Versão Inglês

Ano:  1994  Vol. 60   Ed. 1  - Janeiro - Março - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 11 a 14

O Uso de Halotano como Anestésico nos Exames de Pontenciais Auditivos Precoces (Eletrococleografia e Audiometria de Tronco Cerebral)

The use of Halothane as Anesthesic in the Early Electric Auditive Potencials exams (ECOG and BERA)

Autor(es): Ricardo Ferreira Bento (1),
Erideise Gurgel da Costa (2),
José A. Médicis da Silveira (3),
Sérgio Stanicia (4),
Carlos Paiva (5),
Silvio A. M. Marone (6).

Palavras-chave: Audiometria de resposta evocada, anestesia por inalação

Keywords: Evoked response, audiometry, inhalation, anesthesia

Resumo:
Os autores relatam a experiência com o uso de Halotano como anestésico geral, em 1712 exames de potenciais elétricos auditivos (ECOG e BERA) em crianças com idades que variaram de 45 dias a 14 anos. Descrevem a técnica anestésica e do exame. O Halotano mostrou que é atualmente o agente anestésico adequado, pela fácil preparação pré-anestésica, fácil via de administração, não alterando as características das ondas dos potenciais elétricos auditivos, ação rápida e suave, bem como por promover analgesia e amnésia. Os pacientes apresentam curto período de recuperação. Não foram notados efeitos colaterais. Concluem que o Halotano preenche os quesitos necessários para o uso de anestésicos gerais em pacientes externos em regime ambulatorial, em especial na realização dos exames de potenciais auditivos precoces, nesta faixa etária.

Abstract:
The authors related their experience in the use of Halothane as general anesthesia, performed ipi 1712 electrical auditive potentials exams (ECOG and BERA), in children between 45 days and 14years of age. Actually, Halothane reveled the adequate anesthesic agent because of his easy pre-anesthetic preparation, easy administration, do not perform changes on the electrical auditives potential waves, rapid and smooth action, as well, produces analgesia and amnesia. The patients present short recuperation period. It was not noted any side effects. They conclude that Halothane fulfill the necessary requirements for the use of general anesthesia in out patients, specially in auditive potentials exams, in this age group.

INTRODUÇÃO

Os potenciais auditivos precoces (Eletrococleografia e Audiometria de Tronco Cerebral) são exames realizados com o objetivo de determinar os limiares auditivos eletro - fisiológicos e alterações das vias auditivas do tronco cerebral.

Em crianças pequenas ou em pacientes que não permitam sua realização, a anestesia torna-se imprescindível, pois o paciente deve estar imóvel durante a realização do exame.

Vários autores estudaram as alterações causadas pelos anestésicos nos exames de potencial auditivo, tendo verificado que estas ocorrem em nível cortical e não em nível de potencial auditivo precoce (que são as respostas até os primeiros 10 milisegundos após o estímulo').

Em 1961, ASO e col. reportaram que a morfina aumenta a amplitude dos potenciais somatossensoriais. Já BURKS E DAFNY (1977) descrevem que a morfina aumenta a amplitude dos potenciais auditivos do córtex e deprime ao nível do núcleo caudado.

MACKENZIE e BEECHEY (1962) descrevem que a morfina e a petidina deprimem a amplitude das potenciais somatossensoriais.

GRUNDY (1980) reporta que a meperidina e o fentanil aumentam a amplitude e a latência do potencial somatossensorial no couro cabeludo.

CASTONEDA e cot. (1986) mostram que o fentanil diminui a amplitude sem afetar a latência; por outro lado, a nalosona aumenta a amplitude com alteração da latência em potenciais tardios.

NOCITE e OLIVEIRA (1983) estudaram o efeito da quetamina sob os potenciais evocados precoces do VIII par craniano e concluem não haver alterações na amplitude e na latência das ondas'.

Todos os trabalhos sobre a ação dos anestésicos na latência, amplitude e morfologia dos potenciais auditivos precoces (BERA e ECOG) são unânimes em mostrar que não há alteração a este nível'Al.

O procedimento anestésico para o exame de potenciais auditivos precoces (ECOG e BERA) se enquadra dentro das técnicas para pacientes externos, ou seja, ambulatoriais. Para termos boa qualidade e eficiência,

o anestésico ideal deve produzir um início de ação rápido e suave, analgesia e amnésia, boas condições para a colocação dos eletrodos e um curto período de recuperação, sem efeitos colaterais. Nenhuma droga endovenosa única das que atualmente existem é capaz de combinar todas estas especificações para o anestésico ideal'.

CREMONESI e cols. fizeram um estudo comparativo entre a ação do Etomidato e do Pentobarbital Sódico sobre os potenciais evocados auditivos do Tronco Cerebral de 27 ratos. Verificaram que houve um aumento estatisticamente significante da amplitude das ondas II e V pelo Etomidato em relação ao Pentobarbital. Esses resultados mostram que o Etomidato não deprime a condução sensitiva ao nível do tronco enccfálicol.

É conhecido o uso de quetamina, morfina e derivados, tionembutal e Halotanocomo anestésico para este procedimento. O Halotano é um anestésico com todas as vantagens citadas como ideais para este tipo de procedimento. Esta foi a razão de sua escolha para uso clínico de rotina em nosso serviço.

O Halotano é um líquido transparente e incolor, de odor agradável e doce. É potente agente anestésico. Uma concentração de vapor da ordem de 2,0 a 3,5% é usada para induções, enquanto que a manutenção é obtida com concentrações de 0,5 a 1,5% na bolsa de respiração.

A indução é rápida e o vapor não é irritante. Pode-se observar um período breve de excitação que geralmente dura menos de 1 minuto. A salivação e as secreções traqueobrônquicas não são estimuladas. Não há tosse, vômitos ou laringoespasmos. A relativa falta de irritação e a tendência ao relaxamento da musculatura lisa branquial têm feito com que o Halotano seja o agente preferido em pacientes com componente de broncoespasmos.

Para pequenos procedimentos, o plano anestésico necessário é facilmente mantido com uma concentração de 0,5 a 1,0%. O plano anestésico pode ser alterado com três ou quatro inalações.

A absorção a partir dos pulmões é rápida. Durante os primeiros 10 minutos, há captação razoavelmente constante do Halotano, a uma taxa de 10 a 15 ml/min. As concentrações arteriais de Halotano quase não sofrem metabolizações no corpo. Elimina-se pelos pulmões, com rapidez, sugerindo uma curva semelhante à das captações. Um minuto após a interrupção da administração de Halotano, a tensão do gás expirado cai à metade do valor máximo observado durante a inalação. Ao cabo de 10 minutos é de 25%. Em conseqüência, a hiperventilação no final da anestesia aumenta a eliminação do agente. Os produtos de biotransformação são os ácidos trifluacéticos e bromídrico, que aparecem na urina. Tais produtos foram analisados quantitativamente, calculando-se que pelo menos 12% do Halotano é metabolizado.

O Halotano pode levara algumas complicações; as principais serão descritas a seguir: provoca arritmia cardíaca, principalmente quando associado a irritantes miocárdicos (isoproterenol ou aminofilina). Porém, aumentando o volume minuto e a profundidade da anestesia, estes problemas são facilmente resolvidos.

Durante a indução anestésica com o Halotano, existe considerável aumento da pressão intra craniana, não devendo este anestésico ser utilizado em pacientes com instabilidade neurológicas. Porém, se for utilizado em condições de moderada hipoacusia, não provoca aumento da pressão intracraniana.

Como outros agentes inalatórios, é um potente depressor respiratório, principalmente na presença de narcóticos ou na ausência de estimulação cirúrgica. Sendo esta depressão dose-dependente. Como o paciente estará sempre monitorizado, qualquer depressão cardiovascular ou respiratória é facilmente detectada.

Pode gerar depressão miocárdia em 59% de crianças com 16 semanas de idade, levando a importante hipotensão. A depressão cardiovascular é proporcional à concentração alveolar, atuando por efeito inotrópico negativo, depressão do nódulo sinoatrial e diminuição da resistência vascular periférica por intensa vasodilataçãobre.

É descrito um caso de uma criança de 3 meses com múltiplas anomalias congênitas que apresentou um quadro de hipertermia maligna durante o ato cirúrgico onde foi utilizado Halotano como anestésico. Com a suspensão do Halotano, introdução de oxigênio a 100%, bicarbonato de sódio (1 mg l kg), e dantrolene sódico 1 mg/kg, ambos EV, houve regressão do quadro'". Esta síndrome de hiperpirexia maligna tem sido descrita em pacientes de 2 meses até 80 anos de idade. Em 60 a 70% dos casos, pode conduzir à morte, podendo esta complicação ocorrer também com o uso de quetamina. Os principais sintomas são: rigidez de mandíbula, impossibilidade de descontração muscular, taquipnéia e taquicardia inexplicáveis, com cianose e elevação da temperatura de mais de 1"C em relação à temperatura normal do paciente".

Tem sido notada a associação entre a administração de Halotano e necrose hepática pós-operatória. Sendo este fato raríssimo em crianças, podendo ocorrer hepatite após o uso de Halotano, em casos de exposições repetidas em um curto espaço de tempo em crianças com mais de 10 anos de idade'-e.' z.", w. O National Halothane Study mostrou que a freqüência de necrose hepática maciça associada ao Halotano foi de 7 em 250.000 anestesias ou cerca de 1 em 35.000 e não 1 em 10.000, como é normalmente relatado na literatura mundial. Não foi relatado óbito por insuficiência hepática aguda após exposição ambiental. São reportados na literatura 20 casos de crianças com hepatite após o uso de Halotano, desde a sua introdução de 1957. Mesmo que seja raro, é aconselhável que não se utilize Halotano em crianças que necessitem de várias intervenções cirúrgicas em curto espaço de tempo".

Pode haver náuseas ou vômitos durante a recuperação anestésica, porém isto ocorre quando há administração por tempo prolongado'-1. Há tendência à hipotermia se as crianças não forem bem hidratadas e protegidas.

É descrito um caso de erupção acnciforme em uma moça de 27 anos após a utilização de Halotano, sendo cogitada neste caso a hipótese de reação de hipersensibilidade, assim como ocorre em pacientes que apresentaram hepatite após o uso de Halotano".

O objetivo deste trabalho é a apresentação de nossa experiência em 1712 casos de exames de potenciais auditivos precoces (BERA e ECOG) realizados sob anestesia geral com Halotano. Os autores apresentam a técnica anestésica empregada, descrevem suas vantagens e desvantagens e comparam com outras técnicas descritas na literatura para este procedimento.

PACIENTES E MÉTODOS

Foram realizados 1712 exames no período de abril de 1986 a setembro de 1990, em pacientes cuja faixa etária variava de 1 mês e meio a 14 anos, com uma média de idade de 3 anos (vide Tabela 1).

Como preparo para o exame, os responsáveis pela criança eram orientados para um jejum mínimo de 6 horas. Não foram utilizadas medicações pré-anestésicas. O anestésico utilizado foi o Halotano por via inalatória.

A Tabela 1 mostra a distribuição etária das crianças submetidas aos exames.

A criança chega ao serviço no momento do exame. Os responsáveis são submetidos a um questionário-padrão desenvolvido pela clínica ", onde serão pesquisadas possíveis patologias que impeçam a realização da anestesia, podendo também fornecer dados que indiquem prováveis complicações. Em seguida, o anestesiologísta submete a criança a uma ausculta cardíaca e pulmonar, e a mesma é encaminhada à sala de exame, com um familiar, onde permanecerá em decúbito dorsal. Pede-se para o paciente segurara máscara sob contenção. O sistema de anestesia utilizado foi o semi-aberto, onde a criança vai lentamente inalando o anestésico e a máscara vai sendo aproximada, de modo que se obtém uma indução tranqüila. A concentração do anestésico vai sendo aumentada de 0,5% a cada minuto até atingir uma porcentagem de 3 a 4%; durante esta fase de indução há um breve período de excitação de menos de 1 minuto, ficando logo após a criança num bom plano de relaxamento para a realização do exame'". Entre 2 e 4 minutos, o paciente já estará em plano superficial. Para evitar traumatismos maiores à criança, a venoclise só é realizada após a indução da anestesia, sendo esta efetuada apenas por motivo de segurança. Uma monitorização cardíaca contínua é igualmente instalada, permanecendo o paciente sob ventilação espontânea pelo sistema Jackson-Rees (9,11), também denominado duplo'I'. Ressaltamos a necessidade, da permanência na sala de exame do equipo anestésico, sondas de aspiração, incubação, laringoscopia e oxigênio. A concentração do anestésico para manter o plano desejado fica entre 0,5 a 1% na bolsa de respiração. O plano de anestesia pode ser alterado com três ou quatro inalações, se necessário.

O examinador procede à colocação dos eletrodos tipo agulha, nos lobos dos pavilhões auditivos e no vértex craniano, no caso da audiometria de troncocerebral. Na eletrococleografia é realizada a limpeza do conduto auditivo externo com um estilete tipo porta-algodão e colocado um eletrodo tipo "clip". Neste momento, o plano anestésico deve ser mantido um pouco mais profundo, pois este é o único procedimento dolorido do exame. Em seguida à colocação do fone de ouvido, o plano anestésico deve ser superficializado o suficiente para manter a criança quieta durante o exame que costuma durar um máximo de trinta minutos, com duração média de 15 minutos.

A sistemática utilizada para o exame foi largamente discutida em publicação anterior".

Após o término do exame, desliga-se a vaporização do anestésico, mantendo-se a ventilação com oxigênio puro até que a criança acorde, o que sé dá em 2 a 3 minutos após a retirada do anestésico. A criança é encaminhada para um quarto de recuperação e 15 minutos após acordar é liberada para se alimentar ao chegar em casa.

RESULTADOS

Foram observados os seguintes resultados:

- fácil orientação à família do paciente;
- rápida indução na concentração utilizada;
- fácil via de administração;
- excitação de menos de 1 minuto após a indução;
- ausência de tosse, vômitos ou laringoespasmos;
- ausência de estimulação de salivação ou secreção traqueobrônquica;
- boa analgesia ao manipular o conduto auditivo externo;
- fácil manutenção da anestesia (respiração espontânea) e plano anestésico superficial;
- rápida recuperação pós-anestésica.


Não foi observado nenhum caso de alteração na latência, amplitude e morfologia das ondas obtidas nos exames.

Tabela 1

Nos casos estudados, nenhuma complicação derivada do anestésico foi constatada.

DISCUSSÃO

Para a finalidade a que se propõe esta anestesia c pelas características que devem ter os anestésicos utilizados cm pequenos procedimentos ambulatoriais, o Halotano cumpriu sem complicações o objetivo a que foi proposto.

Entre os anestésicos descritos na literatura para este tipo de exame, estão a yuetamina, o thionembutal, a morfina c seus derivados.

No que diz respeito à yuetamina, trata-se de um derivado das feniciclinas, não apresentando qualquer semelhança química com barbitúricos, benzodiazepínicos ou narcóticos. Sofre biotransforinação no fígado e é de administração endovenosa (forma utilizada no exame), via oral, intramuscular ou via retal".

Apresenta a vantagem de ser conservadora de calor, diferentemente dos agentes inalatórios que são dissipadores de calor. Provoca a elevação plasmática de cortisol e catecolaminas, levando a aumento da glicemia da ordem de 29% sobre os valores originais. Produz elevação da pressão intracraniana, não devendo ser usado em pacientes com lesão inmacraniana.

Normalmente a quetamina necessita de medicações pré-anestésicas de barbituratos ou benzodiazepínicos e de antisialoreicos. Mesmo promovendo taquicardia, o emprego da atropina é mandatário, a fim de diminuir a secreção salivar".

É relaxante da musculatura bronquial, podendo prevenir broncoespasmos.

Pode levar a fenômenos psicodislépticos, devido à estimulação do sistema límbico, sendo então promovida analgesia com dissociação córtico-talâmica que resulta em atitudes catatônicas, excessiva salivação, deglutição de ar, hipertensão e tayuicardia. Há redução da freqüência respiratória e do volume minuto respiratório. Devido à depressão dos reflexos laríngeos c manutenção dos reflexos de tosse e deglutição, não há garantia de proteção das vias aéreas contra a entrada de secreções ou líquidos. Provoca elevação da pressão arterial e da freqüência cardíaca da ordem de 20% dos valores iniciais.

Alucinações e alterações de comportamento foram extensamente relatadas. Ocorre também moderada dilatação pupilar e nistagmo, principalmente no primeiro minuto após a administração de quetamina".

Ocasionalmente leva à apnéia, quando aplicado em altas doses, cm crianças.

Na recuperação anestésica, a criança apresenta vômitos e muito sono, que são efeitos indesejáveis, necessitando, assim a criança, de permanecer algumas horas internada. Nesta fase, também pode haver mudanças de personalidade, enurese e agitação, que com o uso de prémedicação são abolidas.

Não há registros de alterações hepáticas ou renais causadas pela quetamina".

Com relação ao thionembutal, observa-se que é um thionembutal de administração endovenosa. É altamente lipossolúvel, o que permite a sua rápida passagem através da barreira hematoencefálica, de modo que o seu início de ação é rápido, com sono suave, com estado anestésico que dura de 5 a 10 minutos, com rápida recuperação pósanestésica. Durante a fase de indução pode haver algumas complicações, tais como: soluços, tosse ou espasmos. Necessita, obrigatoriamente, de uso prévio de atropina. Sua ação persiste e pode ser potencializada por pré-anestesia com opióides ou tranqüilizantes e sedativos".

Uma solução de tiopental a 2,5% é alcalina (pH 10) e pode ser irritante se acidentalmente injetada extravenosamente, causando muita dor. Em doses altas em tecido subcutâneo pode levar à necrose tecidual (20). Quando há injeção intra-arterial, podem ocorrer espasmo vascular, dar, perda de pulsos arteriais distais, gangrena c tesão nervosa permanente.

Após a injeção venosa, a distribuição inicial é para o volume sangüíneo central. Devido ao seu elevado fluxo sangüíneo, o cérebro e o coração recebem a maior parte da droga, instalando-se a narcose e/ou depressão cardiovascular. A depressão respiratória é evidente e transitória, consistindo em expirações forçadas e subseqüentes, que podem predispor à hipóxia". Não foram confirmados fenômenos de broncoconstricção com thiopental, porém a manipulação das vias aéreas em baixos níveis de anestesia resulta invariavelmente no laringoespasmo c broncoespasmo2fl.

Não foram evidenciadas alterações hepáticas significativas com a sua utilização. A nível renal há uma diminuição da função renal.

É salutar o seu emprego, em pacientes com hipertensão intracraniana, pois o thiopental produz uma redução proporcionalmente maior na pressão arterial média.

A sua metabolização se faz principalmente através do fígado c, em menor extensão, nos rins e no cérebro".

O thiopental pode levar a fenômenos alérgicos os mais variados: "rashes cutâneos", urticária, edema angioncurótico, broncoespasmo, laringoespasmo e colapso cardiovascular.

A morfina é o anestésico menos empregado atualmente para este tipo de exame. Possui efeito sedativo e analgésico, sendo bem tolerada por crianças. Pode ser administrada por via intramuscular ou venosa.

Quanto às suas ações a nível do SNC, pode levar à analgesia, sonolência, hipotermia e queda do débito urinário, diminuição da resposta afetiva aos estímulos nociceptivos, miose, depressão dos centros respiratórios, com quedas da freqüência respiratória e do volume/minuto respiratório, náuseas e vômitos.

A nível do sistema cardiovascular, produz depressão do centro vasomotor e liberação de histamina, levando à diminuição da resistência vascular, ocorrendo freqüente hipotensão ortostática.

Em doses elevadas, produzem constricção da musculatura bronquia (19).

Não deve ser utilizada em neonatos, pois pode levar a grave depressão respiratória",

Sendo mais potente que a morfina, o fentanil é um opióide que tem o inconveniente de ser um potente depressor respiratório, obrigando ao uso de relaxantes musculares, intubação traqueal e ventilação pulmonar controlada.

Em vista dos resultados apresentados, podemos observar que o Halotano apresentou vantagens sobre estes anestésicos no sentido de: - não precisar de medicação pré-anestésica;

- fácil via de administração;

- curto período de metabolização e fácil via de eliminação;

-melhor relaxamento muscular, necessário para a permanência imóvel do paciente, para que potenciais gerados a níveis musculares não interfiram na qualidade da resposta obtida. A ausência de potenciais musculares favorece a boa impedância dos eletrodos, não necessitando, portanto, do uso de filtros potentes (acima de 2 mv/div)que prejudicam os resultados obtidos;

- a criança acorda rapidamente após o exame, não necessitando de internação e permanência mais longa na clínica, o que obrigaria a uma estrutura física maior, encarecendo o procedimento;

- amnésia adequada;

- aceitação familiar mais adequada; - menos trauma à criança;

- ausência de complicações nos casos estudados; - ausência de tosse, vômitos ou laringoespasmos; -ausência de fenômenos de alucinação ou alterações de comportamento; - ausência de enurese;

- ausência de manifestações alérgicas durante ou após a sua utilização; - não necessidade de incubação e conseqüentemente de suas complicações ou respiração controlada, sendo a criança mantida com respiração espontânea durante o exame.

CONCLUSÃO

Concluímos que a técnica de anestesia inalatória com Halotano é a melhor técnica existente para a faixa etária estudada e para este tipo de exame, em que é utilizado como agente único, e é a técnica de escolha para a anestesia de exames de potenciais elétricos auditivos na criança.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Newton,D.E.F.; 'I'hoton,C.; Greagh-Barry, P. and Doré,C.J. Early cortical auditory evokcd response in anesthcsia: comparison of thc nitrous and isoflurane. Tr. J.Anaesth., 62: >1-65, 1989.
2. Castoneda, R.; Velasco, M.; Sanches, R.; Davila, A. Efecto del fentanil y naloxona sobre os componentes tempranos e tardios de los potenc. evocados auditivos. Arch, invest.méd. 58: 51-67, março 1987.
3. Nocite, J.R.; Oliveira, J.A.; Dcl Vecchio,F.$Influcncia da quetamina sabre os potenciais evocados do n. acústico e tronco cerebral: estudo experimental em cobaia. Rev. Bras. Anest., 33: 163-167, 1983.
4. Bimar-Blanc, M.C.; Bejode, M.R.; Bimar,J. Effccts of isoflurane and halothane on the auditory and somatosensory evokcd potencials. An n. Fr. Anesth. Reanim., 7: 279-288, 1988.
5. Houstoun, H.G. Effccts of nitrous oxide on auditory cortical evokcd potencials and subjective thersholds. Br. J. Anesth, 61(5): 606-610, Nov. 1988.
6. Miller, R.D.. Ancsthesia (third cdition) - vol. II. Editora Churehill Livingstonc. New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1902-2043, 1990.
7. Cremonesi, E.; Cruz, O.L.M.; Mizumoto, N.; Rodrigues, I.J.; Melli,l W.C. Ação do etomidato sobre os potenciais evocados auditivos do tronco cerebral de ratos. Rev. Bras. de Anestesia, 36(5): 347-351, 1986.
8. Gregory, G.A. Pediatric Anesthesia. Vol. 1. Editora Churehill Livingstone, 399-407, 1989.
9. Souza, M.L.M. Anestesia em Pediatría. SAESP.'I'SA - Curso de Atualização. Edpuglio, R.; Gozzani, J.L. São Paulo. Livraria Atheneu Editora, 250-267, 1990.
10. Bailey, A.G. and Bloch E.C.; FFARCS. Malignant Hypertermia in a Threc-Month-Old Aeerican Indian Infant Anesth.Analg., 66:1043-1045, 1987.
11. Ahnefeld, W.F. Anestesia Pediátrica, 2' edição, São Paulo, 03-143, 1979.
12. Boulton, T.B. Halothanc and the tiver. British Mcdical Journal, 292: 1240, 1986.
13. Noblc, D.W. Halothanc hcpatitisinchildrcn. British Mcdical Journal, 295: 117, 987.
14. Wark,H.J. Halothanc hepatitis in a child? Ancsthesia & Vol. 41, 12: 1256-1257.
15. Wark, H.; Os Halloran, M. and Vepton, J.G. Prnspective Study of tiver function on children following multiple Halothanc anesthetics at short intervals. Br. An esth., 58: 1224-1228, 1986.
16. Guldager, H. Halothanc allergy as cause of acne. 'Re Lancct, 1211, May, 23, 1987.
17. Benta, R.F.; Silveira, B.A.M.; Martucci Jr, O.; Moreira E. Etiologia da deficiência auditiva. Estudo cletrofisiológico de 136 casos. Folha médica, 93: 359-366, 1986.
18. Collins, V. J. Princípios de Anestesiologia. 2' edição São Paulo, 93-143, 1979.
19. Nocite, RJ Anestesia Venosa. SAESI'.TQA - Curso de Atualização. Repuglil, R.; Gozzani, J.L. São Paulo, Livraria Atheneu Editora, 91-97, 1990.
20. Miller, R.D. Ancsthesia (third cdition), VolA, Editora Churehill Livingstone. NewYork, Edinburgh, London, Melbourne, 234-259,1990.

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(1) Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP e médico da Clínica Otorhinus.
(2) P6s-graduada da Disciplina de Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
(3) Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e da Clínica Otorhinus.
(4) Anestesiologista da Clínica Otorhinus. Filiado à Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
(5) Estagiário da Clínica Otorhinus.
(6) Professor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP e médico da Clínica Otorhinus.
Trabalho realizado na Clínica Otorhinus - Centro de Diagnóstico em Otorrinolaringologia - Rua Cubatão, 1140 - São Paulo - SP CEP 04013
Artigo aceito em 12 de julho de 1993.

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