Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 3  - Maio - Junho - (9º)

Seção: Artigo de Revisão

Páginas: 257 a 265

DISFONIA NA INFÂNCIA.

Voice Disorders in Children.

Autor(es): Marcos R. de Freitas*,
Luc L. M. Weckx**,
Paulo A. de L. Pontes***.

Palavras-chave: disfonia crônica, crianças, laringe

Keywords: chronic dysphonia, children, larynx

Resumo:
Disfonia não é um sintoma incomum em crianças. A maior parte dos estudos epidemiolégicos refere uma prevalência entre 6 e 9% de disfonia e distúrbios articulatórios na infância. As etiologias são bastante diversas, variando desde alterações no funcionamento dos órgãos fonoarticulatórios, até lesões incapacitantes e com risco de vida. Os autores discutem as principais causas de disfonia entre crianças e adolescentes, enfatizando os aspectos mais importantes de seu diagnóstico e tratamento.

Abstract:
Voice disorders is not an uncommon symptom in children. The most of epidemiological studies relate prevalence between 6 and 9% of dysphonia and articulatory disturbances in childhood. The etiologies are very different, varying from alteration of the function of the fonoarticulatory organs, to disable lesions with life-threatening. The authors discuss the main causes of dysphonia among children and adolescents, emphasizing the more important aspects of its diagnostic and treatment.

INTRODUÇÃO

Por ocorrerem em uma fase de formação de caráter e personalidade, os problemas de voz na infância requerem sempre uma investigação precisa, o que demanda tempo e dedicação dos profissionais que lidam diretamente com esse tipo de alteração, normalmente otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos. Algumas vezes, o auxílio de outros profissionais como pediatras, psicólogos, neurologistas e odontólogos, entre outros, faz-se indispensável.

O diagnóstico das disfonias na infância tem sido facilitado, nos últimos anos, pelo desenvolvimento de métodos não invasivos e de fácil execução técnica, como a videolaringo-estroboscopia. Entretanto, a interpretação correta dos achados desse exame requer, além de experiência, uma perfeita integração de otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, correlacionando a imagem com a alteração vocal. Mesmo atendidos esses critérios, muitas vezes não se chega a um diagnóstico definitivo durante a avaliação inicial e, em certas ocasiões, unia laringoscopia direta de suspensão torna-se necessária.

A maior parte dos estudos epidemiológicos refere uma prevalência entre 6 e 9% de disfonias e problemas articulatórios na infância3, 22. As etiologias podem variar desde afecções autolimitadas, como as laringites agudas virais, até lesões incapacitantes e, com risco de vida, corno os tumores e estenoses laríngeas de graus variados.

O presente artigo tem por objetivo relacionar as principais causas de disfonias que acometem o grupo de crianças e adolescentes, destacando-se os aspectos principais de seu diagnóstico e tratamento.

REVISÃO DA LITERATURA

A laringe da criança.

As mudanças da voz no decorrer da infância e adolescência, até a vida adulta, estão relacionadas ao crescimento e desenvolvimento da laringe e trato vocal, que ocorrem durante esse período. Ao nascimento, a laringe encontra-se em uma posição elevada no pescoço (bordo inferior da cricóide no nível de C3 a C4)11, o que facilita a amamentação e respiração simultâneas. A laringe desce progressivamente, até atingir o nível de C6 a C7, por volta dos 15 anos de idade.

O ângulo entre as duas laminas da cartilagem tireóide é de cerca de 130° na infância. Este ângulo diminui para 120° em meninas e 110° em meninos em fase pré-puberal23. Ocorre uma diminuição adicional para 90° em homens após a adolescência18.

Não há diferença significativa no comprimento das regas vocais de meninos e meninas até os 10 anos de idade 6 a 8mm). A partir de então, a velocidade de crescimento orna-se diferente, atingindo, por volta dos 20 anos, 8,5 a 12 mm em indivídos do sexo feminino, e 14,5 a 18 mm nos do sexo masculino18.

QUADRO 1 - Classificação das disfonias quanto à sua etiologia.

O comprimento da parte intercartilagínea ou posterior da glote também aumenta com a idade; porém, á diferença verificada entre pessoas de um e de outro sexo é menos distinta na idade adulta34.

A espessura da mucosa cia prega vocal no recém-nascido é cerca de 1/3 de seu comprimento. Apesar de essa espessura aumentar com a idade, no adulto é de apenas 1/10 do comprimento. Portanto, a criança apresenta urna prega vocal relativamente espessa em relação ao seu curto comprimento. Além disso, as camadas da lâmina própria só assumem sua completa diferenciação a partir da puberdade21.

Outra diferença importante é que a porção membranosa das pregas vocais da criança é mais susceptível a edema, o que está relacionado à estrutura frouxa e uniforme da lâmina própria. Contudo, devido à sua configuração em funil, à porção mais estreitada ela laringe da criança é a região subglótica, enquanto que no adulto é a região glótica.

Assim, a laringe da criança não pode ser considerada uma laringe adulta em miniatura, pois diferenças morfológicas, histológicas e topográficas estão presentes.

Etiologia das disfonias

As afecções que atingem a laringe da criança, levando à disfonia, podem ser divididas didaticamente em (Quadro 1): infecciosas, inflamatórias, tumorais, paralisias das pregas vocais, congênitas, funcionais e orgânico-funcionais.

Infecciosas

Laringite aguda catarral:

De etiologia viral, acompanha os processos infecciosos das vias aéreas superiores. O agente etiológico mais comum é o vírus Parainfluenza 1, embora Parainfluenza 3, Influenza A, Rhinovirus e Vírus Sincicial Respiratório também possam causaIa. O quadro clínico caracteriza-se por tosse em "latido", pigarro, febre baixa, dor e irritação na garganta, rouquidão, que pode chegar a afonia, e estridor inspiratório. F mais freqüente em crianças de 1 a 3 anos de idade, do sexo masculino, com os sintomas durando em média sete dias29.

QUADRO 2 - Condições granulomatosas que podem afetar a laringe.

O diagnostico baseia-se na história clínica e exame físico. O hemograma pode revelar discreta leucocitose. Exame nasofibroscópico raramente torna-se necessário, a não ser quando se deseja fazer diagnóstico diferencial core corpo estranho de vias aéreas. As pregas vocais se apresentam hiperemiadas e edematosas.

Por ser uma doença autolimitada, o tratamento consiste em medidas de apoio, como hidratação, umidificação de vias aéreas com vapor dágua, repouso vocal e o afastamento de eventuais fatores irritantes. Em casos mais arrastados ou com febre elevada, deve se suspeitar de contaminação bacteriana e iniciar antibioticoterapia (arnoxaeilina ou macrolídeos)16. Se os sintomas pioram, internação hospitalar e utilização de epinefrina e corticoterapia podem ser necessárias. Intubação orotraqueal ou traqueotomia ficam reservadas para casos extremos, em que se verifiquem insuficiência ventilatória e hipercapnia.

Epiglotite

A epiglotite é uma infecção ela região supraglótica, causada pelo Haemophilus influenzae tipo B5, que acomete crianças entre 2 e 4 anos de idade, com risco potencial de vida. A doença evolui rapidamente em 2 a 6 horas, cora febre, dor de garganta, voz abafada, dispnéia e estridor inspiratório. A criança apresenta-se toxemiada, com sialorréia, devido à deglutição dolorosa, e com posição preferencial sentada, com o corpo inclinado para a frente.

Mais uma vez, história e exame físicos são fundamentais para o diagnóstico, já que a laringoscopia indireta pode precipitar laringoespasrno. O raio X de região cervical em perfil pode detectar grande aumento de partes moles na região da epiglote. Em casos duvidosos, uma laringoscopia direta sob anestesia define o diagnóstico.

Devido à evolução rápida para falência respiratória (dentro de 8 horas), o paciente deve ser mantido em ambiente hospitalar e sob intubação orotraqueal, se necessário. Inicia-se corticoterapia e antibioticoterapia sistêmica (ampicilina e cloranfenicol ou cefalosporina de terceira geração), hidratação endovenosa e nebulizações com oxigênio e soro fisiológico. A extubação torna-se possível após 48 a 72h, tendo-se a garantia da regressão do edema da supraglote através de nasofibroscopia.

Laringites das infecções específicas

Doenças granulomatosas de comprometimento sistêmico podem afetar a laringe, apesar de isto ser raro em crianças. As principais, com suas características de acometimento laríngeo, estão relacionadas no Quadro 2.

Laringite diftérica tem se tornado cada vez mais rara após o advento da vacinação. É causada pelo Corynebacterium diphtheriae, e geralmente afeta crianças a partir dos seis anos de idade. Doença febril de aparecimento insidioso, segue-se de progressiva obstrução da via aérea. Ao exame físico, evidenciam-se placas branco-acinzentadas, aderidas às tonsilas, faringe e estruturas laríngeas, que sangram com sua remoção. O tratamento consiste de garantir uma via aérea pérvea, soro antidiftérico e penicilina endovenosa.

Papilomatose laríngea recorrente

De etiologia viral (papilomavírus humano-HPV 6, 11 e raramente 16)17, decorrente da contaminação no canal de parto, costuma manifestar-se em idade precoce (seis meses), tendo como sintomatologia choro rouco, estridor e dispnéia, que pode evoluir para obstrução respiratória. Aproximadamente 754, dos casos ocorrem em crianças nascidas de parto vaginal, de mães primíparas e adolescentes24. Nestes casos é fundamental o exame da laringe com endoscópio flexível ou rígido, pelo qual se evidenciam tesões vegetantes, verrucosas, que tendem a se concentrar no bordo livre de ambas as pregas vocais, particularmente na comissura anterior, mas podem ser vistas em qualquer parte da laringe1. Feito o diagnóstico, o tratamento é eminentemente cirúrgico, com elevado índice de recorrência, independentemente da técnica cirúrgica utilizada (laser ou microcisores). A maioria das crianças entra em remissão espontânea, mas a reincidência e severidade da doença antes deste acontecimento são variáveis e imprevisíveis. Deve se evitar traqueostomia pois, em 50% dos casos, há o desenvolvimento de lesões peritraqueostoma10. Terapias adjuvantes podem incluir o uso de alfa-interferon, indol-3-carbinol, aciclovir, ribavirina, ácido retinóico e terapia fotodinâmica1.

Inflamatórias

Decorrem da inflamação crônica da mucosa laríngea. Fatores irritantes incluem refluxo gastroesofágico (RGE), laringites agudas de repetição, infecções crônicas das vias respiratórias (sinusites, amigdalites, bronquites), substâncias irritantes (tabaco, inalantes) e alergia19. Casos extremos podem levar a edema acentuado da camada superficial da lâmina própria (espaço de Reinke), o que é incomum em crianças. O tratamento consiste em afastar o fator causal, além de fonoterapia.

Refluxo gastroesofágico

É uma causa freqüente de laringite na infância, cujos sintomas principais são rouquidão, acessos de tosse ao deitar e pigarro20. Pode estar ainda associado com estenose laríngea e traqueal, laringoespasmo, asma, síndrome de morte súbita da infância, laringomalácia, displasia broncopulmonar, pneumonia aspirativa12. Os métodos de diagnóstico incluem videodeglutograma, cintilografia e pHmetria. A laringoscopia poderá identificar hiperemia das aritenõides e parede posterior da glote e acúmulo de secreção espessada nos seios piriformes e região pós-cricõide. O tratamento inicial é feito com medidas dietéticas, posturais (não deitar após alimentação, dormir com a cabeceira elevada) e uso de medicações (bloqueadores H2 ou bloqueadores da bomba de prótons e procinéticos). Em casos raros, em que há falha do tratamento clínico, recorre-se ao tratamento cirúrgico.

