Versão Inglês

Ano:  2000  Vol. 66   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 38 a 45

AMPLITUDE DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES E POR PRODUTO DE DISTORÇÃO, EM JOVENS E IDOSOS.

Amplitude of Transient and Distorcion Product Otoacoustic Emissions, in Young and Elderly People.

Autor(es): Renata M.M. Carvallo*,
Seisse G. G. Sanches**,
Márcia P. Ravagnani**.

Palavras-chave: emissões otoacústicas transientes, emisões otoacústicas por produto de distorção, audição normal

Keywords: transient otoacoustic emissions, distortion product otoacoustic emissions, normal hearing

Resumo:
Introdução: As emissões otoacústicas refletem, preferencialmente, o status funcional da cóclea. Como a passagem da informação sonora, tanto em sua direção aferente quanto na eferente, depende também das condições da orelha média, são vários os fatores que podem regular o registro final das emissões otoacústicas. Objetivos: Este estudo teve o objetivo de verificar o comportamento das respostas cocleares captadas através de EOAT e de EOAPD em adultos jovens e em idosos com função normal de orelha média, observando-se a amplitude das respostas nas duas condições. Resultados: Foram analisados os resultados obtidos em 40 orelhas de 20 adultos jovens entre 20 e 25 anos de idade, e de 30 orelhas de 15 idosos entre 60 e 75 anos de idade, ambos os grupos sem queixa auditiva e com nível de audição dentro dos limites da normalidade. Conclusão: Comparando-se as emissões otoacústicas transientes (EOATs) com as emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD), as primeiras sofreram maiores impedimentos em sua captação, tanto em adultos jovens quanto em idosos.

Abstract:
Introduction: The otoacoustic emissions reflect the functional status of the cochlea. As the acoustic information transmission even on afferent as efferent path depends On the conditions like the middle ear integrity, there are many factors that may regulate the final otoacoustic emission register. Aim: This study aims to verify the differences between the cochlear responses collected by TOAE and DPOAE in normally middle ear function, young adults and elderly regarding the amplitude in both conditions. Results: The results of 40 ears of 20-25 years of 20 young adults and, 30 ears of 60-75 years elderly adults with no auditory complaints and normal audiological findings were analyzed. Conclusion: By comparison the registers of the TOAS were more affected than DPOAE even in young as elderly people.

INTRODUÇÃO

David Kemp12, em 1978, relatou o procedimento para a captação das emissões otoacústicas (EOA) da cóclea. Vários estudos relacionam estas emissões á atividade das células sensoriais externas do órgão ele Corti, que, por meio de sua atividade contrátil, amplificam a movimentação ela membrana basilar1, 8, 23. Parte desta atividade escapa da cóclea, sendo retransmitida ao meato acústico externo, através do sistema tímpano-ossicular. Estes sinais podem ser, então, captados por um microfone miniaturizado alojado no meato acústico externo, vedado por uma oliva de látex.

Kemp (1978)12 justificou a existência das emissões otoacústicas baseando-se em um sistema similar ao descrito por Gold (1948) 9, de ressonância da membrana basilar. O tom ressonante interferiria com o tom de entrada, produzindo uma "resposta" que aumenta ou diminui em função da freqüência. Para testar sua hipótese, Kemp (1978)12 propôs que, após uma estimulação acústica introduzida através do meato acústico externo, uma série de reflexões acústicas poderia ocorrer dentro da cóclea, levando a uma re-emissão acústica. Estas emissões estariam defasadas em 5-10 ms-daí o nome de "eco-coclear" e a expressão emissões otoacústicas. Salientou ainda que estes sons emitidos dentro da cóclea seriam um subproduto de algum processo de feedback mecânico não linear. Este achado teve suporte no trabalho de Kilm e colaboradores (1980)14, que sugeriram ser o produto de distorção produzido pela não linearidade cio mecanismo ela membrana basilar e propagado ao longo da membrana.

Ainda segundo Bray (1989)4, a descrição de um processo mecânico ativo não linear dentro da cóclea, que fora inferido pela existência das emissões otoacústicas, estimulou o surgimento de inúmeras pesquisas sobre a função das células ciliadas externas da cóclea (CCE). As CCEs, com sua inervação eferente, tornaram-se -o foco das atenções como fonte de energia mecânica. Nesta época, já havia sido bem estabelecido que as células ciliadas externas eram responsáveis por certa movimentação na membrana basilar no órgão de Corti, estimulando diretamente o nervo auditivo. Filamentos de activa e ele miosina, que eram freqüentemente associados coma função contrátil, foram encontrados nas células ciliadas externas7, 26.

As células ciliadas internas, por sua vez, são consideradas como sendo as células primordialmente sensoriais da cóclea, enquanto que as sensoriais externas são efetoras, aplicando um estímulo mecânico à movimentação da membrana basilar. Acredita-se que as células ciliadas externas sejam capazes de fornecer energia para as ondas viajantes em sua propagação ao longo da membrana basilar, de forma a amplificar o deslocamento da membrana. Esta característica tende a aumentar a sensitividade da cóclea na estimulação sonora. Além disso, este aumento de amplitude da movimentação ressalta o comportamento de modo ressonante ela membrana basilar, aumentando também a seletividade de freqüência da orelha interna.

São identificados três tipos ele emissões otoacústicas: emissões espontâneas, evocadas e emissões estímulo-freqüência.

Emissões espontâneas (EOAEs) são sinais contínuos (em banda estreita) emitidos por aproximadamente 50% das orelhas humanas (adultos), sem ter havido qualquer estimulação externa20.

Emissões otoacústicas evocadas podem ser obtidas de três formas: emissões otoacústicas evocadas transientes (EOAT); emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção (EOAPD); e emissões estímulo-freqüência (EF).

As EOATs são obtidas a partir (-lê breve estimulação da cóclea, utilizando-se de cliques ou tone-burst e são analisadas pelo tempo de latência em milissegundos.

As EOAPDs ocorrem quando a estimulação é feita com a apresentação simultânea de dois tons puros (lê freqüências diferentes (f1 e f2). A resposta é caracterizada pela ocorrência de um terceiro tom cuja freqüência é um produto de distorção pela combinação das freqüências de estimulo (tipicamente 2f1-f2, sendo que f1/f2 é aproximadamente 1,2)19, 20.

As EFs são específicas quanto à freqüência e, provavelmente, o último tipo de emissões com aplicação clínica. Elas refletem a resposta coclear para entrada (lê tons puros, ocorrendo simultaneamente com o estímulo eliciador e na mesma freqüência deste.

Muitos estudos demonstraram uma prevalência de EOAE de 90-100% em ouvintes normais2, 6, 11, 12, 21, 22, 25. As emissões acústicas transientes (EOAT) não são normalmente captadas em perdas auditivas superiores a 30 decibéis (dB), e as emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD) dificilmente são captadas em perdas superiores a 45/50 dB.

As emissões otoacústicas refletem, preferencialmente, o status funcional da cóclea. Entretanto, quanto a passagem da informação sonora, tanto em sua direção aferente quanto na eferente, depende de condições que vão desde o grau de velamento da oliva no meato acústico externo; do meato propriamente dito; elas condições cia orelha média; até das alterações que ocorrem com o desenvolvimento nos segmentos da orelha externa, orelha média e orelha interna, são vários os fatores que podem regular o registro final das emissões otoacústicas13.

Wada, Oyhama, Kobayashi, Sunaga & Koike (1993)13 também estudaram a relação entre presença de emissões otoacústicas e as características dinâmicas da orelha média. Usando equipamento desenvolvido por eles em laboratório, concluíram que as emissões otoacústicas são melhor detectadas na freqüência de ressonância da orelha média e também melhor detectadas nos sujeitos cuja mobilidade de sistema tímpano-ossicular é normal.

Kok, van Zante & Brocar (1992)15 avaliaram alguns aspectos das emissões otoacústica em 20 ouvidos de neonatos e compararam os resultados com aqueles de adultos normo-ouvintes. Os resultados provaram que os neonatos que falharam em apresentar EOAE nas primeiras 24 horas após o nascimento apresentaram resultados normais quando retestados um dia mais tarde, devido simplesmente ao aumento na amplitude da resposta. Neste estudo, as EOAE registradas em adultos apresentaram média de estímulos medido no meato acústico externo de 82 dBNPS (decibel nível de pressão sonora - dBNPS), o nível de resposta médio foi de 11 dBNPS. Entre os neonatos, o nível de estímulo médio medido no meato acústico externo foi de 80 dBNPS, o nível de resposta médio foi de 22 dBNPS.

OBJETIVO

Este estudo teve o objetivo de verificar diferenças nas respostas cocleares captadas através de EOAT e de EOAPD em adultos jovens e em idosos com função normal de orelha média, observando-se a amplitude das respostas nas duas condições.

MATERIAL E MÉTODO

Casuística

Através deste estudo, foram analisados resultados dos registros de emissões otoacústicas obtidos em:

Quarenta orelhas de vinte adultos jovens entre 20 e 25 anos de idade, sem queixa auditiva/otológica, com nível de audição dentro dos limites da normalidade atestada por avaliação audiológica, timpanometria normal em admitância acústica (Ymt) e presença de reflexos acústicos ipsilaterais em 500 Hz, 1.000 Hz e em 2.000 Hz.

Trinta orelhas de quinze idosos entre 60 e 75 anos de idade, sem queixa otológica e com nível de audição caracterizado por média tonal nas freqüências de 500, 1.000 e 2.000 Hertz não superior a 35 decibéis de audição, confirmada por avaliação audiológica, timpanometria normal em admitância acústica (Ymt) e presença de reflexos acústicos ipsilaterais em 500 Hz, 1.000 Hz e em 2.000 Hz.

Os grupos de adultos jovens e de idosos foram compostos dentro da população que buscou atendimento no Serviço de Audiologia do Centro de Docência e Pesquisa em Fonoaudiologia CDP-FMUSP

Equipamento

a. Audiômetro clínico GSI-16 - Grason Stadler, com dois canais independentes, microprocessado, calibrado dentro dos padrões ANSI 1969 e, com fones TDH 40.

b. Analisador de ouvido médio GSI 33 - Grason Stadler versão 2- microprocessado e provido de três freqüências de tom na sonda de imitância: 226 Hz, 678 Hz e 1.000 Hz.

O equipamento realiza as medidas timpanométricas de forma automática, na velocidade de 50 decapascals por Segundo (daPa/s), sendo os resultados registrados em gráfico pela impressora acoplada ao sistema. Foi utilizado papel termossensível para a impressão. Este analisador de ouvido médio foi calibrado para as condições de altitude da cidade de São Paulo, tendo sido tomados os cuidados necessários na instalação elétrica, de modo a atender as especificações técnicas do fabricante.

c. Analisador de emissões cocleares ILO 92.

Foi utilizado um analisador de emissões cocleares marca ILO-92 (Otodynamics, London) que incorpora o recurso 11,088 versão 4.2, dispondo dos parâmetros ele registro das emissões otoacústicas13. Foi utilizado o programa padrão do equipamento para o registro das emissões, tanto as transientes quanto as por produto de distorção.

Procedimento

Adultos jovens e idosos foram submetidos a: inspeção do meato acústico externo para identificação ele presença de impedimentos à realização das provas; audiometria tonal de 250 a 8.000 Hz, limiar de recepção de fala (SRT) e índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF), timpanometria na modalidade de admitância (Ymt) com freqüências de sonda de 226 Hz, e pesquisa de reflexos acústicos com estímulos de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz, 4.000 Hz e ruído de faixa larga (Broad Band Noise). Foram também submetidos a estimulação acústica através de um analisador de emissões cocleares, para identificação de ocorrência de emissões otoacústicas evocadas tanto transientes (EOAT) quanto por produto de distorção (EOAPD). Para o estudo das-EOAT foi utilizado click na faixa de 1.000 Hz a 5.000 Hz, com intensidade de estímulo de até 84 dB, tendo sido observados os seguintes parâmetros para a normalidade: reprodutibilidade maior que 50%, estabilidade ela sonda maior que 75%, relação sinal/ruído maior que 3 dBNPS. Para o produto de distorção das emissões otoacústicas (EOAPD), foram apresentadas freqüências pareadas em uma relação tal que f2/f1=1.2, tendo sido mantida a intensidade de 70 dBNPS para f1 e f2 (N1-N2=0, onde N= intensidade em dBNPS). Foram consideradas positivas as respostas com relação sinal/ruído maior que 3 dB NPS, nas freqüências de fl de 1.038, 1.636, 2.063, 4.126, e 5.200 Hz.

RESULTADOS

Ambos os grupos analisados tiveram como critério de inclusão normalidade timpanométrica em admitância (Ymt), com sonda de 226 Hz e presença de reflexos acústicos homolaterais com estímulos de 500, 1.000 e 2.000 Hz. A média de volume equivalente de orelha média (Ymt) e respectivo desvio padrão (parênteses) para os grupos de jovens e de idosos foi: jovens, 0,62m1 (0,271n1); idosos, 0,57 ml (0,22m1).

TABELA 1 - Ocorrência de emissões otoacústicas (EOATs e EOAPDs) nos grupos de jovens e de idosos, com base na presença de respostas na relação sinal/ruído igualou acima de 3dB.



TABELA 2 - Média de nível de intensidade do estímulo em decibéis(dB), da estabilidade da sonda em porcentagem e da reprodutibilidade das respostas na pesquisa de EOATs em jovens e em idosos.

A Tabela 1 mostra a ocorrência de emissões otoacústicas nos dois grupos, tendo como critério nível de resposta de 3 dB na relação sinal/ruído16. Entre os jovens, as porcentagens de ocorrência das EOATs foram, respectivamente, 97% em 1.000 Hz, 95% em 2.000 Hz, 88% em 3.000 Hz e 82% em 4.000 Hz. Entre os idosos, foram encontrados 53% de presença de EOATs em 1.000 Hz e em 2.000 Hz, 43% em 3.000 Hz e 37% em 4.000 Hz. Quando avaliados por EOAPDs, os mesmos jovens revelaram 93% de presença ele resposta em 1.038 Hz, 97% em 1636 Hz, 95°% em 2.063 Hz, e 83% nas freqüências de 3.284 Hz, 4.126 Hz e 5.200 Hz. Já os idosos, para as mesmas bandas de EOAPDs, revelaram 87% de presença em 1038 Hz, 97% em 1.636 Hz, 87% em 2.063 Hz, 83% em 3.284 Hz, 77% em 4.126 Hz e 50% em 5.200 Hz. Os Gráficos 1 e 2 permitem a visualização destas ocorrências de EOATs e de EOAPDs, respectivamente, em jovens e em idosos.

A Tabela 2 mostra que a média de nível de intensidade elo estímulo em decibéis (dB) foi de 78 dB, tanto para os jovens quanto para os idosos. Através da Tabela 2, é possível observar que a média da estabilidade da sonda, em porcentagem, foi, respectivamente, 94% e 95% para os jovens e para os idosos, e também que a média ela reprodutibilidade das respostas elas orelhas que apresentaram presença de EOATs foi de 84% em jovens e 77% em idosos.

A média de amplitude em nível de pressão sonora por freqüência das EOATs e EOAPDs em jovens e em idosos foi então calculada com base nas respostas positivas, ou seja, aquelas cola nível ele resposta 3 dB acima do ruído. As médias de amplitude de EOATs para os jovens e para idosos foram, respectivamente: 10,9dB e 7,6dB em 1.000 Hz, 9,8 dB e 9,4dB em 2.000 Hz, 9,8 dB e 7,5dB em 3.000 Hz, 9,5 dB e 7,0dB em 4.000 Hz, As médias de amplitudes de EOAPDs para jovens e para idosos foram, também respectivamente: 15,3dB e 12,7dB em 1.038 Hz, 18,4dB e 15,3dB em 1.136 Hz, 17,3dB e 14,5dB em 2.063 Hz, 22,3dB e 14,3dB em 3.284Hz, 27,2dB e 17,0dB em 4.126 Hz, e, finalmente, 23,5dB e 13,2 dB em 5.200 Hz. Estes resultados, bem como os intervalos ± 1 e 2 desvios padrão, são apresentados nas Tabela 3 e nos Gráficos 3 a 6.

DISCUSSÃO

Ao propor este estudo, buscamos estudar a função coclear por dois procedimentos de emissões otoacústicas, em indivíduos de diferentes idades, porém com função normal de orelha média. Isto porque a captação das respostas cocleares está condicionada à integridade da orelha média, que é a estrutura capaz ele promover a amplificação cio sinal acústico que pretende atingir a cóclea, corno também a que amplifica e conduz a resposta gerada pela atividade coclear de volta ao meato acústico externo. Assim, a integridade da orelha média contribui para a chegada do sinal acústico na cóclea e, de modo inverso, contribui para a chegada da atividade coclear no meato acústico externo. O critério de normalidade auditiva foi aplicado através da análise elos resultados audiométricos, embora seja considerado que alterações cocleares possam estar presentes antes que alguma alteração ao exame audiométrico seja evidenciada.

