Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (7º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 46 a 50

DISTURBIO TÊMPORO MANDIBULAR COMO CAUSA DE OTALGIA: UM ESTUDO CLÍNICO.

Temporomandibular Disfunction and Otalgia: Clinical Study.

Autor(es): Walmir E. P. A. D'Antonio*,
Cláudio M. Y. Ikino*,
Sabrina M. de Castro**,
Aracy P. S. Balbani***,
José R. P. Jurado****,
Ricardo F. Bento*****.

Palavras-chave: otalgia, distúrbios têmporo-mandibulares, zumbido

Keywords: otalgia, temporomandibular disorder, tinnitus

Resumo:
Introdução: desde que a síndrome de Costen foi descrita em 1934, os distúrbios têmporo-mandibulares (DTMs) têm sido responsabilizados pela origem ou agravamento de sintomas auriculares. Material e método: Este estudo analizou, prospectivamente, pacientes com otalgia encaminhados ao Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em um período de três meses. Resultados: Entre 523 pacientes avaliados, 90 apresentaram DTM isolada (com ausência de patologia Otológica), com marcante predominância feminina (relação masculino: feminino de 1:4,2) e de indivíduos na 4á década de vida (26,7%). Os sintomas freqüentemente associados com DTMs foram: cefaléia (54,4%), zumbido (51,14/0), percepção de ruído de ATM (37,8%) e alteração de equilíbrio (31,1%). O estado dentário apresentou alterações em 80% dos pacientes, com má oclusão observada em 63,3%. Palpação dolorosa de estruturas têmporo-mandibulares foi verificada em 55,6% dos casos. Conclusão: Os autores concluem que a DTM é uma causa freqüente de otalgia, especialmente em indivíduos do sexo feminino, na 4á década de vida, e chamam a atenção dos otorrinolaringologistas para a importância do diagnóstico e manuseio adequado destes pacientes.

Abstract:
Introduction: Since Costen's syndrome was described in 1934, temporomandibular disorders (TMD) have been involved in the origin or aggravation of ear symptoms. Material and methods: This work analysed prospectively patients with otalgia referred to the Otorhinolaryngology Department of University of São Paulo Medical School in a 3-month period. Results: Among 523 patients there were 90 (17.2%) with isolated TMD (ear affections absent), with marked predominance of females male: 4.2 females) and subjects in the fourth decade of life (26,7%). Symptoms frequently associated to TMD were head ache (54.4%), tinnitus (51.1%), perception of temporomandibular joint sounds (37.8%) and dizziness (31.1%). Dental status was altered in 80% of cases, with malocclusion in 63.3%. Painful palpation of temporomandibular structures occurred in 55.6% of cases. Conclusion: The authors conclude that TMD is a very common cause of otalgia, especially in females in the fourth decade of life, and alert otorhinolaryngologists to the importance of proper diagnosis and management of TMD in patients with aural symptoms.

INTRODUÇÃO

A associação entre anormalidades da ATM e sintomas aurais é conhecida desde o início deste século. Em 1920, Monson relatou, pela primeira vez, deficiência auditiva devida a defeitos da dimensão oclusal vertical. Em 1934, Costen menciona a síndrome de sintomas aurais e sinusais em pacientes com desordens funcionais da articulação têmporo-mandibular (ATMS, e o epônimo síndrome de Costen (perda auditiva subjetiva, otalgia, plenitude auricular, zumbido, vertigem e alteração da ATM) provocou discussão quanto à relação entre ATM e queixas aurais nas últimas seis décadas.

Entretanto, há alguns aspectos que, definitivamente, contribuem com tal relação: 1) a mandíbula e os ossículos da orelha média têm a mesma origem embriológica (cartilagem de Meckel). Isto explica o motivo de várias malformações de orelha média estarem associadas com alterações mandibulares; 2) a anatomia e biomecânica da ATM estão intimamente relacionadas com estruturas e funções aurais.

