Versão Inglês

Ano:  1935  Vol. 3   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (4º)

Seção: Notas Clínicas

Páginas: 32 a 38

O que o clinico deve saber sobre o esofago ?(1)

Autor(es): PROF. DR. HUGO STARCK (Karlsruhe)

O esofago tem sido tratado, pelo clinico, como engeitado. Muitos estudantes findam seus cursos sem terem tido ocasião de ver ou examinar um caso de molestia do esofago. A consequencia é que este territorio será, posteriormente, desprezado pela clinica que deixará de lado o diagnostico de sua afecção e o tratamento consequente. E' verdade, além disto, que não deixam de ser frequentes molestias do esofago que, por seus diagnosticos e tratamentos, exigem instrumental especial que requer aprendizagem particular em seu manejo. Mas o clinico deverá possuir certa soma de conhecimentos, sobre o esofago e sua clinica, de modo a poder empregar nos casos agúdos de queimaduras e nos de corpos estranhos desta via, os meios adequados ao alivio imediato do paciente, e reconhecer, nos casos cronicos, pelo menos as afecções do esofago e sobretudo distinguir si se trata, verdadeiramente, de uma molestia deste orgão e não do pescoço ou do estomago. E' admiravel perambularem grande numero de doentes do esofago, anos e anos, de um medico a outro até que, finalmente, se reconheça de que não se trata de molestia das amígdalas, da garganta, dos nervos ou do estomago, mas sim do esofago.

Espantoso é que especialistas em rino-laringologia, assim como em molestias das vias digestivas, esqueçam-se das afecções do esofago ou as considerem falsamente, tratando-as sob este ponto de vista errado.

Trataremos, em seguida, de fôrma rapida, do que o clinico deve conhecer sobre o esofago.

Em primeiro togar alguns conhecimentos anatomicos.

O esofago corre, para baixo, quasi em linha reta, adeante da coluna vertebral, enclina-se, em sua extremidade inferior, ao nivel da sua passagem pelo diafragma, um pouco para a esquerda, afim de passar para o estomago. Devemos anotar três medidas: a da arcada dentaria superior ao fim do faringe - 14,17 cms. Do fim do faringe (boca do esofago) até o cardia - 25 cms. (para as pessôas de 160 cms. de altura). Do diafragma até o tardia - 2,3 cms.

O lumem do esofago, que é fechado em sua parte cervical, é aberto em sua parte toracica, tem um diametro de mais ou menos 14-15 mms. Encontram-se estreitamentos fisiologicos na boca do esofago, no cruzamento com o bronquio esquerdo e na passagem atravês do diafragma, o diametro do orgão nestes lugares é, aproximadamente, de 14 mms.

A constituição de suas paredes é semelhante a do estomago (mucosa - epitelio chato - sub-mucosa - camada muscular circular - camada muscular longitudinal - adventicia).

A irrigação sanguinea é feita pelos ramos das arterias vizinhas (art. tireoidéa inferior; art.-bronquicas posteriores, art. coronaria do ventriculo esquerdo, art. frenica).

Três sistemas de veias entram em consideração no desaguamento sanguineo do esofago: um leva o sangue á veia cava inferior, o segundo desagúa por intermedio das veias da tireoide, do pericardio, do mediastino,etc., na veia azigos e por esta na veia cava superior; o terceiro conduz seu sangue, por intermedio da veia coronaria do ventriculo esquerdo, á veia porta.

Estas servem de sistema venoso colateral, nos casos de perturbações circulatorias do sistema porta, de outro lado, em consequencia do aumento da pressão (varizes), podem produzir hemorragias mortais.

