Versão Inglês

Ano:  1962  Vol. 30   Ed. 4  - Julho - Dezembro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 01 a 14

OTITE MÉDIA DO LACTENTE (*)

Autor(es): Antonio Prudente Corrêa F.A.C.S. (**)

CONCEITO - Otite média do lactente é a inflamação da orelha média que ocorre em crianças menores de 12 meses, em especial dos 2 aos 6 meses de idade. A expressão orelha média compreende tôdas as cavidades (Fig. 1) que originadas da rinofaringe, ao nível da tuba auditiva, continuam-se pela caixa do tímpano (hipotímpano, átrio e ático), adito, antro e células mastoidéias, recobertas pela mucosa do mesmo tipo aéreo-digestivo da rinofaringe.

A otite média pode significar, no sentido geral, como uma salpingo-tímpanoantrite, porém no sentido clínico, teríamos duas entidades: (a) otite média "sensu strictu" ou timpanite, como inflamação da mucosa da caixa do tímpano, favorecida pelos fatôres germe, terreno e obstrução tubária; (b) a antrite, ou inflamação da mucosa do antro, favorecida principalmente por bloqueio do ádito ou dificuldade de drenagem da caixa do tímpano.

A otite média "sensu strictu", ou o oto-antrite ou otomastoidite do lactente, dada as características anatômicas, imunitárias e semiológicas do paciente, apresenta com freqüência dificuldades diagnósticas, sintomatologia, atípica, terapêutica precisa e urgente, tornando-se assunto de interêsse permanente. Apesar de inúmeros trabalhos e congressos, a otite média do lactente, ainda é problema para pediatras e otólogos, colaborarem de maneira estreita, a fim de resolverem as dúvidas surgidas freqüentemente, na interpretação dos fatos clínicos, e levarem a bom têrmo a conduta terapêutica.

HISTÓRICO - Pelo histórico do assunto podemos esclarecer as opiniões divergentes em relação ao aspecto doutrinário e a orientação terapêutica. Pode-se distinguir 3 períodos de conhecimento da moléstia:

1 - Período anátomopatológico, em que os achados de lesões na orelha média do lactente, mortos em atrepsia, levaram ao conceito de otite média "sensu strictu" e sua terapêutica pela paracentese, nas crianças com distúrbios digestivos.

Deve-se a Parrot (1869) (1), o 1.° trabalho, alertando os especialistas para as otites médias nas atrepsias do recémnascido, baseado em estudo de autópsia. BOURBILLON (1903) (2) diferencia clinicamente as gastro-enterites primitivas das secundárias, admitindo como uma das causas destas a otite média. Si existia otite média evidente, aparece em 1917, a expressão "otite média latente", usada por COMBY (2), para indicar os casos de inflamações da orelha média, muito freqüentes, insidiosas, com pouca sintomatologia e muito importante como causa de doenças infantis. A paracentese era a terapêutica precisa, para drenar o foco inflamatório. Apesar dêsses trabalhos, os tratados de pediatria até 1920 não descreviam a otite média purulenta do lactente.

2 - Segue-se o período da antrite ou mastoidite, conforme os A.A., com a indicação de antrotomia, pelas diferentes escolas.

Foi RENAUD (1921) (1) quem propôs substituir as expressões colera infantil, gastro-enterite aguda e atrepsia por otite, mastoidite e petrite desde que os achados anátomopatológicos em lactente afirmaram ser estas as doenças causais. O assunto apaixonou os especialistas a partir desde então; em 1925, há o Congresso da Societé Française d'Oto. R.L. com o tema oficial relatado por LE MÉE e BLOCH (1); em 1935, a Societé de Pediatrie de Paris, recebeu os relatos de DUMAS e col. (2). Conclue-se dêstes trabalhos que: (a) a otomastoidite é freqüente na autópsia de lactentes mortos em toxicose; (b) a antrotomia beneficia 50% das crianças operadas, mas falha no restante, daí a necessidade de melhores estudos sôbre o problema.

Desde que a cirurgia ou a autópsia comprove, aparece nesta época, o conceito da antrite ou mastoidite "latente" i.é, otite sem sinais clínicos evidentes da inflamação do antro e das células da mastoide. Descreve-se também a antrite "oculta", em que não há sinais clínicos ou cirúrgicos de otite, porém, a evolução pós-operatória orienta-se para a cura. Para resolver o diagnóstico e a terapêutica da antrite aparecem os conciliadores, que propõem a punção do antro (GRENET e col.) (1) e mais tarde a radiografia contrastada.

