Versão Inglês

Ano:  1962  Vol. 30   Ed. 4  - Julho - Dezembro - ()

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 27 a 43

 

TIREÓIDE-LINGUAL(*)

Autor(es): Lamartine J. Paiva(**)
Elias S. Mansur(***)
Cândido Carreri(***)
Nicolau Brunetti(***)

O escopo de nosso trabalho é a apresentação de quatro casos de pacientes portadores de tecido tireóideo ectópico, três aberrantes, linguais e um acessório, cervical. Fizemos um estudo clínico dos mesmos e em diferentes tópicos vamos procurar ressaltar os dados tidos como fundamentais quer do ponto de vista prático quer do teórico.

I - DADOS HISTÓRICOS

Atribui-se a HUNT (1865)18 a publicação do primeiro caso de tumor na base da língua, cujo exame histopatológico revelou "tecido adenoide ou variedade glandular de tecido mórbido": Em 1869J, HICKMAN,18 publica o caso de um recém-nascido levado à morte por asfixia causada por um tumor na base da língua. HAYÑES (1912)82 publica um caso semelhante ao de HUNT que evoluiu favoràvelmente com o uso de tabletes de tecido tireóideo.

Todavia é MONTGOMERY23, que em detalhado estudo, procura agrupar todos os casos publicados. Até 1936 considerou 231 casos, dos quais apenas 144 eram tidos como certos. de tireóide lingual. Nestes 144 casos observou que 118 eram do sexo feminino, 17 do masculino e 9 sem referência; 142 eram de tecido tireoideo no dorso lingual e apenas 2 intra-lingual; os sintomas apareciam desde o nascimento aos sessenta anos nas mulheres e entre doze até cinquenta anos nos homens. É curioso assinalar que na mesma época BUCKMAN apresenta a estatística universal de 246 casos.

Em nosso meio, foram conhecidos em 1-947, os 7 casos de PLINIO MATTOS BARRETO, os 2 casos de ERMIRO DE LIMA, os 2 casos de JORGE FAIRBANKS BARBOSA e os 3 casos de tireóide lingual de JOSÉ KÓS & COL.;13

II - DADOS EMBRIOLÓGICOS.

Em 1885, HIS, descreveu o canal tireoglosso, denominando-o "ductús tireoglosso". Em 1886, o BOCHDALEK, chamou-o "canalis escretorius linguae" e descreveu-o como canal cego na base da língua. A tireóide lingual está em íntima relação com o desenvolvimento do canal tireoglosso, o qual se acha na área tireoidea de WOLEER - espaço triangular cujo vértice está no cajado da aorta e cuja base é representada pela mandíbula. Origina-se por uma evaginação endodérmica da parede anterior da faringe denominada "esboço tireóideo mediano" (E.T.M.). Êste aparece na 3.ª semana do período embrionário, no "campo mesobranquial de HIS". O E.TM. é uma das estruturas mais bem reconhecidas no embrião de 3-4mm. Aparece contemporâneamente ao primeiro sulco faríngeo. No início, é um simples espessamento da parede branquial; a seguir torna-se um broto oco alargado em sua extremidade caudal, sob a forma de vesícula pediculada. Êste é o conduto tireoglosso, cuja abertura superior está na cavidade oral, ao nível do forame cego, no vértice do tubérculo impar, ponto de fusão das extremidades internas do 2.° e 3.° arcos branquiais e seus segmentos adjacentes.

A glândula tireóide é, formada pela fusão do E.T.M. (tubérculo mediano) com os dois esboços laterais. No homem essas massas laterais sofrem degeneração e desaparecem. Originam-se das fendas do 5.° par (para uns) ou 4.° par (para outros autores). É de suposição antiga a formação de tecido tireoideo a partir dos dois esboços laterais e hoje êstes são designados por "corpos pós-branquiais".

A descida do conduto tireoglosso pode fazer-se totalmente dando origem à glandula tireóide normal, ou deter-se, por causa não determinada, dando uma aplasia completa ou parcial da glândula com insuficiência total ou parcial do seu funcionamento. Pode, em outras ocasiões, segmentar-se, ficando restos embrionários isolados que mais tarde formarão bócios aberrantes ou ectópicos. Quando êstes restos (alguns) ficam na parte superior do conduto tireoglosso, cujo ponto inicial é o forame cego, ao desenvolver-se, formam um tumor tireoideo na base da língua. Terão missão vicariante se a glandula tireóide inferior está em hipofunção e se aplásica, suplência total. Este fato é de suma importância ao se abordar o problema do tratamento. A opinião predominante dos AA. é a extirpação parcial e nos casos de metabolismo basal baixo, respeito absoluto, sobretudo se não dá maiores transtornos.