O ato da deglutição é um reflexo produzido por intermedio do vago; o bolo alimentar é comprimido, pela musculatura da lingua e do osso hioide, no faringe, hipo-faringe e mesmo no esofago. Os liquidos podem ser projectados até o cardia. Os alimentos solidos perdem a força de pressão já na parte superior do esofago. Sob a ação do tonus deste orgão, particularmente, auxiliado pelas proprias ondas peristalticas, o bolo alimentar é levado até o cardia, pára aí um instante e atravessa-o, em seguida. O centro do ato da deglutição está situado na medula alongada. Aí chegam, as excitações, partidas da mucosa do palato, por intermedio do trigemio e são reconduzidas pelo vago. O nervo vago fornece na quasi totalidade, a inervação da parte superior do esofago, por intermedio de um ramo do recurrente, as partes média e inferior são envolvidas por um reticulo formado pelo proprio tronco nervoso. Tambem o simpatico cooparticipa da inervação do esofago, mas nada se conhece ainda sobre sua influencia; de outro lado as paredes do esofago (particularmente em sua parte inferior e no cardia), são recobertas de um sistema ganglionar (Greving) automatico, que não cooparticipa do impulso do nervo vago.

Metodos de exame - Inspecção, apalpação, percussão e auscultação, são metodos secundarios no exame das molestias do esofago.

Nos diverticulos de pulsão podemos observar, acima do osso hióide, uma saliencia, produzida pelo saco diverticular cheio de alimentos, situada lateralmente no pescoço, óra á direta óra á esquerda. As metastases ganglionares dos carcinomas do esofago, não são raras e poderão ser apalpadas. A percussão é quasi sem importancia; os ruidos de deglutição poderão ser auscultados ao nivel do cardia, mas não têm nenhuma significação diagnostica. Ao contrario, podem ser ouvidos, mesmo a distancia, os ruidos produzidos pelos diverticulos de Zenker, gargarejos, gorgulejos, que são patognomonicos destas afecções.

Os metodos de exame do esofago mais importantes são: a esofagoscopia, a radiografia com radioscopia e a sondagem.

A esofagoscopia não constitue um meio dignostico comum aos clinicos; nas mãos de especialistas, porém, ela é metodo de exame de valor, pois que, por ele os detalhes, estarão sob os olhos do observador.

Sobretudo, permite a biopsia e é o meio diagnostico ideal dos corpos estranhos.

Pelos processos radiograficos podemos conhecer da função, fôrma e situação do esofago. As poses radiograficas bem executadas, fornecerão noções precisas sobre as perturbações patologicas e com o enchimento parcial do seu lume, as prégas do esofago serão demonstradas o que constituirá bôa orientação no diagnostico diferencial do territorio do tardia, assim tambem facilitará o reconhecimento de ulcerações, varizes e outras modificações da mucosa. As cicatrizes e as estenoses carcinomatosas, assim como os espasmos no percurso do esofago e ao nível do tardia, poderão ser observados e diagnosticados. Bôas chapas darão os diverticulos de Zenker, assim como os diverticulos do esofago e os epi-frenicos, em muitos casos até os diverticulos de tração serão viziveis. Tambem as diversas fôrmas de dilatações do esofago, particularmente, as causadas pelo tonus do tardia, serão bem caracterisadas no film. Finalmente a radiografia ainda é necessaria para a determinação da situação, fôrma e especie do corpo estranho engulido. E bem de ver que só o exame radiologico não basta para esclarecer um diagnostico difícil, especialmente, as lesões ao nivel do tardia deixam, ás vezes, duvidas. STARCK acha que a sondagem praticada, sob ecran, com sondas opacas aos raios roentgen, pode auxiliar, sobremodo, o diagnostico, sobretudo no cardiospasmo.

Para o clinico ainda a sondagem é o melhor metodo de exame. Aos medicos não é necessario grande instrumental. A sonda de estomago, sobretudo de diametro oval; uma sonda grossa e outra fina de tecido elastico, com extremidade conica e abotoada; e, si possivel, uma sonda para diverticulos, são mais que suficientes para a pratica do exame que deseja proceder.

Um cuidado especial poderá conserva-las durante muito tempo. Assim devem ser tidas, sem dobrar, retas, secas, envolvidas em gaze ou em tubos especiais, em que se mantenham isoladas; depois de usa-las esterilisa-las em agua fervida ou limpa-las com agua quente, secando-as em seguida. Trata-las com oleo ou parafina depois de usa-las estragam-nas em pouco tempo, colam-se, perdem o verniz e tornam-se asperas. As sondas que mais duram são as inglesas (especialmente as vermelhas côr de tijolo da firma Krone e Sesemann), tambem na Alemanha, fabricam-se muito bôas (Katheterreform Cannstadt); quando secas devem ser duras e rigidas, necessitando mergulhar sua extremidade em agua quente, antes de usa-las, afim de que se tornem maleaveis. As sondas comuns penetram em linha reta. Existem outras, porem, cujas extremidades inferiores são curvas, como o cateter de Mercier, e servem para o diagnostico dos diverticulos de pulsão e são denominadas sondas para diverticulos. Servem, tambem, para o exame de não importa que modificações da parede do esofago: tumores, inflamações e cicatrizes estenosantes. Sua vantagem consiste em que sua extremidade percorre, excentricamente, em seu curso, a parede do orgão, de modo a favorecer sua apalpação e sentir as menores modificações nela existentes.

O manejo de uma sonda é muito simples. Depois de introduzida no esofago procura-se sentir as paredes do orgão, por meio de rotações progressivas ao longo do seu eixo, afim de nesta despistarmos as anomalias existentes. Só as hemorragias recentes do estomago ou do esofago e, eventualmente, os grandes aneurismas, particularmente quando já tenham sangrado, constituem contra-indicações á sondagem.

As dentaduras devem ser retiradas antes da sondagem.

O doente deverá ser convencido da inocuidade da passagem da sonda e aconselhado a manter-se socegado e respirar calmamente quando de sua travessia no esofago. Com fim didatico coloca-se, nas mãos do examinando uma cuba que deverá manter com ambas as mãos, evitando assim a tentação de segurar a sonda. Esta cuba receberá a saliva.

O paciente se assentará como quando vae comer, com a cabeça inclinada para deante. É a posição natural.

Nesta posição o esofago estará na melhor situação para a passagem. Na inclinação da cabeça para traz, o esofago se achatará de encontro á coluna vertebral, além de ser, tambem estirado. A boca será aberta e a sonda, recurvada, molhada em agua ou parafina, será introduzida, sem incomodarmos o paciente com o dedo na boca, sobre o dorso da lingua. Neste ponto encontraremos o primeiro obstaculo que será vencido se ordenarmos ao doente para que engula. Com este movimento de deglutição a sonda penetrará no esofago, sem encontrar impedimento, encorregando, facilmente, até o estomago. Frequentemente, porém, a passagem do hipofaringe não é tão facil. Para muitos pacientes a ordem de engulir é respondida por um movimento contrario, a musculatura do faringe contráe-se e a sonda é expelida. Isto até certo ponto, pois a reação de defesa será vencida se ordenarmos para que o examinando engula de novo. Esta perturbação da deglutição é tida, pelos de pouca pratica, como espasmo. Tambem se poderá conseguir a passagem facil quando introduzirmos, rapidamente, a sonda de fôrma a não darmos tempo a que se processe a contração da musculatura. Esta manobra poderá ser arriscada com o tubo para lavagem do estomago.

Póde acontecer que um fato fisiologico cause uma paralisia mecanica, durante a penetração da sonda. Esta pôde cair num seio piriforme ou uma contratura da boca do esofago pode ter lugar. STARCK acha que esta ultima causa é mencionada com frequencia e que, no entanto, tem sido, por ele, raramente observada. A boca do esofago está situada a 14-17 cms. do rebordo dentario; nesta profundidade devia, a contratura fazer parar o instrumento; em verdade, porém, o impedimento situa-se no caso de deglutição defeituosa, mais alto, mais ou menos a 8-10 cms. do rebordo dentario, no começo do hipo-faringe. Se si tratar de um espasmo verdadeiro da boca do esofago, poderemos reconhece-lo pela repulsão elastica da sonda, devendo-se evitar qualquer emprego de força, pois que com esta ninguem vencerá uma contratura, ao contrario, cada contratura reagirá a pressão da sonda com contratura ainda maior. Deixaremos, então, o instrumento quieto e por meio de movimentos de deglutição e respirações socegadas, podermos, em pouco tempo vencer o impecilho que se resolverá por si mesmo.

A penetração erronea de uma sonda, nas vias aéreas superiores, será reconhecida, facilmente, pela tosse e pela sensação de asfixia. Num erro não se deve cair e é que a inspiração e a expiração pelo tubo tambem se pôde dar quando o instrumento esteja na parte toracica do esofago, e não deve ser tomada como se estivessemos em caminho errado.

As primeiras qualidades, para a sondagem de esofago são a paciencia e o socego da parte do médico. Irrite-se ele durante o exame, então o paciente tambem se irritará, e um trabalho proveitoso será impossivel. Nas estenoses complicados, o esforço será longo, infinito e exigirá enorme paciencia, até que a sonda encontre o caminho certo.

Quem não tiver esta paciencia, não deverá tratar de esofago.

O segundo principio da sondagem reside em nunca nos utilisarmos da força com o fim de examinarmos ou tratarmos um esofago com uma sonda, pois que uma contração responderá ao seu emprego. Nas estenoses organicas, particularmente por tumores malignos, em que os tecidos são friaveis, o lumem estreitado, onde sacos podem existir, um falso caminho será facilmente feito com o emprego da força, ou uma perfuração poderá dar-se. Nas estenoses cicatriciais, especialmente nas que têm o orificio exentrico, depressões diverticulares ou sacos funiculares, poderão formar-se nas paredes que tornarão a sondagem impossivel.

STARCK conhece uma serie de casos nos quais os doentes jogaram com a vida devido a impaciencia dos medicos e suas faltas de cuidados, durante as sondagens. Durante todo o exame o tacto cuidadoso deverá ser regra. Todo pensamento do examinador deverá estar concentrado na extremidade da sonda. A sensação das pontas dos dedos deverá perceber as dificuldades, das extremidades da sonda, encontradas através dos tecidos em que toca. Aqui deverão ser sentidas em quais especies de impedimentos esbarra a ponta da sonda, que consistencia têm, si cedem ou deixam distender-se, ou se são rijos, etc. Os exercicios afinam estas sensações, onde elas faltarem os cuidados deverão crescer. O esfregar da sonda sobre os dentes, traz perturbações, o exame deverá ser feito, pois, com a boca bem aberta. Transpoz a sonda a boca do esofago, não encontrará, no esofago normal, nenhum impecilho mais, nem mesmo nos estreitamentos fisiologicos (cruzamento dos bronquios, ao nivel da aorta, na passagem do diafragma, no cardia). Um impedimento neste percurso fala, já, pela existencia de uma molestia; deste sentido devemos, primeiramente, tirar a medida da distancia deste impecilho á arcada dentaria superior.

A marcha do exame será a seguinte:

Começamos com a introdução do tubo gastrico. Este é absolutamente sem perigo, podendo dar, no entanto, magnificas conclusões diagnosticas, sobretudo, devido a seu grande diametro, nos deixará perceber as pequenas estenoses. Se o impedimento fôr infranqueavel, trata-se, então, de uma estenose organica; se cede o impecilho ou desapparece após alguma espera, tratar-se-á de uma contratura. Igualmente obter-se-á uma orientação sobre a localisação das estenoses: as organicas poderão localisar-se em qualquer lugar ao passo que as contraturas têm seus lugares de predileção na entrada e saída do esofago. Caso seja observada dôr em qualquer lugar devemos pensar em inflamação, tumor ou ulceração. Nos esofagos normais o tubo gastrico nunca causa dôres. Escorregamento anormalmente facil da sonda faz pensar em atonia, a sensação de espaço largo é caracteristico de dilatação difusa do esofago. Sondagens variaveis em facilidade faz pensar em diverticulo de Zenker ou de pulsão, sendo que o impecilho situa-se neste caso entre 15 e 23 cms., além da arcada dentaria.