3 - Segue-se a 3.ª fase em que firmada a importância da otite média na patologia do lactente, é necessário esclarecer porque as terapêuticas locais falham em certo número de casos.

Trata-se do fator terreno e do distúrbio geral, como elementos importantes na toxicose, tanto que o uso de perfusões hídricas e eletrolíticas adequadas, e, antibióticos determinou a queda da mortalidade e a redução brutal das antrotomias.

CLERC em 1954 (2), executou 2.000 paracenteses em 4.000 lactentes e somente 6 antrotomias; concluem AUSEPY e BOUCHE (1955) (2) que a antrite toxígena tende a desaparecer, enquanto a otite média "sensu strictu" e a toxicose ainda continuam. Na época atual a nova orientação terapêutica dos pediatras frente a toxicose e distúrbios afins, mudou favoràvelmente o prognóstico, mas o trabalho do otologista continua em condições diversas, i.é, terá que cuidar de otites médias mascaradas pela terapêutica, e evoluindo de maneira silenciosa e aumentando o número de processos crônicos que afetam a capacidade auditiva das crianças, sinão forem reconhecidas e tratadas adequadamente.

Entre nós, PAULO SAES (3) em 1926, chama atenção para as otites médias do lactente como causa de distúrbios digestivos; assunto que é reafirmado por AMARANTE (4) (1933) na sua tese de doutoramento e por NUNAN na sua tese de livre-docente (1943) (3).

WHITACKER (1930) (5) e OTONI REZENDE (6) (1934) seguindo as idéias de ALEXANDER, preconizam a colaboração do otologista em todo serviço de pediatria a fim de combaterem os distúrbios gerais decorrentes da otite média latente; a otoscopia deve ser um exame de rotina e a miringotomia ou mesmo a antrotomia será um complemento do tratamento pediátrico, antes que se instale a fase irreversível da toxicose.

PRUDENTE DE AQUINO (7), Professor MARINHO (4) e E. CUNHA (3) são outros tantos otologistas nacionais que vem a campo ressaltar a importância do binômio otite - dispepsia. FRANCISCO HARTUNG (8) é o apaixonado batalhador da intervenção cirúrgica nas otites das crianças dispépticas e distróficas, falando e publicando sôbre os seus casos (1938 a 1950), a fim de alertar os médicos e mostrar a importância de não esperar por sinais manifestos de otoantrite, guiando-se pelos sintomas gerais e pela evolução da moléstia, na estreita colaboração pediátrica-otológica.

ETIOPATOGENIA - Fatôres diversos explicam a freqüencia e as características da otite média do lactente.

A anatomia da região salpingo-timpano-antral, (Fig. I) no lactente é diversa da do adulto.- Existe um antro e um adito grande comunicando francamente o ático com aquelas cavidades. A presença constante das células do grupo supra-antral e zigomático no Lano de vida, poderá explicar a possibilidade de mastoidites e complicações mais graves quando da retenção e virulência do processo inflamatório, fatos raros na clinica. Para LE MÉE (2), concorreria na retenção da inflamação do antro e possíveis antrites, a existência de uma comunicação estreita (istmo-ático-timpanal) entre o ático e a porção inferior da caixa, dada a existência da cadeia ossicular e dos mesos dividindo a caixa em 2 porções (Fig. II). A presença de tecido sub-epitelial espêsso, embrionário, cria recessos na orelha média, e ambiente propício a infecção insidiosa, e pouco manifesta, com tendência a cronicidade.

Fig. I - Esquema das cavidades da orelha média do lactente em corte perpendicular e longitudinal:
A = antro; ad = ádito; at - ático; T = tuba; F = rinofaringe; o - osículos; ar = átrio e hipotímpano; M = projeção da membrana timpânica.

Fig. II - Idem em corte horizontal passando pelo antro e tico, a fim de mostrar a comunicação com o mesotímpano (istmo) e a separação entre a região superior e inferior da caixa.
= istmo ático-timpanal; O = culos; A = antro.

Por um lado, a tuba curta, retilínea e calibrosa facilita a contaminação da orelha média, vinda- da rinofaringe, e, por outro lado permite uma drenagem e arejamento que concorre para cura mais rápida.