Laringite estridulosa

Um caso particular de doença inflamatória da laringe é a laringite estridulosa. Também conhecida como laringite sufocante da infância ou subglótica, caracteriza-se por episódio súbito de dispnéia noturna, progressiva, acompanhada de tosse rouca paroxística, cornagem, estridor, retração intercostal. O paroxismo de tosse é seguido de vômitos que podem terminar o ataque. Geralmente, acomete crianças entre 1 e 4 anos de idade, em episódios isolados, ou repetindo-se durante duas a três noites. Constam como fatores associados infecções de vias aéreas superiores, hipertrofia de vegetações adenoideanas, alergia respiratória e refluxo gastroesofágico. A laringoscopia durante a crise, apesar de desnecessária, mostrará hiperemia difusa da laringe, com edema da subglote. A simples umidificação da via aérea através de inalações com soro fisiológico, costuma aliviar os sintomas12.

Granuloma laríngeo

Conquanto sejam raros em crianças, granulomas podem surgir na parede posterior da laringe ou no nível da região dos processos vocais. Estão relacionados a inflamação crônica da laringe devido a RGE, intubação endotraqueal prolongada ou abuso vocal. O sintoma mais comum é a rouquidão, embora sintomas irritativos como pigarreamento persistente, dor de garganta, odinofonia e sensação de corpo estranho faríngeo possam estar presentes. Grandes lesões podem causar algum comprometimento da respiração.

O tratamento consiste na remoção do fator causal e fonoterapia. Refluxo gastroesofágico deve ser sempre tratado, mesmo que a investigação diagnostica seja negativa. O tratamento cirúrgico fica reservado para os casos de granulomas crônicos, não responsivos ao tratamento clínico.

Outras doenças

Muito raramente, lupos eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, artrite gotosa29 e policondrite recidivante12 podem afetar a laringe, principalmente no nível da articulação cricoaritenóidea, tendo como conseqüência rouquidão e odinofonia.

Tumorais

São raros, desenvolvendo-se em geral dentro do vestíbulo laríngeo, e não têm repercussão sobre a voz até que seu crescimento atinja o nível das pregas vocais. Na infância, tumores benignos dessa região são mais comuns que Os malignos. Cistos, tumores nervosos, vasculares, salivares, musculares, embrionários ou amilóides fazem parte do diagnóstico diferencial6.

Hemangiomas

De localização mais freqüente na subglote, costuma manifestar-se com estridor bifásico. Atinge preferencialmente meninas. A criança pode estar assintomática ao nascimento e desenvolver sintomatologia nas primeiras oito semanas de vida. Em 50% dos casos há angiomas cutâneos associados38. O achado laringoscópico típico é de uma tumoração de superfície lisa, vermelho-violácea, compressível, na porção póstero-lateral da subglote. Não está indicada biópsia pelo risco de sangramento e comprometimento da via aérea. A lesão tende a aumentar no primeiro ano e, a partir daí, apresentar diminuição progressiva, até a involução completa, por volta de dois a três anos de idade38. Em vista disso, o tratamento é conservador, a não ser que haja grande prejuízo da função respiratória35. São postos como alternativa de tratamento a traqueostomia, uso sistêmico de corticosteróides ou interferon, uso intralesional de substâncias esclerosantes ou corticóides, cirurgia a laser e criocirurgia.

Laringocele

A laringocele é um herniação, preenchida por ar, do sáculo do ventrículo laríngeo. É rara em crianças e decorre de um aumento prolongado da pressão intraglótica, em pacientes com um sáculo predispostamente alongado. Divide-se em externa e interna. As externas apresentam-se como massas cervicais laterais, por se exteriorizarem através da membrana tireo-hióidea. As internas manifestam-se como abaulamentos císticos na prega ariepiglótica. Há também a combinação de ambos os tipos em um mesmo paciente. A sintomatologia principal é de tosse, rouquidão e sensação de corpo estranho. Podem infectar-se e transformar-se em laringopioceles. Tratamento cirúrgico é recomendado nos casos sintomáticos.

Cistos saculares laríngeos

Surgem na prega ariepiglótica e são possíveis remanescentes da terceira fenda branquial. Rouquidão é usualmente o sintoma de apresentação, podendo evoluir para obstrução da via respiratória. Os pacientes sintomáticos requerem tratamento cirúrgico.

Paralisia das pregas vocais

São classificadas em unilaterais ou bilaterais, congênitas ou adquiridas. Os sintomas são muito variáveis, desde ausência completa até desconforto respiratório intenso. A paralisia unilateral manifesta-se por estridor ao exercício (por exemplo, com o choro), com aproximadamente 1/3 dos casos acompanhando-se de dispnéia e/ou disfonia. Na forma bilateral, estridor esta presente em 3/4 dos casos, e dispnéia em 50%. Disfonia é relativamente rara36.

Em 30 a 50% dos casos congênitos, nenhuma etiologia é encontrada e, na maioria destes, ocorre regressão espontânea. Paralisia unilateral está mais freqüentemente associada a causas obstétricas (distócia, fórceps). Menos comumente, anomalias neurológicas, malformações múltiplas, dilatação das câmaras cardíacas ou da artéria pulmonar podem ser diagnosticadas. Malformação de Amold-Chiari é a principal etiologia de paralisia congênita bilateral. Outras causas incluem hidrocefalia isolada, encefalopatia anóxica e disgenesia nuclear do tronco cerebral9. Excepcionalmente, casos familiares têm sido descritos36.

A principal causa de paralisia adquirida de pregas vocais em crianças é a cirurgia torácica com lesão do nervo laringeo recorrente, sendo que intubação endotraqueal, tumores medulares e de fossa posterior, coma, doenças cervicais, tireoideanas ou torácicas compressivas, também são relacionadas.

Ao nos depararmos com um caso de paralisia de pregas vocais em crianças, a conduta deve ser inicialmente expectante, a não ser em situações severas, com comprometimento respiratório significativo. Neste caso, intubação endotraqueal, traqueotomia ou aritenoidectomia endoscópica, constituem alternativas terapêuticas.

QUADRO 3 - Alterações de cobertura das pregas vocais.

Congênitas:

Alterações estruturais mínimas

Alterações estruturais mínimas (AEM) são pequenos desvios anatômicos ou pequenas alterações na configuração estrutural da laringe, que podem ou não ter impacto sobre a voz31. Classificam-se em três grandes grupos: assimetrias laríngeas, desvios da proporção glótica e alterações na cobertura das pregas vocais.

o Assimetrias laríngeas:

As assimetrias refletem diferenças entre os dimídios laríngeos. Apesar de dificilmente encontrarmos uma hemilaringe perfeitamente simétrica a do lado oposto, algumas dessas alterações podem ter repercussão clínica, principalmente em profissionais de voz, levando à fadiga vocal, ou mesmo lesões de massa secundarias.

o Desvios da proporção glótica:

Proporção glótica é definida como a relação entre as dimensões sagitais das regiões intermembranáceas, a porção fonatória da glote e intercartilaginosa, que corresponde à porção respiratória da glote32. É variável com a idade e o sexo. Na criança, até os 10 anos de idade, é de aproximadamente 1,0 em meninos e meninas. A partir de então, a porção fonatória cresce mais em homens que em mulheres, atingindo, na idade adulta, uma proporção de 1,3 em pessoas do sexo masculino e 1,0 em pessoas do sexo feminino.

Desvios da proporção glótica podem ser responsáveis por fadiga vocal e conduzir ao aparecimento de fendas e alterações de massa secundárias, como os nódulos vocais.

o Alterações da cobertura das pregas vocais.

As alterações da cobertura das pregas vocais estão listadas no Quadro 3.

O sulco vocal é uma depressão na prega vocal, que se dispõe paralelamente à borda livre. No sulco oculto ocorre uma alteração nas camadas subepiteliais das pregas vocais, sendo o diagnóstico realizado apenas por estroboscopia, quando se verifica uma diminuição da vibração da túnica mucosa do lado afetado. No sulco estria menor há uma cavidade virtual, melhor avaliada durante uma laringoscopia direta, com a manipulação da prega vocal. O sulco estria maior (vergeture pela classificação de Cornut e Bouchayer13) aparece corno uma depressão na prega vocal, em forma de canaleta. É geralmente bilateral e assimétrico, e seu fundo adere aos planos mais profundos (ligamento ou músculo vocal). Costuma estar associado à fenda glótica fusiforme. No sulco bolsa há uma depressão na mucosa, com os lábios superior e inferior tocando-se, deixando uma cavidade em seu interior. Os sulcos promovem uma rigidez de vibração da mucosa das pregas vocais, tendo como resultado uma aspereza na qualidade vocal.

Os cistos epidermóides localizam-se na lâmina própria, são revestidos por epitélio escamoso estratificado, e com freqüência estão ligados às fibras elásticas ou colágenas do ligamento vocal. O superficial e fistulizado drena seu conteúdo para o exterior através de um orifício puntiforme no epitélio de cobertura da prega vocal. O cisto profundo não tem aderência à camada superficial da lâmina própria ou ao epitélio. Ambos os tipos promovem diminuição da flexibilidade da mucosa da prega vocal, na dependência de seu tamanho. Podem ser erroneamente diagnosticados como nódulos vocais, devido à sua localização semelhante, no 1/3 médio da prega vocal.

A ponte de mucosa é um arco de mucosa ao longo da prega vocal, variável em extensão e largura. O impacto vocal em geral é pequeno, pois a ponte vibra junto com a mucosa da prega. Quando há edema, compromete a capacidade vibratória da prega vocal, resultando em aspereza e fadiga vocal, podendo desencadear lesões associadas na prega vocal oposta, como leucoplasia, edema, pólipos e nódulos.

O microdiafragma laríngeo é uma estrutura membranácea, que interliga as duas pregas vocais, com inserção glótica ou infraglótica, no nível da comissura anterior, não ultrapassando o nível da mácula flava anterior. Diminui a proporção glótica e a extensão da área vibratória das pregas vocais, promovendo uma voz com freqüência fundamental mais aguda, predispondo à formação de nódulos vocais e podendo dificultar ou mesmo impedir a muda vocal em meninos.

As vasculodisgenesias são alterações na rede vascular subepitelial das pregas vocais, visíveis na superfície, em que há uma mudança no trajeto dos vasos do sentido longitudinal para o transversal, como também no seu calibre, apresentando-se ectásicos e tortuosos. Na maioria dos casos, estão associadas a outras alterações de cobertura, principalmente cistos e sulcos.

A abordagem terapêutica das alterações estruturais mínimas de laringe em crianças deve ser a mais conservadora possível. Fonoterapia para melhorar a flexibilidade da prega vocal, higiene vocal e uso de antiinflamatórios quando da associação com cordites, costumam ter resultados satisfatórios. O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos não responsivos a fonoterapia adequada, em que há um prejuízo significativo das relações sociais da criança, por conta da má qualidade vocal.

Diafragma e atresia laríngea

Os diafragmas ou membranas laríngeas estão relacionados à recanalização incompleta do lúmen laríngeo durante a embriogênese. Quase sempre localizados na glote anterior, variam em extensão e espessura, caracterizando, quando completos, o quadro de atresia laríngea. Este último é incompatível com a vida, a não ser que haja uma fístula traqueoesofágica associada ou se faça uma traqueostomia de urgência logo após o nascimento. Estridor bifásico é o sintonia predominante, podendo estar acompanhado de dispnéia e choro fraco. As membranas laríngeas podem ser removidas por microlaringoscopia de suspensão, com laser ou microcisores, ou por laringofissura, com posicionamento de molde na comissura anterior27.

Funcionais

Disfonias funcionais são distúrbios da voz que decorrem exclusivamente de alterações no funcionamento elo processo de emissão vocal, ou seja, não há lesão estrutural ou orgânica das pregas vocais33. Ao longo dos anos, com a precisão dos métodos diagnósticos, este conceito vem se modificando. Com o advento da videolaringoestroboscopia, alguns distúrbios de vibração das pregas vocais puderam ser diagnosticados, onde antes não se era possível identificar lesões orgânicas.

Existem formas variadas de classificação das disfonias funcionais, segundo diversos autores25, 28, 40, 2, 3. Procurou se classificá-las aqui de maneira didática, numa tentativa de se abranger os conceitos ditados por esses diferentes autores.

Disfonia psicogênica

Os fatores psicológicos capazes de causar disfonia em crianças incluem: divergências de personalidade, defeitos de caráter, distúrbios emocionais e distúrbios nas relações pais filhos. Estes fatores costumam estar sobrepostos e entrelaçados, e nem sempre se consegue identificá-los separadamente. Os sintomas caracterizam-se por rouquidão, aspereza, voz aspirada, hipernasalidade, problemas de intensidade, voz hipertensa ou completa afonia40. A laringoscopia pode ser normal ou evidenciar fenda glótica triangular posterior, fenda paralela, hiperconstricção anterior ou medial, inconsistência nos achados laringoscópicos30.

Afonia histérica ou de conversão, em crianças que ainda não atingiram a adolescência, é relativamente rara. Tem um início súbito, onde o paciente perde a voz de um dia para o outro ou em algum momento específico do dia7. Caracteriza-se por uma ausência de desordens orgânicas da laringe, em um paciente com incapacidade de emitir voz falada, enquanto que outros sons não relacionados à comunicação, como a tosse, encontram-se preservados. O tratamento consiste de fonoterapia associada a acompanhamento psicológico ou psiquiátrico, que deve envolver toda a família.

Distúrbios da muda vocal

Muitos dos problemas de voz podem ter início durante a muda vocal. No período da puberdade, há um abaixamento na freqüência fundamental da voz, devido ao crescimento laríngeo. A voz do menino torna-se mais baixa cerca de uma oitava; e a da menina, 3 a 4 semitons. Este processo inicia-se em média por volta dos 13 anos; e por volta de 17 anos o indivíduo possui a freqüência fundamental do adulto. A principal característica da voz de adolescentes durante a muda vocal é a instabilidade no londness e no pitch4, que dura aproximadamente de 3 a 6 meses.

Os distúrbios ele mutação dividem-se em três formas clínicas40:

a. Muda retardada: a mudança nas pregas vocais só se estabelece vários anos após o usual;

b. muda prolongada: há uma persistência dos sinais clínicos da mudança de voz por vários anos, em vez de se ajustar em poucos meses;

c. muda incompleta: a voz não evolui completamente para uma voz normal de adulto.

Em qualquer das três situações, a voz caracteriza-se por um tom agudo, rouquidão e muitas falhas. O uso continuado do tom agudo da infância é denominado voz de falsete ou puberfonia. Quando da associação com distúrbios de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, devem ser investigadas afecções endócrinas concomitantes.

Mais uma vez, a fonoterapia apresenta papel preponderante na abordagem terapêutica desta entidade patológica.

Disfonia por habituação

Dá-se após uma laringite viral ou cirurgia sobre as pregas vocais, quando não ocorre uma compensação adequada do trato vocal organicamente comprometido, ou seja, a disfonia persiste mesmo após a resolução da laringite ou cicatrização da cirurgia30.

A voz encontra-se com aspereza, soprosidade, diplofonia ou fonação ventricular. Orientação e fonoterapia costumam resolver o processo.

Disfonia por imitação

Existe a possibilidade de uma criança desenvolver problemas de voz em virtude da imitação de outros com tais problemas, presentes em seu ambiente. É o que acontece, por exemplo, com filhos de pais que gritam muito, ou têm fenda palatina. Isto acontece porque, durante o desenvolvimento da linguagem, a criança aprende tanto o significado das palavras quanto a maneira como ela é produzida auditivamente40.

Disfonia por uso inadequado da voz

O mau uso ou abuso vocais podem vir associados à disfonia, que se caracteriza por ser intermitente ou flutuante, com voz de qualidade áspero-soprosa, com quebras, e a presença de ataque vocal brusco30.

