Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 2  - Abril - Junho - (7º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 117 a 123

Aspectos Psicológicos da Doença de Ménière

Psychological Features in Ménière's Disease

Autor(es): Maria Cristina Lancia Cury Féres*,
José Antônio A. de Oliveira**,
Alexandra Alves Cali1***,
Josimara Magro Fernandes***.

Palavras-chave: Vertigem, doença de Ménière, psicologia

Keywords: Vertigo, Ménière's disease, Psychology

Resumo:
Foram estudados quinze pacientes portadores de Doença de Ménière, seguidos no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), constando o grupo de dez mulheres e cinco homens, com idade variando entre 22 e 69 anos. Os mesmos foram submetidos à avaliação psicológica através da Bateria de Grafismo de Hammer e da Técnica das Pirâmides Coloridas de Pfister, testes esses aplicados por duas psicólogas. Detectaram-se alterações na estrutura da personalidade, com padrões bastante comuns ao grupo como um todo, o que pode sugerir o emprego de Psicoterapia como auxiliar no tratamento.

Abstract:
Fifteen patients with Méntère's Disease, ten females and fine males, with age between 22 and 69 years, followed at the Otorrinolaringologic Clinic of HCFMRP-USP, have been studied They were submited to psychologic tws - Hammer and Pfuter - performed by to psychologists. It was observed some disability on the personality structure in the whole sample, it suggests da the psychotherapy can contribute for de treatment.

INTRODUÇÃO

Os aspectos psicoemocionais da Doença de Ménière constituem ponto de muita discussão e controvérsia. Sabe-se que esses pacientes apresentam, em alguma fase da evolução da moléstia, alterações evidentes nessa esfera. Persistem dúvidas, porém, quanto à relação causal entre o orgânico e psíquico, ou seja, quanto ao fato de serem as alterações emocionais precedentes ou conseqüentes à instalação do quadro labiríntico.

Fowler e Zeckel, em clássico estudo, sugerem haver um distúrbio de personalidade nos pacientes portadores de Doença de Ménière, podendo ser o primeiro ataque de vertigem, bem como os subseqüentes, desencadeados por um fenômeno de origem vascular, via sistema nervoso autônomo, causado por um " stress " agudo, o qual poderia ser de natureza física (fadiga, doenças, cirurgias), porém na maioria dos casos é de origem emocional.


Fowler e Appell compararam portadores de Doença de Ménière com portadores de otosclerose, do ponto de vista psicológico e constitucional. Para eles, há uma estreita relação entre o somatotipo, a personalidade e as doenças que o indivíduo apresenta ².

Jenkins também estudou as características de personalidade, comparando portadores das duas moléstias através de questionários de avaliação psicológica. Cita os portadores de Ménière como mais nervosos, ansiosos e impulsivos, porém mais dependentes e submissos do que os otoscleróticos. Têm sua atenção mais facilmente desviada por alterações internas ou externas e tendem mais a meditar sobre experiências passadas, sejam elas agradáveis ou não'.

A validade desses achados é questionada por Watson e cols. Comparando 40 portadores de Doença de Ménière com 38 controles, portadores de moléstias puramente orgânicas com componente vertiginoso, através do "Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)", não reforçam a idéia de etiologia psicossomática para a Doença de Ménière. A ansiedade e as várias alterações do comportamento presentes nesses pacientes são encaradas como efeitos somatopsíquicos 4.

O mesmo tipo de teste foi empregado por Coker e cols.5 porém em associação com o "Diagnostic Inventory of Personality and Symptoms (DIPS)", na avaliação de 48 pacientes portadores de Doença de Ménière. Os mesmos foram divididos em um grupo sintomático, ou seja, com quadros freqüentes de tontura, e um grupo assintomático, ou seja, livre do sintoma havia pelo menos três meses, o qual foi usado como controle. Os autores detectaram expressiva porcentagem de pacientes portadores de quadro depressivo, sugerindo a adição desse sintoma ao quadro clínico da doença.

Para Hallam e Stephens 6, entretanto, a depressão é um sintoma notável apenas nos casos em que o "tinnitus" é o sintoma mais incomodativo. Nos casos nos quais a tontura constitui queixa principal, surge a ansiedade como distúrbio emocional mais expressivo. Já nos quadros em que o paciente refere a perda auditiva como o sintoma mais incapacitante, os distúrbios emocionais são menos pronunciados.

A dificuldade em detectar fidedignamente os sintomas psicoemocionais é citada por Hinchcliffe7, o qual afirma que inicialmente todos os pacientes tendem a negar tais sintomas; a pesquisa seria mais eficiente se realizada em ambiente tranqüilo e privado, em vez de conturbados ambulatórios de grandes hospitais.

Em extenso estudo com 63 portadores da doença, através de questionários gerais, questionários dirigidos para detalhamento das crises vertiginosas, MMPI, escalas para avaliação da ansiedade, questionários para mensuração do "stress", avaliação da relação médico -paciente e questionários para avaliação de auto - estima, Crary e Wexler 8 criticam vários estudos anteriores, inclusive sob o ponto de vista metodológico. Para eles, as alterações psicoemocionais encontradas podem ser explicadas pelas ansiedades do paciente frente a uma doença crônica, com crises de vertigem de início súbito, muitas vezes imprevisíveis, e que podem afastá-lo de suas atividades, ou mesmo impossibilitá-lo de exercer sua profissão.

Também defendem essa opinião House e cols 9, para quem as crises vertiginosas, uma vez instaladas, são causa de intenso desconforto e ansiedade. Consideram a Doença de Ménière mais prejudicial do que a maioria das doenças, do ponto de vista psicológico, devido à presença do sintoma tontura, o qual tira o paciente de sua rotina habitual, sem que o mesmo possa prever quando será o próximo ataque vertiginoso.

Grigsby e Johnston 10 também tecem críticas a vários estudos anteriores, tanto estudos a favor como contra a teoria psicossomática da gênese dos sintomas da Doença de Ménière.

Relacionam o quadro clínico da mesma com sintomas de despersonalização, os quais podem surgir concomitantes ou intercalados aos quadros de tontura.

Apesar de tudo o que se discute, é difícil avaliar o papel dos fatores psíquicos na origem da Doença de Ménière, segundo Siirala 11. O autor
estudou o padrão psicológico em 43 pacientes com Doença de Ménière, através de observações em entrevistas e do teste psicológico de Rohrchach, encontrando correlações entre o aparecimento dos sintomas e a exposição a situações de "stress".

As dúvidas com relação a esse aspecto persistem. O que se tem como certo, porém, é que as implicações psicoemocionais da Doença de Ménière não devem ser ignoradas 12.

MATERIAL E MÉTODOS

Dentro de uma avaliação global, e na tentativa de se caracterizar aspectos relacionados à estrutura e ao funcionamento da personalidade em pacientes portadores de Doença de Ménière, uma amostra de pacientes foi estudada através de testes psicológicos.

Quinze indivíduos com diagnóstico comprovado da patologia foram submetidos a esse estudo, sendo dez do sexo feminino e cinco do sexo masculino.

Os testes foram aplicados por psicólogas em estágio graduado junto à Disciplina de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP. Foram empregadas sessões individuais com duração de sessenta minutos, sendo que cada paciente submeteu-se a uma sessão; as sessões constavam inicialmente de uma entrevista, cujo conteúdo versava sobre aspectos pessoais que interessam à confecção do psicodiagnóstico. Em seguida, foram aplicados dois testes, sendo um a "Bateria de Grafismo de Hammer (HTP)", através do qual busca-se avaliar aspectos estruturais da personalidade. Neste teste, é solicitado do paciente que represente graficamente uma casa, uma árvore, uma pessoa de cada sexo e uma família, aplicando-se em seguida um questionário sobre cada uma das figuras desenhadas. O segundo teste empregado foi a "Técnica das Pirâmides Coloridas de Pfister", com a qual busca-se avaliar aspectos do funcionamento da personalidade do indivíduo. Neste caso, é solicitada do paciente a construção de pirâmides sobre um modelo fornecido, usando para isso quadrículos de papelão colorido. Em cada uma das técnicas, além do resultado propriamente dito do trabalho do paciente, analisa-se a forma de trabalhar do mesmo, seu grau de organização, sua ansiedade frente à solicitação e a maneira como procura atender à mesma; na técnica de Hammer são também pesquisadas as projeções do paciente sobre os desenhos, ou seja, que significados o mesmo atribuiu às suas representações gráficas.

Os dados obtidos foram cotados pelas psicólogas, procedendo - se ao teste de acordo, e em seguida agrupados em função dos seus significados na caracterização de aspectos relativos à organização da personalidade. Os parâmetros de interpretação dos testes seguiram o recomendado para cada uma das técnicas.

RESULTADOS

Os protocolos foram cotados separadamente pelas duas psicólogas e em seguida os índices foram classificados e agrupados em função de seu valor significativo, na caracterização de aspectos estruturais e funcionais da personalidade. Estes aspectos serão apresentados a seguir, considerando-se a predominância no grupo como um todo e nos subgrupos de sexo.

Considerando-se a avaliação através da Bateria de Grafismo de Hammer(HTP), nota-se que o grupo apresenta um predomínio de prejuízo no desenvolvimento de recursos potenciais de ajuste ao meio e dificuldades na percepção da realidade externa. Quanto à capacidade de elaboração das experiências vividas, notou-se uma subdivisão que se aproxima dos 50%, apontando para uma ausência de predomínio, especialmente no subgrupo feminino. O nível de maturidade de personalidade sugere um predomínio de imaturidade no grupo como um todo (Tabela 1).

Considerando-se a avaliação realizada através de Pfister, notou - se um predomínio do esforço em adaptar-se às demandas do meio, bem como da conservação da captação dos estímulos da realidade externa. A capacidade de elaborar esses estímulos também encontra - se conservada, garantindo eficiência do funcionamento da personalidade, preservando sua capacidade de adaptar-se à realidade (Tabela2).

Caracterizando-se os índices relativos à estruturação da personalidade e ao seu funcionamento lógico através da confrontação dos dois testes, nota-se que, quanto à capacidade de organização da produção, o grupo como um todo apresentou maior porcentagem de prejuízo na avaliação do HTP, enquanto a avaliação pelo Pfister mostrou uma divisão equitativa entre prejuízo e conservação.

Aparentemente, há maior comprometimento estrutural do que funcional na capacidade de organização.

Quanto à forma de trabalhar, observaram-se elementos semelhantes. Já a adaptação social encontra-se comprometida tanto em nível funcional como estrutural (Tabela 3).

A análise das manifestações afetivas, realizada pelo HTP, mostrou que, quanto ao potencial afetivo, 38% dos índices apresentados na amostra geral são favoráveis ao desenvolvimento deste; já em 62% dos índices o potencial afetivo encontra-se contido por defesas, o que mais uma vez reflete a fragilidade dos elementos estruturais de personalidade.

De qualquer maneira, o controle adequado dos afetos está presente em apenas 7% dos índices. Os restantes 93% subdividem - se em controle dos afetos prejudicado por labilidade e por rigidez, sendo este último o predominante no grupo como um todo. Neste item nota-se uma distribuição marcadamente diferente entre os subgrupos masculino e feminino, sendo o primeiro mais prejudicado por labilidade, expressa através de descontrole e explosividade. Já o subgrupo feminino tem seu prejuízo do controle dos afetos causado por rigidez, o que pode denotar aspectos culturais, os quais exigem das mulheres atitudes mais contidas.

Dentre as formas de manifestação afetiva de caráter defensivo, destacaram-se três: sugestionabilidade, definida como a necessidade de entrar em contato com o meio externo, assumindo os contornos do meio, sem poder diferenciar-se deste; a somatização, definida como a necessidade de expressar através do próprio corpo emoções deslocadas e intensas; e a ansiedade, que no caso tenderia a manifestar-se de forma difusa frente a situações de contato com o meio.

A capacidade de integração das necessidades afetivas encontra-se conservada no grupo como um todo, porém, no estudo dos subgrupos separadamente, encontra-se conservada no subgrupo feminino, enquanto o masculino apresenta maior dificuldade de reconhecimento das necessidades afetivas (Tabela 4).

A análise das características das manifestações afetivas através da técnica de Pfister mostrou que, funcionalmente, tanto as expressões adequadas como as lábeis, como as rígidas, apresentam - se igualmente possíveis sem predomínio aparente, o que mais uma vez revela o intenso esforço adaptativo.

As manifestações defensivas predominantes foram as mesmas encontradas no teste do HTP.

Em função da alta sugestionabilidade e ansiedade no contato, a busca de relacionamento parece realizar-se com prevalência das necessidades do outro, principalmente no subgrupo feminino (Tabela 5).

TABELA 1 - Índices característicos de estrutura da personalidade avaliados através de HTP




TABELA 2 - Índices característicos do funcionamento da personalidade avaliados através de Pfister



TABELA 3 - Caracterização dos índices relativos à estruturação e ao funcionamento lógico avaliados através das técnicas de HTP e Pfister.



TABELA 4 - Índices das características das manifestações afetivas avaliadas através do HTP



TABELA 5 - índices das características afetivas avaliadas através da técnica de Pfister

DISCUSSÃO

Os índices apresentados nas duas técnicas de avaliação apontaram para uma estrutura frágil da personalidade ao longo da vida, com o empobrecimento dos recursos potenciais, porém com uma busca ansiosa de adaptação ao real, ainda que em nível mais superficial. São concordantes com essa descrição os dados apresentados por Siirala e cols.", segundo os quais o paciente portador de Doença de Ménière tem um ego muito frágil,
Impossibilitando - o de lutar contra situações de excessiva tensão ou stress.

Essa busca de adaptação à realidade externa pode ter relação com a angústia e a alta exigência consigo mesmo demonstradas por esses pacientes, podendo ser as manifestações somáticas ligadas à doença uma forma de expressar o custo dessa adaptação. Aqui lembramos a citação de Lennert Levi: "O ser humano é capaz de adaptar-se ao meio ambiente desfavorável, mas esta adaptação não acontece impunemente",

É importante ressaltar a diferença quantitativa apresentada entre os subgrupos masculino e feminino, quanto às formas relativas à dificuldade de controle dos afetos, em decorrência de labilidade ou rigidez. Pode-se suspeitar de uma influência cultural, manifesta pela tendência a se exigir das mulheres atitudes mais controladas, o que pode estar expresso pelos maiores índices de afetos contidos por rigidez. Esse aspecto pode estar relacionado à maior incidência da patologia em mulheres", possivelmente levando ao questionamento do controle rígido dos afetos como um ponto importante na estruturação da personalidade e favorecendo o desenvolvimento do quadro clínico da doença. Em seu estudo, Hallam e Stephens 6 também encontraram intensidade significativamente mais alta de ansiedade em mulheres do que em homens.

Essa diferença entre os subgrupos por sexo volta a se mostrar na análise da busca de relacionamento com prevalência das necessidades próprias. Notamos entre os homens maior tendência em satisfazer suas próprias necessidades, enquanto nas mulheres há maior procura de relacionamento onde as necessidades do outro são prioritárias. Isso mais uma vez é compatível com as análises apresentadas, onde o subgrupo feminino integra melhor suas necessidades através de um autocontrole afetivo muito rígido, atento sobremaneira para a realidade externa e talvez canalizando esses esforços para um quadro sintomatológico somático caracterizado como Doença de Ménière.

Parece que, do ponto de vista simbólico, o quadro clínico da Doença de Ménière, na medida em que atinge um dos órgãos dos sentidos, pode desempenhar uma função psicológica importante, canalizando impulsos e afetos com os quais é penoso tomar-se contato, e mantendo o equilíbrio interno do indivíduo. A presença de zumbido, hipoacusia e vertigens pode ser traduzida simbolicamente como uma interceptação do contato coma realidade interna e externa.

A revisão bibliográfica apresentada mostra as controvérsias e dúvidas quanto ao fato de ser a Doença de Ménière uma doença psicossomática ou não. Vale a pena ressaltar que o próprio conceito de Medicina e de Doença Psicossomática não é usado de maneira uniforme em virtude do desenvolvimento da especialidade. Na verdade, como campo de investigação e prática médica, a Psicossomática é recente, tendo aproximadamente 250 anos de existência 14. Criado em 1818 por Heinrolt, o termo "psicossomática" inicialmente referia-se a "doenças somáticas, tendo como base biológica os fatores psíquicos". Entretanto, já desde a antigüidade filósofos como Aristóteles, Platão e o próprio Hipócrates defendiam o conceito de que a mente e o corpo constituem uma unidade indivisível, um todo, devendo o estudo e o tratamento dos doentes levar isso em conta.

