Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 4  - Julho - Agosto - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 327 a 332

Alterações Otológicas nas Desordens Têmporo-Mandibulares.

Otologic Symptoms in Temporomandibular Joint Disorders.

Autor(es): Lílcia H. Bruto*,
Arthur O. A. Kós**,
Sérgio M. Amado***,
Carla R. Monteiro****,
Marco A. T. de Lima*****.

Palavras-chave: desordem têmporo-mandibular, otalgia, zumbido

Keywords: temporomandibular disorders, otalgia, tinnitus

Resumo:
Introdução: As desordens têmporo-mandibulares são alterações freqüentes nos ambulatórios de Otorrinolaringologia, muitas vezes não diagnosticadas com precisão. A freqüência de sinais e sintomas otológicos é inquestionável. Sabemos que existe, e de forma severa. Objetivo: Realizou-se um estudo com o objetivo de comparar os sintomas otológicos com diferentes modalidades de desordens, avaliando-se as queixas mais encontradas e as possíveis alterações audiométricas associadas. Resultados: Com os resultados obtidos, concluiu-se que a otalgia foi a queixa predominante, sendo a principal fonte de dor na inserção do ligamento têmporo-mandibular direito. Conclusão: A analise audiométrica possibilitou separar dois grupos distintos. O primeiro com audiometria normal (62,5%) em pacientes com idade média de 35,2 anos; e o segundo com audiometria alterada (37,5%) e idade média de 51,7 anos.

Abstract:
Introduction: Temporomandibular joint disorders are common alterations found in Otolaryngology out patients departments, most of the time not precisely diagnosed. The presence of signs and otologic symptoms are unquestionable, we not only know they exist, but also know how severe they are. Purpose: A study was made in order to compare the otologic symptoms and different kinds of disorders, analyzing the most frequent complaints and the possible audiometric variations associated with them. Results: With the obtained results, we concluded that otalgia was the most common symptom and the right temporomandibular ligament insertion was the usual origin of pain. Conclusion: Our audiometric findings made us separate two distinct groups. The first one with normal audiometric test (62,5%), with a mean age of 35,2 and the second one corresponding to 37.5% of patients with anormal audiometric results and a mean age of 51,7.

INTRODUÇÃO

A proximidade anatômica de componentes da orelha com aqueles da região da articulação têmporo-mandibular (ATM) leva, quase que invariavelmente, pacientes portadores de desordens têmporo-mandibulares (DTM) a procurar médicos otorrinolaringologistas.

A literatura médica, entretanto, pouco contribui para esclarecimento do diagnóstico.

No âmbito odontológico, há uma tendência em considerar as DTM como um conjunto de entidades nosologicamente diferenciadas; porém, com sinais e sintomas semelhantes.

A ATM é uma diartrose real, do tipo bicondiliana, a mais complexa do corpo humano8, por duas razões: é a única que permite os movimentos rotacional e translacional, devido à articulação dupla do côndilo, isto é, o côndilo articula-se com a superfície inferior do disco, e a porção posterior da eminência articular se relaciona com a superfície superior do disco. Além disso, existem duas articulações, conectadas a um único osso, a mandíbula, que funcionam simultaneamente.

Os músculos que se relacionam à ATM - m. temporal, masseter e os pterigóideos medial e lateral - não somente movem a mandíbula como também são responsáveis pela coordenação precisa dos seus movimentos boderjantes19, dentro das limitações impostas pelos ligamentos. São estes ligamentos que garantem a integridade e limitação da articulação. Se esta for solicitada além de seus limites normais, o comprimento dos ligamentos pode ser alterado. Os ligamentos têm baixa capacidade de distensão; e, quando isto ocorre, eles se alongam e sofrem estiramento. Este alongamento provoca mudanças na biomecânica, e pode levar a certas alterações patológicas.

Portanto, a fonte de dor nas DTM pode ser emanada dos músculos, ligamentos e fáscias, representada pelos estiramentos, contração forçada ou mantida, isquemia e hiperemia, bem como traumas e outros fatores inflamatórios. A dor pode ser referida, quando sua origem está em algum músculo mastigador em hiperatividade, ou estar na ATM2.

Em resposta à dor, podemos ter um efeito secundário do tipo motor, na forma de mioespasmo do músculo tensor da membrana timpânica. Esta situação levaria ao tracionamento do martelo e da membrana timpânica, alterando a condução do som através da orelha média, o que justificaria a queixa de hipoacusia subjetiva e também de otalgia12, 17, 29.

A história moderna da DTM iniciou-se com a publicação do otorrinolaringologista Costen9 em 1936. Ele descreveu uma síndrome formada pelos seguintes sintomas: zumbido, vertigem, dor articular, otalgia, hipoacusia e plenitude auricular, relacionando as queixas quanto aos mesmos às alterações oclusais, que causavam um deslocamento posterior do côndilo, com subseqüente compressão das estruturas nervosas.

Já Sicher25 atribui o quadro álgico a espasmos da musculatura mastigatória, rejeitando a hipótese de compressão de estruturas nervosas pelo côndilo.

Carlsson5 relatou que o deslocamento posterior do côndilo ocasionaria tensão e compressão dos tecidos da área articular, que gerariam impulsos que iriam até o núcleo vestibular lateral, onde os axônios provenientes dos canais semicirculares fazem sinapses, alcançando assim outras áreas sensoriais - enquanto que Arlen1 achava que os sintomas relacionados à síndrome otomandibular seriam justificados pela origem embrionária, onde os padrões normais teriam sido estabelecidos dentro do tronco encefálico, e os movimentos da mandíbula e dos ossículos da orelha estariam integrados.

Em muitos estudos3, 4, 15, 19, que tentaram comprovar a existência de sintomas otorrinolaringológicos desencadeados por alterações musculares, articulares e nervosas da ATM, nada foi afirmado com exatidão, quanto aos fatores etiológicos.

Como podemos observar, após décadas dos estudos iniciados por Costen9, ainda permanecem obscuros os fatores etiológicos das DTM. É necessária a integração de outros profissionais da saúde, que - aliados ao médico - concorram para que se confirmem as hipóteses até agora levantadas. Este trabalho tem por finalidade realizar um estudo em pacientes que possuam DTM associadas a sintomas otológicos, com o objetivo de analisar os principais sintomas referidos, tipos de DTM associadas; e, se possível, correlacioná-los com os achados da avaliação audiométrica.

MATERIAL E MÉTODO

A amostra selecionada foi constituída de 40 pacientes, de ambos os sexos, encaminhados aleatoriamente pelo Serviço de Desarmonias Têmporo-Mandibulares da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Os que apresentavam queixas otorrinolaringológicas específicas foram encaminhados para avaliação clínica otorrinolaringológica e audiológica.

Foram excluídos todos aqueles que apresentavam história de otite crônica, exposição a ruídos, zumbidos (já presentes antes do início da disfunção da ATM), surdez ocupacional ou cirurgias otológicas.

Todos os selecionados foram avaliados, quando em crises de dor, em conjunto com a odontologia, para que um diagnóstico fosse estabelecido, utilizando-se para isto os critérios de Bell2, para interpretação da queixa, anamnese e exame físico.

Posteriormente, foi realizada otoscopia, para exclusão de rolhas ceruminosas; e os pacientes, encaminhados para exame audiométrico no HUCFF.

Foi realizada a análise descritiva dos dados clínicos, avaliando-se: freqüência em relação ao sexo; freqüência da DTM; freqüência por faixa etária com exame audiométrico; relação dos sintomas com diagnóstico odontológico e relação cios sintomas com exame audiométrico. Após determinação da freqüência das DTM, procedeu-se à análise estatística dos dados obtidos, avaliando-se a relação e significância do diagnóstico odontológico com as alterações audiométricas.

Gráfico 1. Freqüência das desordens têmporo-mandibulares. ITME = Inserção do ligamento TM esquerdo; ITMD = Inserção do ligamento TM direito; ITMB = Inserção do ligamento TM bilateral; SE = Síndrome de Ernest; TTE = Tendinite temporal esquerda; TTD = Tendinite temporal direita; TTB = Tendinite temporal bilateral; DM = Disfunção miofacial.

A análise estatística foi realizada pelo teste t de Student para amostras independentes, visando verificar se existe diferença significativa na idade entre dois grupos; e, para comparações de proporções, foi aplicado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. O critério de determinação de significância foi o nível de 5%.

RESULTADOS

Pacientes do sexo feminino foram mais freqüentes (92,5%) em relação aos do sexo masculino (7,5%).

A DTM mais encontrada foi dor no ponto de inserção do ligamento têmporo-mandibular direito (ITMD) (Gráfico 1).

A idade média dos 40 pacientes foi de 41,1 anos; e desvio padrão (DP), de 15,8, variando de 16 a 73 anos.

Na avaliação audiométrica, observamos serem normais 62,5% dos exames realizados; e 37,5%, alterados. Observou-se que existe diferença significativa (p = 0,0007) na idade média entre os pacientes com audiometria alterada e normal, isto é: os pacientes com audiometria alterada apresentam idade média mais alta do que os pacientes com audiometria normal (Tabela 1).

Em questionário, foram relatados os sintomas otorrinolaringológicos mais freqüentes: otalgia direita (72,5%, otalgia esquerda (77,5%), otalgia bilateral (52,5%), hipoacusia (15%), plenitude auricular (17,5%), zumbidos (17,5%) e autofonia (15%).

