Versão Inglês

Ano:  1992  Vol. 58   Ed. 1  - Janeiro - Março - (8º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 62 a 65

Formas incomuns de apresentação clínica da hiperplasia do tecido linfóide da rinofaringe

Uncommon forms of nasopharyngeal hyperplastic lymphoid tissue

Autor(es): Song Yann Ling*,
Signe Schuster Grase*,
Roberto Zanovello Ognibene*,
Oswaldo Laércio Mendonça Cruz**

Palavras-chave: tumor, nasofaringe, adenóide, tecido linfóide

Keywords: adenoids lymphoid tissue, nasopharyngeal tumor

Resumo:
Os autores apresentam 2 casos de hiperplasia do tecido linfóide da rinofaringe, com aspectos clínicos e radiológicos incomuns. São discutidos os principais aspectos clínicos e radiológicos no diagnóstico diferencial entre hiperplasia linfóide e neoplasias

Abstract:
The authors present two cases of unusual clinical and radiological aspects of nasopharyngeal hyperplastic lymphoid tissue. These clinical and radiological aspects are discussed as regards the differential diagnosis of hyperplastic lymphoid tissue and neoplasms

INTRODUÇÃO

Geralmente o diagnóstico da hiperplasia adenoideana não apresenta dificuldade.

Entretanto, em algumas circunstâncias, os dados de anamnese, exame clínico e eventual estudo radiológico poderão levar a dúvidas se a massa localizada na rinofaringe representa hiperplasia linfóide ou uma neoplasia, sendo fundamental o diagnóstico histopatológico.

Apresentamos duas crianças.que mostraram aspectos clínicos e radiológicos incomuns para hiperplasia adenoideana, enfatizados pelo fato de que já haviam sido submetidos à adenoidectomia.

Serão comentados alguns dos aspectos clínicos e cirúrgicos que julgamos importantes para o diagnóstico diferencial entre hiperplasia linfóide e neoplasia, inclusive as circunstâncias em que o exame histológico deve ser solicitado.

APRESENTAÇÃO DOS CASOS

Caso 1 - Paciente de 6 anos, sexo masculino, negro, submetido à adenoidectomia há 3 anos. Compareceu em nosso serviço em fevereiro de 1990 com relato de obstrução nasal e ronco há 3 meses, além da presença de massa visível atrás do pálato mole. Fez uso de difenilhidantoina por 6 meses para crises convulsivas e o mesmo foi suspenso quando a mãe notou a presença da massa.

Ao exame físico (Fig.l): tecido de forma arredondada, superfície lisa, cor rósea, fibroelástico, séssil, de mais ou menos um centímetro de diâmetro na transição naso-orofaringe e hyperplasia gengival generalizada. Foi feita biópsia com resultado de hiperplasia linfóide de padrão folicular.
Pelo aspecto macroscópico incomum foi aventada a hipótese de neoplasia e solicitado CT que revelou presença de massa ocupando a região póstero-lateral direita da rinofaringe, bem delimitada com densidade de partes moles (Fig. 2).

Durante o acompanhamento de quatro meses não houve modificação no aspecto e tamanho da tumoração. Realizada ressecção cirúrgica em julho de 1990 e o material enviado para exame anátomo-patológico, cujo resultado foi hyperplasia de tecido linfóide de padrão folicular (Fig. 3), afastando-se a possibilidade de linfoma.

Caso 2 - Paciente de 5 anos, sexo feminino, branca, submetida à adenoidectomia há 2 anos. Compareceu em nosso serviço em junho de 1990 com queixa de obstrução nasal e ronco há 2 meses.

Na oroscopia, presença de tumor arredondado, séssil, localizado posteriormente à úvula, que se afilava superiormente,liso, de coloração rósea, com cerca de um centímetro de diâmetro. Rinoscopia com retração de cornetos: mucosa nasal pálida sem outras alterações.

Solicitamos Rx de seios de face na incidência de Hirtz (Fig. 4) que mostrou presença de massa arredondada na linha mediana da rinofaringe com cerca de um centímetro de diâmetro. Rx de rinofaringe em perfil contrastado revelou: afilamento do seu calibre por aumento de partes moles em sua região posterior e por massa pediculada (Fig. 5).

Na cirurgia, sob visão direta, foi encontrada moderada quantidade de vegetação adenoideana e em sua área central se implantava a base do tumor visto na oroscopia, com consistência e coloração igual ao do tecido circundante. Feita a remoção com cureta de Beckmann. Infelizmente não foi possível o exame histopatológico por extravio de material. A evolução pós-operatória mostrou resolução dos sintomas sem alterações clínicas ou tomográficas (Fig. 6).

FIGURA 1 - Tumor em naso-orofaringe (caso 1).



FIGURA 2 - Corte tomográfico mostrando tumor ocupando a região póstero-lateral direito da rinofaringe.

DISCUSSÃO

A adenoidectomia é um procedimento comum na infância com resultados bastante satisfatórios quando bem indicada. A hiperplasia linfóide da nasofaringe apresenta um quadro clínico bem conhecido que se caracteriza por obstrução nasal de longa evolução, respiração bucal de suplência, roncos, hipersonolência diurna, sinusite, otite média aguda recorrente e. otite média serosa entre outros. Decorrente do quadro obstrutivo, pode-se encontrar alterações anatômicas do desenvolvimento dos ossos dá face e alterações funcionais da articulação da palavra, inclusive relacionada à hipoacusia quando presente.

Obstrução nasal importante de curta duração, acompanhada ou não de rinorréia sanguinolenta é um achado incomum para a hiperplasia linfóide da rinofaringe. O mesmo pode ser dito em relação à presença de massa na rinofaringe em adolescentes, principalmente quando já foram submetidos à adenoidectomia previamente 1,2.

Nestas circunstâncias poderão existir dúvidas quanto ao diagnóstico levando à suspeita de outra patologia.

Na literatura, a hiperplasia linfóide recorrente é um assunto pouco discutido. Pouco se sabe quanto a sua incidência, aspecto morfológico e o tempo de recorrência.

Os dois pacientes de nosso estudo apresentaram obstrução nasal de curta evolução (3 meses) após adenoidectomia prévia e uma massa na rinofaringe de aspecto clínico e radiológico pouco comum para a hiperplasia adenoideana.

O agente etiológico para a recorrência da hiperplasia linfóide no caso 1 foi identificado como sendo a difenilhidantoina. No caso 2 isto não foi possível. Difenilhidantoina tem a capacidade de estimular a proliferação linfocitária 3. De modo geral a linfadenopatia associada a rash cutâneo e febre são as manifestações de hipersensibilidade mais comuns da difenilhidantoina 3,4. Na área de ORL as alterações mais frequentes são a hiperplasia gengival e a adenopatia cervical.

O quadro de hiperplasia linfóide de nasofaringe apresenta uma grande variabilidade tanto no tamanho como na simetria. Os casos de assimetria com otite média serosa unilateral devem servir como sinal de alerta. Entre outras possibilidade diagnósticas, lembramos o linfoma localizado nesta região ou generalizado 7.

Entre as patologias que imitam o quadro clínico da hiperplasia linfóide de nasofaringe podemos também citar a sarcoidose do tecido linfóide desta região ou sistêmica, que pode apresentar-se também como recorrência de adenóide em pacientes operados 1. O rabdomiossarcoma de nasofaringe também pode manifestar-se como hiperplasia linfóide 8.

Estes fatos levaram KEMPF e STEINBACH 8 a sugerir exame histopatológico obrigatório nas seguintes circunstâncias: hiperplasia linfóide de grande volume, com consistência alterada ou endurecida, em crianças maiores ou adolescentes, ou seja, quando não houver compatibilidade entre o quadro clínico e os achados cirúrgicos 8.

Para o exame histopatológico completo deve-se separar material para a caracterização imunológica, fundamental quando a suspeita for de linfoma.

A adenoidectomia para fins diagnósticos tem indicação em certos casos de sarcoidose infantil. O tecida linfóidc da nasofaringe pode servir para a confirmação histológica da doença na ausência de outro tecido linfóide de fácil acesso 1.

Os estudos radiográficos (Rx de nasofaringe em perfil, Rx de seios da face em várias incidências, tomografia computadorizada com cortes axiais e coronais) podem ajudar no diagnóstico e seguimento dos processos de nasofaringe. Um processo benigno geralmente revela ausência de destruição óssea e de infiltração da musculatura pré-vertebral, dados importantes para o planejamento cirúrgico ².

FIGURA 3 - Hiperplasia de tecido linfpoide de padrão folicular.



FIGURA 4 - Tumor arredondado na linha mediana da rinofaringe (caso 2).



FIGURA 5 - Reduçao do calibre da rinofaringe por aumento de partes moles e tumor pediculado.



FIGURA 6 - Corte tomográfico, sem alterações ao nível da rinofaringe (seguimento pós-operatório).

CONCLUSÂO

Usualmente, o quadro de hiperplasia linfóide de rinofaringe não oferece dificuldades diagnosticas. Os casos com quadro atípico: evolução rápida, obstrução nasal importante, rinorréia sanguinolenta, massa em rinofaringe em crianças maiores ou adolescentes requerem investigações mais detalhadas como tomogafia computadorizada e exame histopatológico.

A hiperplasia linfóide de rinofaringe pode ser reacional (a hidantoinas), parte de doenças sistêmicas (linfoma, sarcoidose) e sítio primários de tumor (ex. rabdomiossarcoma).

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a colaboração do radiologista Dr. FLÁVIO MADUREIRA PADULA e à secretária ELIZABETH TANAKA na feitura deste trabalho.

BIBLIOGRAFIA

1. MILSON R., SWEATMAN M., MACKAY I.S., MITCHELL D.N.Adenoidal tissue as an aid to the diagnosis of sarcoidosis in childhood. Thorax 41:66-67,1986.
2.FRENKIEL S., BLACK M.J., SMALL P.: Persistent adenoid presentig as a nasopharyngeal mass. J otolaryngol 9(4):357-360,1980.
3.PROSSER T.R., LANDER R.D.: Phenytoin-induced hypersensitivity reactions. Ctin Pharm 6:728-734,1987.
4.SCHWINGIIAMMER T.L., IIOWRIE D.L.: Phenytoin-induced lymphadenopathy. Drug Intell Clin Pharm 17:460-462,1983
5.FRIED M.P., SUNWOO Y.: Anticonvulsant-induced lymphoma. Laryngoscope 10:1770-1781,1975.
6.BOISNIC S.,FRANCES C.: Hypertrophies gingivales. Ann Dermatol Venereol 115:373-382,1988.
7. RIDGWAY D., WOLFF L.J., NEERHOUT R.C., TILFORD D.L.:Unsuspected Non-Hodgkin's lymphoma of the tonsils and adenoids in children. Pediatrics 79:399-402, 1987.
8.KEMPF H-G., STEINBAC11 E.: Wann so11 die entfernte Rachenmandel histologisch untersucht werden? FINO 36:164-165, 1988.

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*Residente da Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina USP.

**Professor Associado daDisciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina USP.

Disciplina de Otomnolaringologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Univ de São Paulo.

Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6° andar - CEP 05403 - São Paulo - Brasil

Trabalho apresentado no XXX Congresso Brasileiro de Otormalrringologia- RJ 1990

Trabalho realizado pelo LIM-32 FMUSP.

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