Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 2  - Abril - Junho - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 145 a 148

Injeção da Toxina Botulínica no Tratamento da Disfonia Espástica sem Monitorização Eletromiográfica - Relato Preliminar

Botufnum Toxin Injection Without Eletromyography Control for the Treatment of Spastic Dysphonia - a Prefminary Report

Autor(es): Domingos Hiroshi Tsuji **,
Silvia M. Rebelo Pinho***,
Egberto Reis Barbosa****,
Aroldo Miniti*****.

Palavras-chave: Toxina botulínica, distúrbios da voz, endoscopia

Keywords: Botulinum toxin, vocal disorders, endoscopy

Resumo:
Vários tipos de tratamento foram propostos para a disfonia espástica nos últimos anos. Mais recentemente, a injeção da toxina botulínica do tipo A emergiu como tratamento de escolha para este distúrbio vocal. Apesar da necessidade de aplicações repetidas da toxina, a cada três a seis meses, o resultado deste procedimento tem-se mostrado efetivo e livre de complicações sistêmicas. Este relato preliminar descreve o uso da técnica transcutânea de injeção da toxina, dispensando a eletromiografia, utilizando apenas o recurso da vídeo - laringoscopia por fibra óptica.

Abstract:
Several treatments have been proposed for spastic dysphonia in recent years. Lately, botulinum toxin injection has emerged as a treatment of choice to this vocal disturbance. Although it is necessary to reinject the toxin every 3 to 6 months, this procedure has shown its effectiveness and às lack of systemic complications. This preliminar report describes a transcutaneous technique for botulinum toxin injection, under flexible video laringoscopy control without electromy graphic guidance.

INTRODUÇÃO


A disfonia espástica é um distúrbio de voz devastador. Seu tipo de manifestação mais comum é o de adução, cuja característica principal é a hiperadução involuntária das pregas vocais durante a fonação, produzindo voz "tensa, forçada e estrangulada " 1,2.

A apresentação clínica da disfonia espástica e sua resposta ao tratamento é variável. Mesmo na atualidade, ainda prevalecem conflitos quanto ao seu diagnóstico, etiologia e tipo de tratamento selecionado.

Apesar de vários autores atribuírem, à disfonia espástica, causas de origem puramente psicogênicas 3,5, achados mais recentes têm evidenciado origens neurogênicas para uma porcentagem substancial de casos, tanto a nível periférico 6,7como a nível de tronco cerebral ou medulas, de sistema extrapiramidal 9,10 e de córtex cerebral 11,12.

Apesar das controvérsias quanto à etiologia, Segre e Rethi ofereceram as primeiras alternativas cirúrgicas visando aliviar os desagradáveis sintomas dos espasmos laríngeos. Os autores sugeriram seccionar os músculos estilofaríngeos e obtivera melhora dos sintomas vocais 13,14.

Apesar deste procedimento ter sido de pouco valo terapêutico, foi considerado um marco importante na busca d soluções para o quadro da disfonia espástica.

Muitos anos depois, Dedo 15 propôs a realização da secção unilateral do nervo recorrente, neurectomia unilateral, para o~ pacientes portadores de disfonia espástica de adução.

Este procedimento cirúrgico visa reduzir a força adutora da glote através da paralisia de uma prega vocal, colocando-a em posição paramediana.

No entanto, o índice de recidiva dos sintomas vocais foi considerado relevante, após alguns meses da realização da neurectomia 16

Procurando minimizar os efeitos da cirurgia no tratamento de pacientes com disfonia espástica, Iwamura 17,18 relatou os resultados da secção seletiva do ramo do músculo tireoaritenóideo através de uma janela feita na alada cartilagem tireóidea. Na mesma ocasião, Isshiki 19 apresentou a técnica da tireoplastia. Tal procedimento permite o ajuste da posição e da tensão das pregas vocais. Neste caso, realiza-se a retrusão da comissura anterior da laringe, a fim de aliviar a tensão das pregas vocais, o que promove uma emissão vocal mais relaxada.

Apesar de ter sido considerado um procedimento menos agressivo que o anterior, os resultados obtidos foram apenas parciais.

Mais recentemente, a disfonia espástica foi estudada através de procedimentos eletromiográficos e foi referida como um distúrbio de controle motor vocal, sendo considerada uma forma de distonia focal, de origem central 20.

A distonia é um distúrbio neurológico de processamento do controle motor, caracterizada por movimentos involuntários ou espasmos não controlados, freqüentemente desencadeados pela atividade induzida. Sua causa tem sido considerada idiopática. A distonia pode ser restrita à laringe ou manifestar - se em outras regiões do corpo, como nos casos de blefaroespasmo, distonia de torção cervical, distonías faciais e nas câimbras do escrivão.

Em vista das conflitantes controvérsias quanto à realização ou não de cirurgia, foi sugerida a injeção da neurotoxina botulínica tipo A no complexo muscular paraglótico (feixe interno e externo do músculo tireoaritenóide ), com a utilização de monitorização eletromiográfica 21,23

A neurotoxina é injetada no músculo tireoaritenóide, bloqueando a transmissão do estímulo nervoso e promovendo paralisia muscular temporária, causando a diminuição da adução glótica, com conseqüente melhora da qualidade vocal. Os pacientes submetidos a este tipo de tratamento costumam beneficiar-se dele por um período de três a seis meses, após o qual novas aplicações são necessárias.

