhos consultados concluíram que a abertura da cavidade orofaríngea promove escape de secreção que contamina a incisão, sendo, assim, responsável pela infecção da ferida operatória, 13,11,111. Em nosso estudo, todos os pacientes infectados tiveram cavidade orofaríngea aberta. Entre os que não apresentaram infecção havia 39 com exposição da orofaringe.

Um dos fatores mais destacados no estudo de Becker é a desnutrição. Tanto ele, como Weber e col, relatam predisposição maior para infecção nos pacientes desnutridos. Há várias explicações, como diminuição da massa diafragmãtica com diminuição da capacidade vital respiratória, diminuição da síntese protéica pulmonar e também diminuição da função dos granulócitos. A avaliação nutricional cio nosso trabalho demonstrou alto índice de desnutrição nos pacientes que desenvolveram infecção (sete pacientes entre 10 avaliados nutricionalmente), o que vai a favor da bibliografia consultada.

O tempo de cirurgia foi considerado, por vários autores, como fator de risco para o desenvolvimento de infecções pós-operatórias. Weber e col.3 encontraram aumento significativo de infecções em cirurgias com mais de 6,2 horas. Observaram número elevado de infecção na ferida operatória nas cirurgias com duração maior que 5 horas. Redleaf e Bauer também observaram esta relação. Os motivos levantados são decorrentes da anestesia prolongada, que causa hipoventilação alveolar, acúmulo de secreção e provável crescimento bacteriano. Nosso trabalho confirmou os dados de leitura. A grande maioria dos pacientes com infecção pós-operatória havia sido submetida a procedimentos cota duração superior a 5 horas.

Nas pesquisas de Redleaf e Bauer e nas de Brown. Foi observado que fechamento de ferida com rotação de retalho apresentou maior índice de infecção (36% contra 5% de fechamento com enxerto e 6% de fechamento primário), em razão de ser procedimento que inclui técnicas apuradas para sua viabilidade (ausência de trauma tecidual, túnel subcutâneo adequado, pedículo beta conservado e outros). Isto acarreta gasto maior de tempo cirúrgico, possibilitando alto risco de escape de secreção salivar e provável infecção pós-operatória. O fechamento da ferida com rotação de retalho, para nosso trabalho, foi importante fator de risco, assim como na literatura.

A infecção pós-operatória é causa importante de aumento do tempo de hospitalização. Velasco e col mostraram que os pacientes infectados permaneciam em média 33 dias internados, contra 20 dias daqueles que não infectaram. Weber e coU também obtiveram diferença considerável (23 dias para os pacientes infectados e 14 dias para os pacientes não infectados). O estudo que realizamos chegou à média de 23,6 dias para pacientes infectados, contra 2 a 10 dias dos pacientes não infectados, sendo a média igual, ou melhor, às consultadas.

Outra variável levantada no estudo de Becker foi a faixa etária. Ele concluiu que indivíduos com idade superior a 50 anos apresentavam índices maiores de infecção pósoperatória. Em contradição, Kowalskì e col. não encontraram relação entre idade avançada e aumento de complicações, pois a incidência de complicações e o tempo de internação hospitalar foram iguais para jovens e idosos, sendo que a severidade da doença foi mais importante do que a faixa etária. Nosso trabalho foi ao encontro dos dados de Becker14 e verificamos que a grande maioria (83,4%) dos indivíduos infectados tinha 50 anos ou mais.

Os índices de infecção aceitáveis para os diferentes procedimentos cirúrgicos são calculados de acordo com critérios diversos, tais como: tempo de duração da cirurgia, pontuação do paciente de acordo com a American Society of Anesthesiology (ASA) e tipo de cirurgia.

Os valores dos índices de infecção calculados pela Vigilância Epidemiológica por Componentes NNIS são considerados aceitáveis, já que se referem a infecções inevitáveis e a maioria de nossos pacientes infectados apresentava um ou mais destes índices (Gráfico 5).

CONCLUSÃO

O índice de infecção encontrado (10,8%) é considerado aceitável.

Pacientes com contaminação cirúrgica por secreção orofaríngea, com rotação de retalho, desnutridos, submetidos a procedimentos cirúrgicos longos (maiores ou iguais a 5 horas) e com idade superior ou igual a 50 anos apresentam maior risco de infecção e, conseqüentemente, são vistos como aqueles de pior prognóstico para ocorrência de infecção pós-operatório.

Visto que as infecções pós-operatórias contribuem para a piora do prognóstico desses pacientes, cabe ao cirurgião de cabeça e pescoço avaliar possíveis fatores de risco no pré-operatório e, assim, instituir a tempo terapêuticas pré e pós-operatórias mais eficazes no combate às infecções.

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* Estudantes do Quinto Ano da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
** Estagiários do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
*** Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Endereço para correspondência: José Francisco Chagas - Rua Prefeito Passos, 255 - Vila Itapura - Campinas /SP - CEP: 13023-220. Telefone: (019) 234-4804 - FAX: (019) 239-5434. Artigo recebido em 11 de junho de 1997. Artigo aceito em 22 de julho de 1997_

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