Versão Inglês

Ano:  1962  Vol. 30   Ed. 4  - Julho - Dezembro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 15 a 26

SINUSITES NA INFÂNCIA (*)

Autor(es): A. Médicis da Silveira, FICS (**)

As sinusites infantis têm constituído nos últimos anos assunto quase obrigatório dos temários sôbre o Otorrinolaringologia na Infância. Outrora, as otites médias e os problemas condizentes as amígdalas palatina e vaso-faringea, dominavam inteiramente o interêsse de Pediatras e Otorrinolaringologistas.

Pouco lembradas ou mesmo só excepcionalmente, surgiam as sinusites. A culpabilidade desta lacuna cabia aos laringologistas que não se ocupavam do assunto a ponto de chamar a atenção e de interessar os colegas Pediatras na busca dos processos sinusais na criança. Muito louvável pois, a solicitação das Regionais da A.P. M. em Tupã, Garça e Marília para que na mesa redonda sobre "Otorrino em Pediatria" fôsse incluído o que nos coube.

Sentimo-nos pois honrados por havermos sido escolhidos pelo Departamento de O-R-L da A.P.M. para participar desta jornada. Muito elogiável nos pareceu a escolha para um dos temas oficiais do conclave, "OTORRINO EM PEDIATRIA", pois somos daquêles que acreditam possa tal assunto constituir-se, dentro em breve, em relatório oficial de Congressos de Pediatria ou de O-R-L.

Vasto como se apresenta e repleto de peculariedades, avançamos ainda mais em nossas suposições, não tardando muito o dia em que a "Otorrinolaringologia Infantil", passe a ser uma especialidade autônoma.

Nos últimos cinco anos, tivemos oportunidade de participar de quatro simpósios sôbre temas de O-R-L Infantil, de modo que estamos nos tornando cada vez mais interessados, dedicando um especial carinho ao estudo do assunto. Na atualidade, a monografia de Terracol e Guerrier sôbre as Sinusites da infância se constitui na fonte obrigatória de pesquisa bibliográfica. Foi nêste excelente trabalho que colhemos boa parte dos dados que vos apresentaremos, ao lado dos elementos fornecidos pela nossa experiência clínica obtida em clientela privada ou em instituições dedicadas a criança.

No início do século já a escola alemã, com Killian e Onodi, mostrava o seu interêsse pelo estudo das sinusites infantis, mas, entre os próprios Rinologistas não se encontravam maior repercussão, muito menos entre os Pediatras. As dificuldades de exame, os meios precários de diagnóstico, talvez constituíssem, ao lado da extrema riquesa da patologia do tecido linfóide na criança, as razões pelas quais só excepcionalmente era estabelecido aquêle diagnóstico.

A escola italiana, através do trabalho de Lasagna; na França VERNIEUVE, BOUCHET e LOUIS LEROUX; WATSON-WILLIAMS na Inglaterra e DEAN nos E.U.A., foram os autores que mais efetivamente se dedicaram ao assunto há já algumas décadas. Mais recentemente porém, MASPÉTIOL, CHAUVET e outros em Paris, em várias oportunidades, chamaram atenção para um conceito e uma incidência das sinusites infantis - diversos do que até então se julgava. TERRACOL, em 1927, 1945 e 1958 nos deu excelentes monografias que, justiça se faça, marcam nitidamente épocas no estudo dos problemas sinusais da criança. Entre nós, mais remotamente, JORGE FAIRBANKS BARBOSA estudou o Assunto e em 1960, NOVA, MION E CAMARA apresentaram à Reunião Brasileira de O-R-L em Fortaleza, um detalhado trabalho "Contribuição ao estudo da sinusite da criança".

Tratando-se de mesa redonda, cuidaremos tão sòmente de recordar os principais pontos a encarar no diagnóstico e tratamento destas afecções, trazendo-vos o resultado de nossa experiência e deixando uma larga margem para a troca de idéias, sempre tão útil em reuniões dêste tipo.

Hoje em dia, o consenso unânime dos especialistas é de que a localização no antro de Highmore predomina francamente em relação às outras cavidades para-nasais. Contràriamente pois, ao que se pensava há uma ou duas décadas, quando as etmoidites eram consideradas como a sinusite dita "de eleição" na criança. No momento, elas são raras e, quando surgem predominam as suas formas complicada. Decorrente dos próprios dados anatômicos e embriológicos já se poderia pensar que fosse o seio maxilar aquêle que mais frequentemente apresentasse fenomenologia patológica.

No recém-nascido, a presença do dito "recesso maxilar" no osso maxilar superior, pode desde muito cedo ser a sede daquele processo inflamatório que para muitos é o primeiro estádio da sinusite humana. Tal "recesso" ou "fenda" localizado num osso friável, altamente vascularizado e em grande atividade pode se constituir na porta de entrada da "Osteomielite aguda do maxilar superior do lactente" ou "Sinusite osteomielitica", preferindo-se esta última denominação aos processos inflamatórios da criança em tôrno dos seis anos, em plena atividade de erupção dentária.

Sôbre a osteomielite aguda do maxilar superior do recém-nascido tivemos oportunidade 'de apresentar a Reunião Brasileira de O-R-L, em Pôrto Alegre (1959), uma contribuição que julgamos se refira ao caso mais ~precocemente diagnosticado na literatura sôbre o assunto (7.° dia).

Outrora, antes da era antibiótica era esta afecção de prognóstico seríssimo e quase sempre deixava sequelas de ordem estética. Hoje, desde que se pense nesta entidade clínica e portanto que-a terapeutica seja instituída desde cedo, a evolução costuma ser para a cura e, se modificações existem no futuro, dizem respeito a perturbações da odontogenese. Edema da face, com rubor, edema do rebordo gengival superior ou da região infra-palpebral e ângulo orbitário ínfero-interno, secreção nasal homoláteral, ao lado de manifestações do estado geral, devem conduzir o Pediatra e o O-R-L à suspeita da Osteomielite. Depois daquêle caso, tivemos oportunidade de diagnosticar mais três casos, todos com "follow-up" satisfatório.

Será interessante lembrar-se que em alguns casos o lactente pode apresentar uma baixa das frações proteicas, mais geralmente das gama-globulinas, apurado pela feitura do Proteinograma eletroforélico.

O seio maxilar, cujo desenvolvimento está subordinado a dois elementos, quais sejam, o desenvolvimento dos dentes e o do próprio osso que o encerra, já é visualizado ao 18 ou 24 meses como uma cavidade de forma aproximada da existente no adulto.

Aos seis anos, seio do adulto em miniatura e aos 12, o assoalho do antro j á está abaixo do assoalho da fossa nasal.

Nossa intenção é chamar a atenção para certos detalhes, tais como, o franco predomínio da incidência da sinusite maxilar, a frequente pobresa da sintomatologia habitualmente presente em contraste com as formas sinusais do adulto, pouquíssimos dados que por si só vão obrigar os Pediatras e os Rinologistas a partir em busca das sinusites da infância.

Como já nos referimos, êsse diagnóstico vem se ampliando cada vez mais, tanto assim que poderemos vos apresentar algumas casuístical sugestivas.

Lymans-Richard, em 1918 examinando 2.700 crianças, só quatro vezes poude estabelecer o diagnóstico de sinusite. Em 1930, em 7.200 crianças encontrou êle já 266 processos sinusais, o que mesmo com expressivo aumento ainda era desprezível. Em 1947, RECKLING e WORMING, constataram 40% de processos sinusais em 500 casos (entre 3 e 14 anos), com franca predominância para a localização maxilar.

LEIBER, em 1950, examinando 402 crianças por afecções bronco-pulmonares,'encontrou 14% de processos sinusais.