Gráfico 2. Freqüência dos sintomas otorrinolaringológicos mais relatados pelos pacientes.



TABELA 1 - Freqüência de audiometrias alteradas e normais em relação à idade média dos pacientes.

O Gráfico 2 fornece o percentual dos sintomas avaliados.

A Tabela 2 associa os tipos de DTM com otalgia mostrando a associação significativa entre ambos. A inserção do ligamento têmporo-mandibular esquerdo (ITME) foi a desordem que mais apresentou otalgia (95%) e diferença significativa (p = 0,003). Existindo neste caso uma leve tendência de os portadores de DTM na inserção do ligamento têmporo-mandibular bilateral (ITMB) apresentarem otalgia também (p = 0,003).

A correlação das DTM com alterações na curva audiométrica foi de pouca importância, devido à baixa incidência de algumas desordens, não sendo possível a realização de análise estatística (Tabela 3). Os valores da Tabela 3 variaram conforme o número de casos que apresentaram desordens: estes poderiam ser isolados ou associados, mostrando uma alteração percentual alargada, mas com significância em apenas dois: ITMD e ITMB.

DISCUSSÃO

Como foi dito anteriormente, realizaram-se a interpretação da queixa, anamnese e exame físico. A desordem mais encontrada (Gráfico 1) estava relacionada com pontos álgicos representados por tendinites temporais, nas inserções dos ligamentos têmporo-mandibulares, seguido da síndrome de Ernest28 (que inclui um ponto ãlgico na inserção do ligamento estilo-mandibular) e disfunção miofascial, ambas caracterizadas pelo trigger point(ponto gatilho)27.

TABELA 2 - Correlação do tipo da desordem (TD) têmporo-mandibular com o sintoma: otalgia esquerda (OE), direita (OD) e bilateral (OB).

ITME = Inserção do ligamento TM esquerda; ITMD = Inserção do ligamento TM direita; ITMB = Inserção do ligamento TM bilateral; SE = Síndrome de Ernest; TTE = Tendinite temporal esquerda; TTD = Tendinite temporal direita; TTB = Tendinite temporal bilateral; DM = Disfunção miofacial; (*) significante no nível de 5%.



TABELA 3 - Correlação das desordens têmporo-mandibulares com audiométrica (alterada ou normal).

ITME = Inserção do ligamento TM esquerda; ITMD = Inserção do ligamento TM direita;ITMB = Inserção do ligamento TM bilateral; SE = Síndrome de Ernest; TTE = Tendinite temporal esquerda; TTD = Tendinite temporal direita; TTB = Tendinite temporal bilateral; DM = Disfunção miofacial.

Gross14, em estudos demonstrando a importância do exame físico de pacientes com DTM, valendo-se do recurso da palpação, encontrou o músculo pterigóideo-lateral o mais alterado, seguido do masseter e temporal.

Nenhuma das outras referências pesquisadas relatou, isoladamente, as alterações têmporo-mandibulares da maneira como nos propusemos a fazer. Em nossa amostra, a fonte de dor mais registrada foi na ITMD, com 24 pacientes. Pela ausência de dados comparativos, não discutiremos a correlação isolada de cada uma das desordens, e sim de uma maneira geral, uma vez que a literatura assim o faz.

Quanto ao sexo, nossos achados estão de acordo com a literatura consultada. Bush4, Garcia11, Giordani13, Koskinen16 e Paiva21 mostram uma incidência de pacientes do sexo feminino maior que a dos sexo masculina. Provavelmente isso ocorra devido à maior absorção do estresse emocional pela mulher7, o que leva a uma diminuição do nível de tolerância fisiológica e aumento da hiperatividade muscular, produzindo desequilíbrio funcional. Contraditoriamente, Rubstein24 mostra prevalência de homens.

Em relação à idade, a média dos pacientes foi de 41,1 anos, variando de 16 anos, para idade do paciente mais jovem, a 73 anos, para o mais idoso. O maior número de pacientes encontrava-se entre a terceira e a quarta décadas de vida, e a média encontrada estava em concordância com a literatura4, 16. O desequilíbrio ocorreria devido à sobrecarga funcional ou por atividades parafuncionais (posição de dormir, traumas e mordida, entre outros) desenvolvidas pelo indivíduo, podendo acarretar processos inflamatórios nos tecidos ou nos músculos2, 3.

Em relação à avaliação audiométrica, houve uma prevalência de exames normais (62,5%) em relação aos alterados (37,5%). Nas 15 audiometrias em que encontramos distúrbios auditivos, a surdez neurossensorial foi o achado mais comum. Pacientes em número de 12 apresentavam alterações de grau leve a severo; uni ou bilateral; e a idade média, de 51,7 anos. Outros dois eram distúrbios de natureza mista; e uni caso, de disacusia condutiva. Podemos comprovar diferença significativa nos pacientes com audiometria alterada, que apresentavam idade média mais alta do que os pacientes com audiometria normal (Tabela 1).

Nossos dados corroboram com estudos de Bernstein3 e colaboradores, que atribuíram a surdez neurossensorial encontrada à presbiacusia, ou seja, o paciente já apresentava lesão auditiva prévia, contrariando assim os estudos de Pinto23, que defendia a teoria do ligamento discomaleolar-posteriormente comprovada por loannides e Hoogland15, após dissecações em cadáveres, a fim de justificar a perda auditiva referida pelo paciente. O deslocamento anterior do disco maleolar, quando não estivesse firmemente unido às paredes da fissura timpânica, acarretaria um tracionamento do martelo, causando uma alteração na relação da cadeia ossicular e provocando assim uma hipoacusia subjetiva-fato este que, segundo Eckerdal10, não ocorreria em pessoas vivas, nas quais o ligamento estaria aderido às paredes da fissura.

Koskinen e colaboradores16 e Tollerz26, por sua vez, não encontraram alterações audiométricas significativas entre os pacientes com ou sem DTM.

Não encontramos a significância esperada nos sintomas otológicos, quando estudamos as DTM mais freqüentes de forma isolada.

Em nossa casuística, a otalgia foi sem dúvida o sintoma mais evidente, podendo ser unilateral ou bilateral, acompanhada de zumbidos, plenitude auricular, hipoacusia, autofonia (Gráfico 2), em concordância com vários autores3, 4, 8, 9, 15.

A otalgia pode ser de origem local20, ou ter causas secundárias que podem provocar dor referida2, 16. É possível que, através da permeabilidade da fissura petrotimpânica, os exsudatos inflamatórios atinjam a orelha média, produzindo alterações locais18. Já Chole6, apoiado pelos trabalhos de Ciancaglini7 acredita que a existência da otalgia possa ser explicada pela proximidade anatômica de estruturas da orelha média às da articulação têmporo-mandibular. Pacientes que apresentam uma má oclusão neuromuscular podem desenvolver uma acomodação no espaço livre da articulação, necessitando de um tônus muscular aumentado para corrigir a postura. Isto pode ser resultado das desordens músculo-mastigatórias, que provocariam espasmos; e, conseqüentemente, a dor8, 12.

Parker e Chole22 não explicaram a causa dos zumbidos e vertigens nos pacientes que apresentavam DTM: afirmaram que estudos futuros levariam a uma solução definitiva. Em estudos com embriões de 28 dias, Arlen1 procurou mostrar que a origem filogenética no mesmo blastema seria a verdadeira origem dos sinais e sintomas otológicos encontrados.

Nosso estudo não difere da literatura ao abordar os sinais e sintomas, comprovando em alguns casos sua significância estatística. Mas, apesar de os pacientes apresentarem sintomatologia evidente, ainda não foi possível correlacioná-la a dados definitivos, que nos dessem certeza da fisiopatologia existente.

CONCLUSÕES

A amostra selecionada de pacientes com desordens têmporo-mandibulares nos levou a concluir que:

1. a freqüência é maior em pessoas do sexo feminino (92,5%), entre a terceira e quarta décadas da vida;

2. a otalgia foi a queixa principal (77,5%);

3. a fonte de dor mais registrada foi na inserção cio ligamento têmporo-mandibular direito;

4. a análise audiométrica possibilitou avaliar dois grupos distintos: primeiro grupo com audiometria normal (62,5%) e pacientes cola idade média de 35,2 anos; e segundo grupo com audiometria alterada (37,5%) e idade média de 51,7 anos. Ambos com mediana de 24 meses do início dos sintomas otorrinolaringológicos.

Os autores fazem agradecimento especial à Capes, pelo financiamento da pesquisa.

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* Mestre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da FM - UFRJ.
*** Professor Adjunto do Departamento de Prótese e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia da UFRJ.
**** Mestranda do Curso de Pós-graduação em Otorrinolaringologia da FM- UFRJ.
***** Professor Adjunto da Disciplina de Otorrinolaringologia da FM - UFRJ.

Resumo da Tese de Mestrado aprovada em maio de 1998. Realizada no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) e no Ambulatório de Desordens Têmporo-mandibulares da Faculdade de Odontologia - UFRJ.
Trabalho apresentado como Pôster, no 34° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, de 18 a 22 de novembro de 1998, em Porto Alegre/ RS.
Endereço para correspondência: Serviço de Otorrinolaringologia - HUCFF (secretaria) - Av. Brigadeiro Trompowski, s/n° 11° andar- Telefone: (0xx21) 562-2812. Ilha do Fundão - Rio de Janeiro/ RJ.
Artigo recebido em 13 de agosto de 1999. Artigo aceito em 9 de junho de 2000.

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