Poder-se-ia considerar a orelha média do lactente como um apêndice da rinofaringe, com tôda sua possibilidade de contaminação, que pode ou não levar a uma inflamação, cujas características patológicas e prejudiciais a normalidade da criança dependerão de fatôres outros.

A imunidade do recém-nascido;de origem materna, tende a ser adquirida com o decorrer dos meses, com a implantação dos fenômenos imunológicos; tôdas as condições gerais que diminuem a defesa orgânica, facilitarão pela contaminação fácil e natural dá rinofaringe a instalação de um processo inflamatório da orelha média.

O lactente no 1.° semestre, mais do que no 2.° semestre, apresenta condições imunitárias reduzidas e a clínica o comprova, quando se nota maior gravidade da otite média naquele período.

A contaminação da rinofaringe pelo ar respirado, pelos alimentos regurgitados, pelo contacto de portadores ou doentes infectados, facilitada ,pela posição em decúbito da criança, explica a otite média. A difusão dos germes pela via tubária, canalicular ou sub-mucosa linfática, acompanhada de congestão e infiltração, com redução de calibre, retenção e exaltação da virulência explicam a instalação da moléstia.

Diante dos fatos assinalados, não há dúvida que debilidade congênita (prematuros) ou adquirida (subalimentação, afecção intercurrente), e o ambiente coletivo contaminado, (berçários e hospitais) tendem a favorecer o aumento de otites médias.

A orelha média pode ser série de inflamações, decorrentes de agentes os mais variados que determinam processos patológicos diversos, rotulados com a denominação genérica de otite média. Pode-se tratar de inflamações por corpos estranhos (líquido amniótico, leite), bactérias, vírus ou por sensibilização da mucosa a um antígeno (inflamação alérgica).

Diante do uso e abuso dos antibióticos, tende a adquirir importância na clínica as otites médias viróticas e alérgicas.

Dentre as bactérias predominam germes variáveis com o ambiente, e com o tipo de otite média; si na forma simples ou manifesta predominam os estafilocócos, pneumocócos ou estreptocócos, na forma associada com gastro-enterite pode predominar o colibacilo (MacGibbon) (9) ou o estafilocóco (Del Bosque (10) e Dickinson) (9).

Frente a diferentes variedades de otite média, conforme a etiologia e terreno, na clínica todos os dados .devem ser pensados e analisados para se focalizar adequadamente com que entidade estamos lidando.

Si há otites médias primitivas por infecção tubária de germes virulentos, patogênicos, há outras secundárias a estados de distrofia ou queda de resistência, em que germes banais da rinofaringe e da tuba (microbismo latente), diante da queda do equilíbrio biológico, concorrem para a instalação de um processo inflamatório da orelha média.

Sejam otites médias primitivas ou secundárias, elas podem ser ativas ou inativas, i.é, acarretar ou não sintomas locais e gerais devido ao processo inflamatório tendente a difundir-se ou vencer as barreiras naturais.

Quando a otite média se acompanha de quadros gerais do tipo dispepsia, por exemplo, diz-se que é dotado de características toxígenas na dependência da virulência do germe, da condição imunitária da criança, da retenção do exsudato, etc.

A relação otite média e dispepsia constitui um dos problemas doutrinários mais discutíveis, não só entre otologistas e pediatras, como entre os membros de uma mesma especialidade. Os reflexos da atitude frente ao problema, cria embaraços na orientação terapêutica, razão porque, encaramos o problema como otorrinolaringologista. Sabendo da existência de diferentes formas de otite média, e da sua possibilidade toxígena, a nossa intervenção nos quadros de dispepsia está na dependência do diagnóstico e da terapêutica geral do pediatra, com quem colaboramos para esclarecer e favorecer a resolução do caso.

FORMAS CLÍNICAS - As salpingo-timpano-antrites ou otoantrites bacterianas do lactente, podem ser classificadas clinicamente em:

1) otite média (f. manifesta
"sensu strictu" (f. latente
ou timpanites (f. oculta

2) antrites ou (f. manifesta
otoantrites (f. oculta
(f. latente

ou de outro modo:

1) f. manifesta (timpanite ou otite
(média "sensu strictu";
(antrite ou otomastoidite

2) f. lactente (timpanite ou otite
(média "sensu strictu";
(antrite ou otomastoidite

3) f. oculta (otite média
("sensu strictu";
(antrite

As f. manifestas de otite média ou de antrite são aquelas que apresentam sintomatologia geral e local, que possibilita ao otologista firmar o diagnóstico de um processo inflamatório alojado principalmente na caixa do tímpano e/ou no antro. As formas latentes 3e otite média e antrite, são as que na ausência de sinais físicos evidentes, demonstram pela cirurgia e pela evolução a presença de inflamação ativa na caixa do tímpano ou na cavidade antral.