LIND e colaboradores, em 1952, em 2.600 crianças examinadas por múltiplas afecções do trato respiratório superior, encontrou, através da radiografia, 75% de alterações sinusais, predominância nítida doseio maxilar, seguido do etmoide.

WESSOLOVSKI e outros, fazendo Radiografia dos seios da face em 3'00 crianças sem sintomatologia sinusal, constataram modificações sinusais em 50% dos casos. Dos 150, 85 com localização única no seio maxilar.

Clemente Filho e Feres Secaf, em Simpósio sôbre as sinusites infantis, realizado no Departamento de O-R-L da A.P.M., em 1961, relataram que, de 11.370 exames - radiológicos, 12,1 % foram de seios da face em adultos e 13,5% em crianças. Dêstes 13,5% de exames sinusais em crianças, a positividade foi de 17,7 % até os seis anos e dos seis aos treze, 82,3%p, com predominância nítida para o seio maxilar. Dados como êstes, demonstram cabalmente como deverá ser de procura rotineira na infância, as alterações sinusais. Para não nos estendermos em demasia, procuraremos nos deter somente na Sinusite maxilar da infância.

Se o sintoma predominante no adulto - cefaléia - só existe na infância como um elemento excepcional, talvez possa êste fator explicar o "porquê" que anteriormente dificultava o diagnóstico e, como, a cefaléia surgisse nas formas ditas complicadas que mais comumente eram diagnosticadas, pensava-se que só essas formas existissem na criança.

Um sintoma, entretanto, que está presente na quase totalidade dos casos é a tosse, do tipo irritativo, de aparecimento sobretudo no turno, o qual por si só nos obriga a pensar na possibilidade sinusal.

As sinusites agudas na infância são quase sempre processos rino-sinusais de etiologia gripal, não se podendo dissociar um elemento do outro e o diagnóstico é facilitado pelo exame rinoscópico e pela história clínica.

Desejaríamos procurar esclarecer os colegas Pediatras á respeito de quais os elementos que deverão orientara busca das sinusites maxilares crônicas, alérgicas, infecciosas ou de etiologia mixta; quase sempre bastante pobres em sintomas subjetivos ou objetivos, chamadas por esta razão por alguns estudiosos de "sinusites latentes". Em inúmeras oportunidades, o O-R-L só é procurado após o paciente haver feito uma verdadeira "via crucis" em quase tôdas as especialistas médicas no intuito de encontrar uma explicação para aquêle sintoma isolado - tosse - surgindo principalmente à noite em pequenos ou grandes acessos, e fica então constatado um processo sinusal (na maior aparte das vezes após a feitura da Radiografia).

A posição de decubito favorecendo a drenagem das secreções faz eclodir o acesso de tosse pela queda das mesmas na laringe e traquéia.

Em processos mais antigos e de componente infeccioso predominante, são bem conhecidas através dos trabalhos de Mounier Kuhn, da escola de Lyon (França), as etmoido-antrites ou antrites puras e bronquiectasias ou sómente processos inflamatórios da árvore traqueo-brônquica, binomio clínico bastante encontradiço.

Outros sintomas que aparecem com frequência na criança, são o chamado "pigarro" determinado pela constante irritação da, faringe, o "fungar" que pode ocasionar outro sintoma bastante frequente que é a otite média de repetição.

O ato de "fungar" levando secreções através da trompa de Eustaquio à orelha média ou o modo inadequado pelo qual a maior parte das crianças assoa o nariz, tem permitido que alguns autores considerem uma outra forma de apresentação da sinusite infantil, a sinusite de expressão auricular.

TAILLENS, em 1955, fala de sinusite latente de expressão auricular, na infância.

As secreções nasais ou naso faringeas podem dar origem a cacosmia quer subjetiva ou objetiva.