A persistência do canal tireoglosso, por falta de soldadura e desaparecimento do mesmo, dá origem aos cistos e fístulas da linha mediana do pescoço e da base da língua. Menos freqüentemente, nota-se tecido tireóideo em toda extensão da linha de descida do tecido embrionário, formando tireóide acessória ou aberrante. Importa diferenciá-las do ponto de vista prático. Tireóide acessória implica no achado de tecido tireóideo funcionante ao longo do seu trajeto evolutivo, além da existência de glândula tireóide normal. É aberrante quando resume em si só todo o tecido tireóideo funcionante do organismo e localizado em pontos fora do habitual. Descrevem-se tireóides acessórias, fora da linha mediana, derivadas das massas tireóideas laterais, subindo até as partes altas do pescoço nas, vizinhanças do ângulo da mandíbula.

Finalmente queremos lembrar que a tireóide lingual, dentro dos conceitos acima, pode funcionar como acessória ou, o que é mais frequente, como tireóide aberrante. O reconhecimento destas duas eventualidades é de suma importância prática, sobretudo quanto à orientação terapêutica.

III - FREQUÊNCIA

Atinge predominantemente pessoas jovens, podendo variar, contudo, desde o nascimento até os 60 anos nas mulheres e dos doze aos 54 anos nos homens. Tem especial predileção pelo sexo feminino.

Para MONTGOMERY12 dos 144 casos, 118 eram do sexo feminino. Todos os nossos 4 casos pertenciam a êste sexo. A puberdade pode despertar o desenvolvimento dêstes tumores e o início da vida genital ativa ou a gravidez podem influenciá-los. A maior frequência está nos indivíduos femininos dos 11 aos 25 anos.

Dizia LAHEY19: dos cistos e tumores da linha. mediana do pescoço, o mais raro e dramático é a tireóide lingual enquanto que o mais comum é o cisto do tireoglosso.

Ao publicar seu único caso; os AA., LE ROY, SCHABB e DIETRICH12, iniciam dizendo: "A tireóide lingual é afecção suficientemente rara e a apresentação de um simples caso justifica-se perfeitamente". Dentro das doenças da tireóide, calcula-se incidir em um para 2.500 a 4.000 casos.

CATTELL30, na Lahey Clinic, em 7.600 operações sôbre a tireoide, encontrou apenas 2 casos de tireóide lingual. ULRICH30, no Hospital da Universidade da Pensilvânia, encontrou 2 casos de tireóide. lingual sôbre 4.000 operações desta glândula. RIENHOFF18 e col., revendo a literatura, encontraram apenas um caso de tireoidite lenhosa, um caso de carcinoma em tireóide lingual e nenhum caso de doença de BASEDOW.

Lembramos por fim, a curiosidade publicada por SPRINGER: dois irmãos, com diferença de dois anos, cujos sintomas surgiram nos primeiros dias, até o primeiro mês de vida extra-uterina.

IV - ETIOLOGIA

Ainda aguarda esclarecimento o problema da etiologia. Contudo, uma relação hormonal não deve ser esquecida. Assim, há predomínio de incidência no sexo-feminino (75% mais ou menos). Em certos casos, quiescente que era, passa ao desenvolvimento após tireoidectomia (como aconteceu com a nossa paciente M.J. G.F: caso). Sofre variações de volume, conforme a oscilação hormonial: durante a gravidez, instalação da puberdade e nas crises menstruais, nota-se sua hipertrofia. Ns destruições patológicas da glândula pode-se observar hipertrofia vicariante do tecido tireóideo ectópico. SPRINGERZ$ refere ao caso de RUHELI, o qual reveste aspecto pitoresco. Trata-se de uma senhora no último mês, do período gestacional, cuja hipertrofia atingiu proporção tal que exigiu a interrupção da gravidez. Após a prática da cesariana houve melhora imediata da sintomatologia. É ainda RUHELI quem contraindica a amamentação nestes casos.

