Ano: 1994 Vol. 60 Ed. 1 - Janeiro - Março - (8º)
Seção: Artigos Originais
Páginas: 39 a 42
Fístula Perilinfática Devido à Colesteatoma: Estudo de 14 casos
Perilymphatic Fistula Due to Cholesteatoma: Study of 14 cases
Autor(es):
Richard Louis Voegels (2),
Maurício Garcia (1),
Priscila Bogar (2),
Aroldo Miniti (3),
Ricardo Ferreira Bento (4).
Palavras-chave: Colesteatoma, fístula
Keywords: Cholesteatorna, fistula
Resumo:
Foram estudados 14pacientes com fístula de canal semicircular devida a colesteatoma, no Departamento de ORL do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. 0 valor da audiometria para predizer a presença da fístula foi estudado comparando-se com um grupo controle (colesteatoma sem fístula). Concluiu-se que a cofose antes da cirurgia é sugestiva de exposição labiríntica, mas qualquer tipo de perda auditiva pode ser encontrada. A matrix do colesteatoma foi retirada sobre a fistula, e uma fascia de temoral foi usada para cobri-Ia. A perda total de audição pode acontecer várias semanas após a cirurgia, assim sendo, a audiometria pós-operatória imediata não é definitiva.
Abstract:
We studied 14 patients with LSC exposure due to cholesteatoma in the ENT Department of Otolaryngology of Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, between 1988 and 1992. The value of the audiogram to predict the exposure when compared to a control group (patients with cholesteatoma without complication) was studied. We concluded that total hearing loss before surgery is suggestive of labyrinth exposure, butany type of hearing loss can be present. The cholesteatoma matrix was removed from the fistula, and temporal fascia was used to cover it. Total hearing loss several weeks after surgery may occur, therefore the immediate post operative audiogram is not definitive.
1. INTRODUÇÃO
As fistulas podem ser causadas por tumores e infecções, principalmente o colesteatoma, e o canal semicircular lateral (CCL) é o mais atingido. A fistula permite a extensão da infecção do ouvido médio para a perilinfa, e a labirintite circunscrita decorrente leva a ataques vertiginosos. Quando uma labirintite difusa se desenvolve, a audição começa a ser afetada levando a disacusias leves até cofose'. A idade de acometimento varia de 6 à 78 anos com predominância da quarta década. O quadro clínico compreende otorréia crônica (50% com 20 anos ou mais), perda auditiva e vertigem provocada por qualquer situação que leve a um aumento da pressão do líquido céfalo raquidiano. Shechy comparou a incidência de vertigem em pacientes com colesteatoma simples (15%) e com fistula (66%), sendo que nos pacientes com fistula, (12%) possuiam vertigem constante'. Ritter' em uma série de 50 pacientes com diagnóstico cirúrgico de fistula labiríntica em ouvidos crônicos, encontrou em audiometrias pré-operatórias 30% de cofoses, no restante havia uma disacusia neurossensorial média de 26 d13. Na mesma série o sinal de Tulio foi positivo em somente 65% indicando que sua negatividade não afasta fistula, pois granulações ou colesteatoma podem estar cobrindo mesma.
Dentre os exames para o auxílio diagnóstico podemos citar: o teste de Tulio que possui 22 à 65% de positividade, exames radiológicos que possuem 20% à 53% de positividade e a audiometria caracterizada pela disacusia neurossensorial em 50 à 100% dos pacientes. Parisier estudando 41 casos de fistula encontrou 53% de pacientes com vertigem 22% com sinal de ruído positivo e 25% sem sinais clínicos de fistual conclui que o melhor meio diagnóstico é o intra-opcratório2.
O tratamento recomendado para um paciente com otite média supurativa e fistula é a mastoidectomia. Quando o paciente apresem cofose, a labirintectomia está indicada pois pode haver infiltração de colesteatoma para dentro do labirinto. Quando o paciente apresenta audição social, ainda existe muita controvérsia sobre deixar ou não matrix de colesteatoma ou granulações cobrindo a fístula. Anatomicamente o ducto semicircular é localizado na periferia do canal semicircular ósseo, tendo íntima relação com o processo patológico, assim na retira da patologia, há grande risco da remoção do labirinto membranoso'Ritter' defende a permanência da matrix do colesteatoama ou granula sobre a fistula pois comparando os 2 métodos encontrou 47% de piora d limiares ósseos nos casos de retirada e somente 22% nos casos permanência'. Já Parisier encontrou queda nos limiares ósseos em 24 dos casos com remoção da matrix e nos casos com preservação da maior os limiares se mantiveram. O autor conclui que a remoção deve s realizada quando a matrix estiver inflamada ou hiperplásia ou quando fistula for extensa.
Graceks, em estudo de 14 pacientes, recomenda a retirada matrix levando em conta: a habilidade do cirurgião, localização e tamanho da fistula (em fístulas pequenas é preferível a retirada e nas maior depende de sua aderência ao labirinto), função auditiva ipsi e contralateral e mecanismo que levou a erosão óssea.
CASUÍSTICA E METODOLOGIA
Foram estudados retrospectivamente 14 pacientes com diagnóstico de fistula labiríntica no Hospital das Clínicas da Faculdade de ledicina da Universidade de São Paulo. Um grupo controle com 15 acidentes portadores de colesteatoma foi avaliado audiometricamente. )8 pacientes foram submetidos à mastoidectomia radical convencional 78,6%) ou mastoidectomia radical modificada (21,4%). As idades variam de 10 à 69 anos com predominância das 2 e 3 décadas de vida (gráfico ), houve predomínio do sexo masculino (78,6%).
A vertigem foi sintoma presente em 57,1 % dos pacientes, 42,9% apresentavam otorréia com mais de 20 anos de duração. O colesteatoma estava presente em todos casos. O acometimento isolado do canal semicircular lateral ocorreu em 78,6% dos doentes, do canal semicircular posterior em 14,3%, e lesão concomitante em 1 paciente (7,1%). Foi encontrado em 42,9% dos pacientes deiscência do canal do nervo facial ~a sua porção timpânica, e exposição patológica da meninge da fossa nédia em 21,4%.
A audiometria pré operatória (quadro 1) mostrou 57,1% dos pacientes com fistula c60,0% dos pacientes do grupo controle apresentavam ia óssea normal. A cofose pré operatória foi encontrada em 14,3% dos wientes com fístula, contra nenhum encontrado no nosso grupo controle de colesteatomas sem fístula. Os limiares audiométricos no pós operatório estão representados no quadro II. Houve 1 caso de cofose após 1 mês de pós-operatório, sendo que a audiometria após 1 semana de pós-operatório tinha revelado via óssea normal e diminuição do GAP aéreo-ósseo.
DISCUSSÃO
Na série estudada o diagnostico de fistula perilinfática foi suspenso nos pacientes que apresentavam vertigem e principalmente nos vasos com cofose ou algum grau de disacusia neurossensorial. A pesquisa 1o sinal de Tulio e exames radiológicos não foram realizados em todos os acidentes, e como não temos um grupo controle não vamos tecer consierações à respeito de sua confiabilidade. O diagnóstico foi confirmado mente no ato cirúrgico.
O local mais afetado foi o CSCL, isto é facilmente explicado pelas ractéristicas de crescimento do colesteatoma em direção à mastóide. O canal semicircular posterior (CSCP) estava exposto isoladamente em 1 ciente que foi submetido a revisão de mastoidectomia, portanto toda a atomia e crescimento do colesteatoma já alterados.
Houve alta incidência de exposição da meninge da fossa média e deiscência de nervo facial, assim podemos supor que nestes pacientes o colesteatoma já se encontrava em estágio avançado.
A matrix do colesteatoma foi retirada de sobre a fistula em todos pacientes pois ela possui um potencial osteolítico, e os resultados audiométricos não diferem se a matrix for retirada ou não'.
Comparando a audiometria pré-operatória dos pacientes portadode fístula e colesteatoma com aqueles portadores apenas de colestoma podemos observar que não houve diferença significativa no lar da via óssea. Já quanto à cofose houve diferença importante, sendo na nossa casuística esteve presente apenas nos pacientes com fistula. Assim, a presença de cofose no pré operatório é sugestivo de fistula.
A piora da via óssea ocorreu em somente 25,0% dos casos o que cide com os índices da literatura'. Em 1 paciente a audiometria após mana revelou via óssea normal e diminuição do GAP aéreo-ósseo, mas 1 mês o paciente apresentou crise vertiginosa e cofose. Isto pode ser ficado por infecção da cavidade operatória e posterior labirintite ociosa.
Conclusões
1 - O canal semicircular lateral é o mais afetado.
2 - A fistula labiríntica não é fácil de ser detectada pré-operatoriamente, mas a presença de cofose é sugestivo.
3 - A audiometria pós-operatória imediata não é a definitiva.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1 - Ritter, F. N. Clionic Suppurative Otitis Media and the Pathologie Labyrinthine Fistula. Laryngoscope, 80: 1(125-1035.
2 - Parisicr, S. C., e cols. Management of Labyrinthine Fistulas Caused by Cholestatoma. Otolaryngol Head Neck Surg; 104: 110-115. 3-Shechy, J. Brackmann, D. E. Cholesteatoma Surgery: Management ofthe Labyrinthine Fistula -A Report of97 Cases. Laryngoscope, 89: 78-87.
4 - Shelton, C.; Simmons, F. B. Perilymph: The Stanford Experience. Ann Otol Rkinol Laryngol, 97-.105-108.
5 - Gracck, R. R. The Surgieal Management of Labyrinthine fistula in Chonic Otitis Media with Cholesteatoma. Ann Otol, Suppl. 10, 1974.
6 - Walsh, T. E. Why I Remove the Matrix. '1'ran Am Acad Ophtalmol Otolaryngol, 1953: 694-705.
Gráfico I distribuição da idade dos pacientes
Quadro II audiometria pós-operatória
Quadro I audiometria pré-operatória
(1) Residente da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
(2) Pós-graduandos (doutorado) da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
(3) Professor titular da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
(4) Professor Associado da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Trabalho realizado na Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, e LIM 32.
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