Versão Inglês

Ano:  1993  Vol. 59   Ed. 3  - Julho - Setembro - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 166 a 175

SINUSOBRONQUITE: ESTUDO COM ÊNFASE NO COMPONENTE OTORRINOLARINGOLÓGICO.

Sinobronchitis: a study enphasizing the otoloryngologic component.

Autor(es): Elisabeth Araújo Pereira*
Bruno Carlos Palombini **

Palavras-chave: sinusite, bronquite

Keywords: sinusitis, bronchitis

Resumo:
Estudo prospectivo que analisa pacientes com sinusobronquite, enfatizando-se o componente otorrinolaringológico. Os 38 pacientes foram avaliados através de manifestações clínicas, exame radiológico convencional do tórax e seios paranasais, tomografia computadorizada (TC) das seios paranasais, exames laboratoriais, sinusoscopia maxilar, microbiologia da secreção do selo maxilar e histopatologia da mucosa maxilar. Com base nos achados microbiológicos formaram-se 2 grupas: A - cultura positiva, B - cultura negativa. A radiologia convencional mostrou-se um método confiável no diagnóstico das sinusites maxilares e frontais. ATC revelou -se superior à radiologia convencional no diagnóstico das sinusites etmoidais e esfenoidais. Os microorganismos mais comumente encontrados foram o Haemophilus influenzae (51%) e o Streptococcus pneumoniae (30%). Os anaeróbios foram isolados em 20% das secreções maxilares, e fungos, em 10%. A histopatologia confirmou o diagnóstico da sinusite maxilar em todos os pacientes. Irritação na garganta e secreção nasal e pós-nasal purulentas foram estatisticamente mais freqüentes no grupo A. Opacificação completa do seio maxilar foi o achado radiológico mais freqüente neste grupo, com sensibilidade de 79% e especificidade de 86%.

Abstract:
This prospective study analyses a group of patients with sinobronchitis enphasizing the otolaryngolocic component. The 38 patients were evaluated by: clinical symptomatology, standart x-rays of the hest and paranasal sinuses, computed tomograpy (ET) of the paranasal sinuses, laboratory tests, maxillary sinusocospy, microbiology of the maxillary sinus secrecteons and histopathology of the maxillay sinus mucosa. Based on the microbiology findings from the maxillary sinus secretion, patients were divided into two groups, A (positive culture) and B (negative culture) Standard x-ray of the paranasal sinus in the Waters projection are a realible radiologic method to detect maxillary and frontal sinusitis. CT of the paranasal sinuses is superior to convencional radiology in establishing the diagnoses of ethmoidal sinusites. The histopathologic findings were compatible with the diagnoses of maxillary sinusitis in all patients. In this series, 63% of the patients had positive cultores in at least one of the maxillary sinuses. The most commom bacteria isolated were Haemophilus influenzae (51 17v) and Streptococcus pneumoniae (30%). Anaerobic bacteria were isolated in 20% of the maxillary sinus secretions and fungi in 10% Sore throat, nasal and post-nasal purulent secretions were statiscally more frequent in Group A. Complete opacifcation of the maxillary sinuses was the radiologic finding observed in most patients in this subset, with sensitivity of 79% and specificity of 8690.

INTRODUÇÃO

A relação entre doenças dos seios paranasais e asma ou bronquite tem sido reconhecida desde o início deste século.

Após um período de aparente esquecimento, a sinusobronquite ressurgiu na literatura médica mais recente como doença que se impõe pela importância clínica que apresenta. Nas últimas duas décadas inúmeros pesquisadores vêm demonstrando interesse na associação entre sinusite, atopia e manifestações pulmonares.

Para os propósitos do presente estudo, é oportuno deixar bem caracterizadas as definições das várias doenças e síndromes com que se ocupará a pesquisa.

Sinusobronquite é aqui definida pela associação de sinusite e bronquite, sendo esta última representada, neste caso, pela hiperreatividade brônquica.

Sinusite é a doença caracterizada por inflamação da mucosa dos seios paranasais, na dependência de agentes infecciosos (virais, bacterianos ou fônicos), e/ou de trauma químico ou físico e/ou reação alérgica.

Bronquite é um termo utilizado para designar processos inflamatórios da mucosa brônquica. Sua conceituação é ampla, o que torna difícil defini-Ia com precisão, porque uma inflamação isolada dos brônquios raramente ocorre. Usualmente o processo inflamatório estende-se para os seios paranasais, a traquéia e os bronquíolos, embora o foco principal da afecção seja a bronquite em si.

Hiper-reatividade brônquica (HRB) é definida como uma resposta anormal das vias aéreas, e se apresenta como edema de parede brônquica e produção de secreções, desencadeadas pelos mais variados agentes físicos, químicos, virais e infecciosos. Quase sempre está presente na asma brônquica e muitas vezes é considerada patognomônica, mas também pode ser reconhecida na fibrose cística, na bronquite crônica e em outras doenças pulmonares.

A HRB, segundo conceito recente, pode se manifestar em pacientes a tópicos sem afecções prévias das vias aéreas inferiores, sendo o broncoespasmo desencadeado por infecções virais ou bacterianas das vias aéreas superiores, ou por outros agentes1. Pode, ainda, associar-se a um quadro clínico - radiológico - laboratorial de asma brônquica, com sibilância e/ou dispnéia e/ou tosse produtiva crônica persistente; que constituir característica somente detectável aos testes de metacolina ou histamina.

A relação entre a inflamação e a infecção dos seios paranasais e a indução do bronco espasmo, entretanto, tem sido controvertida em termos de causa e efeito.

Entre os mecanismos através dos quais a doença sinusal pode induzir ou exacerbar distúrbios das vias aéreas inferiores incluem-se:

a) Aspiração de material purulento proveniente dos seios da face infectados através da faringe, com conseqüente comprometimento das membranas mucosas da traquéia e brônquios, causando bronquite e asma secundária2, 3.

b) Broncoespasmo reflexo, através do sistema parassimpático (reflexo nasobrônquico). Isto é, um estímulo de receptores localizados no nariz e seios paranasais dá origem à ação do arco neural envolvendo o trigêmeo como via aferente e o vago como via eferente com subseqüente estreitamento das vias inferiores4. Para provar que o reflexo nasobrônquico causa brococonstrição, alguns estudos foram publicados. Kaufmann e Wright5, ao instilarem partículas de sílica em dez indivíduos, observaram aumentos significantes na resistência das vias aéreas, sendo que a atropina era capaz de bloquear o efeito. Ogura6 e Togawa7 mostraram que obstruções nasais pelas mais variadas causas podem resultar em mudanças na dinâmica das vias aéreas inferiores.

c) Exacerbação do bloqueio beta-adrenérgico pré-existente. Existem fortes evidências sustentadas por Friedman e colaboradores8 e de que, nos pacientes com asma brônquica, se estabelece um bloqueio beta-adrenérgico mais ou menos intenso. As infecções dos seios paranasais aumentariam este bloqueio com piora do broncoespasmo.

Os mecanismos citados podem coexistir, variando a associação conforme o caso.

A abordagem terapêutica da sinusobronquite requer o tratamento dirigido a ambos componentes, já que o tratamento isolado resulta freqüentemente em insucesso. Quaisquer que sejam os mecanismos, uma inter relação muito estreita entre sinusite e manifestações broncopulmonares de hiper-reatividade parece existir. A tomografia computadorizada (TC) e as técnicas endoscópicas nasosinusais vieram a modificar as possibilidades diagnósticos e o tratamento da sinusobronquite.

OBJETIVOS

O presente estudo se tem como objetivo caracterizar as manifestações clínicas, radiológicas, microbiológicas e histopatológicas em pacientes com sinusite crônica e manifestações pulmonares associadas sem resposta a terapêutica medicamentosa convencional.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística

Investigaram-se prospectivamente 38 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 5 e 72 anos, que procuraram o Pavilhão Pereira Filho - Serviço de Doenças Pulmonares da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - entre junho de 1988 e outubro de 1990, em busca de atendimento pneumológico.

Para comporem esta série os pacientes deveriam apresentar:

a) Tosse produtiva crônica persistente (tosse - PCP): definida como tosse associada a produção de secreção no trato respiratório, com duração de mais de três semanas e resistente a terapêutica prévia9, 10, 11.

b) Alterações radiológicas dos selos da face: caracterizadas como espessamento da mucosa, entre 2 e 6 mm, de pelo menos um dos seios maxilares na radiologia convencional, na posição de Waters12, 13.

c) Atopia: definida pela positividade do teste cutâneo para alergenos inalatórios, pelo aumento da IgE sérica, pela presença de eosinofllia sangüínea ou de secreções do trato respiratório e pela existência de antecedentes pessoais ou familiares de alergia tipo I, que podem se manifestar isolada ou associadamente14.

d) Broncoespasmo: entendido como contratura da musculatura lisa brônquica e caracterizado pela manifestação clinica de sibilos à ausculta pulmonar15.

Após autorização para entrada na série estudada, os pacientes foram avaliadas prospectivamente a partir do seguinte protocolo: Na anamnese otorrinolaringológica pesquisou-se a presença de obstrução nasal, rinorréia, alterações olfativas, irritação na garganta, cefaléia, epistaxe e astenia. Foi dada ênfase também à ocorrência de gotejamento pós-nasal, ao sinal de aspiração faríngea e ao de pigarrear.

Entende-se como gotejamento pós-nasal a sensação de ter algo escorrendo na garganta e rinofaringe10, 11. Considera-se sinal de aspiração faríngea a manobra caracterizada pela sucção forçada de ar, produzida pela inspiração, através da fenda virtual que separa o palato mole da parede superior da faringe, e que se acompanha de ruído característico, seguido de deglutição ou expectoração da secreção aspirada. Constitui sinal de pigarrear a manobra de expelir secreções da hipofaringe e da laringe por ocasião de expiração forçada através da glote e das bandas supraglóticas, o que se acompanha de ruído característico17.

O exame físico incluía verificação dos sinais vitais e exame minucioso pelo menos da cabeça, do pescoço e do tórax. No exame otorrinolaringológico foi dada ênfase às rinoscopias anterior e posterior, com a observação do aspecto dos cornetos nasais, de eventual presença de desvio de septo e de pólipos nasais e da existência de secreção nasal na parede posterior da faringe. O paciente rotineiramente era solicitado a tossir, observando-se o aspecto da secreção17.

O estudo radiológico do tórax incluía as incidências frontal, perfil e penetrado do mediastino. Os exames radiológicos convencionais dos seios paranasais e rinofaringe foram obtidos nas projeções de Waters, Caldwell, Hirtz e decúbito dorsal em perfil.

A TC dos seios paranasais foi realizada com aparelho CT FACE (General Eletric), sem uso de contraste endovenoso, nos planos axial e coronal, com o paciente em decúbito dorsal: Os cortes tomográficos estenderam-se desde o seio frontal anteriormente, até o seio esfenoidal, posteriormente. Os parâmetros utilizados para os exames tomográficos foram de 2 mm de espessura de corte com 10 mm de intervalo no plano axial e de 5 mm no coronal, com tempo de exposição de 3 segundos, 120 kvp e 130 mAs, com FOV de 13. A janela foi de aproximadamente + 1,000 a + 2,000, e o nível foi de -200 a -40018.

Os exames radiológicos foram analisados sempre pelo mesmo radiologista, A interpretação baseou-se na classificação radiológica das anormalidades dos seios paranasais proposta por Rachelefsky e colaboradores12: grupo I (normal), grupo II (espessamento menor que 2mm), grupo III (espessamento entre 2-6 mm), grupo IV (espessamento maior que 6 mm), grupo V (opacificação completa). Também foi anotada a presença de hipertrofia de adenóides, cistos e massas polipóides. O espessamento de mucosa (em milímetros) foi determinado na incidência de Waters pelas medidas da distância entre a interface aeromucosa e a parte mais lateral da parede sinusal. Obliteração completa do seio maxilar foi designada opacificação. O intervalo entre os exames radiológicos convencionais e os tomográficos foi de no máximo 24 horas.

Considerou-se haver discrepância radiológica quando o seio analisado pertencia a grupos diferentes da classificação de Rachelefsky na interpretação da radiologia convencional e da TC19.

Colhia-se sangue para contagem de leucócitos, eosinófilos e para determinação dos níveis séricos de IgA, IgG, IgM e IgE. Considerou-se haver eosinofilia quando se encontravam mais de 500 eosinófilos por mm3 na contagem absoluta no leucograma e/ou mais de 5% na relativa20.

Antes da colheita de material para os exames laboratoriais, verificava-se se os pacientes não vinham fazendo uso de corticóide ou antibiótico nos dez dias imediatamente anteriores.

Foi colhida secreção nasal para contagem diferencial de eosinófilos e neutrófilos. Admitia-se eosinofilia quando a contagem revelava 10% ou mais de eosinófilos. Os pacientes realizaram também exames parasitológicos de fezes.

Os testes cutâneos de hipersensibilidade imediata a antígenos inaláveis foram realizados com antígenos fornecidos pela Alergomed Produtos.

À espirometria, o padrão obstrutivo era caracterizado quando havia diminuição dos fluxos expiratórios, em especial do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e do pico do fluxo expiratório ("Peak Flow" ou PF). Uma resposta acima de 20% após nebulização com broncodilatador beta-2-adrenérgico (fenoterol) precisava estar presente. O técnico se certificava de que o paciente não havia feito uso de broncodilatadores nas últimas 24 horas15.

Todos os pacientes foram submetidos a sinusoscopia maxilar realizada pela autora. A endoscopia foi realizada somente nos seios maxilares pertencentes aos grupos RI, IV e V da classificação proposta por Rachelefsky e colaboradores12. Utilizaram-se endoscópios de fibra óptica da marca Storz, de 2,7 mm e/ou 4,0 mm com ângulos variados.

Nos pacientes com menos de 15 anos, a endoscopiamaxilar foi realizada mediante anestesia geral, utilizando-se a via de acesso transmeática, abaixo do cometo inferior21

QUADRO 1 - Grupos de pacientes de acordo com estudo radiológico de seios paranasais*.

Os pacientes com mais de 15 anos submeteram-se a sinusoscopia maxilar via fossa canina, sob anestesia local assistida e tópica em decúbito dorsal22.

Quando na sinusoscopia não se encontrava secreção aparente, injetavam-se 5 ml de solução salina, e a seguir, procedia-se à aspiração para cultura. As secreções dos seios maxilares foram aspiradas diretamente em vidros esterilizados e encaminhados ao Laboratório de Microbiologia. As amostras foram semeadas em placa de agar Mc Conkey HBA (Humor Blood Agar) e placas de agar chocolate, para pesquisa de germes aeróbios ou facultativos, e em caldo de tioglicolato para pesquisa de germes anaeróbios23. A cultura foi considerada positiva quando apresentava pelo menos 105 colônias por mililitro24. Para a pesquisa de fungos foram utilizadas, para cultivo, meios de Saboraud glicose a 2% agar25.

Foi realizada biópsia de mucosa maxilar sob visão endoscópica utilizando-se uma pinça de biópsia marca Storz.

Os exames histopatológicos foram classificados em grupos de acordo com as características histológicas encontradas: a) inflamação crônica inespecífica presença de edema e espessamento da lâmina própria da mucosa sinusal, fibrose perivascular e infiltrado linfoplasmocitário; b) inflamação crônica supurativa - além das características anteriores, presença de infiltrado predominantemente neutrocitário; c) inflamação crônica alérgica - além das características de cronicidade, infiltrado predominantemente eosinofílico; d) inflamação crônica polipóide - edema da mucosa com projeções irregulares e polipóides, associadas às características de cronicidade26.

Trinta pacientes submeteram-se a procedimentos associados à sinusoscopia maxilar: etmoidectomia parcial em 8 casos; polipectomia intranasal em 8; ressecção de cistos em 5; adenoidectomia em 5 e turbinectomia parcial em 4.

Os 38 pacientes estudados foram divididos em dois grupos, de acordo com o resultado da bacteriologia dos aspirados dos seios maxilares: Grupo A (24 pacientes com cultura positiva) e Grupo B(14 pacientes com cultura negativa).

O padrão áureo para o diagnóstico da sinusite bacteriana foi a presença de culturas positivas nos aspirados dos seios maxilares.

RESULTADOS

Gerais

A idade dos 38 pacientes variou entre 5 e 72 anos, sendo a média de 28 anos.

TABELA 1 - Manifestações clínicas e sinais ao exame físico otorrinolaringológico em relação à microbiologia dos seios maxilares e respectivas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da sinusite bacteriana.

Anamnese e Exame Físico

As manifestações e os sinais clínicos dos pacientes de ambos os grupos encontram-se na Tabela 1.

A presença de irritação na garganta e de secreções nasal e pós-nasal purulentas foi mais freqüente nos pacientes com sinusite bacteriana. Por outro lado, os pacientes com secreção nasal e pós-nasal mucóide foram mais freqüentemente encontrados no Grupo B.

As demais manifestações e sinais clínicos não diferiram entre os dois grupos.

Radiologia

O estudo radiológico do tórax mostrou anormalidades em 24 (63%) pacientes. Destes, 19 (79%) apresentaram espessamento de paredes brônquicas e 5 (21 %) infiltrado peribronquiovascular. Os 2 pacientes com síndrome de Kartagener apresentaram, como critério de conhecimento diagnóstico, situs inversus e bronquiectasias. Em nenhum caso foram observados focos brancopneumônicos ou sinais sugestivos de enfisema pulmonar.

Os exames radiológicos convencionais e a TC dos seios paranasais e da nasofaringe mostraram envolvimento dos seios maxilares bilateralmente em 26 (68%) pacientes e, em 12 (32%), este envolvimento era unilateral. Hipertrofia de adenóides foi evidenciada em 5 pacientes (13%), nível liquido em 4 (10%) e cistos em 5 (13%). Entre os pacientes do grupo V, 3 (8%) apresentavam tanto na radiologia convencional quanto na TC, imagem metálica no interior do seio maxilar opacificado.

A Tabela II apresenta os resultados do estudo comparativo entre a radiologia convencional e a TC em relação aos seios maxilares. Não se encontrou diferença estatiscamente significativa a acerácea diagnósticos desses dois métodos.

Na radiologia convencional, os seios etmoidais mostraram alterações em 16 (42%) pacientes; os seios esfenoidais, em 9 (23%) e os seios frontais, em 10 (26%). Entretanto, os achados tomográficos dos seios etmoidais mostraram anormalidades em 36 (94%) pacientes; dos seios esfenoidais, em 18 (47%) pacientes e dos seios frontais em 15 (39%).

Encontrou-se a diferença estatisticamente significativa na interpretação da radiologia convencional e da TC nos seios etmoidais e esfenoidais (p<0,05). As anormalidades notados somente na TC incluíam as opacificações parciais das células etmoidais, pequenos espessamentos dos seios frontais e esfenoidais e espessamentos mediais e posteriores da mucosa dos seios maxilares.

A Tabela III apresenta os resultados do estudo comparativo entre a radiologia convencional e a TC nos 38 pacientes estudados, em relação aos seios etmoidais, esfenoidais e frontais.

Encontrou-se relação estatisticamente significativa entre os achados radiológicos e as culturas dos seios maxilares (p<0,05). Nos pacientes com cultura positiva, houve, na classificação radiológica, predomínio do grupo V em 19 pacientes (79%) (p<0,05). Os demais pacientes com crescimento bacteriano apresentaram espessamento de mucosa entre 2 e 4 mm em 3 (13%) casos ou maior que 6 mm em 2 (8%). Nos pacientes com cultura positiva, havia comprometimento etmoidal em 12 (50%), esfenoidal em 7 (29%) e frontal em 8 (33%).

Entre os casos com culturas negativas, 12 (86%) pertenciam aos grupos III e IV e 2 (14%) ao V, na avaliação dos seios maxilares. Em relação aos demais seios paranasais, nos pacientes o grupo B, os etmoidais apresentaram anormalidade em 4 (26%) pacientes, os esfenoidais em 2 (14%) e os frontais em 2 (14%).

TABELA 2- Resultados da radiologia convencional e da TC dos seios maxilares*.

Nos 21 pacientes com opacificação completa (grupo V) dos seios maxilares, obteve-se cultura positiva em 19 (90%). Esta alteração à radiologia convencional apresentou sensibilidade de 79% e especificidade de 86% no diagnóstico da sinusite bacteriana.

Os achados da radiologia convencional dos seios maxilares em relação ao crescimento bacteriano encontram-se exemplificados na Figura 1.

Microbiologia

Quanto à microbiologia das secreções dos seios maxilares, encontrou-se ausência de germes em 14 (37%) pacientes em 11 (29%) verificou-se crescimento bacteriano em pelo menos um dos seios maxilares. Culturas positivas em ambos os seios maxilares foram encontradas em 13 (34%) pacientes.

As associações de microorganismos obtidas aparecem no Quadro 1.

A Tabela IV exemplifica a microbiologia do aspirado de 37 seios maxilares nos 24 pacientes com culturas positivas, apresentando também as freqüências.

Exames Laboratoriais

Observou-se eosinofilia sangüínea em 14 (39%) pacientes. Constatou-se aumento da IgE sérica em27 (71%) casos. As demais imunoglobulinas (IgA, IgG e IgM) estiveram dentro dos limiares da normalidade. No que se refere ao exame citológico da secreção nasal, 12 (31 %) apresentaram eosinofilia. Somente em 1 paciente o exame parasitológico de fezes mostrou-se alterado, apresentando giardíase.

A positividade dos testes cutâneos para antígenos inaláveis verificou-se em 29 (76%) pacientes.

As provas de função pulmonar mostraram padrão obstrutivo com resposta aos broncodilatadores em 15 (63%) dos 24 pacientes analisados, apresentando FEV1 com menos de 70% do previsto, com uma variação entre 45% e 70%.

A análise estatística dos resultados da eosinofilia sangüínea e dos níveis de imunoglobulinas não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos.

A citogia nasal indicou predomínio de eosinofilia nasal em 10 (71%) dos pacientes do grupo B. Somente 2 (8%) pacientes do grupo A apresentaram eosinofilia nasal. Este exame apresentou sensibilidade de 92% e especificidade de 71% no diagnóstico da sinusite bacteriana.

Os testes cutâneos para alérgicos inalatórios, assim como as provas de função pulmonar também não apresentaram diferenças significativas entre os grupos estudados (p<0,05).

Sinusoscopia

A sinusoscopia foi realizada em todos os pacientes, sendo que em 26 (68%) deles o procedimento foi bilateral e em 12 (32%) unilateral, de acordo com o resultado da avaliação radiológica.

TABELA 3 - Resultado da radiologia convencional e da TC dos seios esfenoidais, etmoidais e frontais.

As vias de acesso utilizadas foram a fossa canina 31(81%) casos e via trasmeática em 7 (18%).

Microbilogia

Quanto à microbiologia das secreções dos seios maxilares, encontrou-se ausência de germes em 14 (37%) dos pacientes em 11 (29%) verificou-se crescimento bacteriano em pelo menos um dos seios maxilares. Culturas positivas em ambos os seios maxilares. Culturas positivas em ambos os seios maxilares foram encontradas em 13 (34%) pacientes.

As associações de microorganismos obtidas aparecem no Quadro 1.

A Tabela IV exemplifica a microbiologia do aspirado de 37 seios maxilares nos 24 pacientes com culturas positivas, apresentando também as freqüências.

Histologia

O exame histopatológico mostrou presença de inflamação crônica na totalidade (25) dos pacientes que se submeteram ao exame. Destes, 11 (42%) apresentavam inflamação crônica inespecífica; 7 (28%) inflamação crônica supurativa; 4 (16%) inflamação crônica alérgica e 3 (12%) inflamação crônica polipóide. Em relação aos resultados da histopatologia da mucosa dos seios maxilares, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados (p<0,05).

DISCUSSÃO

O conhecimento das relações entre as vias aéreas superiores e inferiores é fundamental para o diagnóstico e tratamento das doenças do trato respiratório. As fossas nasais, os seios paranasais, a faringe, o laringe e o trato respiratório inferior constituem uma unidade morfofuncional indissociável contínua, patogênica e clinicamente. Portanto as doenças do trato respiratório superior costumam estar associadas a distúrbios do trato respiratório inferior.

No presente estudo foram incluídos pacientes com sintomas, sinais clínicos e radiológicos de sinusite e bronquite.

A valorização da tosse-PCP como manifestação freqüente em pacientes como sinusite crônica não é recente. McAuliffe27, em 1954, colocava a sinusite no diagnóstico diferencial obrigatório da tosse crônica. Em 1964, Winder, Lemon e Matel36, ao analisarem 900 pacientes com tosse, encontraram a sinusite como segunda associação relevante com a tosse.

Em 1981, Wald13 indicou a tosse como sintoma mais freqüente de sinusite em 30 crianças estudadas.

FIGURA 1- Radiologia convencional de acordo com a microbiologia dos seios maxilares.

Rachelefsky e colaboradores, em 1978, ao avaliarem crianças com sinusite e alergia constataram a presença de tosse em 47% dos casos.

Além das manifestações clínicas consideradas como critério de entrada nesta série, chama a atenção a freqüência do gotejamento pós-nasal, do sinal da aspiração faríngea e do pigarrear. Estes achados sugerem a presença de secreção na parede posterior da faringe. É importante ressaltar que na atual casuística os seios etmoidais apresentaram anormalidades radiológicas detectáveis pela TC em 94% dos casos, Sabe-se que os óstios de drenagem das células etmoidais situam-se ao longo do meato médio, favorecendo a sua drenagem em direção à cauda do corneto inferior. A presença do gotejamento pós-nasal já é adequadamente valorizado na literatura, tendo sido relatada por Rachelefsky e colaboradores15 em 80% das 48 crianças com sinusite crônica e reatividade das vias aéreas, dado semelhante ao obtido neste trabalho (73%)

Eggleston28 considera que a HRB é uma doença que envolve também o trato respiratório superior e que a hiper-responsividade brônquica pode demorar meses para reverter e pode predispor ao aparecimento de seqüelas crônicas quando o estímulo inflamatório/ infeccioso for prolongado.

No presente estudo, que se ateve a pacientes atópicos, com tosse-PCP, alterações radiológicas nos seios da face e sinais de HRB, as manifestações clínicas sugestivas de sinusite bacteriana foram irritação na garganta e presença de secreções nasal e pós-nasal purulentas. Estes achados são semelhantes, aos de Racholefsky e colaboradores, que consideram que, em pacientes atópicos com queixas de tosse noturna e diurna, irritação na garganta e gotejamento pós-nasal associados à secreção nasal purulenta, o diagnóstico de sinusite bacteriana deva ser considerado com o mais alto grau de suspeição.

Estudos realizados por Evans24 em adultos e por Wald13 em crianças, correlacionando os achados radiológicos com os resultados de punção aspirativa, demonstraram que na radiologia convencional, na incidência de Waters, a sinusite bacteriana está associada freqüentemente à opacificação completa, presença de nível líquido e espessamento de mucosa com mais de 8 mm em adultos e com mais de 4 mm em crianças.

A opacificação completa dos seios maxilares esteve associada, na presente série, a sinusite bacteriana em 90% dos casos, confirmando os achados de Evans24 que apontam essa mesma associação em 93% de seus casos. Entretanto, os achados do presente estudo mostraram sinusite bacteriana somente em 25% dos casos com espessamento acentuado da mucosa sinusal e em 50% dos pacientes com nível líquido. Estes achados certamente refletem alterações da mucosa de origem alérgica ou seqüelas de episódios anteriores.

A imagem radiodensa, de corpo estranho metálico no interior do seio maxilar opacificado, em 3 pacientes, é considerada por alguns autores22, como patognomônica de aspergilose paranasal, como decorrência do fosfato de cálcio presente no centro da massa fúngica. Stammberger e colaboradores22, ao avaliarem 48 pacientes com sinusite fúngica, observaram imagem com densidade metálica em 46% dos pacientes.

Os seios maxilares foram os que apresentaram melhor correlação entre os resultados da radiologia convencional e da TC, a diferença não foi considerado estatisticamente significativa. Este resultado vem ao encontro dos dados da literatura e autoriza afamar que na avaliação dos seios maxilares, o método tradicionalmente utilizado, a radiologia convencional, permite confirmar o diagnóstico de sinusite bacteriana na maior parte dos pacientes com opacificação completa.

QUADRO 2 - Associação de microorganismos em 15 seios maxilares com culturas positivas.

A importância do complexo etmoidal (etmóide anterior e meato médio) foi originalmente destacada por Caldwell29, em 1893, ao enfatir a relação entre os óstios dos seios maxilares e frontais com o etmóide anterior e também a implicação funcional deste relacionamento. Esse autor reconhecia, ainda, que a sinusite maxilar deveria ser secundária a doenças da área etmoidal.

Com o decorrer do tempo, entretanto, o foco de atenção da doença inflamatória sinusal passou a se concentrar nos seios maxilares. Este fato pode ser explicado pelo aparecimento da radiologia convencional e pela importância que esta passou a apresentar no diagnóstico da sinusite. Apesar de a radiologia convencional fornecer excelentes informações sobre os seios maxilares e frontais, o delineamento da anatomia etmoidal é mínimo. Por esta razão, a sinusite maxilar, embora secundária, é facilmente reconhecida, e a doença etmoidal pode passar despercebida ao estudo radiológico. A TC dos seios paranasais é particularmente útil na avaliação da doença inflamatória e hiperplásica, delineando a complexa configuração das estruturas ósseas da região.

Os seios etmoidais, no estudo comparativo entre a radiologia convencional e a TC, nesta série, apresentaram interpretações discordantes em 68% dos pacientes. Em 52% a interpretação radiológica dos seios etmoidais foi considerada normal à radiologia convencional, tendo a TC demonstrado espessamento parciais. Isto demonstra claramente que, na maior parte dos casos, a discordância entre a TC e a radiologia convencional resulta do fato de que esta última falha em demonstrar alterações na área do complexo osteomeatal.

Não se pretende, neste estudo, negar o valor da radiologia convencional na avaliação da doença sinusal, mas mostrar suas limitações na avaliação dos seios etmoidais e esfenoidais. A TC tem sua indicação precisa nos casos de sinusite crônica recorrente, nos pacientes com discrepância clínico-radiológica e também na avaliação pré-operatória, principalmente das cirurgias endoscópicas. O ganho de informação nestes casos é fundamental para o diagnóstico preciso e para o planejamento do tratamento clínico e/ou cirúrgico, compensando amplamente os seus custos financeiros.

Outros métodos diagnósticos como a transiluminação, a ultrasonografia e a ressonância magnética não foram utilizados neste estudo.

TABELA IV - Microbiologia do aspirado de 37 seios maxilares em 24 pacientes com culturas positivas.

A avaliação laboratorial, na presente série, foi utilizada com o objetivo principal de caracterizar o componente atópico do grupo estudado.

Os pacientes atópicos, principalmente os portadores de rinite alérgica, parecem apresentar uma maior incidência de doenças sinusiais e de HRB14, 15. Esta relação baseia-se nas reações inflamatórias ou nas alterações de permeabilidade da mucosa induzidas por alergenos, tendo como resultado reações mediadas pela IgE tanto no trato respiratório superior quanto no inferior.

O advento da TC e a valorização das informações que este método radiológico passou a oferecer, permitiram o diagnóstico de lesões aparentes à radiologia convencional e o planejamento da cirurgia endoscópica. A observação de que as alterações na mucosa sinusal doente são reversíveis desde de que se restabeleçam a drenagem e a aeração adequadas constituiu-se em princípio plenamente aceito no tratamento da doença sinusal por meio de cirurgia endoscópica.

A maior sensibilidade das técnicas radiológicas, aliada à padronização das técnicas da cirurgia endoscópica e ao conhecimento da fisiopatologia das doenças paranasais permite o diagnóstico e tratamento dirigido e seguro através da endoscopia. A sinusos copia maxilar não se restringe, entretanto, a constituir método terapêutico já que permite a colheita direta de secreções para cultura, avalia a permeabilidade dos óstios de drenagem, fornece informações sobre o aspecto da mucosa e permite a realização dos exames histopatológicos e a ressecção de cistos ou outras lesões diagnosticadas radiologicamente. Apresenta ainda a vantagem de ser realizada sob anestesia local, A sinusoscopia maxilar deve ser acompanhada, quando necessário de cirurgia funcional endoscópica dos seios etmoidais para a correção dos defeitos anatômicos que possam ser encontrados no complexo osteomeatal.

A sinusoscopia está indica nos pacientes com sinusite refratária aos tratamentos medicamentosos e às terapias não invasivas, principalmente nos pacientes com HRB associada, nos quais o tratamento da sinusite pode resultar em expressiva melhora das manifestações pulmonares4.

Considerando-se que os seios alberguem flora residente em baixas titulações, essas bactérias podem proliferar, causando sinusite bacteriana. Atualmente têm sido utilizadas culturas quantitativas que ajudam a distinguir colonizantes de patógenos. Cultura com titulações superiores a 105 colônias por milímetros têm sido interpretadas como positivas sendo que este critério utilizado no presente trabalho.

Arruda31, em 1990, ao estudar crianças com anormalidades radiológicas dos seios paranasais, encontrou crescimento bacteriano em 70% dos casos. Tais dados são semelhantes aos obtidos no presente estudo, onde culturas positivas foram detectadas em 63% dos pacientes.

Na atual série, a presença de cultura aeróbia pura foi constatada em 34%, mista em 26%, anaeróbia pura em 3% e ausência de crescimento bacteriano em 37% dos casos.

Entre os germes aeróbios, Haemophilus influenzae (51%), Streptococcus pneumonie (30%), Branhamella catarrhafs (16%) e Staphilocomus aureus (11%) foram as bactérias mais comumente encontradas nos aspirados maxilares desta série, vindo ao encontro do relatado pela literatura13, 29, 30,.

Na sinusite crônica, os anaeróbios representam um papel de extrema importância. Anaeróbios foram isolados no presente estudo em 20% dos casos, sendo encontrados microorganismos como Bacteroides sp., Actinomyces sp. e Peptococcus sp.

Fungos têm sido apontados como causa de sinusite crônica. Até há algum tempo, a sinusite fúngica era considerada mera curiosidade, entretanto, nas últimas duas décadas, com a utilização de terapias de longa duração com antibióticos de amplo espectro e corticóides e com o aumento o número de indivíduos imuno deprimidos, sua freqüência vem aumentando. O diagnóstico da sinusite fúngica depende da utilização de meios de culturas adequadas, biópsia da mucosa e valorização dos achados radiológicos. Grigoriu 2, ao estudar 600 pacientes com sinusite maxilar, constatou sinusite fúngica em 13% dos casos, sendo o Aspergillus sp. o mais freqüentemente isolado.

No presente estudo, 4 (10%) dos 38 pacientes apresentaram sinusite fúngica associada a bacteriana. Em 3 casos foram observados grumos de hifas, septadas, ramificadas, hialinas ao exame microscópico direto, cujo diagnóstico foi compatível com hialohifomicose. Entre as hialo-hifomicoses, o Aspergillus sp. (fumigatus ou flavus) é o mais freqüente. Nos casos ora estudados, o Aspergillus sp. não foi isolado na cultura devido à contaminação bacteriana, sendo, entretanto, o diagnóstico mais provável pela associação da imagem radiológica densa metálica no interior do seio maxilar opacificado e os achados do exame direto. O diagnóstico de certeza, nestes casos, é fornecido pela imunoflorescência direta, realizada, por exemplo, em centros de referência como o CDC, Atlanta, USA 25.

A infecção por Aspergillus sp. pode ser não-invasiva, com colonização (aspergiloma, bola fúngica), ou invasiva. Na forma de colonização, o Aspergillus fumigatus é o mais freqüente, podendo ocorrer em pacientes previamente sadios, com manifestações de tosse, rinorréia e obstrução nasal, sem resposta à terapêutica convencional. A forma invasiva da aspergilose é mais comum em pacientes com neutropenia e imunodeprimidos, podendo ter evolução fulminante22.

A presença de Candida é mais freqüente em pacientes que receberam antibioticoterapia prévia e em diabéticos. Sua forma usual de apresentação é unilateral, e não localmente invasiva22. No presente estudo, confirmando a literatura, o caso de sinusite fúngica por Cândida foi unilateral e esteve relacionado com o uso de antibióticos e corticoterapia de longa duração.

Ressalta-se, nesta pesquisa, a incidência de 37% dos pacientes com culturas negativas, sendo evocada a possibilidade de infecções virais ou destruição de germes entre o momento da colheita e o exame.

O papel dos vírus na etiopatogenia da sinusite aguda tem sido valorizado nos últimos anos. No presente estudo, não foram realizadas culturas específicas para vírus, não só por não se dispor de suporte laboratorial, mas também pela característica do grupo estudado, que era de pacientes com sinusite crônica.

Permanece ainda a questão: através de que mecanismos a sinusite pode causar asma? O mecanismo mais lógico parece ser o reflexo nasal ou sinusal. Isto é, receptores no nariz e nos seios paranasais se comunicariam através de fibras aferentes do trigêmeo na formação reticular, onde seriam realizadas conexões com o núcleo dorsal do vago. Portanto, a estimulação do seio infectado poderia resultar na estimulação parassimpática da árvore brônquica com conseqüente broncoconstrição4. Vários estudos experimentais têm sido realizados para comprovar esta teorias5, 6, 7.

De importância fundamental é o reconhecimento que, em pacientes com bronquite (HRB), o diagnóstico de sinusite deve ser pesquisado e o seu tratamento - clínico ou cirúrgico - ser realizado.

CONCLUSÕES

A análise dos resultados obtidos neste trabalho permite estabelecer as conclusões que seguem.

Entre as manifestações clínicas, a presença de irritação na garganta, secreção nasal e pós-nasal purulenta são estatisticamente mais freqüentes nos pacientes com sinusite bacteriana.

As alterações à radiologia convencional dos seios maxilares se apresentaram mais freqüentemente na forma bilateral (68%), e a classificação radiológica mais encontrada foi a opacificação completa (42%). A radiologia convencional mostrou-se um método confiável no diagnóstico das sinusites maxilares e frontais. A presença de imagem densa metálica no seios paranasais deve alertar para o diagnóstico de sinusite fúngica. Os achados da radiologia convencional em relação aos seios etmoidais demonstraram baixa sensibilidade (44%) e especificidade (55%) deste método no diagnóstico das alterações do complexo osteomeatal. As anormalidades radiológicas mais freqüentemente relacionadas à sinusite bacteriana foram as opacificações completas dos seios maxilares, com especificidade de 79% e sensibilidade de 86%.

A tomografia computadorizada mostrou -se superior à radiologia convencional na acurácia diagnóstica das alterações dos seios etmoidais e esfenoidais (diferença estatisticamente significativa).

O grupo de pacientes estudados apresentou, à análise da microbiologia da secreção obtida diretamente dos antros maxilares, por meio de sinusoscopia, culturas positivas em 63% dos casos. Os microorganismos mais comumente encontrados foram o Haemophilus influenzae (51%) e o Streptocomus pneumoniae (30%). Ressalta-se a importância da presença de germes anaeróbios em 20% das secreções maxilares e de fungos em 10%.

A histopatologia, considerada padrão áureo no diagnóstico de sinusite, confirmou o diagnóstico de sinusite crônica.

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* Médica otorrinolaringologista Mestre em Pneumologia pela UFRGS.
** Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.

Trabalho realizado no Pavilhão Pereira da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Av. Independência, s/n - Porto Alegre - RS

Endereço para correspondência: Dra Elisabeth Araújo Pereira - Rua Luciana de Abreu, 47006 - Porto Alegre - RS.

Tópicos de trabalhos apresentadas no: IV Congresso Latino americano de Rinologia e IV Congresso Colombiano de Rinologia y Cirurgia Estética Facial - Cartagena, Colombia (outubro/ 91); American Lung Association, American Thoracic Society, Miami Beack Florida, USA (maio/ 92); XIV Congress of the European Rhinologic Society, XI International Symposium of Infection anel Allergy of the NOSE - Roma, Italia (outubro/ 92); American College of Chest Physician - Chicago, Illinois, USA (outubro/ 92).

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