A laringoscopia pode ser normal ou evidenciar hiperconstricção medial e fenda glótica triangula médio-posterior. Esta última, associada à tensão e abuso vocais, predisporia à formação dos nodulos vocais. Portanto, recomenda-se fonoterapia antes do aparecimento ele uma lesão orgânica secundaria.

Disfonia orgânico funcional

Lesões orgânicas podem resultar do mau uso ou abuso vocal. Nódulos vocais, pólipos e cistos de retenção são algumas dessas lesões.

Nódulos vocais

Os nódulos vocais são a principal causa de disfonia entre crianças e adolescentes37, 14. Estudos estimam que esse tipo ele lesão é responsável por 38 a 78% das crianças cota disfonia crônica18. Apesar de, a partir dos 15 anos de idade, serem mais comuns em indivíduos do sexo feminino em relação aos do masculino15, não há diferença significativa de incidência entre meninos e meninas14. Sua apresentação usual é ele uma lesão nodular, bilateral, simétrica, localizada no 1/3 médio da porção membranosa das pregas vocais. São resultado de uma tensão laríngea aumentada, levando a trauma mecânico por fricção de uma prega contra a outra39, no vértice de uma fenda triangular médio-posterior8.

As crianças com nódulos vocais são caracteristicamente mais hiperativas, agressivas, com tendência a liderança, falam incessantemente e em intensidade elevada. Como nem todas crianças com essas características de personalidade desenvolvem nódulos vocais, é provável que fatores genéticos e constitucionais de formação das pregas vocais também sejam determinantes.

O tratamento consiste de fonoterapia voltada para higiene vocal, embora muitas vezes seja difícil obter a colaboração das crianças. Cirurgia é raramente indicada, e reservada para nódulos duros, fibróticos, de longa duração, que não respondem a pelo menos um ano de fonoterapia, em crianças motivadas e cooperativas.

Pólipos

Pólipos não são lesões freqüentes em crianças. São unilaterais, no 1/3 médio de uma das pregas vocais, e resultam de traumatismo agudo ou crônico sobre a prega vocal, por abuso ou pela presença de outra lesão contralateral, como, por exemplo, os cistos intracordais.

Um teso repentino violento da laringe pode causar uma hemorragia submucosa e uma organização dessa hemorragia, com a formação de um tumor composto de tecido conjuntivo e sangue (pólipo hemangiomatoso). As degenerações sofridas posteriormente levam a uma diluição do sangue, com a formação de um tumor de conteúdo liquido e aparência translúcida (pólipo mucoso)40. O tratamento é essencialmente cirúrgico, mais recomenda-se tratamento fonoterápico antes e depois da cirurgia, para prevenir a recidiva da lesão39.

Cisto de retenção

Cistos ele retenção têm origem glandular e formam-se a partir de urna obstrução seguida de dilatação dos ácinos e canais glandulares26. Produzem disfonia intensa por seu efeito de massa sobre a prega vocal, diminuindo sua capacidade vibratória. Como os pólipos, necessitara de tratamento cirúrgico, com orientação fonoterápica pré e pós-operatória.

COMENTÁRIOS FINAIS

A voz é a forma primária de comunicação cios seres humanos. Uma boa qualidade vocal é importante para que as relações sociais se dêem de forma efetiva. Os problemas de voz na infância podem ter reflexos no desenvolvimento de uma capacidade de comunicação adequada socialmente na vida adulta. Daí a necessidade de um diagnóstico e terapêutica precoces dessas afecções.

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* Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceara (UFC), Especialista em Otorrinolaringologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
** Professor Livre Docente, Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade. Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
*** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).

Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM).
Endereço para correspondência: Rua dos Otonis, 684 - Vila Clementino - 04025-001 São Paulo/ SP - Telefone/Fax: (0xx11) 576-4395 - E-mail: mrabelo@ufc.br
Artigo recebido em 11 de novembro de 1999. Artigo aceito em 19 de janeiro de 2000.

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