As primeiras descrições anatômicas da ATM foram realizadas por Leonardo da Vinci e Andreas Vesalius nos séculos XV e XVI. No entanto, até o século XX a medicina e a odontologia não dedicaram considerável atenção ao estudo de detalhes anátomo-funcionais da ATM23. Prentiss, em 1918, descreveu que em alguns movimentos o côndilo mandibular pode exercer pressão no nervo aurículo-temporal próximo à cápsula da ATM, agindo como um "gatilho" para dor referida na região temporal'. Em 1962, Pinto, descreve uma delicada conexão entre o pescoço, processo anterior do martelo, cápsula e meniscos da ATM e ligamento esfenomandibular. Esta estrutura, chamada de conexão cranial do ligamento timpanomandibular seria capaz de mover o martelo durante tração da cartilagem articular da ATM23.

A ATM é uma articulação ginglimoartrodial combinando movimentos de rotação e deslizamento. Existem algumas características que a tornam única: 1) a ATM é formada por fibrocartilagem em lugar de cartilagem hialina; 2) os ligamentos têm um papel restrito nos movimentos da ATM, os quais são dependentes dos músculos mastigatórios; 3) os movimentos da ATM parecem ser influenciados por um reflexo proprioceptivo originado nos dentes via núcleo motor do trigêmio17. Como sugerido por Myrhang, em 1964, espasmo na musculatura mastigatória poderia causar contração reflexa dos músculos tensor do tímpano e tensor do véu palatino, devido à inervação comum (nervo trigêmio)23.

Compreendendo a importância da disfunção não apenas articular (ATM), como também das estruturas orofaciais relacionadas (músculos temporal, masseter, pterigóideos medial e lateral, ligamentos esfenomandibular e estilomandibular, entre outros) na patogênese da dor orofacial, Bell, em 1982, sugere o uso do termo distúrbio temporo-mandibular (DTM). Dessa forma, DTM compreende uma grande variedade de queixas clínicas envolvendo quaisquer dessas estruturas, além de ter várias apresentações2, 7, 14, 16.

Apesar da importância da DTM, existem poucos dados acerca de sua epidemiologia. Estima-se que 40-75% da população adulta apresente algum sinal de DTM e ao menos 5% tenha sintomas15. Esses achados sugerem que a prevalência de DTM em casos de dor facial e otalgia seja verdadeiramente significativa.

Com relação aos sintomas otorrinolaringológicos, este estudo tem por objetivo avaliar: 1) a prevalência de DTM em pacientes com otalgia; 2) distribuição dos pacientes por sexo e idade; 3) sintomas associados; e 4) achados de exame físico destes pacientes.

MATERIAL E MÉTODO

O Serviço de Emergência do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo atendeu, no período de 3/8/1997 a 30/10/1997, um total de 3.895 pacientes, dos quais 523 (13,42%) queixaram-se de otalgia. Destes, os pacientes que apresentaram exame otorrinolaringológico normal foram incluídos neste estudo (foram excluídos do estudo todos os pacientes que apresentaram qualquer tipo de otite - aguda ou crônica ou infecções de vias aéreas superiores, mesmo nos casos onde DTM estava associada à estas condições), e um questionário foi preenchido com as seguintes informações: 1) sexo e idade; 2) início da queixa de otalgia; 3) sintomas associados (zumbido, vertigem, cefaléia, percepção de sons articulares); e 4) achados de exame físico (dor ou sons ocorridos durante movimentação da ATM, palpação da ATM, excursão mandibular, avaliação da oclusão dentária, estado da dentição e uso de prótese dentária)20. Os resultados obtidos foram analisados pelo teste do X2, com nível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS

Entre os 523 pacientes com otalgia, os diagnósticos mais comuns foram : 1) otite média aguda (OMA) - 186 casos (35,6%); 2) otite externa difusa aguda (OEDA) - 96 casos (18,4%); 3) DTM - 90 casos (17,2%) e 4) faringite aguda - 21 casos (4%). Outras etiologias (parotidites, abscessos cervicofaciais e tumores faríngeos, entre outros) foram responsáveis por 130 casos. A incidência de OMA foi maior que a de OEDA, com significância estatística (p<0,01). Não houve diferença estatiscamente significativa entre as incidências de OEDA e DTM.

Considerando os 90 pacientes que apresentaram exclusivamente o diagnóstico de DTM (73 pacientes do sexo feminino e 17 do sexo masculino, com idade variando entre 8 e 76 anos - média de 38 anos), encontramos uma relação feminino: masculino de 4,2:1 (p<0,001), enquanto que a mesma razão para todos os pacientes atendidos no Serviço de Emergência no mesmo período foi de 1, 2:1. O início da otalgia variou de 1 dia até 20 anos (média de 10 meses). A distribuição dos pacientes segundo o tempo de otalgia é apresentada na Figura 1.

Em 49 casos (54,4% - p<0,001), a otalgia vinha apresentando piora progressiva; houve melhora da queixa em cinco pacientes (5,6%) e nos 36 casos restantes (40%), manutenção do quadro doloroso.

A otalgia era contínua em 35 pacientes (38,9%) e acompanhada de dor em estruturas têmporo-mandibulares em 72 pacientes (80%). Outros sintomas associados foram:

1) cefaléia, ocorrendo em 49 casos (54,4%), predominantemente temporal (44,9% - p<0,001) e frontal (22,4%). Quanto às características, a cefaléia foi dita pulsátil em 24 casos (49%) e em peso em 13 pacientes (26,5%). A cefaléia era simultânea com a otalgia em 34 pacientes (69,4% - p<0,001);

2) zumbido em 46 pacientes (51,1%), sendo unilateral e ipsilateral à otalgia em 37 casos (89,4% - p<0,001) e bilateral em nove casos (10,6%);

3) percepção de sons articulares em 34 casos (37,8%); 4) tontura em 28 pacientes (31,1%) e;

5) vertigem em 11 casos (12,2%).

O exame físico revelou dor à palpação da ATM e/ou estruturas correlatas em 50 pacientes (55,6%), estalido em movimento de abertura e fechamento da boca em 22 casos (24,4%) e estalido em abertura da boca em 26 pacientes (28,9%).

Com relação ao estado dentário, 72 pacientes (80%) apresentaram alterações dentárias (ausência de um ou mais elementos dentários). Em apenas 27 destes (30%), tal alteração era ipsilateral à otalgia (não apresentou significância estatística). Quarenta e três pacientes (47,8% - p<0,05) usavam prótese dentária e má oclusão dentária foi observada em 57 casos (63,3%).

DISCUSSÃO

De acordo com Cooper (1993), cerca de 85% dos pacientes com DTM apresentam sintomas otorrinolaringológicos3. Em nosso estudo, DTM foi a terceira causa de otalgia, com prevalência muito próxima da observada pelas otites externas difusas agudas, o que confirma dados de estudos prévios4, 12. Na verdade, dor referida em região auricular é muito comum e a base anatômica para esta condição é a rica inervação sensitiva da orelha, que consiste de ramos do V, VII, IX e X nervos cranianos, além de nervos cervicais altos24.

Figura 1. Distribuição dos pacientes segundo o tempo de início da otalgia.

O predomínio feminino entre pacientes com DTM observado em nosso estudo foi igualmente relatado em estudos prévios4, 15 razões pelas quais as mulheres superam os homens nas estatísticas de DTM continuam controversas. Há a hipótese de que a distribuição de casos de DTM entre os sexos seja semelhante; entretanto, pacientes do sexo feminino procurariam mais auxílio médico15, 22. Por outro lado, De Bont e colaboradores (1997) afirmam que a preponderância feminina nos casos de DTM é real e a atribuem a fatores moleculares ligados ao sexo, associados, de alguma forma, com a "facilitação" de respostas inflamatórias da DTM, como ocorre em doenças reumáticas6. De qualquer forma, o esclarecimento desta questão depende de estudos futuros.