Dados clínicos como os acima citados, pára; só falar dos mais comuns, por si sós ou em conjunto poderão se constituir numa boa norma de orientação para que se pense na possibilidade sinusal, solicitando-se então os exames necessários para a conclusão diagnostica. Deixamos propositadamente à margem os dados objetivos, bastante característicos dos processos sinusais em geral, corno a secreção nasal (de vários tipos), a má permeabilidade do meato médio pela presença de secreções e edema da concha média, visualização do chamado "arco de Kaufmann", hiperemia acentuada da mucosa nasal, os quais condicionam cefaléia pela retenção nas cavidades para-nasais

Êste quadro faz parte das reações sinusais post-gripais ou das sinusites agudas propriamente ditas, de fácil diagnóstico e muito menos comuns no âmbito do assunto que ora nos ocupa. Insistimos no fato de que é preciso pensar mais na sinusite da infância justamente pela escassez dos dados subjetivos e, em grande número dos casos, pela pobreza da objetividade rinoscópica, a ponto de, se não tivermos em mente o desejo da pesquisa clínica, deixarmos de estabelecer o diagnóstico.

Por vezes, encontramos tão somente uma discreta- secreção difusa na fossa nasal, de mau cheiro, mucosa de tinta ligeiramente mais vermelha, ou então, mucosa palidacenta, com edema mole e secreção predominantemente mucosa ou aquosa.

Algumas crianças portadoras de sinusites costumam apresentar pequenas e frequentes epistaxis.

De pouca ou quase nenhuma valia para-o diagnóstico na criança, mostra-se a Trans-iluminação, mas, nem por isto deverá ser excluída dos nossos meios de diagnóstico, pois, em casos de absoluta positividade de um lado em relação ao controlateral pode já orientar a sede do processo sinusal. O exame radiológico, como no adulto, mostra-se indispensável e deverá ser praticado nas-posições mais habitualmente utilizadas, fronto-naso, Naso-Mento e Vertex filmes, mas, na rotina diária, conhecendo-se a supremacia inconteste da localização maxilar sôbre as demais, poder-se-á solicitar com francas possibilidades de êxito sómente a incidência "Naso-Mento-filme".

A tomografia para minucias diagnósticas é um excelente método.

A grande parte dos nossos casos de clientela privada diagnosticadas como sinusite em crianças diz respeito a "tossidores" "pigarreadores", "fungadores" ou a crianças com otites de repetição. Dentre êstes frizamos mais uma vez, a incrível frequência da tosse como sintoma isolado, sem qualquer outro de associação, quase sempre mais insistente a noite, sob a forma de acessos e que como já dissemos, antes da procura a um O-R-L já estêve o paciente que a apresenta, no consultório de Tisiologistas, alergistas e neuro-psiquiatras. O alergista, com frequência, faz o diagnóstico de sinusite, quando encontra no caso outros estigmas alérgicos que o orientam a procurar a causa para aquela tosse rebelde.

Nunca é demais ao O-R-L a colaboração do Pediatra e do Alergista no diagnóstico e tratamento das afecções sinusais, desde que, ao componente pessoal decorrente das diateses chamadas "exsudativo-linfaticas", ou de organismo com múltiplas manifestações de caráter alérgico, vem, se associar o cortejo fornecido pela exuberância do tecido linfóide do anel de WALDEYER e da sua repercussão sôbre a mucosa naso-sinusal.

Pelo fato de insistirmos na sinusite maxilar da criança, não desejamos em absoluto, menosprezar outras localizações, como a etmoidal (frequentemente associada à primeira), a frontal e a esfenoidal (esta, a menos encontradiça), que, surgindo, assumem; por vezes, características bem mais sérias.

Atualmente, está inteiramente aceita a existência do seio frontal a partir de idades mais baixas.- TERRACOL (seis anos) e entre nós, MARONE, vêm demonstrar que no seio frontal da criança pode perfeitamente se instalar um processo inflamatório.