As técnicas mais freqüentemente utilizadas para a injeção da neurotoxina são as transcutâneas, inicialmente descritas por Ward 24 e Hirano 25 para a injeção de Teflon. Tais técnicas consistem na inserção da agulha através da membrana cricotireóidea, atingindo-se o músculo tireoaritenóideo de um dos lados, com monitoramento de sua localização por eletromiografia, sendo que a própria agulha de injeção serve de eletrodo de captação.

Por outro lado, Green 26 propôs a injeção transcutânea da toxina botulínica de forma bastante segura, utilizando-se apenas da monitorização através da vídeo laringoscopia por fibra óptica. Nesta técnica denominada Point - Touch Technigue, o músculo tireoaritenóideo é atingido, inserindo-se a agulha através da cartilagem tireóide. Quando a cartilagem tireóidea encontra-se calcificada, o autor sugere inserção através da membrana cricotireóidea, na forma descrita por Ward e Hirano também com monitorização exclusiva por vídeo laringoscopia.

A finalidade deste trabalho preliminar é descrever um procedimento de injeção transcutânea de toxina botulínica e os resultados vocais, utilizando apenas o recurso da vídeo laringoscopia por fibra óptica.

MATERIAL E MÉTODO

A paciente selecionada, com 66 anos de idade, apresentou história de oito anos de estabelecimento da disfonia. Foi realizado exame neurológico detalhado, não sendo observada nenhuma anormalidade. A paciente referiu ter sido submetida a vários tipos de tratamento, inclusive terapia fonoaudiológica, sem sucesso.

O diagnóstico de disfonia espástica foi estabelecido através de análise perceptual de amostras de fala espontânea, emissão prolongada da vogal /a/, sendo do consenso de otorrinolaringologista e fonoaudiólogos.

Foi realizado exame vídeo - laringoscópico por fibra óptica para se avaliarem as estruturas faringo - laríngeas.

Com a finalidade de se analisar o comportamento vocal e laríngeo da paciente diante da paralisia temporária da prega vocal, foi realizado teste com injeção de solução de lidocaína a 2% no nervo recorrente direito, na região imediatamente posterior à articulação cricotireóidea, ponto este determinado pela palpação digital.

Sete dias após o teste de bloqueio anestésico, realizou-se a injeção da neurotoxina botulínica na prega vocal direita, utilizando-se a técnica descrita por Green 26. As estruturas da laringe foram inicialmente determinadas através da pele, sendo delineadas com caneta esferográfica.

O ponto de referência anatômico considerado mais importante correspondeu à comissura anterior, encontrada no centro da linha mediana, entre a proeminência laríngea e a borda inferior e anterior da cartilagem. A introdução da agulha, através da pele e posteriormente através da cartilagem, foi realizada do lado direito da paciente, localizando-se 5mm lateralmente e 5mm inferiormente do ponto correspondente à comissura anterior.

A paciente foi deitada em posição supina, prosseguindo-se com a anestesia da região cutânea cervical, a fim de permitir a manipulação do local correspondente à injeção da neurotoxina. A cavidade nasal foi anestesiada topicamente através da introdução de algodão embebido em solução de estovaína a 2%, anestesiando-se também a faringe com spray de lidocaína a 10%.

A neurotoxina utilizada foi a toxina botulínica do tipo A numa diluição de 100 unidades por 2 ml, ou seja, 5 unidades em 0,1 ml. Para a aplicação da solução foi empregada uma seringa de insulina com capacidade total de 1 ml e agulha descartável 30x7. A agulha foi posicionada em ângulo de 90 graus em relação à pele e direcionada posteriormente em plano sagital. Identificou-se a profundidade correta ao transfixar - se a cartilagem tireóide, mais resistente, atingindo-se o interior do músculo tireoaritenóideo, menos resistente. O adequado posicionamento da agulha no interior do músculo tireoaritenóide direito foi monitorizado através da videolaringoscopia. Neste ponto, injetaram-se seis unidades da toxina, observando-se um discreto abaulamento da face inferior da prega vocal direita.

Completado o procedimento, a paciente permaneceu em observação por trinta minutos.
Após sete dias, a paciente foi submetida à terapia fonoaudiológica, visando redução da tensão vocal, sendo orientada a retomar semanalmente para acompanhamento evolutivo.

RESULTADOS

A qualidade vocal, previamente à injeção da toxina, mostrava-se intensamente comprometida, produzida aos solavancos, acompanhada de espasmos vocais severos, ocorrendo inclusive momentos de parada fonatória completa. Apesar das várias tentativas, a paciente não conseguiu produzir vogal prolongada sem bloqueios, não sendo, portanto, possível identificar a existência ou não de tremor vocal associado. A rouquidão esteve presente durante toda a emissão vocal.

Nenhuma anormalidade estrutural da laringe ou do trato vocal foi observada através da videolaringoscopia durante a respiração. Durante a fonação, entretanto, foram observadas contrações das estruturas faringo - laríngeas e véu palatino, manifestadas em forma de tremor.

A realização da injeção de lidocaína no nervo laríngeo recorrente direito evidenciou, através da videolaringoscopia, paralisia da prega vocal direita, em posição paramediana, sem
a presença dos espasmos. A fonação apresentou-se soprosa, rouca, porém fluente e sem espasmos vocais evidentes. A paralisia foi transitória e durou aproximadamente dez minutos.

Após a injeção da toxina botulínica na prega vocal direita a qualidade vocal não apresentou mudanças imediatas nas primeiras horas.

Dois dias depois, a paciente apresentou completa afonia, recuperando-se, progressivamente, após o terceiro dia, quando já não se notaram os espasmos, mas somente soprosidade, intensa rouquidão e tensão para falar. Nesta ocasião a paciente iniciou tratamento fonoaudiológico a fim de reduzir a tensão vocal, elevar o tom habitual e projetar a voz.

Quinze dias após a injeção da toxina, a voz apresentou-se com qualidade quase normal, com redução da soprosidade e rouquidão e controle sobre a tensão da musculatura do trato vocal e região cervical.

Nenhum tipo de manifestação desfavorável foi observada, como dispnéia ou distúrbios de deglutição. A paciente mostrou - se satisfeita com os resultados.

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Atualmente, a toxina botulínica do tipo A tem sido amplamente utilizada para a disfonia espástica 21,23 Apesar de seus efeitos serem de caráter temporário, sua aplicação tem-se mostrado como um procedimento bem menos agressivo do que os tratamentos cirúrgicos propostos até o momento 15,17,19 As injeções de toxina botulínica paralisam o músculo tireoaritenóide através do bloqueio da descarga de acetilcolina dos terminais nervosos pré - sinópticos do nervo laríngeo recorrente. A ausência de contração unilateral deste músculo (apesar da prega vocal estar em posição aduzida) permite que as pressões intraglótica e subglótica sejam reduzidas durante a fonação 27.

Em seus primeiros relatos, Miller e col. 23 descreveram dois pacientes submetidos à injeção da toxina, utilizando 20 e 30 unidades, respectivamente. Os autores acreditam que a paralisia de prega vocal observada tenha sido devida à migração da toxina para o músculo cricoaritenóide lateral, resultando na limitação do movimento adutor, não interferindo na atividade abdutora do músculo cricoaritenóideo posterior.

Brin e col. 28 notaram lentificação do movimento da prega vocal, injetando 7,5 unidades da toxina. Utilizando a dosagem de 3,75 unidades, os autores foram capazes de produzir paralisia seletiva do músculo tireoaritenóideo, reduzindo o grau de paralisia como um todo. A dosagem de toxina mais freqüentemente utilizada varia de 2 a 7,5 unidades 26,29

Utilizando a Point - Touch Technique conforme o proposto por Green 26, obtivemos a paralisia seletiva do músculo tireoaritenóideo do lado direito, sem comprometer a adução e abdução das pregas. Como a disfonia espástica inicialmente apresentada pela paciente era extrema, utilizamos a injeção de 6,0 unidades da toxina.

Considerando o alto grau de soprosidade observado nos primeiros dias após o procedimento e o arqueamento evidente da prega vocal, acreditamos que a administração de dose inferior poderia ter sido utilizada, oferecendo melhores resultados vocais.
As vantagens da utilização da técnica de Green sobre as outras são:

1) Dispensa o uso da eletromiografia, procedimento de difícil acesso na prática clínica otorrinolaringológica.

2) Maior facilidade para atingir o músculo tireoaritenóideo através da cartilagem, ao contrário das técnicas convencionais, utilizando a eletromiografia.

3) A monitorização feita através da videolaringoscopia por fibra óptica, além de nos oferecer a imagem visual do local da injeção, é um recurso bastante familiar no meio otorrinolaringológico.

Enfatizamos a importância do tratamento fonoaudiológico como auxílio na redução da tensão excessiva observada, mesmo após a injeção da toxina.

Como este foi um relato preliminar, novos estudos devem ser realizados com a finalidade de se estabelecerem os parâmetros relativos à seleção da técnica e dosagem da toxina a ser utilizada.

AGRADECIMENTOS

A Dra. Emi Z. Murano, Fga. Eliana Midori H. Piccoli, Dr. Luis Ubirajara Sennes, Dra. Mônica Gondin e Dra. Rosa Maria Assunção Sousa, pelo valioso auxílio nas diversas etapas deste trabalho, o nosso reconhecimento.

NOTA
A toxina botulínica do tipo A utilizada é produzida por Allergan, Inc., e comercializada com o nome de BOTOX.

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* Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas e LIM - 32 da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

** Médico Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

*** Fonoaudióloga do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.

**** Médico Assistente do Departamento de Neurologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

***** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Artigo recebido em 15/05/93. Artigo aceito em 08/11/93.

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