Com a retirada do tubo deve-se examinar seu lumem - muco sanguinolento será pressumivel a existencia de um carcinoma, encontrando-se, em alguns casos, particulas de tecidos.
Uma lesão do esofago deverá ser afastada com grande probalidade, se o tubo desce, com facilidade, até o estomago. Nas estenoses do cardia com dilatação, o tubo passará, a principio, facilmente, o tubo dobra-se e voltará para cima, um sintoma que será acompanhado de uma sensação de pressão desagradavel para o paciente. Exgota-se o conteúdo do esofago, logo após a passagem do tubo pela boca do esofago.

Trata-se, então, na maioria dos casos, de uma dilatação por tonus do cardia. Consegue-se, assim, só com o tubo gastrico, muitos conhecimentos sobre o estado do esofago. STARCK diz estar tão acostumado á pratica de exames do esofago, por intermedio deste aparelho, que consegue fazer a maioria dos diagnosticos por meio dele. Si o tubo encontrar um impedimento intransponivel, utilisa-se, então, para o diagnostico de uma sonda abotoada elastica. Já a anamnese dirá das probabilidades de um tumor ou de uma estenose. A sonda dará o grau desta ultima. As estenoses por causticos exigem instrumental maior e conhecimentos especialisados, afim de que exames intempestivos não venham produzir danos ao paciente, aqui inclusos os falsos caminhos. Os casos de estenoses que não sejam concentricas, devem ser examinados por meio da sonda para diverticulos, assim tambem os casos de esofagites, quando da não possibilidade do emprego da esogafoscopia, deverão ser pesquizados e localisados por estas sondas, pois que a parte curva, correndo ao longo das paredes, determinará dôr na região inflamada que tocar.

E' necessario pensar que um espasmo poderá ser um sintoma, geralmente precoce, de um carcinoma, em inicio; o espasmo situa-se, geralmente, acima da estenose organica, na boca do esofago, raramente no cardia. Para o diagnostico desta afecção, servirão melhor as sondas de grande calibre.

As estenoses curvas (cicatrizes, tumores), conseguiremos transpo-las, quando caracterisadas com um feixe de sondas finas (3, 4), tal como se pratica nas sondagens filiformes da uretra.

Em quanto forem eliminados gazes ou liquidos, pelo paciente, através do esofago, existirá um orificio que poderá, com esforço e paciencia, ser sondado. Quando da repetição das sondagens, sobretudo nos tumores, estas se tornem cada vez mais dificeis, o melhor é cessa-las e alimentar o paciente com clisteres. Com o repouso poderemos recomeça-las, com sucesso.

STARCK, refere-se aos erros de tratamentos de pseudo-doentes do estomago, que são lavados diariamente e nos quais se verifica que devido á estenose do cardia o tubo gastrico nunca chega ao estomago; é pois; necessario que o clinico saiba diferenciar o conteúdo gastrico do esofageano; cada um tem caracteristicas particulares. Já macroscopicamente o conteúdo do esofago digere mal ou não digere nada e é envolvido por um muco viscoso. O papel azul de turnesol permanecerá azul ou se tornará fracamente vermelho, ao passo que no conteúdo gastrico ficará intensamente vermelho. O Kongo, no contúdo esofageano, ficará vermelho e mudará para o azul se conteúdo provier do estomago. A acidez total será insignificante no primeiro e rica no segundo. A pepsina, labfermento, labzymogeno, serão negativos no esofago e positivos no suco estomacal.

O acido lactico será, frequentemente, positivo no esofago. O conteúdo do esofago filtra lentamente, porém cristalino; o do estomago filtra rapidamente, mas sempre turvo.

M. O. R.

(1) In Münch. Med. Wochenschr. Nº 47, Pag 1794. 1934

(Segue no proximo numero.)

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