Mencionam-se casos em que o "aparecimento" de tireóide lingual foi observado após resfriado, gripe, coqueluche, difteria, febre tifóide, traumatismos, inalação de gás de guerra e mesmo por certas neuroses.

V - SINTOMATOLOGIA

É reduzida, coai sintomas nem sempre pronunciados é muitas vêzes imprecisos. Por vêzes, uma saliência na base da língua é a razão da procura do Médico. Mas a tríade sintomática - disfagia, disfonia e dispnéia - constitue os achados mais freqüentes e de intensidades variáveis, segundo a marcha evolutiva do processo. Mal estar ao nível da garganta com sensação permanente de corpo estranho e com o qual chegam a acostumar-se. Outras vezes é um "freqüente" desejo de engolir ou então dificuldade da movimentação da língua com distúrbios da pronúncia de certas palavras. Salivação às vezes sanguinolenta, se houve ulceração ou sensação dolorosa pela infecção secundária: Está mesma ulceração pode ser causa de pequenas hemorragias de repetição, ou mesmo em certos casos, de grandes hemorragias. É o que acontece no período menstrual e explicado pela maior vascularização da cápsula do tumor.

Em função do crescimento, a disfagia, sintoma dos mais freqüentes, vai aumentando progressivamente, até atingir pronunciado grau de intensidade, levando o paciente a inanição. São referidos casos de severa, inanição.

Da mesma forma as perturbações da voz variam conforme o tamanho e localização do tumor: Apresenta diferentes aspectos desde discreta faringolalia até a voz abafada ou de "Canard".

Embora haja citação de, casos de morte em crianças por sufocação, a dispnéia não constiui sintoma dos mais graves.

VI - EXAME FÍSICO

A inspeção e o toque digital mostram, nos casos de tireóide lingual típica, um tumor mediano da base da língua, ovoide, encapsulado ou às vêzes ulcerado e que se extende desde o forante cego até a epiglote. Não forma corpo com esta e muitas vêzes é tumor arredondado, de tamanho variável conforme o paciente ou segundo a época do exame no mesmo paciente; revestido por mucosa de aspecto normal, sulcada por vasos geralmente calibrosos. Ao toque, ampla base de sustentação, de consistência cística ou firme, elástica, ou de uma dureza que lembra os bócios parenquimatosos. Não é pulsátil, geralmente sem sinais inflamatórios, indolor e não fica esbranquiçado ã compressão. De localização bastante variável, em se tratando de tecido tireóideo lingual podemos observar as formas supra, intra ou infra-lingual, tomando-se o dorso dêste órgão como ponto de reparo. Além do mais podemos encontrar tecido tireoideo nas regiões pré-laríngea, retro-esternal e até mesmo no teto do cavum.

VII - EVOLUÇÃO

Processo de natureza benigna, com tecido tireoideo embrionário ou normal, excepcionalmente sofre degeneração maligna. Dos 144 casos da série de MONTGOMERY12, 4 dêles, sofreram transformação maligna; eram homens com mais de 35 anos de idade. Desconhece-se caso de transformação carcinomatosa em mulher. Um caso de tireoidite lenhosa, um caso de carinoma em tireoide lingual, nenhum de moléstia de BASEDOW é o resultado da pesquisa bibliográfica de RIENHOFF & COL. Embora o metabolismo basal esteja aumentado na maior parte das vezes há casos observados de hipotireoidismo e mesmo de cretinismo em pessoas portadoras de tireóide lingual. Finalmente um pronunciado aumento pode ser verificado na gravidez (SPRINGER)28.

VIII - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Através o exame histopatológico podemos encontrar neoformações ou processos inflamatórios crônicos muitas vezes inesperados. Porém duvidas existem, e a repetição da biópsia torna-se obrigatória. Esta oferece perigo e logo mais faremos comentário devidos. Pondo de lado esta ressalva é atravez da biópsia que podemos reconhecer: Lipoma, angioma, fibroma, hipertrofia da amigdala lingual, cisto do canal de BOCHDALEK, tuberculose vegetante, tumor maligno, goma luética, etc. Com o advento dos isótopos radioativos e seu emprego em clínica, o diagnóstico assim como a ocalização de tecido tireoideo funcionante ectópico tornaram-se simples. E a biópsia acarretando hemorragias de difícil controle pode ser evitada.



Fig. 1 - Caso 1
(Tireograma - Perfil)



Fig. 2 - Caso 2
Tireograma (Frente)



Fig. 3 - Caso 1
Rx. De perfil



Fig. 4 - Caso 2
Tireograma (Perfil)



Fig. 5 - Caso 2
Tireograrna- (Frente)



IX - DIAGNÓSTICO

Como dissemos acima, o diagnóstico de certeza da tireóide lingual é feito pela biópsia e pelo tireograma ou cintilograma.

Quanto à biópsia, poderá ser feita com relativa facilidade na localização supra-lingual sendo difícil quando for intra ou infralingual; o incoveniente grave é sempre a hemorragia e o seu difícil controle.

Como o diagnóstico visa a terapêutica, não nos basta apenas conhecer a histopatologia do tumor em questão, como também se há ou não tireóide funcionante em sua localização normal.

Por isto, o método diagnóstico mais seguro e completo é o tireograma que consiste na captação das radiações gama emitidas pelo iodo radioativo introduzido previamente no organismo e reproduzidas graficamente sôbre um papel.

Sabemos por outro lado, que o iodo vai ter a todo tecido tireoideo funcionante dando-nos a conhecer portanto, se a localização na base da íngua é a única, ou não.



Fig. 6 - Caso 2
Rx. (Perfil)



O paciente apresenta-se ao exame, em jejum; ingere 15 a 20 ml de solução de INa, juntamente com leite; a quantidade varia segundo a idade e peso do paciente; 24 a 48 horas após, são feitos os tireogramas. (Figs. 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10).

X - TRATAMENTO

Tendo em conta a importância funcional do tumor, estaremos firmes em nossa orientação terapêutica, certos de um bom resultado clínico ou cirúrgico e tranqüilos quanto ao prognóstico. Pesquisar sempre a presença de tireóide na sua posição normal. Nos casos de aplasia desta glândula, suprir as necessidades possibilitando ao enfermo um normal funcionamento endócrino. A redução clínica pode ser conseguida pela administração do iodo radioativo (1 131). Foi o que aconteceu com os dois casos de SPRINGER28. USOU uma só dose de 100 microcuries de I 131, em 30 ml de leite, fez o diagnóstico de tireóide lingual e conseguiu pronunciada redução do volume da glândula ectópica. Nossos casos receberam tri-iodo-tirosina sob orientação do endocrinologista. E a indicação cirúrgica ficou reservada aos casos em que o tumor esteja produzindo transtornos ao paciente. Poderá ser por extirpação, eletrocoagulação ou por estrangulamento da glândula.



Fig. 7 - Caso 3
Tireograma (Perfil)



Fig. 8 - Caso 3
Tireograma (Frente)



Fig. 9 - Caso 4
Tireograma (Frente)



A exérese consiste na extirpação total ou parcial da mesma. Far-se-á preferentemente cirurgia parcial salvaguardando a escassez ou ausência de tecido tireoideo do pescoço. A unânimidade de opinião dos AA. vem se consolidando dia a dia: extirpação parcial. Sobretudo nós casos de metabolismo basal baixo ou pobresa de sintomatologia. A porção a ser extirpada pode ser ponderada pelo metaboíismo e pelos sintomas relacionados ao volume do tumor. Todavia se o paciente apresentar glândula tireóide no pescoço normofuncionante, se o tumor acarretar enormes perturbações ou risco de asfixia ao paciente, a exérese total deve ser realizada. Nesta condição avisar sempre ao paciente e familiares, da possibilidade de mixedema pós-operatório. Êste será prevenido ou mesmo contornado, com o uso de tireóide nas suas variadas formas como terapêutica de substituição.

Por outro lado, se o tumor não é muito grande e assintomático, despresa-se a remoção e faz-se um acompanhamento periódico do paciente.