Quanto às respostas captadas através de emissões otoacústicas transientes (EOAT), observou-se um comportamento diferente entre os grupos de jovens e de idosos. A presença de EOAT foi observada com maior freqüência entre os jovens (Tabela 1, Gráficos 1 e 2). A menor ocorrência de EOAT em idosos reflete, de certa forma, declínio da atividade coclear, uma vez que o grupo, embora portando nível auditivo (PTAG,0,5-2,0) de até 30 dBNA e integridade de orelha média, não ofereceu condições para captação das EOATs.

Gráfico 1. Porcentagem ele ocorrência de EOATs n i; freqüências ele 1.000 Hz, 2.000 Hz, 3.000 Fiz e de 4.000 Hz, em jovens e em idosos.



Gráfico 2. Porcentagem ele ocorrência de EOAPDs nas freqüências de f2 de 1.038 Hz, 1.636 Hz, 2.063 Hz, 3.2194 Hz e de 4.126 Hz, e em 5.200 11z em jovens e em idosos.




TABELA 3 - Média de amplitude (em dB), desvio padrão e intervalos média ± 1 desvio padrão e média ± 2 desvios padrão das EOAs em jovens e em idosos.

Comparando-se os grupos,-observa-se que o nível de estímulo mantido na captação de EOAT nos dois grupos foi equivalente, a estabilidade da sonda também, porém, a reprodutibilidade no grupo de idosos foi menor que em jovens (Tabela 2).

Também em emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD) houve maior presença de respostas entre os jovens (Gráfico 2), com aumento de amplitude nas respostas obtidas com estímulos mais agudos (Gráfico 5). As médias das amplitudes de EOAPD em adultos foi maior que em idosos (Tabela 3), refletindo maior integridade coclear no primeiro grupo.

o Comparação entre as respostas por emissões transientes (EOAT) e por produto de distorção (EOAPD):

Comparando-se as respostas por EOAT e por EOAPD entram em discussão os resultados obtidos em adultos jovens e em idosos, que foram submetidos aos dois procedimentos de emissões otoacústicas na mesma sessão de avaliação. Nesta condição não houve variação no estado auditivo (orelha média e interna) que pudesse interferir nas respostas captadas pelos dois procedimentos. Desta forma, as eventuais diferenças seriam decorrentes das características próprias de cada procedimento.

Gráfico 3. Intervalo entre média e mais e menos um desvio padrão (Ia amplitude em decibéis (dB) de EOATs em jovens.



Gráfico 4. Intervalo entre média e mais e menos um desvio padrão da amplitude das respostas de EOATs em idosos.



Gráfico 5 - Intervalo entre a média e mais é menos um desvio padrão das respostas de EOAPDs em jovens.



Gráfico 6 - Intervalo entre a média e mais ou menos um desvio padrão das respostas ele EOAPDs em idosos.

Um deles, usando como estímulo um click de espectro amplo, de 400 a 6.000 Hz (EOAT), outro usando duas freqüências diferentes de tons puros, fl e f2.

De modo geral, observou-se que as EOATs sofreram maiores impedimentos em sua captação que as EOAPDs. O aumento da idade também foi um fator impeditivo mais acentuado em ambos os métodos de EOAs, porém, bem mais em transientes que em produto de distorção, influindo também na amplitude das respostas (maiores em mais jovens). Lonsbury-Martin, Cutler e Martin (1991)17 encontraram declínio sistemático da amplitude das EOAPD, com o aumento cia idade de 31 a 60 anos.

A amplitude das respostas geradas tanto em jovens quanto em idosos foi maior em EOAPD que EOAT. Brass & Kemp (1994)3, estudando as repostas ele EOAT e ele EOAPI), também em uma mesma população, encontraram que EOATs com amplitude na relação sinal/ruído ele 3 dB mantiveram 99% ele sensitividade e 90% de especificidade. Já as respostas ele EOAPD precisaram de 12 dB para alcançar a mesma especificidade de 90%. No estudo atual, as respostas obtidas em jovens mantiveram uma amplitude da relação sinal/ruído em média ele 9-10 dB em EOAT e ele 17-27 dB em EOAPD. Lopes Filho e colaboradores (1995)18 estudaram as respostas ele EOAPD em jovens e relataram grande variabilidade ele resposta entre os resultados obtidos. Também neste estudo foi observada esta grande Variabilidade, principalmente entre as respostas de idosos.

A amplitude de resposta em jovens, quando captada em EOAPD, apresentou uma tendência de crescimento em direção as freqüências mais altas. É possível que a distribuição tonotópica coclear facilite esta maior amplitude em agudos, uma vez que estes estão localizados na base ela cóclea, região proximal ao local de captação das emissões otoacústicas. Gorga e colaboradores (1997)10 sugerem alguns fatores como responsáveis pelas baixas respostas em estímulos de baixas freqüências. Um deles seria a baixa relação sinal/ruído para freqüências graves e outro fator seria o modo de transferência de energia pelo sistema da orelha média, que apresenta menor amplificação para graves. Esta característica da orelha média interfere na transmissão de graves, tanto na direção da orelha média para a cóclea (estímulo) quanto na direção inversa, da cóclea para a orelha média (resposta). Embora ainda não haja confirmação, é possível que a cóclea produza menos repostas ele distorção em freqüências baixas, em comparação com sua porção mais basal5. O conjunto destes fatores parece fazer com que as medidas ele EOAPD captadas na altura do meato acústico externo apresentem amplitudes menores em baixas freqüências, tornando difícil a distinção entre as emissões e o ruído de fundo.

Os registros de EOAT parecem ser mais susceptíveis a quaisquer pequenas alterações, sejam de orelha média ou de declínio da atividade coclear. Por sua vez, os procedimentos de registro em EOAPD parecem superar pequenos impedimentos; e, assim, gerar respostas captáveis pelo procedimento. As EOATs, por empregarem um estímulo de espectro amplo como o click, produzem uma resposta simultânea de várias faixas da membrana basilar, as quais são filtradas e analisadas diferentemente pelo equipamento. Já em EOAPDs, duas freqüências diferentes que guardam uma relação específica entre si (f2/f1=1,2), são apresentadas isoladamente, e o equipamento seleciona a resposta gerada em determinada freqüência esperada (2fl-f2). A especificidade na captação da resposta aumenta muito no procedimento de EO APD em relação a EOAT.

Por serem procedimentos que empregam metodologias distintas, EOAT e EOAPD talvez possam ter indicações também diferentes. As EOATs podem ser preferencialmente adotadas como procedimento de investigação seletiva de audição. Por serem sensíveis a pequenas alterações, resultados falhos no exame estariam indicando a necessidade de uiva avaliação mais cuidadosa de audição. Desta forma, continuam a ser o procedimento eleito para triagem universal neonatal. As EOAPDs, por serem mais específicas quanto à estimulação cia cóclea, parecem gerar melhores respostas, sendo mais indicadas para investigação diagnóstica da integridade coclear.

CONCLUSÃO

As mesmas orelhas, quando avaliadas por EOAT e por EOAPD, apresentaram respostas mais freqüentes em EOAPD.

As mesmas orelhas, quando avaliadas por EOAT e por EOAPD, apresentaram maior amplitude ele respostas em EOAPD. Comparando-se as emissões otoacústicas transientes (EAOATs)com as emissões otoacústicas por produto ele distorção (EOAPDs), as primeiras sofreram maiores impedimentos em sua -captação, tanto em adultos quanto em idosos.

Comparando-se as respostas obtidas em jovens e em idosos, os últimos apresentaram respostas com amplitudes menores e com maior numero de falhas, tanto em EOAT quanto em EOAPD.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Fundação ele Amparo à Pesquisa um Estado de São Paulo - FAPESP, pela concessão ele Bolsas de Iniciação Científica.

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* Professora Doutora do Curso de Fonaldiologia da FMUSP.
** Fonoaudióloga - Bolsista da FAPESP.

Curso de Fonoaudiologia ela FMUSP. Trabalho financiado através de Auxílio Pesquisa FAPESP.
Endereço para correspondência: Renata Mota Mamede Carvallo - Rua Jesuíno Arruda, 701 -Apto 82 -Itaim -04512-008 São Paulo /SP. E-mail: renamaca@usp.br-Fax: (0xx11) 3064-3654

Artigo recebido em 19 de julho de 1999. Artigo aceito em 2 de dezembro de 1999.

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