Cefaléia foi a mais freqüente queixa associada à otalgia entre pacientes com DTM (54,4%), devendo ser lembrado que os otorrinolaringologistas, assim como outros especialistas, devem considerar esta hipótese no diagnóstico diferencial de pacientes com dor craniofacial.

A prevalência de zumbido nesta série (51,1%) foi relevante, quando comparada com os 15% habitualmente citados na população mundial9, 11. De qualquer forma, devemos ser cuidadosos ao interpretar tais dados, visto que o zumbido subjetivo pode ser causado não apenas por DTM, mas, também conseqüente a doenças da orelha interna ou sistema nervoso central, com ou sem perda auditiva. Em 1993, Kempf diagnosticou DTM em 72,2% dos pacientes com zumbido de aparente Origem coclear, sendo que 56,2% destes apresentaram melhora do zumbido após tratamento dentário adequado8. Em outro estudo, menciona-se que 34% dos pacientes com DTM pode exercer algum controle na intensidade de seu zumbido através de movimentos mandibulares18. Existem diversos estudos citando alterações auditivas subjetivas associadas à DTM5, 8, 20, apesar de nenhum estudo ter apontado qualquer alteração objetiva na avaliação audiológica destes pacientes23. Podemos inferir que fatores psicológicos e estresse podem agir como -gatilhos" ou "fatores facilitadores" em DTM e alterações auditivas, de tal forma que tais fatores poderiam predispor os pacientes com otalgia a aumentar a percepção do zumbido, com maior incomodo. Novamente, uma pesquisa audiológica e, talvez, psicológica mais profunda poderia apresentar um melhor entendimento da influência de DTM na percepção de zumbido e audição.

No exame físico, verificamos que DTM não está necessariamente associada com ruídos articulares. Tais ruídos poderiam ocorrer em doença articular assintomática (chamado "ATM adaptada") e DTM ocorreria em casos de doença articular severa (e "não adaptada")6, 12, 14, 22. Considerando o estado dentário dos pacientes, encontramos 80% de alteração, enquanto que 63,3% apresentaram má Oclusão. Enquanto Spruijt e Wabeke (1996)21 relatam que a relação entre alteração oclusal e DTM não é clara, muitos autores observaram melhora dos sintomas de DTM após melhora do diâmetro oclusal1, 4, 5, 10, 22. Em nossa opinião, má oclusão dentária é um importante fator que pode modificar não só a anatomia como também o biomecanismo da ATM e, em certas condições, pode fazer iniciar manifestações clínicas ele DTM. Dessa forma, em pacientes nos quais DTM é concomitante com má oclusão dentária, faz-se necessária avaliação complementar meticulosa, para que o tratamento adequado seja instituído.

Para finalizar, DTM é comumente associado com otalgia e outros sintomas otorrinolaringológicos, requerendo acompanhamento multidisciplinar e multiprofissional para o alívio dos sintomas destes pacientes.

CONCLUSÕES

1) Distúrbios têmporo mandibulares (DTM) foram responsáveis por 13,4% dos casos de otalgia em pacientes encaminhados para avaliação otorrinolaringológica.

2) Houve marcante predomínio de pacientes elo sexo feminino, na quarta década de vida entre os pacientes com DTM.

3) Os sintomas mais comumente associados com otalgia em pacientes com DTM foram: cefaléia (54,4%), zumbido (51,1%), tontura (31,1%) e vertigem (12,2%).

4) Os principais- achados ao exame físico foram: falta ele elemento(s) dentário(s) (80%), má oclusão dentária (63,3%), dor a palpação da ATM (55,6%x) e ruído articular ao exame dinâmico (53,3%).

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* Médico Estagiário da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Médica Pós Graduanda - Nível Mestrado - da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo.
*** Médica Pós Graduanda - Nível Doutorado - da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Médico Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
***** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Serviço do Prof. Dr. Aroldo Miniti.
Endereço para correspondência: Walmir Eduardo P. A. D'Antonio - Rua Ana Jarvis, 175 - 09190-110 Santo André /SP.
Artigo recebido em 27 de outubro de 1999. Artigo aceito em 19 de janeiro de 2000.

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