As formas ocultas de otite média e de antrite, defendidas por certos A.A., consistiriam em casos de crianças distróficas ou em toxicose, que submetidas a abertura das cavidades aurais respectivas, se apresentam com as mesmas sãs, sem sinais macroscópicos de exsudato inflamatório, e após a intervenção mostram uma transformação clínica para cura do paciente; êstes fatos existem na Clínica, mas a patogenia é discutível, e o valor causal de uma provável otite, não é reconhecido por todos. Nestes casos a membrana timpânica é normal, e a paracentese é branca, não há otorréia pós-operatória e o paciente melhora; ou então, o paciente não melhora, o estado tóxico continua, suspeita-se de uma provável antrite bloqueada, fazse a antrotomia exploradora e a cavidade é normal, mas o paciente melhora a seguir. É a chamadas "forma dos pediatras", cuja identificação como otite média é posta em dúvida por muitos especialistas. Melhor, seria procurar uma explicação mais concreta e científica para a melhora da toxicose.

As otites médias manifestas, chamadas também francas ou estênicas, são as formas clínicas de evolução rápida, precedida de rinofaringite com febre elevada (39°), em lactentes eutróficos, com bom estado geral ou distúrbios ligeiros, sejam, digestivos (anorexia diarréia, vômitos), ou nervosos (insônia, torpor e convulsões). A manifestação otálgica, negada por alguns e aceita por outros, terá a sua identificação através o chôro, a agitação, a rotação da cabeça ou as mãos na cabeça. O sinal do tragus, de VACHER ou RIETSCHEL, consitindo na reação dolorosa, em que a criança adormecida desperta pela pressão do meato externo cartilaginoso, é interpretado de maneira falha na prática, levando a conclusões errôneas quanto a existência de otite média aguda; as nossas verificações em recém-nascidos doentes e normais levou a conclusões duvidosas quanto ao seu valor semiológico, razão porque damos pouco valor a êste sinal. Com 2-3 dias de evolução aparece a otorréia, quando a coleção líquida da caixa, e a lesão da mucosa criaram condições de retenção e necrose da membrana timpânica; nas formas menos ativas, poder-se-ia dar a cura pela drenagem tubária e reabsorção do exsudato

O diagnóstico da otite média não perfurada, será sempre completada pelo exame O.R.L.. A presença de secreções nas fossas nasais, ou descendo pela rinofaringe é sinal de grande probabilidade, firmando a presença da moléstia que precede a instalação da otite.

A otoscopia, após limpesa adequada da orelha externa, e a utilização sistemática de lentes de aumento, mostra os sinais evidentes de inflamação da caixa. Devido às dimensões do meato acústico externo, e à disposição com tendência para horizontalidade da membrana timpânica (ângulo tímpano-meatal superior menor do que 30°) a imagem otoscópica do lactente para ser interpretada necessita de uma certa experiência do otologista. Se a membrana congesta, está infiltrada e abaulada, a paracentese é indicação absoluta, para drenar a coleção intra-timpânica.

Se a congestão é constituída por vasos difusos ou limitados a região póstero-superior, ou se acompanha de bolhas (miringite flictenular e gripal) a orientação é de expectativa e tratamento médico, pois que não há certeza de coleção intra-timpânica, e a miringotomia em nada auxiliará a cura da afecção.

Desde que haja perfuração espontânea (ótorréia) ou cirúrgica (paracentese) a temperatura e os sinais gerais cedem, evoluindo para a normalidade. A otoscopia será repetida cada 3-5 dias, e a criança acompanhada até a normalização do quadro geral e otoscópico.

Si após a paracentese, os sintomas gerais não cedem completamente, se a lesão é bilateral, a atorréia persiste apesar da terapêutica adequada por mais de 2-3 semanas, suspeita-se de osteite ossicular ou parietal, de reação hiperplástica e fungosidades que favorecem a retenção da inflamação no ático ou no antro. A antrite manifesta pode se apresentar sob 2 tipos clínicos. 1.°) A criança com anorexia, perda de pêso, febre e otorréia, pode mostrar na otoscopia vários aspectos: edema e infiltração da Shrapnell e ângulo póstero-superior (retro-timpânico); umbilicação do quadrante póstero-superior em "teta de vaca", pólipo mucoso, recidiva rápida dá otorréia após secar a perfuração posterior da membrana. 2.°) Presença de edema retro ou -suprauricular, na ausência de sinais da otite média prévia; fato raramente visto na clínica.

FORMAS LATENTES - As otites médias latentes é a variedade que mais de perto interessa a todos nós, otologistas e pediatras, e razão principal desta e de muitas outras reuniões médicas. São as crianças com sintomas gerais predominantes e mais ou menos graves, em que a semiologia otológica é difícil e freqüentemente duvidosa, com aspectos otoscópicos inéditos e atípicos que exige do especialista experiência no assunto. Dada a freqüência das otites médias nos primeiros meses do lactente, e sua associação com estados tóxicos, distróficos e infecciosos a colaboração das duas especialidades é uma necessidade na prática clínica, e a otoscopia será um exame de rotina.

Não entraremos no problema doutrinário da relação, otite-dispepsia, porém, lembraremos a importância fisiopatológica do sistema nervoso autônomo e da sua agressão nas síndromes gerais; de acôrdo com as idéias de REILLY, MARQUEZY e MLLE. LADET (2), - a inflamação da orelha média e a irritação de terminações nervosas múltiplas (trigêmeo, facial, glossofaríngeo, vago e simpático periarterial) pode desencadear quadros toxinfecciosos ou gerais ou a distância do aparelho auditivo.

De maneira geral as otites médias latentes, chamadas astênicas, são mais comuns em berçários, em pacientes débeis, afeta as duas orelhas, e se acompanha com mais freqüência de antrite e de toxicose reversível ou mortal.

O lactente doente é atendido primeiramente pelo pediatra com um quadro de toxicose (neurotóxica, digestiva, ou desidratante), de desnutrição ou infeccioso, e este especialista firmará o diagnóstico e avaliará as possibilidades etiológicas, dando a medicação adequada e urgente, visando evitar uma fase irreversível do quadro tóxico-infeccioso.

Diante do lactente com êstes quadros, a suspeita otogênica é levantada por sinais manifestos (otite média manifesta) ou sem elas (ot. m. latente). Os sinais gerais sòzinhos, não firmam diagnóstico de otite média; se a otoantrite é causa comum de toxicose em crianças predispostas, a etiologia é muito variada (alimentar, atmosférica, traumática, outras infecções bacteriana e viróticas) de maneira que deve ser orientada o diagnóstico pelo pediatra.

Os sinais de probabilidade de oto-antrite (rinofaringite e otorréia anterior; adenopatia retro-ângulo-mandibular e justa-mastoidéia) incluem a insônia, a irritabilidade, e os sinais duvidosos de dor aural expontânea (rotação alternada da cabeça, mãos nas orelhas) e provocada (VACHER, GRONFELDER, PINS) que não são constantes e nem sempre confirmativos.

Os sinais otoscópicos na otite latente são de caráter atípico ou deixa dúvidas quanto a presença de processo inflamatório bloqueado no interior da caixa, e, em atividade toxígena. Após a limpeza adequada do meato externo, e o uso de lentes de aumento, pode-se identificar uma membrana patológica ou normal. Se lembrar-mos que a membrana é, mais espessa, e disposta em angulação visual maior do que no adulto, consideramos patológica tôda membrana que não seja brilhante ou que tenha vascularização através a lupa; a presença de mancha luminosa só terá valor após o 3.° mês de vida; apófise externa, cabo do martelo e pregas tímpano-maleolares são bem evidentes nas condições normais. A coloração da membrana pode se apresentar cinzenta, amarelada, rósea, ou fôsca com ou sem sinais de infiltração e abaulamento; êste quando existe é difuso ou localizado nos quadrantes posteriores ou na membrana de Shrapnell.

Desde que a membrana seja patológica, e o quadro geral ou o pediatra informem da importância de uma otite média na doença do lactente, a miringotomia é uma imposição de momento. Nas otoscopias duvidosas a miringotomia vai esclarecer o diagnóstico além de ser terapêutica. Pensamos que após antisepsia da orelha externa, deve-se fazer a paracentese julgando o ato com a vista, com o tacto e com o ouvido. A sensação de infiltração da membrana, o ruído de "folha sêca", e a drenagem de exsudato ou sangue pela incisão vão ajudar a firmar o diagnóstico suspeitado pela otoscopia, pelo exame do temporal, do pescoço, das fossas nasais e da orofaringe.