As grandes descobertas e os avanços na ciência médica, entretanto, sempre tenderam a uma maior valorização dos aspectos estritamente somáticos, levando ao chamado "reducionismo biológico". A descrição por Cannon, em 1953, das chamadas "Reações de Emergência", as quais preparavam o organismo para situações de fuga ou luta, sendo desencadeadas por estímulos psíquicos, como fome, medo, dor ou raiva, mais uma vez trouxe a integração "mente e corpo" em cena. Em 1959, Claude Bernard, fisiologista francês, iniciou os conceitos de "homeostase do meio interno", os quais serviram de base fisiológica para a concepção holística do homem 14.

Atualmente, define-se a Psicossomática como "atitude de medicina integral, que concebe o ser humano, tanto na saúde como na doença, como um ser biopsicossocial. É uma disciplina científica e, como tal, não tem respostas definitivas, mas oferece caminhos para uma prática na promoção da saúde mais voltada para o paciente e menos para a doença ou o sintoma, e estimulando novas investigações sobre o processo do adoecer". Tem seus alicerces na fisiologia, psicologia social, patologia geral, psicologia dinâmica, psicanálise e concepções holísticas 15".

Se considerarmos a visão inicial da Psicossomática, persiste a dúvida quanto a ser ou não a Doença de Ménière uma patologia que se enquadre nesse conceito. Entretanto, se considerarmos essa visão atual, então não apenas a Doença de Ménière, porém toda doença, é psicossomática, uma vez que incide num ser provido de soma e psique inseparáveis, trazendo também conseqüências para ambos". Segundo Pontes 16 nenhuma manifestação humana ocorre sem atingir as três áreas de manifestação da vida: corpo, mente e mundo externo.

Dentro dos limites de alcance deste trabalho, dado o tamanho reduzido da amostra e ausência de grupo controle, não nos parece possível responder às inúmeras dúvidas sobre os aspectos psicossomáticos da Doença de Ménière. Além disso, trabalhamos com um grupo de pacientes com idades bastante diversas, assim como o tempo de evolução da doença. Essas duas variáveis certamente têm importância na análise do custo emocional de uma patologia labiríntica. Contudo, parece-nos correto dizer que pelo menos uma relação em nível simbólico e funcional apresenta-se claramente definida nesse grupo, clinicamente diagnosticado como
portador da labirintopatia, apontando para um funcionam em psicológico com características próprias sugestivas de um fintem esforço adaptativo, à custa do comprometimento somático.

Parece-nos, então, pertinente a intervenção psicoterapêutica a qual poderia possibilitar um maior contato com as próprias emoções, buscando o desenvolvimento dos recursos potenciais favorecendo o amadurecimento emocional.

CONCLUSÕES

Após estudarem quinze pacientes portadores de Doença de Ménière, sob o ponto de vista psicológico, através de testes de psicodiagnósticos, os autores concluem:

- que há alterações na estrutura da personalidade, comum à maioria desses pacientes, as quais podem estar relacionadas gênese dos sintomas físicos, se considerarmos o atual conceito de Medicina Psicossomática.

- que o apoio psicoterápico está indicado no tratamento desses pacientes, na tentativa de se fortalecer as estruturas emocionais deficitárias, eliminando-se suas projeções somática

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Trabalho apresentado na Reunião Científica Internacional - Centenário do Prof. Georges Portmann, São Paulo, em março de 1990. Parte integrante da Dissertação de Mestrado da aluna Maria Cristina Lancia Cury Féres, apresentada ao Departamento de Oftalmo-Otorrino da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), em 1010'7/'92.

* Médica Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia do HCFMRP-USP e pós - graduanda em nível de Doutorado da FMRP-USP.
** Professor Titular e Chefe do Departamento de Oftalmo - Otorrino da FMRPUSP.
***Psicólogas Ex - Estagiárias do Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia da FMRP-USP.
Artigo recebido em 28/09/93. Artigo aceito em 30/11/93

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