Fig. 10 - Caso 4
Tireograma (Perfil)



A abordagem ao tumor pode ser feita pela cavidade oral ou por via externa: supraioidia lateral ou mediana, transióidea e infraióidea. São as chamadas faringotomias laterais ou medianas. A escolha da via de acessó é ponto discordante entre os diferentes autores. Assim WATERS30 e VARGAS preconisam a via oral direta com anestesia geral. A extirpação pode ser auxiliada pela eletro-coagulação pois são tumores sumamente sangrantes. O estrangulamento também pode ser feito visando a retração da glândula. O sangramento pode ser evitado intervindo-se por via externa. Remove-se completamente o tumor sem que o sangue desça as vias aéreas e digestivas inferiores. BARRETO, preconiza traqueotomia e abordagem do tumor por via externa; KÓS18 prefere a via oral para o tumor supra-lingual: anestesia geral, entubação endotraqueal e tamponamento da faringe; não considera necessário o emprêgo da traqueotomia. Nas localizações intra e infra-lingual dá preferência à via externa. A abordagem pela via oral é facilitada pela tração da língua com dois pontos transfixantes ao lado do tumor. O tamponamento faríngeo evita a descida do sangue até as vias aéro-digestivas inferiores. LAHEY19 preconisa a via bucal nas formas supra e intralinguais; na infralingual por via externa refere não ter experiência.

XI - CASUÍSTICA

CASO I:

J.A.A., 27 anos, solteira, femnino, branca, brasileira. Prontuário 3541. Atendida na Clínica O.R.L. em 24/11/60.

Queixa: - Sensação de corpo estranho na garganta há mais ou menos um ano.

H.M.A. - Ausencia de processos inflamatórios na garganta anterior a queixa presente, de sensação de corpo estranho que aos poucos foi piorando, perturbando a deglutição e fonação. Notou a presença de u'a massa carnosa no fundo da bôca, que cresceu em volume durante 60 dias, tendo estacionado em seguida a Ausencia de dispnéia.

Exame - Posteriormente ao "V" lingual - presença de massa tumoral avermelhada, globosa, séssil, vascularizada, implantada em toda base da língua. Palpação cervical: normal.

1)Dosagem do colesterol no soro: 221 mg/100ml

2) Metabolismo basal. Padrão Jones + 14%

3) Raios X dos ossos longos e chatos - Evolução osteogenética normal.

4) Captação do iodo radioativo (cintilograma):

Tempo Tireóide Urina
75 minutos 12%
24 horas 29,5% 48,5%
48 horas 24,5% 5,5%

Tireograma: Ausencia de tecido tireoideo funcionante na região cervical anterior e presença do mesmo na altura da base da língua. (Fig. 1 e 2)

5) Raios X de perfil - da face e pescoço: Massa tumoral de partes moles na base da língua invadindo e ocupando as valéculas, luxando a epiglote para baixo e para traz, e invadindo a faringe, até sua parede posterior; sugestivo de tireoide aberrante. (Fig. 3).

CASO II:

W.N.P., 28 anos, solteira, feminino, branca, brasileira. Prontuario n.° 55.761. Atendida na Clínica O.R.L. em 15/9/60.

Queixa - Sensação de corpo estranho na garganta desde criança.



Fig. 11 - Caso 4
Rx. (Perfil)



H.M.A. - Desde criança refere sensação de corpo estranho na garganta que praticamente nunca lhe trouxe maiores problemas, a qual porém, acentuou-se há 4 anos quando procurou um facultativo que procedeu a injeções esclerosantes no local, após uma biópsia ter revelado tratar-se de hemangioma. Sem ter qualquer alívio, procurou este serviço.

Exame - Presença na base da língua de pequena massa tumoral, arredondada, vascularizada, séssil com cerca de 3 cm de diâmetro de superfície lisa, deslocando a epiglote ligeiramente para traz. Palpação cervical normal.

a) Captação do iodo radioativo (cintilograma):

Tempo Tireóide Urina
109 minutos 15% 33%
24 horas 25,5% 33%
48 horas 25,5% 4%

b) Tireograma: presença de tecido tireóideo funcionante na altura da base da língua (figs. 4 e 5).

c) Raios X de perfil (face e pescoço): Massa tumoral de partes moles na base da língua com 3,5 cm de altura por 1,5 cm de espessura, fazendo saliência na hipofaringe e valecula, comprimindo discretamente a face lingual da epiglote (fig. 6).

CASO III:

E.M.L. - 43 anos, solteira, feminino, branca, brasileira, Prontuario n.° 8.976. Atendida na Clínica O.R.L.

Queixa - Nodulo na região antero-superior do pescoço há 20 anos.

H.M.A. - Presença de nódulo suprahióideo mediano há 20 anos que nunca a incomodou. Há 2 anos houve discreto inchaço do nódulo. Edema nos pés há 4 meses. De vez em quando apresenta tumefação das regiões sub mandibulares.