A "paracentese branca" é aquela que não fornece nenhum dado em favor de otite média; nessas condições a nossa informação ao pediatra é a de que deve ser procurada outra etiologia para o quadro toxi-infeccioso do lactente, que não seja a porção interior da caixa do tímpano. Pode-se tratar de uma aticite ou de uma antrite latente bloqueada; nestas condições, poder-se-á notar nas 48 horas seguintes, uma otorréia por drenagem das cavidades supra e rerto-timpânicas, após redução do processo inflamatório da mucosa. A suspeita de antrite latente poderá ser levantada quando a evolução após a miringotomia não é favorável, continuando os sintomas infecciosos, de desidratação ou de irritação nervosa, e o exame clínico completo afasta qualquer outra etiologia.

Voltamos a citar as pesquisas de AUZEPY e BOUCHE (2) demonstrando que nos serviços de Pediatria e de Otorrinolaringologia de Paris, as antrotomias nos lactentes, por toxicose e quadros afins, reduziram-se tremendamente a partir de 1952. Na Clínica O.R.L. da F.M.U.S.P. e particularmente, neste últimos 10 anos, não tive conhecimento de nenhuma antrotomia nestas condições. Continuamos a atender casos de otite média em lactentes, e utilizando a miringotomia dentro do critério já exposto, i.é, nas formas latentes desde que haja membrana patológica, ou duvidosa, ou ainda quando o pediatra insiste numa provável otite média oculta (membrana normal). A suspeita diagnóstica é firmada com os dados fornecidos pela paracentese; quando "branca", comunicamos ao pediatra a opinião de que: a) "não há sinais de otite média "sensu strictu"; b) convém procurar outra etiopatogenia para a doença; c) aguardar 48 horas para nova otoscopia, e pensar numa provável "antrite latente bloqueada", dependendo da evolução e de outros exames".

Se houver sinais de antrite exteriorizada (endaural e retroaural) ou condições gerais que a preconizem, a cirurgia é relativamente simples, feita com anestesia local e resultados satisfatórios. A antrotomia curativa ou exploradora é considerada por LE MÉE (1) como fiel, fácil e rápida.

Diante de uma toxicose irreversível não será pretensão do otorrinolaringologista curá-la com paracentese ou antrotomia, mas simplesmente, colaborar com a terapêutica geral, cuidando de focos infecciosos que podem ser a causa, a conseqüência ou concomitancia do quadro pediátrico Pensamos que a rehidratação e o uso de antibióticos, nos moldes atuais, concorreram muito mais do que a miringotomia e antrotomia para a diminuição da mortalidade do lactente com toxicose.

No que se refere às formas de otite média oculta, em que a otoscopia e a miringotomia não confirmam a presença de processos inflamatório, mas a evolução pós-operatória é favorável, a afirmativa de otite média é posta em dúvida, e de fato não temos elementos para manter êste diagnóstico; a melhora deve ser procurada em outros fatos que acompanham o quadro da doença.

TERAPÊUTICA E PROGNÓSTICO - Na terepéutica da otite média deve-se salientar as duas grandes entidades.

Na forma manifesta, seja de otite ou antrite com sinais evidentes de infecção bacteriana, precedida por rinofaringite, e apresentando retenção e coleção intracavitária, a drenagem cirúrgica conserva ainda o seu papel primordial. A orientação do otologista é a que deve prevalecer pela intervenção cirúrgica associada a antibioticoterapia, e tratamento da rinofaringe.

A miringotomia não será um simples ato final da terapêutica, mas parte de um plano que visa acompanhar o paciente até a normalização do quadro otoscópico. Procuramos ressaltar com esta orientação, o uso de antibacteriano em dose adequada, e, a ventilação da orelha média, até a sua normalização. Se há casos de otite média congestiva que não necessitam drenagem, há os de coleção purulenta com retenção aue determinam não só quadro geral toxi-infeccioso, como tendência á cronicidade. Esta cronicidade é favorecida pelo uso insuficiente de antibióticos, e pela falta de paracentese, o que levará a permanência de reações hiperplásticas, coleções líquidas recidivantes (otite média secretória) sem otorréia, mas com prejuízo da função auditiva. Não há dúvida que se tem assinalado o aumento dos casos de hipoacusia de condução, em crianças, por otites médias crônicas não perfuradas e seqüelas respectivas, o que parece estar relacionado a uma atitude demasiadamente conservadora das otites médias de lactentes.