A sinusite maxilar crônica, pode determinar ainda na infância, febriculas diárias, palidez bem acentuada, anorexia, adinamia, deixando o paciente apático, indiferente aos brinquedos, com nítido abaixamento do aproveitamento escolar.

Adenopatias cervicais em crianças apresentando os sintomas acima são também muito frequentes. Quantas vezes diante de quadros semelhantes não é feito desde cedo o diagnóstico de sinusite, falando-se em mononucleose ou outras entidades clínicas; já que predomina francamente o quadro com repercussão para o estado geral e não para as vias respiratórias -altas própriamente ditas.

Impõe-se pois, em casos idênticos, ò exame otorrinolaringológico.

Há autores que consideram a existência de secreções anormais na rino-faringe desde que afastada a presença de vegetações adenoides infectadas) como patognomonicas de processo sinusal. Na presença entretanto das vegetações adenoides, quer volumosas ou infectadas, aquelas secreções podem ser originadas tanto nestas como nas cavidades para-nasais e, nesses casos, as vegetações adenoides podem transformar a cavidade nasal num verdadeiro "vaseclos" dos autores franceses, facultando o aparecimento de sintomatologia bem mais gritante, não tardando muito o dia em que surjam as suas complicações.

HUGYLL e BALLANTYNE julgam que em 75% dos casos a simples adenoidectomia cura os processos sinusais na infância. Nova e colaboradores são também de parecer de que é de enorme valia para a cura das sinusopatias infantis uma boa curetagem das vegetações adénoides.

No entanto, em nossa experiência os fatos não se passaram tão expressivamente. Inúmeros casos de processos sinusais de crianças, por nós diagnosticados estavam instalados em pacientes já adenóidectomizados e, portanto, não existia neles aquela possibilidade de drenagem insatisfatória das secreções naso-sinusais ou então dê processos infecciosos com ponto de partida no cavum atingindo as cavidades etmoido-antrais. Quando estão presentes vegetações adenoides, somos também de parecer de que devam ser extirpadas, continuando-se a encarar, no entanto, com visão de conjunto a terapêutica das sinusites e, não quase a restringindo àquela medida cirúrgica.

SCHLEMMER estudando a flora bacteriana do sinus e do tecido linfóide naso-faringêo, encontrou quase sempre os mesmos germens.

As doenças exantemáticas, sarampo e escarlatina por excelência, bem como, a coqueluche, são causas frequentes de processos sinusais que às vezes passam despercebidos e que podem ser responsaveis por uma convalescença lenta com sequelas relacionadas sobretudo para o lado do estado geral do pequeno paciente.

Os autores franceses dão valia apreciável à questão do terreno, problema do linfatismo ou "status linfaticus", para o qual não encontram uma definição que satisfaça à maioria.

As carências vitamínicas, "A" sobretudo, seguindo pela "C", têm sido fatores lembrados para explicar a frequência de processos naso-sinusais. Uma questão muito importante, em nosso modo de ver é o das reinfecções, mais comuns na criança, talvez devidos ao fato de não saber assoar o nariz ou fazê-lo erroneamente, passando então ao hábito do "fungar"; os surtos alérgicos, os surtos repetidos de adeno-amigdalites; adeno-viroses, etc. O uso frequentíssimo das piscinas na estação quente com os mergulhos desprotegidos, permite que se descreva uma forma clínica de sinusite, dita "de piscina", desde, que a criança não conhecendo certas medidas profilacticas a infecção vaso-sinusal, favorece a permanência de remanescentes de água infectada dentro- das cavidades naso-sinusais.

Outrora, quando o diagnóstico de sinusite infantil era feito como uma doença de "exceção", aquelas crianças, tossidoras e assoadoras crônicas - (sempre com o lenço), apresentando também um quadro de insuficiência respiratória nasal eram submetidas á múltiplas curetagens do cavum transformando-os naquilo que LE MÉE com a sua vasta experiência em O-R-L infantil, denominava de "balafrés du cavum", medidas estas que nenhum resultado de ordem prática trazia aos pacientes, sem falar no prejuizo para outras funções circunvizinhas.

Apezar mesmo de só existir o sintoma de obstrução nasal, dever-se-á pensar tanto em vegetações adenóides como em processos sinusais. A rinoscopia posterior poderá ser sempre tentada na infância e , quantas vezes se mostra perfeitamente exequível, ao lado da imagem radiológica da coluna aérea naso-faringea, obtida mesmo sem qualquer contraste, em radiografia simples, nos darão idéia da permeabilidade do cavum ou da sua ocupação por massas de -tecido linfóide.

Julgamos pois que se deverá pensar cada vez mais nas sinusites da infância e mesmo que só estejam presentes um ou dois dados objetivos ou mesmo na ausência absoluta dos mesmos e, diríamos convictos, que em cerca de 50% dos casos, o exame do especialista pode mostrar-se negativo. Insistir; procurar a sinusite maxilar infantil, "crônica" ou "latente" como a prefiram denominar, pois, ela existe com uma espantosa frequência, podendo ser estudada e tratada cada vez melhor se uma mais intima colaboração entre Pediatras; Alergistas e Otorrinolaringologistas se fizer presente.

Quantas reações à distância, representadas por glomerulo-nefrites ou formas reumáticas não encontrarão a sua origem num foco sinusal, maxilar principalmente, que muitas vêzes devia de ser explorado convenientemente pelo clínico, que, dirige tôdas as suas atenções para as amígdalas palatinas e dentes.

Tratando-se de uma "mesa redonda", com finalidades eminentemente práticas, deixamos voluntàriamente a margem o estudo das outras sedes sinusais.

A osteomielite aguda do maxilar superior do lactente, a sinusite osteomielitica (erupção do dente dos seis anos), as etmoidites do lactente, os fluxões etmoidais, etmoidites vegetantes (poliposas), os polipos de KILLIAN, as sinusites frontais, por serem de aparecimento muito menos frequente, deixamos de lado e, praticamente restringimos a nossa conversa sobre a sinusite maxilar por ser ela de acordo com a opinião generalizada dós autores, a sinusite por excelência, da criança.

O tratamento da sinusite maxilar infantil, obedece em linhas gerais as mesmas normas de conduta do adulto. No entanto, por sofrer a criança as consequências da influência apreciável da patologia do tecido linfoide, ou seja, do anel de WALDEYER, por processos inflamatórios de repetição, de origem alérgica (muito frequentemente), infecciosa ou mixta, predominando os adeno-vírus ou as bactérias; é justo que se pense em agir sobre todos êsses elementos de um modo global e continuamente.

A predominância de qualquer dêstes fatores fornecerá um guia para que se oriente mais especificamente o tratamento. Fica pois prevista uma dissenssibilização mais pormenorizada -nos casos de estigmas alérgicos mais concludentes; bem como da utilização de agentes terapêuticos que possam agir diminuindo a atividade do tecido linfóide, como os corticoesteróides e, o antigo, mas, sempre bem utilizado, agente medicamentoso, Iodo.

A terapêutica dos processos sinusais pode ser encarada sob três aspectos:

a) Medidas clínicas ou conservadoras;

b) Medidas cirúrgicas;

c) Medidas clínico-cirúrgicas.

Na infância, também são muito mais freqüentemente utilizados os itens "a" e "c", e só de um modo excepcional são empregados os meios cirúrgicos propriamente ditos. A cirurgia está formalmente indicada somente em casos de polipos de KILLIAN (antro-coanais) e nas sinusites poliposas ainda mais raras que aqueles.

As sinusites poliposas na infância têm sido descritos fazendo parte de quadros de fíbrose policistica do pâncreas.

Em nossa experiência, as medidas conservadoras sobrepujam de muito as clínico-cirúrgicas e péla simples razão de que na criança os, empiemas antrais não ocorrem com á frequência do adulto obrigando à punção evacuadora e, as sinusites hiperplásticas comportam quase sempre, ao nosso ver, uma terapêutica puramente conservadora. Esta orientação tem oferecido na grande maioria dos casos, resultados muito animadores.

Desde o,momento que clínica e radiológicamente se estabeleça o diagnóstico de processo sinusal na criança, não deveremos dar valor somente aos dados fornecidos pela cultura das secreções, antibiograma, citologia, etc., mas também e porque mesmo não diz sobretudo, àqueles elementos que pretendem apurar reações patológicas de um comportamento fisiológico particular ao pequeno paciente: e ainda aos chamados, "fatores de irritação".

Decorrente de uma visão de conjunto como a que ora vos apresentamos, somente uma ação terapêutica, que denominaríamos aqui de "bloqueio" poderia fornecer resultados satisfatórios. Agindo-se dêsse modo e promovendo-se curas descontinuas, não acreditamos que os surtos de remissão, descritos pela maioria dos autores como de inusitada frequência, tenham razão de existência. Aliás, desde que passamos a orientar o nosso tratamento segundo tais modalidades não temos observado, a não ser bem raramente, a repetição frequente dos surtos de acutização.

TERRACOL e GUÉRRIER (1958) falam em curas descontínuas de medicação anti-infecciosa, três a quatro por ano de uma semana aproximadamente cada uma, procurando-se uma diminuição da atividade patogênica do germe em causa.

Considerando como de capital importância fatores outros além do infeccioso puro, temos utilizado há bastante tempo esquemas terapêuticos fundamentados nas idéias daquêles autores, mas, sob os moldes da orientação por nós proposta do "bloqueio terapêutico". Êste modo de agir nos conduz a tentar uma hipossenssibilização, chegando mesmo a dissenssibilização e também procurando agir sôbre os processos inflamatórios autonomos do anel de WALDEYER que tanta repercussão apresentam para a patologia dás cavidades sinusais.

Procuraremos aqui nos deter mais nas medidas conservadoras porque contém elas um contingente de experiência pessoal que poderá trazer algum proveito aos colegas Pediatras e mesmo aos colegas de especialidade que não tiveram ainda a oportunidade de procurar uma sistematização no tratamento das afecções rino-sinusais da infância. Estabelecemos sempre um esquema mensal (uma semana por mês), à base de antibióticos eletivos, sempre que possível anti-alérgicos, vacinas, autogenas e de stock, antigenos inespecificos e vitaminoterapia (A, C e D, sobretudo).

Está tudo claro que as vacinas autogenas e antigenoterapia inespecífica se prolongará pelo tempo necessário. Excepcionalmente, incluímos os corticoesteroides, naqueles casos em que se poderia pensar na imperiosa necessidade doutra medida, tentando-se uma inibição da atividade do tecido linfóide ou também nos casos bem determinados de edemas circunscritos da mucosa antral, assumindo nas radiografias e especialmente esclarecidos pelas tomografias, aqueles aspectos conhecidos como "pseudo-polipos" ou "cistos", casos nos quais a medicação anti-alérgica simples não houvesse surtido o efeito desejado após o segundo ou terceiro esquema terapêutico. Também o lodo poderá ser utilizado e às vezes com sucesso, reduzindo a capacidade reativa dos órgãos linfóides.

Temos praticado o bloqueio terapêutico, em esquemas mensais (aproximadamente sete dias cada), repetindo-o por 4 a 6 meses consecutivamente e, só após, propondo-se o contrôle radiológico da orientação seguida.

No entanto, subjetivamente, e, levando-se em conta os dados fornecidos pelo exame clínico, já a partir do segundo esquema começamos a observar os primeiros resultados de que a evolução será favorável ou não.

No que concerne ao uso de medicamento nasais, gotas ou pomadas, nos surtos agudos, existindo retenção de secreções nos meatos, utilizamos com bastante parcimonia, as gôtas nasais. Estas deverão ser instiladas nas fossas nasais nas posições de eleição da cabeça ou quando possível ainda melhor, através das manobras de PROETZ ou PROETZ-ERMIRO LIMA, dando-se a franca, preferência às soluções isotônicas de efedrina associadas a agentes antimicrobianos poderosos ou então, ainda mais excepcionalmente, e de acôrdo com as específicas indicações, aos solutos pouco concentrados de corticoesteróides.

Quer as soluções vaso-constrictoras quer as outras, não, deverão ter o seu uso prolongado (perigo das rinites medicamentosas, tão frequentes na atualidade decorrentes do vicio da utilização). As inhalações, de quando em vez, e os aerosois própriamente ditos, sem aquêle exagero de indicações de quando foram lançados.

Fazendo parte integrante de nossa orientação e de grande valia para o "follow-up", estão as medidas higiênicas, como o modo acertado de assoar o nariz, a interdição do "fungar", a proibição das piscinas, e, a prescrição de exercícios respiratórios.

Como medidas accessórias, temos procurado, com frequência, nos valer da Fisioterapia, através da orientação do próprio colega fisioterapeuta em sessões organizadas metodicamente, prevalecendo as ondas-curtas e os raios infra-vermelhos, empregando-se também em certos casos, os ultra-sons.

As medidas clínicas seguidas de intervenções mínimas vizando a drenagem de transudatos (punções diameáticas) só muito raramente têm sido por nós utilizadas. Não ternos nos arrependido de assim agir, tais os resultados que temos obtido com a orientação puramente conservadora no que concerne aos seios da face, propriamente ditos, já que, como falamos no início da nossa palestra, por vêzes nos vemos inclinados à cirurgia das vegetações adenoides e das amígdalas palatinas no intuito de se obter uma melhoria das condições sinusais. As outras medidas que se poderiam enquadrar dentro do tratamento clínico-cirúrgico seriam intervenções propriamente nasais de pequeno porte vizando também o restabelecimento da permeabilidade das fossas.

SCHENCK em 1952 nos falado interêsse da utilização da Radioterapia no intuito duma ação, também inibidor-a, da atividade do tecido linfóide. Não possuímos suficiente experiência sôbre o asunto, para darmos nossa impressão.

As complicações das sinusites da infância poderiam ser englobadas em alguns itens principais:

a) gerais ou da circunvizinhança de etiologia focal: bronquites, glomeruno-nefrites, manifestações ósteo-articulares, otites, etc.

b) oculares ou decorrentes da fragilidade das barreiras ósseas limítrofes ou de possíveis fócos de infecção.

c) Cranianas e intracranianas.

Para concluir, gostaríamos, da fazer nossos os cinco "aforismas negativos" de GOODHILL sôbre ás sinusites infantis, pedindo aos presentes que os gravem com peculiar interêsse, o que não só fará com que pensem mais na possibilidade sinusal na infância como também porque mais fácilmente a diagnosticarão

1) A presença de corrimento nasal: profuso não indica obrigatóriamente sinusite.

2) Ausência de secreção não afasta.

3) Sinusite latente = tosse crônica.

4) Fala-se de sinusites em crianças portadoras de "tics" psico-somáticos.

5) Raras as queixas de dôres de cabeça nas crianças.

NOTA: Ao fim da preleção o conferencista apresentou várias radiografias de sinusites infantis, com "follow-up" seguindo à conduta terapêutica proposta no decorrer da mesma.

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98, Rua Leôncio de Carvalho
São Paulo - (8)

(*) Jornada Médica da A.P.M. na Alta Paulista (Tupá) Set.° 1962. "Mesa Redonda" sobre "O-R-L em Pediatria".
(**) Assist. Voluntário da Clín. O-R-L. da Santa Casa - São Paulo. Encarregado do Serviço de O-R-L do Hospital Infantil Menino Jesus - P.M.S.P.

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