Portadora de síndrome nefrótico. Internada na 1.ª Clínica Médica.

Exame - Formação nodular séssil,, pequena lisa arredondada com cerca de 1,5 cm de diâmetro, na base da língua. Externamente, processo tumoral na região supra ióidea, mediana, não aderente ao plano vizinhos, com 3 cm de diâmetro. As glândulas sub mandibulares mostram-se moderadamente aumentadas de volume.

+ 14%

a) Metabolismo basal.

+ 13%

b)Colesterol: 470 mg/100 ml em 9/2/60
310 mg/100 ml em 30/3/60
256 mg/100 ml em 11/4/60

c) Hemograma dentro dos limites da normalidade.

d)Teste de captação em 14/3/61 - Captação: 45% em 24 horas na glândula; 30% em 24 horas na urina.

e) Tireograma: presença de tecido tireóideo funcionante na base da língua (fig. 7 e 8).

CASO IV

M.J.G.F., 41 anos, casada, feminino, preta, bransileira. Prontuário n.° 3017. Atendida na Clínica ORL em 13/5/54.

Queixa: Caroço no pavilhão auricular esquerdo há muito tempo, com latejamento e prurido local.

H.M.A. - T ireoidectomizada há 10 anos.

Exame: Queloide no lobulo do pavilhão esquerdo e na cicatriz da tireoidectomia. Internada para ressecção do queloide.

Reexaminada em 10/1/59, com a queixa de tumor no pescoço há 2 anos, de crescimento muito lento e indolor. Novamente internada para exerese do pequeno tumor na região supra ióidea, na linha média, fazendo saliência da boca. a) Hemograma: eosinofilia e linfocitose. b) Fosforo inorgânico no sôro: 2,9 mg/ (FISKE e SUBARO-W). c) Captação do iodo radioativo: Interpretação - Tireoide hipercaptante com produção normal de hormônio. Tireoide normo-funcionaste. d) Dosagem do cálcio no sôro sanguíneo: 9,5 mg/100 ml. e) Dosagem do colesterol: 253 mg/100 ml. f) Metabolismo basal (Padrão Jones): + 5% - 0%. h) Histopatológico da peça removida: bócio colóide difuso proliferante. h) Tireograma: presença de tecido tireóideo funcionante no pescoço e altura da base da língua (figuras 9 e 10). i) Raios X perfil: Massa tumoral da região supra-hióidea, de limites nítidos, abaulando o pescoço. Ocupa a região das valeculas sem luxação epiglótica (Fig. 11).

Cirurgia: Ressecção do tumor; via externa supraioidea até o soalho da boca.

RESUMO

Três casos de tireóide lingual aberrante e um de tireóide lingual acessória, em pacientes do sexo feminino, equilibradas endocrinologicamente, são apreciados do ponto de vista clínico. Os AA. despertam a atenção para os casos de processos tumorais cervicais medianos, da língua e da hipofaringe; põem em evidência a necessidade de um exame tireográfico da região; salientam a preciosidade dêste para testar o funcionamento ou não do tecido tireóideo ectópico e concluem pela maior segurança da terapêutica a ser adotada. A biópsia do tumor, não desprovida de riscos, poderá ser evitada e reservada apenas aos casos suspeitos de transformação maligna. O tratamento foi clínico nos casos de tireóide aberrante lingual e cirúrgico por via externa na acessória.

SUMMARY

Three cases of aberrant lingual thyroid and one of lingual acessory, in females endocrinologicaly equilibrated are appreciated in clinical point of view.

The authors call attention for the cases of median, cervical, tumoral process of the tongue and of the pharynx.

They emphasize the necessity of one thyrographic examination of the region and emphasize the preciosity of it in order to test if the ectopic thyroidean tissue is or is not active and they conclude for the most assured therapeutics to be adopted. The biopsy of the tumor, not without some risk, can be prevented and reserved to the suspected cases of malignant transformation. The treatment was clinical in the cases of aberrant lingual thyroid and surgical in the accessory one by means of an external route.

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(*) Trabalho da Clínica O.R.L. da Fac. Med. da Univ. de S. Paulo (Serviço do Prof. Raphael da Nova), apresentado na X Reunião da Federação Brasileira de O.R.L. (Campinas,. Abril, 1961).
(**) Assistente da Cadeira.
(***) Médicos da Clínica ORL.

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