Ano: 2000 Vol. 66 Ed. 2 - Março - Abril - (11º)
Seção: Artigo de Revisão
Páginas: 161 a 164
PÓLIPO ANTROCOANAL: REVISÃO DE 101 CASOS.
Antrochoanal Polyposis: Review of 101 Cases.
Autor(es):
Richard L. Voegels*,
Fernanda V. Moraes**,
Fernando Angélico Jr.**,
Márcia A. Kii**,
Mauricio Poderoso**,
Ossamu Butugan***.
Palavras-chave: pólipo antrocoanal, Killian, polipose nasal, cirurgia endoscópica
Keywords: antrochoanal polyp, Killian, nasal polyposis, endoscopic endonasal surgery
Resumo:
Introdução: O primeiro relato de polipose antrocoanal (PAC) foi feito em 1906 por Killian, que desde então determinou o epônimo desta doença. Admite-se como pólipo de Killian todo pólipo único, cujo local de implante é a mucosa do seio maxilar, com crescimento em direção à coaria e a nasofaringe. A etiologia desta doença permanece obscura e a incidência em adultos com pólipos nasais varia de 3 a 6 %. Neste estudo, nosso objetivo é apresentar nossa experiência no diagnóstico e tratamento destes pacientes. Material e método: A partir de um estudo retrospectivo de 1988 a junho de 1998, fizemos o levantamento de 101 casos de PAC, cujo diagnóstico foi firmado aliando-se o exame clínico ao de imagem. Cada caso foi avaliado quanto a: sexo, idade, sintomas pré e pós operatórios, tipo de tampão utilizado e complicações. Todos os pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico, sendo 67 via Caldwell-Luc e 34 por via endoscópica. Resultados: Em nosso estudo, 54,4% dos pacientes eram homens; e 46,5%, mulheres. A idade dos pacientes variou de 1 a 64, com uma média de 21,6 anos. Obstrução nasal foi o sintoma pré-operatório mais comum (93,10%), seguido por rinorréia (87,1%), cefaléia (38,6%) e sintomas alérgicos (33,6%). Complicações pós-operatórias leves ocorreram em 6,9% dos pacientes; a mais freqüente foi sinéquia (4,0%) e parestesia malar (3,0%). Sintomas pós-operatórios incluíram rinorréia (9,9%) e cefaléia (7,90%). A taxa de recidiva foi de 3,0%. Conclusão: PAC é uma doença de etiologia incerta, que afeta principalmente adolescentes e adultos jovens. O tratamento consiste em excisão cirúrgica; e, em nossa experiência, a cirurgia endonasal leva a ótimos resultados com baixa morbidade.
Abstract:
Introduction: The first report of antrochoanal polyp (ACP) was made by Killian in 1906, which defined the eponym of this disease. Antrochoanal polyp is characterized as a solitary polyp arising from the posterior wall membrane of the maxillary sinus and growing towards the choana and nasopharynx. The etiology of this disease remains obscure, and the incidence in adults with nasal polyps varies from 3 to 6%. The objective of this study is to present our experience in the diagnosis and treatment of these patients. Methodology: in a retrospective study of the past ten years, we reviewed 101 cases of ACP regarding the preoperative symptoms, trying to identify possible risk factors, and analyzing the postoperative evolution. All the patients were submitted to surgical procedure, 67 cases underwent a Caldwell-Luc approach and the remaining 34 cases underwent a endonasal endoscopic procedure. Results: In our study of 101 patients, 53,9% were male, while 46,5% were female. The age varied from 1 to 64, with an average of 21,6 years. Nasal obstruction was the most common symptom (93,1%), followed by rhinorrhoea (87,1%), headache (38,6%) and allergic symptoms (37,60%). Minor complications occurred in 6,9 % of the patients; the most frequent were synechia (4,0%) and infraorbital hypoesthesia (3,0%). Postoperative symptoms included rhinorrhoea (9,9%) and headache (7,9%). The rate of recurrence was 3,0%. Conclusion: ACP is a disease of uncertain etiology that affects mainly adolescents and young adults. Treatment consists of surgery and in our experience endonasal endoscopic approach provides excellent results with low morbidity.
INTRODUÇÃO
O primeiro relato de polipose antrocoanal (PAC) foi feito por Killian em 19069, que desde então determinou o epônimo desta doença. Admite-se pólipo de Killian, todo pólipo único, cujo local de implante é a mucosa do seio maxilar, com crescimento em direção à coana e nasofaringe.
A PAC é urna doença rara, cuja incidência em adultos com pólipos nasais varia de 3 a 6%8, 16. Schramm e Effron demonstraram, em um estudo com 120 crianças com pólipos, uma incidência de PAC em um terço dos casos, sendo que naqueles unilaterais a incidência era de 70 %17.
A etiologia desta doença permanece obscura. Vários estudos apontam para fatores que podem ter influência no desenvolvimento, como a doença antral inflamatória crônica e obstrução crônica dos óstios de drenagem17, 10. A prevalência de alergia em pacientes com PAC é fato controverso. Mostrou-se mais elevada em relação à população, nos estudos de Chen4 e Sirola19, enquanto que nos estudos de Heck9, Ryan e Neel16 tal relação não foi comprovada.
Neste estudo, nosso objetivo foi relacionar sintomas pré-operatórios, identificar possíveis fatores de risco e analisar a evolução pós-operatória dos pacientes diagnosticados e tratados no Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
MATERIAL E MÉTODO
A partir de um estudo retrospectivo de 1988 a junho de 1998, foi realizado, o levantamento de 101 casos de PAC, cujo diagnóstico foi firmado aliando-se o exame clínico ao de imagem (Figuras 1 e 2).
Todos os pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico, sendo 67 (66,3%) via Caldwell-Luc e 34 (33,7%) por via endoscópica. Todas as peças excisadas foram submetidas a exame anátomo-patológico. O seguimento pós-operatório foi de, no mínimo, doze meses.
Cada caso foi avaliado quanto a: sexo, idade, sintomas pré e pós-operatórios, tipo de tampão utilizado e complicações.
RESULTADOS
Verificamos que, dos 101 pacientes com PAC, 54,4% (n=55) eram do sexo masculino, enquanto que 46,5% (n=46) eram do feminino, resultando em uma relação homens:mulheres de 1,2: l. A idade variou de 1 a 64, sendo a média de 21,65 anos (Figura 3).
O tempo decorrido do início dos sintomas clínicos à procura do serviço foi, em média, de 21,7 meses.
Obstrução nasal foi encontrada em 94 pacientes (93,1%), dos quais 41 se queixavam de obstrução à direita, 26 à esquerda e 27 de obstrução bilateral (Tabela 1). Outros sintomas referidos foram: prurido nasal e espirros em 34 (33,6%) e 30 (29,7°% pacientes, respectivamente. Hiposmia foi queixa de 27 pacientes (26,7%).
Figura 1. Tomografia computadorizada, em corte coronal, evidenciando a presença de massa ocupando toda rinofaringe.
Figura 2. Tomografia computadorizada, em corte axial, demonstrando velamento da fossa nasal direita e ele seio maxilar ipsilateral.
Rinorréia estava presente em 88 pacientes (87,1%), caracterizada como hialina por 46 pacientes (52,2%) e purulenta por 42 (47,7%). Epistaxe ocorreu em 22 pacientes (21,7 %). Cefaléia foi sintoma presente em 39 pacientes (38,6%). Apenas 7 pacientes queixaram-se de tosse (6,9%). Menos freqüentemente foram citados: ronco (2,5 %; n=3), rouquidão (2,5%; n=3) e secreção posterior (2,5%; n=3).
Figura 3. Distribuição dos pacientes de acordo com a idade no momento do diagnóstico de PAC.
O acesso via Caldwell-Luc foi utilizado em 66,3% (n=67) dos pacientes e a cirurgia endoscópica endonasal, como descrita por Messerklinger13, em 34 (33,7%) pacientes. Naqueles pacientes operados segundo a técnica de Caldwell-Luc, utilizou-se o tamponamento anterior em 30 (44,8%) casos. A associação de tamponamento anterior com tamponamento de seio maxilar foi utilizado em 22 (32,8 %) casos. Os demais pacientes, 15 (22,4%), não foram tamponados. Pacientes submetidos a polipectomia via endoscopia endonasal (n=34), foram submetidos a tamponamento anterior em 15 casos (44,1%). Os pacientes restantes 19 (55,8%) não foram tamponados. O tempo médio de internação foi de 2,05 dias.
As complicações no pós-operatório ocorreram em 7 (6,9%) pacientes, incluindo parestesia malar em 3 (3%) casos sinéquia em 4 (4%). Um paciente evoluiu, no pós-operatório, com rinorréia purulenta e febre, sendo submetido à nova intervenção cirúrgica, com a retirada de um pequeno fragmento ósseo de seio maxilar. Estas complicações ocorreram em pacientes operados segundo a técnica de Caldwell- Luc, com exceção de um paciente submetido a cirurgia endoscópica endonasal,que evoluiu com sinéquia.
O exame anátomo-patológico estava disponível para revisão em todos os casos, sendo confirmada a hipótese diagnóstica, clínica e radiológica, de pólipo inflamatório antrocoanal.
No seguimento pós-operatório, obstrução nasal e rinorréia hialina foram queixas de 10 (9,9%) pacientes. Rinorréia purulenta esporádica ocorreu em 11 (10,8%) casos. Cefaléia foi encontrada em 8 (7,9%), espirros e prurido em 7 (6,9%), e tosse crostas em 2 (1,9%) (Tabela 2).
A taxa de recidiva em nosso estudo foi de 3% (3 casos), sendo estes pacientes operados segundo a técnica de Caldwell-Luc.TABELA 1 - Sintomas pré-operatórios
TABELA 2 - Sintomas pós-operatórios.
DISCUSSÃO
Existem poucos estudos sobre PAC na literatura. A verdadeira incidência desta doença na população é desconhecida. Considerando-se idade e sexo, nosso estudo mostrou uma predominância dessa doença em adolescentes (Figura 3). Resultados semelhantes foram obtidos por Piquet e colaboradores15 (54,5% entre pacientes com idade variando de 10 e 20 anos, com média de 23 anos). Outros autores observaram urna incidência predominante na população pediátrica17, 4. Cook e colaboradores5 mostraram uma predominância de 2:1 para o sexo masculino, mas Settipane e Chafee18 encontraram uma relação de 1:1 na relação entre homens e mulheres, o que está de acordo com nosso estudo.
A etiologia de PAC permanece obscura. Alguns autores acreditam que o pólipo se desenvolva como uma complicação de uma doença inflamatória crônica, particularmente a sinusite crônica17, 10. Nos estudos realizados em crianças, de 7 a 14 anos, Chen4 obteve 50% de sintomas alérgicos presentes e Sirola19 mostrou que 42% de seus pacientes apresentavam doença alérgica. Bolti encontrou 24 %. Nosso estudo mostrou incidência de 33,6%. Na minoria, os autores, no entanto, acreditam que a alergia tenha significado na gênese da polipose antrocoanal. A maioria não relaciona a alergia com a PAC, como foi demonstrado por Heck8, Ryan e Neel16 na Clínica Mayo.
Os principais sintomas encontrados em nosso estudo foram obstrução nasal, rinorréia e cefaléia, de acordo com os achados de Crampettel. Sintomas alérgicos foram descritos em 33,6 % dos casos, incidência que concorda com a maioria dos autores.
O diagnóstico de PAC baseou-se em dados de anamnese, exame físico e radiológico em todos os casos, não sendo realizada biópsia previamente à cirurgia.
O tratamento cirúrgico é unanimidade entre os autores. Inicialmente, a simples avulsão era realizada, com urna taxa de recidiva de 20 a 47 %. A técnica de Caldwell-Luc apresenta bons resultados, com baixa morbidade e recidiva, geralmente menor que 6 %. Heck8 obteve 5,5 % de recidiva, dado compatível com nosso estudo (3%). Segundo Yarington20, esta técnica permite uma boa visualização do seio maxilar e uma completa remoção do pólipo, bem como da mucosa antral. A principal desvantagem desta técnica seria a parestesia malar pós-operatória14, também observada em nosso estudo. A cirurgia endoscópica endonasal vem sendo utilizada com sucesso. Vários autores relatam eficácia no tratamento, seta recidivas em seus estudos5, 11, 7, Loury e colaboradores12 apresentaram uma recidiva em um grupo de 5 pacientes, relacionada, segundo os autores, a uma retirada incompleta da base do pólipo. Em nosso estudo, nenhuma recidiva foi encontrada entre os 34 pacientes submetidos à cirurgia endoscópica endonasal. As vantagens desta técnica são a baixa morbidade, associada com a possibilidade tratar qualquer anormalidade no complexo óstio-meatal, permitindo uma melhor ventilação e drenagem dos seios após o procedimento. Esta deve ser a principal explicação para os bons resultados relatados na literaturas5, 3, 2, 1 e confirmados em nosso estudo.
Após a cirurgia, observamos que 9,9% (n=10) dos pacientes apresentaram obstrução nasal e rinorréia hialina; 6,9% (n=7), espirros e prurido nasal; e 1,9% (n=2), tosse e crostas. Apesar da boa evolução após o procedimento cirúrgico, a prevalência destes sintomas alérgicos em alguns dos pacientes pode estar refletindo a existência de rinopatia alérgica previamente, sendo este fato ainda bastante controverso na gênese do PAC4, 19, 5.
CONCLUSÃO
A PAC, cuja etiologia ainda permanece obscura, acomete principalmente a população jovem, de ambos os sexos. O tratamento é cirúrgico, tendo a endoscopia endonasal, em nossa experiência, ótimos resultados, com baixa morbidade e excelente evolução.
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* Médico Chefe da Enfermaria ela Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da PMUSP.
** Médico (a) Residente da Divisão de clínica Otorrinolaringológica cio hospital das Clínicas da FMUSP.
*** Professor Associado da Divisão ele Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, apresentado no 34 Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, de 18 a 22 ele novembro de 1998, em Porto Alegre/ RS
Endereço para correspondência: Dr. Richard Louis Voegles - Rua Iubatinga, 145, Apto. 61-B - 05716-110 São Paulo /SP - Fax: (0xx11) 3749-1029 - E-mail: voegles@ibm.net
Artigo recebido em 13 de outubro de 1999. Artigo aceito de 9 de dezembro de 1999.
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