Nas otites médias latentes cabe ao pediatra o diagnóstico geral e na suspeita do foco otológico, pedir a colaboração do otologista. Diante da otoscopia atípica ou duvidosa, a intervenção cirúrgica prevalece como diagnóstico e terapêutica.

Si os dados otológicos foram negativos para a otite média ou antrite, cabe alertar o pediatra na orientação etiológica; de qualquer maneira a terapêutica geral (hidratação e antibióticos) cabe ao clínico da criança, e ao especialista a intervenção cirúrgica e a orientação pós-operatória, assim como os esclarecimentos especializados até a cura completa da otite.

Se há otites médias toxígenas ,existem também as não toxígenas, secundárias a queda do estado geral e exaltação dos germes rinofaringo-otológicos e que tendo boa drenagem pela tuba, cedem com a terapêutica geral.

No diagnóstico da otite média e avaliação da sua importância patogênica, não se deve esquecer que a tuba parte integrante da orelha média, colocada entre a caixa e a rinofaringe, rica em tecido linfóide, vasos e nervos, não fica indiferente ao quadro infeccioso. A adeno-salpingite auditiva vem explicar muitos aspectos duvidosos do diagnóstico e da terapêutica da otite média; tanto é verdade esta concepção, que muitas suspeitas de otite média, foram resolvidas brilhantemente apor aspiração das secreções rinotubárias (LE MÉE) (1) ou pela adenoidectomia (BARON) (1). A nossa orientação é adotar como rotina, a pincelagem da adenóide e rinofaringe com antisépticos em todo o caso suspeito ou certo de otite média. Utilizamos para esta manobra a via nasal, por meio de estiletes porta-algodões adequados.

Tôda vez que fôr feita a miringotomia, e houver queda da temperatura e aumento do pêso em 48 horas, não há dúvida de que o fóco estava relacionado com a doença do lactente. Se os sintomas gerais não melhoram nos primeiros 2 dias, suspeitar de lesão antral ou outro fóco infeccioso (pulmão, rins, etc.) Se após a melhora seguem-se novas recidivas do quadro tóxico, pode-se repetir a paracentese desde que haja novos sinais de coleção purulenta e retenção. Se existe no primeiro ano de vida, tecido embrionário submucoso na orelha média, as possibilidades de edema e retenção, são mais comuns do que a criança maior. A repetição da paracentese, é aceita, diante do quadro geral ou local recidivante, mas não será aprovada desde que não tenhamos elementos semiológicos e nem resultados clínicos para insistir no ato cirúrgico e desvirtuar a sua indicação assim como a pesquisa de outras causas da moléstia.

O curativo da orelha, feito pelo especialista periódicamente, permite acompanhar a evolução da otite média. O uso local de gotas, tem indicação limitada, seja como analgésico, seja como antiséptico e detergente de exsudato; é evidente que a incisão da membrana timpânica, permite penetração mínima de medicamentos no interior da caixa. O objetivo do medicamento local é auxiliar a drenagem, e evitar a contaminação dia orelha externa, até que a tuba auditiva possa funcionar normalmente, drenando e ventilando a orelha média. A antisepsia da rinofaringe auxiliada por vaso-constritores, é talvez mais eficiente que a medicação local usada pelo meato externo.

RESUMO

A otite média do lactente pode ter origem bacteriana, virótica, alérgica ou irritativa (corpos extranhos alimentares). A otite média bacteriana do 1.° ano de vida, é tanto mais grave quanto mais jovem o paciente, podendo se apresentar sob 3 formas clínicas:

1.°) f. manifesta com sinais otológicos evidentes da moléstia; 2°) f. latente em que os sinais otológicos são atípicos ou duvidosos, e a cirurgia confirma o diagnóstico; 3.°) f. oculta, é a chamada otite média, que não tem confirmação semiológica e nem cirúrgica, mas que demonstra a cura dos sintomas após a drenagem da caixa do tímpano ou abertura do antro mastóideo: esta última forma clínica é interpretada por grande número de especialistas como de etiologia a ser esclarecida e causa otológica duvidosa. A otite média latente, caracterizada por sintomas gerais tóxico-infecciosos, dispépticos e/ou desidratantes, é orientada inicialmente pelo pediatra, que instalará com a devida urgência a terapêutica antibacteriana e a hidratação adequada; na suspeita de uma otite média associada o otorrinolaringologista colaborará no diagnóstico; diante de uma membrana timpânica patológica ou duvidosa a paracentese será feita imediatamente, servindo para completar o diagnóstico e agir como terapêutica. Quando a paracentese é "branca" será levantada a suspeita de uma antrite bloqueada latente ou de outra causa etiológica a ser esclarecida nas primeiras 48 horas. Desde que se confirme uma otite média, o paciente será acompanhado pelo otologista até a cura integral com normalização da membrana timpânica.

SUMMARY

Middle-car otitis in infants may be of bacterial, allergic, irritative occurrence or caused by virus (strange alimentary corporal). In the first year of life, bacterial middle-ear otitis proves the more serious as the patient is younger and may occur under three clinical forms: 1. Manifest form, with obvious otological signs of the disease. 2. Latent form, in which the otological signs are atypical diagnostics. 3. Hidden form, the so-called middle-ear otitis, void of semiological or surgical confirmation, but one which is apt to bring recovery after the drainage of the ear-drum or typanum case, or after an opening of the antrum-mastoid, this latter clinical forma being explained by a number of specialists a being so far of unknown etiology and dobtful otological cause. Latent middle-ear otitis, characterized by general toxic-infectious symptoms, either dyspeptical or dehydrating is to be attended to in its outsed by a pediatrcian who will urgently provide for an antibacterial therapeutics as well as a suitable hydratation. Should an eventual suspicion of associated middle-ear otitis arise, then the co-operation of an otorhinolaryngologist is to be required for the purpose of diagnostics: upon occurring a pathological tympanic membrane or just a suspicious one, a paracentesis must be undertaken at once, as being effective in completing the diagnostics and in working upon as a therapeutical shift. In case of "xwhite" paracentesis, a suspicions of a latent blocked antritis will necessarily emerge, such suspicion may be, however, of some other etiological cause to be cleared up in the first 48 hours. A middle-ear otitis, once duly established, the patient
will be provided medical attendance by an otologist until final recovery, with
normalization of the tympanic membrane.

BIBLIOGRAFIA

1) "apud" LE MÉE, J. M.; BLO-CH, A. - Otomastoidites du nourrison. Ec. Med. -Chrir. - Vol. I 20.090, pg. 1, '51.
2) "apud" AUZEPY, P.; BOUCHE, J. - Toxicoses et otomastoidites du nourrison. Exp. Ann. D'oto-r.-lar. '55. Masson & Cie. (Paris).
3) "apud" NUNAN F.°. B. - Da otoantrite na primeira infância. Tese, '43 (Belo Horizonte).
4) AMARANTE. R. - Otoantrite latente na primeira infância. Tese -'33 (Rio de Janeiro).
5) WHITACKER, J. G. - As otites na infância. Pediatria Prática, 2: 399, '30.
6) REZENDE, M. O. - Otite média aguda e mastoidite aguda no lactente. Rev. Bras. O.R.L. 2: 377, '34.
7) AQUINO, F. P. - As otites médias agudas e latentes. Rev. Bras. O.R.L. 10: 732, '42.
8) HARTUNG, F. - Otites e dispepsia na primeira infância. Rev. Brasil. O.R.L. 8: 330, '40; Rev. Bras. O.R.L. 18: 104, '50.
9) "apud" WILSON, T. G. - Diseases E. N. T. in Children W. Heinemann, Med. B. Ltda., '55 (Dublin).
10) DEL BOSQUE, J. P. - Otorinolaringologia infantil. Ed. Cientf. Med. '50 (Barcelona).

---

(*) Palestra nos Dep. de Pediatria e de O.R.L. da A.P.M. - (12-6-62); Jorn. méd. Alta Paulista, da A.P.M. - (Tupã) - Set.° 1962; mesa redonda de O.R.L. e Pediatria. Publicado Ped. Prát. Vol. 33, Ag. 1962.
(**) Assist. Docente da Faculd. de Med. da Univ. de S. Paulo (Serv. Prof. R. da Nova); Chefe do Serviço O.R.L. do Hosp. do Serv. Pub. Estadual.

Imprimir: