Versão Inglês

Ano:  1993  Vol. 59   Ed. 2  - Abril - Junho - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 106 a 108

Dimensões cirúrgicas do epitímpano.

Surgical dimentions of the epitympanum.

Autor(es): Jorge Henrique Arraes A. Pierre *,
Noisio Guilherme Moraes Ferreira **

Palavras-chave: epitímpano cirúrgico, recesso epitimpânico

Keywords: surgical epitympanum, sinus epitimpani

Resumo:
A anatomia cirúrgica do epitímpano é de grande importância para o cirurgião atológico. Neste trabalho os autores apresentam as dimensões do "epitímpano cirúrgico" de 30 ossos temporais humanos por eles dissecados.

Abstract:
The surgical anatomy of the epitympanum is very important for the olologic surgeon. In this study the authors describe the dimentions of the "surgical epitympanum" in 30 human temporal bone which were anatomized.

INTRODUÇÃO

O ático timpânico (LEIDY)1, loja dos ossículos (GEL LÉ)2, epitímpano ou recesso epitimpânico (SCHWALBE)1 ocupa a porção superior da cavidade timpânica.

E um espaço anatômico limitado lateralmente pela membrana flácida e por parte da parede póstero-superior do conduto auditivo externo; medialmente pelo segmento da parede labiríntica que está imediatamente por cima da janela oval; posteriormente pelo aditus ad antrum com o qual se continua; anteriormente pelo segmento da caixa do tímpano que está acima do orifício da tuba auditiva; superiormente pelo te e inferiormente pelo diafragma timpânico formado pela cabeça do martelo, corpo e curta apófise da bigorna, ligamento anterior do martelo,ligamento posterior da bigorna, ligamento lateral do martelo, pregas lateral e medial da bigorna, prega do estribo e membrana obturadora quando presente.

Na dependência do grau de desenvolvimento e pneumatização do osso temporal 3, podem abrir-se no epitímpano diversas cavidades acessórias, a saber: superiormente células que podem estar escavadas na espessura do tegmen tympani (células supraaticais de Mouret), medialmente células que às vezes se desenvolvem entre o labirinto e a cortical do rochedo (células supra labirínticas de MOURET), lateralmente células escavadas na parede superior do conduto auditivo externo e anteriormente o seio epitimpânico4, uma cavidade escavada na parede medial do recesso epitimpânico, juntamente com células da raiz posterior do zigoma.

Dissecamos o recesso epitimpânico comunicando-o com suas cavidades acessórias em 30 ossos temporais, com o intuito de mediras dimensões do que chamamos "epitímpano cirúrgico", diferenciando-o do e tímpano anatômico já mensurado por outros autores2, 5, 6, 7, 8.

MATERIAL E MÉTODOS

Trinta ossos temporais de adultos de sexo e raça desconhecidos, 17 esquerdos e 13 direitos, foram dissecados por um de nós (JHAAP) com o intuito de medir as dimensões do "epitímpano cirúrgico" aqui definido conto o espaço compreendido pela comunicação do epitímpano cone suas cavidades acessórias. Este espaço está limitado supenormente pelo tegnen tympani exposto após remoção das células supraaticais; anteriormente pela cavidade. glenóide e/ou tegmen tympani expostos após remoção do seio epitimpânico e células da raiz posterior do zigoma e, lateralmente, pela parede póstero-superior do conduto auditivo externo devidamente adelgaçada pela remoção de células existentes na sua espessura.

Todos os ossos apresentavam boa pneumatização se considerados os critérios utilizados por YOUNG e NADOL9.

Foram medidas as seguintes distâncias: 1) da cabeça do martelo ao ponto mais próximo do tegmen tympani e 2) da cabeça do martelo ao ponto anteriormente mais próximo do tegnen tympani ou fossa glenóide.

FIGURA 1 - Ouvido direito. A distância da cabeça do martelo ao tegmen tyrnpani. é de 1,5 mm ao nível do plano da cabeça do martelo. Note a saliência do tegmen tyrnpani. em posição mais superficial, fazendo pensar que existe contato entre estas estruturas. M - martelo, B - bigorna, T - tegmen tympani, CAF, - conduto auditivo externo.

RESULTADOS

A distância 1) variou de 1,0 a 8,0 mm no ouvido esquerdo, com média de 2,59mm. No ouvido direito houve variação de 1,5 a 4,0 mm com média de 2,26mm.

No ouvido esquerdo a medida da distância 2) variou de 3,0 a 13,0 mm com média de 5,8mm. No ouvido direito a variação foi de 2,0 a 10,0 mm com média de 5,3 mm. Fotos 1, 2, 3 e 4.

DISCUSSÃO

O recesso epitililpânico é unia região anatômica de grande importância para o cirurgião otológico. É o local de predileção para o desenvolvimento da otite média colesteatomatosa sendo atingido em 100% dos casos10, devendo portanto ser sempre abordado para que tenhamos certeza da completa remoção desta patologia. Na síndrome de fixação incudonialear onde o martelo e/ou a bigorna estão fixados ao tegmen tynipani geralmente por tinipanosclerose11, os melhores resultados são obtidos com a remoção da bigorna e da cabeça do martelo através de uni acesso epitimpânico e interposição de uma ponte óssea (construída a partir da bigorna) entre o cabo do martelo e a cabeça do estribo12,

Através de um acesso transaticall13, 14, 15, 16, ,17 podemos abordar o segmento lariríntico do nervo facial e o gânglio geniculado para tratamento cirúrgico das paralisias faciais periféricas que acometem estes segmentos do nervo, nos pacientes cone audição a preservar. É uma alternativa à via da fossa média, com a vantagem de evitar uma craniectomia em grande parte dos casos. Na neuralgia do gânglio geniculado a remoção do 1/3 anterior do primeiro joelho do nervo facial por via epitinipânica permite a excisão de 90% das células ganglionares, melhorando a dor sena risco de lesar as fibras motoras.

No presente trabalho escolhemos as medidas mencionadas em material e métodos porque estes espaços (entre a cabeça do martelo e o tegmen tympani e anterior à cabeça do martelo) são as vias de acesso naturais para as cirurgias realizadas no epitímpano. Algumas vezes, para ampliar o acesso ou quando envolvidos por processos patológicos, o martelo e/ou a bigorna são removidos total ou parcialmente.

FIGURA 2 - Ouvido direito. Distância M-T de 2 rim.



FIGURA 3 - Ouvido esquerdo. Pneumatização bastante desenvolvida. Note a distância entre os ossículos e o tegmen tympani (8mm). NF - nervo facial, CL - canal lateral.

MIGNON2, MADURO e cols6 encontraram a altura do epitimpano variando entre enquanto FRAYSSE e cols encontraram de 3 a 6 mm. A distância da cabeça do martelo ao tegmen tympani medida por SAVIC e DJERIC5 variou de 0,0 a 2,5 mm, com média de 1,5 mm e a média encontrada por GOIN foi de 2,64 mm com variação entre 0,5 e 5,0 mm.

A distância da cabeça do martelo ao tegmen tympani por nós encontrada (distância 1) foi semelhante a encontrada por GOIN e diferiu da encontrada por SAVIC e DJERIC. O motivo para esta discrepância reside no método utilizado. Enquanto GOIN mediu o recesso epitinipânico previamente dissecado de maneira semelhante a descrita neste trabalho, SAVIC e DJERIC realizaram suas medidas em peças anatômicas cortadas macroscopicamente, não levando em consideração as cavidades acessórias ao recesso epitimpânico.

FIGURA 4 - Mesma pega (03), após dissecção pela ria transatical. M - martelo, 13 - bigorna, GG - gânglio geniculado, SLNF - segmento labiríntico do nervo facial. SETA - abertura no fundo do conduto auditivo interno.

Em relação à distância 2, não encontramos referências na literatura pesquisada e, portanto, não há parâmetros para comparação.

Devemos salientar que todas as peças dissecadas apresentavam boa pneumatização e em nenhuma delas havia contato entre o martelo e o tegmen tympani (1:150 casos segundo SAVIC e DJERIC)5.

Este fato limita o valor das médias encontradas quando se tratar de um osso temporal com patologia crônica de ouvido médio e mastóide pois é sabido que nestes casos o desenvolvimento da pneumatização está prejudicado e o encontro de mastóides ebúrneas é freqüente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. PROCTOR, B.: Attie-aditus block and timpanic diaphragm. Ann Otol 80: 371-375, 1971.
2. TESTUT, L.; JACOB, O.: Tratado de anatomia topográfica. Tomo primeiro. Sétima edicion, Salvat Editores SA, Barcelona-Buenos Aires - México - Rio de Janeiro, 1948. 366-368.
3. EBY, L.T.; NADOL, J.B.: Postnatal growlh of lhe human temporal bone. Implications for coclear implants in children. Ann Otol Rhinol Laryngol95:356-364, 1986.
4. WINGARD, M.E.; TRILLCH, K.: Surgical anatomy of the sinus epitimpani Ann Otol 32: 378-383, 1973.
5. SAVIC, D.; DJERIC, D.: Anatomical variations and relations of the medial and lateral portions of the attc and their surgical significance. J Laryngol Otol 101: 1109-1117.
6. MADURO, R.; CLAUSSE, C. ET AL.: Les suppurations chroniques de l'oreille moyenne. Editions L'expansion, 1949, Paris-France. 21-22.
7. GOIN, D.W.: Proximal intratemporal facial nerve in Bell's palsy surgery a study correlating anatomical and durgical findings Laryngoscope 92:263-272, 1984.
8. FRAYSSE, B.; DOUBARRY, B.; LACOMME, Y.: The extralabyrinthine mastoid approach route to the facial nerve. In Porimann M-Facial nerve. Proceding of the fifth international symposium on the facial nerve. Masson Publishing, New York, 1984. 487-490.
9. YOUNG, Y.S.; NADOL, J.B.: Dimentions of the extended facial recess. Ann Otol Rhinol Laryngol 98: 336-388, 1989.
10. PALOMAR, V.; FORTUNY, J.C.: Donées statistiques du cholestéalome Les Calriers d'ORL, ,Y,YIV, n° 6: 439-433, 1989.
11. BERMOND, G.; BONNAUD, G.; MAGNAN, J.: la tympanosclérose. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Oto-Rhino-Laryrrgologie, 20182 G10 5-1985, 8p.
12. GOODHILL, V.: Fijación osicular externa. In Goodhill - EI Oido enfermidades, surdera y vertigo. Salvat Editores SA, Mallorca, 41-49, Barcelona-España, 1986.
13. SALAVERRY, M.A.: Via transatical. Variante técnica para descompressão total do nervo facial. Rev. Bras. ORL 40 (2 e 3): 262-264, 1974.
14. SALAVERRY, M.A.: Transatical approach to the labyrinthine segment of the facial nerve. In Graham MD and House WF - Discorders of the facial nerve. Raven Press, New York, 1982. 423-430.
15. YANAGIHARA, N.: Transmasloid decompression of the facial nerve using supralabyrinthine approach. In Portmann M-Facial nerve. Proceeding of the fifth intemational symposium on the facial nerve. Masson Publishing, New York, 1984. 479-487.
16. ZINI, C; SANHA, M.; GANDOLFI, A.: Decompression of the facial nerve by the transmastoi extra- labyrinthine approach. In Portmann M-Facial nerve. Proceeding of the fifth international symposium on the facial nerve. Masson Publishing, New York, 1984. 490-495.
17. SALAVERRY, M.A.: Cirurgia otoneurológica do nervo facial - Tese de doutoramento apresentada ao departamento de otorrino e laringologia da faculdade de medicina da UFRJ para concurso de livre docência. Rio de Janeiro, 1974.
18. GARCIN, M.: Pech - Gourg.Données actuelles sur le "ganglion geniculé". Ann Oto-Laryng (Paris). N° 102, 95: 57-72, 1978.

---

* Mestrando de otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
** Mestre de otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (da Universidade Federal do Rio de Janeiro).

Endereço do autor: Jorge H. A. Pierre - Rua Senador Pompeu n° 458, Crato - CE, CEP:63.100.

Imprimir: