Versão Inglês

Ano:  1992  Vol. 58   Ed. 1  - Janeiro - Março - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 30 a 35

A patogênese dos colesteatomas

The pathogenesis of cholesteatomas

Autor(es): Dr. Sady Selaimen da Costa*,
Dr. Renato Roithmann**,
Dra. Maria Cristina P. Matheus***

Palavras-chave: colesteatoma, patologia

Keywords: cholesteatoma, pathology

Resumo:
Os colesteatomas sempre representaram um desafio maior aos otorrinolaringologistas. Aspectos relativos à sua origem, evolução e tratamento são, ainda hoje, amplamente discutidos. O objetivo deste trabalho é revisar conceitos referentes à patogénese dos colesteatomas. É nossa convicção que o melhor entendimento destes conceitos conduzirá a métodos clínicos e terapéuticos mais eficazes no controle da história natural dos colesteatomas e no tratamento da doença já estabelecida.

Abstract:
The cholesteatomas have always represented a major challenge to otolaryngologists. Many pending questions regarding their origin, evolution and treatment still lave been widely discussed The aim of this paper is to review concepts regarding the pathogenesis of the cholesteatomas. We believe that a better understanding of these concepts will improve our clinical and therapeutical approach in order to control the natural history of cholesteatomas and to better assess the stablished pathology.

INTRODUÇÃO

Os colesteatomas sempre representaram um desafio maior aos otorrinolaringologistas que ao longo dos anos procuraram refinar métodos propedêuticos e desenvolver novas terapêuticas visando uma abordagem mais adequada e segura no controle destas patologias.

Paralelamente esforços concentrados têm sido dirigidos nas práticas clínicas diárias e em estudos experimentais no sentido de se atingir o completo entendimento sobre questões básicas relacionadas aos colesteatomas. Estas questões básicas foram magnificamente sumarizadas por Anthony F.Jahn no capítulo de abertura das Clínicas Otorrinolaringológicas da América do Norte, em outubro de 1989:

COLESTEATOMAS
1. O QUE SÃO?
2. COMO CHEGARAM LÁ?
3. COMO LIVRAR-SE DELES?

Apesar das centenas de trabalhos, simpósios e congressos realizados com o objetivo de elucidar estas perguntas, muitas delas ainda jazem sem respostas principalmente no capítulo concernente a patogênese dos colesteatomas.

As repercussões clínicas destas indefinições são ainda mais importantes e dramáticas. Dawes em 1975 2, em um artigo publicado no Journal of Laryngology and Otology, resumiu com precisão estas repercussões que eram paradoxalmente graves para os pacientes e desafiadoras para os clínicos:

"Os colesteatomas têm deixado um legado de complicações intracranianas, ouvidos secretantes e surdez. Nossos maiores esforços sempre têm sido dirigidos na busca do controle da doença já estabelecida, na salvação de vidas, na obtenção de ouvidos secos e contemporaneamente na restauração da função."

É nossa convicção que ao tingirmos de luz aspectos sombrios no campo da patogênese dos colesteatomas, estaremos introduzindo um novo e extremamente importante elemento nas palavras de Dawes: " A prevenção da formação dos colesteatomas através do reconhecimento e eliminação das suas causas."

DEFINIÇÃO

Os colesteatomas são definidos por Friedmann 3 como estruturas císticas revestidas por epitélio escamoso estratificado; repousando sobre um estroma fibroso de espessura variável, o qual pode conter alguns elementos do forro mucoso original.

Mais simplesmente Schuknecht4 define-os como o acúmulo de queratina esfoliada dentro do ouvido médio ou qualquer área pneumatizada do osso temporal, nascendo a partir de epitélio escamoso queratinizado.

HISTÓRICO

Em 1829, Cruveilhier5 descreveu o TUMOR PEROLADO referindo-se à uma massa de aparência nacarada encontrada no sistema nervoso central, e que provavelmente correspondia a um colesteatorna do ápice petroso. Em 1838, o famoso anatomista Johannes Muller 6 cunhou o termo COLESTEATOMA para identificar um tumor perolado lamelado formado por gordura que se diferenciava de outros tumores graxos por apresentar cristais de colesterol dispersos entre células poliédricas.

Apesar desta denominação tornar-se popular e, ao que tudo indica irreversível, ela em absoluto encontra-se fundamentada em conceitos reais. Ao contrário, apresenta dois (para alguns três) erros de composição: Não há cristais de colesterol nem gordura na sua estrutura. Alguns autores também questionam a natureza tumoral dos colesteatomas implícita na terminação "orna" do termo criado por Muller. Jahn 1 ranqueia o nome colesteatorna na segunda colocação dentre todas as inadequações da nomenclatura otológica, deixando escapar um primeiro lugar apertado para o neurinonia do acústico (que na verdade deveria chamar-se schwanoma vestibular). Craigic 6, em 1891, tentou resgatar o nome de tumor perolado ornando-o com a pompa etimológica grega de margaritoma. Tudo em vão.

Atualmente o nome menos contestado por todos os autores, mas nem por isto empregado rotineiramente, é o de queratoma, cunhado por Schuknecht em 1974`1.

CLASSIFICAÇÃO

Os colesteatomas podem ser classificados de acordo com sua provável etiologia em duas categorias: congênitos e adquiridos (Quadro 1).

Os colesteatomas congênitos, de acordo com Valvassori (7) são encontrados em quatro regiões dentro do osso temporal:
tímpano-mastóideos, ápice petroso, ângulo ponto-cerebelar e forâmen jugular.

Segundo Clemis e Derlacki(8) os CC são definidos como restos de tecidos epiteliais em um ouvido com membrana timpânica intacta e sem história de infecções pregressas. Levenson et ai 9 alteraram a definição de Clemis & Derlacki ao admitirem a origem congênita em alguns casos selecionados, com história positiva para a presença de otites.

Os colesteatomas adquiridos por sua vez são divididos em dois subgrupos, dependendo de estarem ou não associados a otites médias prévias:

1) Primários: Sem história prévia de otite média. Desenvolver-se-iam a partir de uma retração da MT.

2) Secundários: Formados a partir da migração do epitélio procedente do CAE através de uma perfuração marginal da MT.

Como facilmente podemos depreender, a aceitação resignada desta classificação implicaria em um fechamento de questão em torno da patogênese dos colesteatomas, assunto este, que ainda hoje é exaustivamente debatido.

Sendo assim, apoiados nos conhecimentos atuais, ou ainda na falta de unanimidade sobre eles, acreditamos que esta classificação clássica cumpre os seus objetivos didáticos, ainda que esteja longe de ser cientificamente aclamada.

PATOGÊNESE

Os mecanismos pelos quais os colesteatomas se desenvolvem têm sido motivo de discussões por mais de cem anos. O Quadro II mostra que várias teorias foram propostas por autores renomados do mundo inteiro com o objetivo de explicar o surgimento desta patologia. Ainda assim, o completo entendimento deste problema está longe de ser atingido. A seguir relataremos brevemente as teorias mais importantes sobre a patogênese dos colesteatomas, procurando salientar aqueles aspectos que suscitam maiores manifestações de aprovação ou criticismo.

CONGÊNITA

(QUADRO I

1. CONGÊNITOS
a. Tímpano-mastóideos
b. Pirâmide petrosa
c. Ângulo Ponto-cerebelar
d. Fossa Jugular

2. ADQUIRIDOS
a. Primários
b. Secundários

3. COLESTEATOMAS DO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO

CONGÊNITA

A teoria pela qual os colesteatomas nascem a partir de ninhos de células epiteliais, que ao longo dos anos, multiplicar-se-iam até a formação de um tumor epitelial foi proposta por Korner e Virchow 10 no século dezenove, e apoiada por Cushing e McKencie 10 durante a primeira metade do século vinte.

Entretanto observações clínicas de otologistas como Bezold e Pofitzer 10, estudos clínicos-patológicos de Nager10 e experimentais de Ruedi 11, Fernandez e Lindsay 12 apontavam para a teoria migratória como base de origem de todos os colesteatomas do ouvido médio e mastóide.

Levenson et a19 , estudando 37 crianças com colesteatomas congênitos do ouvido médio, sugeriram que estes poderiam ter sido originados de uma formação epidermóide identificada na porção látero-supero anterior da caixa timpânica adjacente ao ânulos durante a vida fetal. Esta formação, sempre presente durante o desenvolvimento embrionário, deve regredir a partir da 33 semana de gestação. A persistência desta formação epidermóide abrigaria o nicho formador do colesteatoma.

Se existem dúvidas quanto a origem congênita de alguns colesteatomas do ouvido médio e mastóide, o mesmo não ocorre em relação às outras áreas do osso temporal.

Gacek 13 propôs que colesteatomas do ápice petroso nasceriam a partir do forâmen lácero. Ali seria uma área propícia para a persistência de restos epiteliais, que posteriormente desencadeariam a formação de cistos epidermóides. Reeves 14 indicava o trauma prévio como um possível elemento semeador de epitélio ectópico nestas situações.

Souza & Costa 15 revisando 30 casos de epidermóides do ângulo ponto-cerebelar não encontraram história de trauma significativo em nenhum deles.


QUADRO II - Patogênese dos colesteatomas

1. CONGÊNITA - Vichow - 1863 / Cushing -1922
2. IMPLANTAÇÃO - Schroer -1958
3. MIGRAÇÃO EPITELIAL - Haberman - 1889 / Bezold - 1908
4. METAPLASIA - Wendt -1873 / Sade - 1980
5. HIPERPLASIA BASAL - Manasse - 1917 / Lange - 1925 / Ruedi - 1963
6. INVAGINAÇÃO - Bezold - 1890


IMPLANTAÇÃO

Epitélio escamoso pode ser acidentalmente introduzido no ouvido médio após uma fratura do osso temporal. Este tipo de epitélio quando se encontra em localizações etiópicas parece reagir de uma forma bastante uniforme independentemente do sítio e mecanismo desencadeador: Eles praticamente se marsupializam em cistos preenchidos por queratina produzindo verdadeiros cistos epidérmicos.

É digno de nota, neste sentido, que tumores perolados lembrando colesteatomas foram encontrados no interior do canal espinhal de pacientes tratados de meningite tuberculosa com estreptomicina e controlados através de múltiplas punções lombares.

A literatura tem chamado atenção para os colesteatomas de retalhos tímpano-meatais como complicações tardias das timpanoplastias. Com efeito Sheehy 16 relata a formação de pequenas pérolas de colesteatoma sobre a membrana timpânica como uma das complicações freqüentes daquelas timpanoplastias que se utilizam da colocação do enxerto por cima da perfuração (overlay).

Trabalhos recentes relacionam estapedectomias com surgimento de colesteatomas tardios no ouvido médio. McKennan e Chole 17 apontam algumas singularidades dos colesteatomas pós-traumáticos:

1. Início tardio - pacientes normalmente desenvolvem colesteatomas anos após o traumatismo original.
2. Desenvolvimento atípico.
3. Grandes proporções - como estes pacientes normalmente tem um história negativa de otite média, as mastóides são bem pneumatizadas, o que aparentemente permitiria um crescimento extenso do colesteatoma antes deste manifestar-se clinicamente.
4. Técnicas cirúrgicas abertas tem de ser empregas no tratamento destas patologias em virtude do seu tamanho.
5. Há um risco aumentado para o aparecimento de fístulas liquóricas.

METAPLASIA

Wendt em 187318 foi o primeiro proponente da teoria relacionada a metaplasia epitelial como possível agente causador dos colesteatomas. Sua teoria era embasada na observação de que o epitélio da árvore respiratória pode sofrer metaplasia escamosa quando exposto à infecção crônica e ao trauma. Esta hipótese recebeu novo impulso após alguns trabalhos realizados anos após, por Birrel e Sade reapontarem neste sentido. Sade 21 realizou biópsias da mucosa do ouvido médio de crianças com otite, encontrando ilhas de epitélio escamoso queratinizado. Chole e Frush22 observaram que a deprivação de vitamina A em ratos levava à queratinização da mucosa timpânica.

Ainda assim, apesar de Friedmann28, Birrel 19, Schechter 25 e outros concordarem que o epitélio mucoso do ouvido médio possa sofrer transformação metaplásica para estratificado escamoso, poucos indícios há de que este venha a tornar-se queratinizado 26.

MIGRAÇÃO

Esta teoria foi postulada por Habermann 27 e Bezold 28 simultaneamente, e era baseada em um fenômeno patológico bem conhecido qual seja o da epitelização sofrida por seios e trajetos fistulosos. Assim o colesteatoma seria produzido pela migração para dentro da fenda auditiva de epitélio escamoso oriundo do CAE que ali chegaria através de uma solução de continuidade na membrana timpânica. Isto ocorreria apesar do sentido migratório do epitélio do CAE nos humanos se fazer na direção oposta ao ouvido médio, ou seja, do umbo do martelo para o poro acústico externo. Os fatores responsáveis pela inversão deste fluxo migratório, assim como aqueles que levariam ao surgimento de um colesteatoma e não somente a epitelização pura e simples do ouvido médio não são bem determinados.

HIPERPLASIA

Inicialmente acreditava-se que a migração do epitélio para o ouvido médio só se daria na presença de uma perfuração timpânica associada (de preferência marginal). Isto é o que basicamente acontecia no seguimento de otites média agudas ditas necrotizantes onde o colesteatoma advinha por esta via anos após.

Apesar de engenhosa esta teoria não é capaz de justificar a presença de colesteatomas em outras situações. A incidência de otites necrotizantes vistas na prática diária não igualam o número de casos novos de colesteatomas detectados. Além do mais como bem argumentou Tos 29 rarissimamente observamos otites necrotizantes provocando perfurações timpânicas na região da membrana de Schrapnell.

A necessidade da ruptura timpânica como um pré-requisito obrigatório para o desenvolvimento dos colesteatomas passou a ser muito questionada e teorias tentando provar exatamente o oposto iniciaram a ser formuladas.

Manasse em 19173 e Lange em 192531 foram os primeiros a demonstrar que células epiteliais (prickel cens) da membrana de Schrapnell podiam proliferar para o tecido sub-epitelial do espaço de Prussak e estas colunas de proliferação gerar a formação de um colesteatoma sem invaginações ou perfurações prévias.

A pele do CAE próxima à membrana timpânica é extremamente ativa. Acantose e hiperqueratose são particularmente prevalentes nas proximidades do ático, com atividade celular ocorrendo primariamente na camada de células basais, sendo intensificada por infecções do ouvido médio 25. Ruedi 11 demonstrou este fato ao irritar experimentalmente a mucosa do ouvido médio e estimular a hiper-reatividade das células basais. Como resultado obteve a formação de correntes de células escamosas em direção ao ouvido médio a partir do CAE e subseqüentemente colesteatoma.

Apesar das evidências da proliferação das células basais e invasão do tecido sub-epitelial serem inequívocas, elas requereriam que a membrana ou lâmina basal invaginasse junto com as células epiteliais invasoras ou sofressem microrupturas para permitir a proliferação das células epiteliais aos tecidos adjacentes para posteriormente reconstituirem-se. Para Chole & Tingling32 esta última hipótese seria a mais provável. Segundo estes autores a membrana basal é constituída de glicoproteínas e colágeno. Colagenases específicas seriam necessárias para provocar sua ruptura. Ao que tudo indica não só processos inflamatórios, mas as próprias células epiteliais podem secretar estas enzimas. Este fato expõe a membrana basal a rupturas associadas ou não a processos inflamatórios ativos. A perda da lâmina basal leva ao surgimento do fenômeno de "guiamento pelo contato" originalmente descrito or Giacometti 33 e demonstrado no ouvido por Lim et al 34. Por este fenômeno a perda da membrana basal estimularia as células basais a constituírem pseudópodos na direção do tecido sub-epitelial que por sua vez originariam cones epiteliais e finalmente colesteatomas.

INVAGINAÇAO

A relativa freqüência de colesteatomas localizados no ático e aditus ad antrum associados a defeitos na membrana de Schrapnefl estimulou o interesse pelo surgimento de uma teoria para sua patogênese que pudesse justificar a preferência desta patologia em ocupar tais regiões. Como conseqüência a teoria da invaginação foi descrita pela primeira vez por Bezold em 1908 , expandida por Witmaack nos anos trinta e é hoje a que goza a maior popularidade entre os otorrinolaringologistas contemporâneos. Ela tende a correlacionar a associação de achados bastante comuns como a retração timpânica, a presença de líquido no ouvido médio e colesteatoma.

A pedra angular desta teoria é que após a obstrução da tuba auditiva, pressão negativa desenvolver-se-ia no ouvido médio, condição esta que quando mantida desencadearia uma seqüência de eventos mais ou menos uniformes: surgimento de efusão no OM, retração da pars flácida timpânica e colesteatoma.

Muitos autores consideram que o defeito localizado na membrana de Schrapnell fosse devido à uma perfuração timpânica e o colesteatoma explicado pela migração epitelial. Entretanto, como já mencionamos anteriormente, as perfurações nesta região ocorrem em números incompatíveis quando confrontados com o volume de casos com defeitos aticais.

Wolfman e Chole 37 produziram evidências experimentais de colesteatomas secundários a retrações timpânica: Usando cobaios cujas tubas auditivas foram obstruídas com eletrocauterização, encontraram colesteatomas em 75% dos animais sacrificados 16 semanas após o insulto inicial.

Em humanos as retrações atingem marcadamente a pars flácida, o que é facilmente explicado por esta porção da membrana timpânica ser mais flexível em decorrência da ausência da túnica fibrosa média.
Sendo assim, a patogênese dos colesteatomas aticais há muito já tem sido bem compreendida. Entretanto, este não é o caso dos colesteatomas dos quadrantes póstera-superiores cuja patogênese da sua evolução pelos estágios de atrofia, colapso, formação de bolsas e herniação ainda não foi completamente elucidada. Acredita-se que o quadrante pósterosuperior esteja mais sujeito a processos de atrofia decorrente à perda de sua lâmina própria. As outras regiões timpânicas podem ser afetadas pelo mesmo processo. Por exemplo, o trauma causado pela inserção de um tubo de ventilação nos quadrantes anteriores pode ser o elemento desencadeador de uma situação similar.

A perda da lâmina própria não ocorre, via de regra, nos estágios iniciais das efusões timpânicas. Ela, entretanto, torna-se aparente em episódios recorrentes ou persistentes de otite média. O mecanismo patológico pelo qual esta atrofia se desenvolve é pouco conhecido, mas sabe-se que ela acontece acima do nível do promontório, com acúmulo e floculações de fluido na região correspondente ao nicho da janela oval.

Dependendo da via de formação dos colesteatomas os danos auditivos decorrentes da sua progressão serão precoces ou tardios. Os padrões de crescimento mais comumente encontrados são resumidos no Quadro III.

RETRAÇÕES TIMPÂNICAS

Para podermos entender com mais propriedade estas teorias o conhecimento prévio da definição e classificação das retrações timpânicas se faz necessário. A seguir propomos uma classificação das retrações timpânicas modificada de Yoon et ai 39:

a DEFINIÇÃO; Deslocamento total ou parcial da membrana timpânica em direção medial.

b. CLASSIFICAÇÃO DAS RETRAÇÕES TIMPÂNICAS

1. Retração Simples: retração na qual o diâmetro da abertura externa é maior do que a porção interna da retração.
2. Bolsa de Retração: retração na qual o diâmetro da abertura externa é menor do que a porção interna da retração.
2.1 Não-colesteatomatosa: Sem a presença de queratina, invaginações papilares, aderências no OM ou destruições ósseas.
2.2. Pré-colesteatomatosa: 1- 3 destes elementos.
2.3. Colesteatoinatosa: Os quatro elementos presentes.
3. Atelectasia Umpânica: retração difusa e severa, porém reversível, da MT, recobrindo as estruturas do OM.
4.Otite Adesiva: retração difusa ou localizada da MT, com formação de aderências irreversíveis no OM.


QUADRO III - Padrões de crescimento dos colesteaton:as do ouvido médio.

1. EPITIMPÃNICO POSTERIOR
a. Epitímpano -> Espaço de Prussak -> Espaço Incudal Superior - Aditus -> Antrum -> MASTÓIDE
b. Espaço de Von Tröeltsch -> OUVIDO MÊDIO

2. MESOTIMPÂNICO POSTERIOR
a. Quadrante póstero superior -> Istmo Timpânico Posterior -> Espaço incudal inferior -> Aditus -> Antrum -> MASTÓIDE
b. Quadrante póstero superior -> Recesso do Facial -> Seio Timpânico

3. EPITIMPÂNICO ANTERIOR
a. Epitimpano -> Epitímpano Anterior -> Recesso Supra-tubário -> Espaço anterior de Von Trõeltsch -> OUVIDO MEDIO


OTITES MÉDIAS - O CONTINUUM

Chama nossa atenção que as diferentes formas de OM guardam entre si alguns aspectos comuns e, muitas vezes, mesmo aos olhos dos mais experimentados microscopistas, o limite histopatológico entre uma forma e outra é tênue senão interseccionado, sugerindo que na verdade estamos lidando não com doenças isoladas, mas com uma mesma patologia que atravessa estágios evolutivos progressivos40'41. Esta evolução se fará em direções diversas que dependerão de vários fatores ligados ao agente agressor, ao ouvido agredido e interferências frenadoraas ou faciftadoras que possam ocorrer durante o processo 41

Baseados nestes fatos, as OM parecem existir ao longo de um continuum de eventos onde uma efusão serosa ou purulenta pode tornar-se mucóide e finalmente chegar à cronificação ou as seqüelas.

CONCLUSÕES

1. A anatomia do ouvido é singular no sentido em que o epitéfo escamoso queratinizado está nas adjacências do epitélio cubóide do ouvido médio. Com esta relação anatômica íntima, somada à associação freqüente de processos inflamatórios, cada um dos mecanismos anteriormente discutidos pode, em um determinado momento, isoladamente ou em conjunto, desencadear o processo de formação de um colesteatoma.
2. Qualquer que seja a teoria operante na formação dos colesteatomas, a patogênese normalmente demanda um processo inflamatório associado e, provavelmente, disfunção tubária com conseqüentes danos à mucosa do ouvido médio e alterações na orientação das pregas timpânicas.

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* PesquisadorAfiliado-InensationalllearisigFoamdatiat,AIPLS,USA. Médico Assistente, Serviço de Otorrinolaringologia, HCPA, ~ Porto Alegre - RS.
** Médico Otorrinolaringologista do Haspital de Pronto Socorro, Porto Alegre - RS.
*** Médica-Residente do Serviço de Otorrtirolaringologins IICRP, Ribeirão Beto - SP.

Endereço para correspondéncia: Dr. Sady Selaimen da Costa
Rua PedroAmérico 33 apto. 202 - Porto Alegre CEP 90450 - Fone (0512) 42-2744.

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