Versão Inglês

Ano:  1965  Vol. 33   Ed. 4  - Outubro - Dezembro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 129 a 175

ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBACTERIANA EM AMIGDALITES PALATINAS CRÔNICAS DE ADULTOS, COM BASE NO ANTIBIOGRAMA (*)

Autor(es): Décio Mion (**)

A administração de antibióticos a pacientes portadores de moléstias metafocais relacionadas a amigdalites crônicas, muitas vêzes durante longo período - objetivando impedir a presença de bactérias nas amígdalas - bem como a solicitação de antibiogramas a partir de material colhido de amigdalites crônicas, para orientação terapêutica mais segura e os novos conceitos referentes a equilíbrio de flora e germes oportunistas, levaram-nos a realizar estudo cujos resultados poderão ser, eventualmente, utilizados na prática clínica.

Um dos problemas de importância, no caso da amigdalite crônica, consiste em se aquilatar o real valor do exame bacteriológico do material colhido de criptas amigdalinas. Correlatamente, deve-se considerar a aplicabilidade das informações fornecidas pelo antibiograma na escolha da terapêutica mais adequada em tais casos.

Por outro lado, a administração de antibióticos, rompendo o equilíbrio microbiano, pode propiciar a ação patogênica de outros germes chamados oportunistas, e, dêste modo, criar um outro problema de ordem prática.

Visamos neste trabalho o estudo da flora bacteriana, que se reveste de grande significação na patologia amigdalina e focal. Servimo-nos de dados fornecidos por um serviço de laboratório clínico, no caso em aprêço a Secção de Bacteriologia do Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Nessa pesquisa focalizamos assunto de real interêsse para o otorrinolaringologista, dada a freqüência com que as amigdalites ocorrem na prática e o elevado número das intervenções que se praticam rotineiramente com finalidade terapêutica. Além dêsses fatos, o otorrinolaringologista comumente é chamado a opinar sôbre casos em que a atuação do clínico ou de outros especialistas depende fundamentalmente da sua orientação.

Capítulo 1 - INTRODUÇÃO

Quem pretende tomar conhecimento da flora microbiana das amígdalas, verifica que grande parte dêsses estudos se ressente da falta de uniformidade na colheita do material e, principalmente, da variabilidade de processos utilizados para o isolamento e identificação dos diferentes microrganismos que se desenvolvem naqueles órgãos. Além dêsses fatos, muitos trabalhos não referem a idade dos pacientes e as condições em que o material para exame foi colhido.

Alguns pesquisadores colhem o material com "swab"; outros por espremedura das amígdalas; alguns utilizaram material do interior do órgão e muitos nem citam qual o método adotado.

Quanto ao exame microbiológico, êle fica quase sempre limitado ao isolamento de bactérias aeróbias, através, muitas vêzes de meios que não são seletivos, com técnicas inadequadas, cujos resultados não refletem, na realidade, a verdadeira flora amigdalina. As dificuldades aparecem também, quando se interpretam os exames microbiológicos, pois o conceito de "flora normal" ou "flora indígena" sofre, no momento, sérias restrições, desde que se demonstrou a patogenicidade de micróbios chamados oportunistas, freqüentemente presentes em condições "normais" em determinados órgãos. O critério de "normalidade" das amígdalas é também muito difícil de ser estabelecido. As drogas antimicrobianas, representadas principalmente pelos antibióticos, largamente utilizados por médicos e leigos, contribuiram também para alterar a flora microbiana em diferentes setores do organismo. No que diz respeito às amígdalas, éste fato é comprovado pelo estudo comparativo de exames bacteriológicos, realizados antes e após o advento da quimioterapia antimicrobiana.

Por todos êstes motivos. ao pesquisarmos a literatura pertinente ao tema, limitamo-nos a uma análise apenas de trabalhos que nos pareceram úteis para o estudo que pretendíamos realizar:

MANGABEIRA-ALBERNAZ (1963), quando se refere à fisiologia da amígdala, realça que "só, de fato, no recém-nascido, pode-se dizer, que a amígdala é histològicamente normal".

ROSEBURY (1962), em seu livro "Microorganisms Indigenous to Man", assinala que, durante o parto e, depois, continuamente, o homem está exposto à contaminação do meio ambiente; no útero, o feto é bacteriològicamente estéril, mas entra em contato com microrganismos no canal do parto. O processo de contaminação, na criança, continua principalmente pela bôca. Por várias e óbvias razões, a bôca é, de tôdas as áreas do corpo, talvez excluindo as mãos, o maior foco de contaminação; sua flora é a mais variada, embora menos numerosa que a do trato intestinal terminal. A orofaringe, incluindo a porção posterior do palato mole, as áreas amigdalinas e a parede posterior, tem flora mista, por estar situada no cruzamento dos tratos superiores respiratório e alimentar. Portanto, compreende-se como, para um órgão situado em região com êsses caracteres, sujeita a freqüentes processos inflamatórios, seja difícil a aplicação do conceito de "flora normal".

VIDO (1948) escreveu: "nossos conhecimentos sôbre a fisiopatologia da flora amigdalina estão, ainda hoje, muito imprecisos. Para manter tal estado de incerteza concorrem múltiplos fatôres: o polimorfismo da flora amigdalina, o polimorfismo dos germes, a diversidade e as dificuldades da técnica bacteriológica. São conhecidas as grandes diferenças a respeito do tipo e da freqüência dos microrganismos isolados das amígdalas, não só entre indivíduos sãos e doentes, mas também entre indivíduos sãos; até entre a flora bacteriana amigdalina superficial e a profunda, existem notáveis diferenças. Não devem, pois, causar surpresa os resultados discordantes dos vários autores no que se refere à flora amigdalina".

Quanto à diferença entre flora de superfície da amígdala e a do seu interior, CHINI (1936) assim se referiu: "os estreptococos que se cultivam não estão sômente situados na superfície do órgão, mas também se encontram aninhados no interior da amígdala isto parece ser demonstrado pelo fato de que, quando após algum tempo do desenvolvimento da inflamação aguda procede-se à amigdalectomia, estreptococos são encontrados em grande quantidade na profundidade do órgão".

Em 1929, POLVOGT & CROZVE estudaram a flora intraamigdalina, encontrando em mais de 50 por cento dos pacientes, principalmente em crianças com idade abaixo de 11 anos, estreptococo hemolítico; a maioria daqueles em que houve predominância de estafilococos tinha mais de 25 anos. Em 10 casos, fizeram, ainda, comparação entre as culturas do material retirado da superfície das amígdalas, por "swab", e a do interior das amígdalas; sómente em dois casos houve marcada diferença entre essas culturas. Acham, assim, que as culturas feitas por "swab", a partir de material da superfície das amígdalas podem indicar, dentro de certos limites, a flora microbiana das criptas.

RANTZ (1941), pesquisando estreptococos hemolíticos, através de "swabs" e amígdalas extirpadas, refere que os do grupo A são muito mais freqüentes nessas últimas do que em "swabs", embora outros grupos de estreptococos estejam presentes em aproximadamente igual número, nas duas condições.

COOPER & colab. (1946) fizeram culturas do material do interior das amígdalas e adenóides em 336 crianças, de 5 a 14 anos. Como resultado, assinalam que tais órgãos contêm como hóspedes habituais várias espécies microbianas, a saber: Streptococcus viridans, estreptococos não hemolíticos e Micrococcus catarrhalis. Ao lado dêsses germes, aos duais acham não poder atribuir papel patogênico, dada sua freqüência em faringes normais, figuram outros, presentes em menor percentagem de casos de indivíduos sãos, com certa importância patogênica; entre êles, o pneumococo, o Hemophilus influenzae, o bacilo de Friedländer, etc. Diferentemente dessas espécies, o estreptococo hemolítico, principalmente do grupo A, tem papel patogênico definido. Os resultados, em percentagem, foram os seguintes:

TOPLEY & WILSON (1939) realizando estudo semelhante em amígdalas de 137 casos de adultos sãos, encontraram estreptococos hemolíticos sòmente em 5,1 por cento.

KEOGH & colab., citados por COOPER & colab. (1946), estudaram 378 pares de amígdalas, verificando sua flora bacteriana, comparando-a com a obtida a partir de "swabs" de gargantas de adultos e crianças consideradas sãs. Do material da garganta resultou: estreptococos hemolíticos do grupo A, em 4,5 por cento e, dos outros grupos, 13,1 por cento. Nas amígdalas encontraram, a mais do que nas gargantas, 50 por cento para os do grupo A e 21,7 por cento para os grupos B, C e G. Para COOPER & colab. (1946), êsse trabalho reveste-se de importância, de vez que demonstra conterem, as amígdalas enfermas, elevada proporção de germes considerados patogênicos prováveis (50 por cento).

Para CALICETI (1948), os micróbios que se encontram nas amigdalites crônicas são aqueles da cavidade bucofaríngea, mas a virulência e outras peculiaridades dos germes estão profundamente alteradas. O estreptococo ocupa, nitidamente, o primeiro lugar entre todos os germes e em 50 a 55 por cento dos casos encontra-se o estreptococo hemolítico; com freqüência muito menor, estafilococos (aureus e albus), pneumococo, enterococo, tetracocos, pneu rnobacilo de Friedländer e associação fuso-espirilar.

MADURO (1953), considerando a flora microbiana da amigdalite crônica, destaca a presença do estreptococo, sobretudo em sua variedade a (viridescente), porém se refere à pesquisa de Mc DONALD & colab. (1940) que encontraram o Streptococcus pyogenes largamente representado ou seja em 63 por cento das amígdalas examinadas. Ademais, MADURO (1953) lembra o trabalho de SMITH (1924), que examinou 200 pares de amígdalas, isolando o Streptococcus pyogenes em 36,5 por cento.

CHRISTOFFERSEN & RICHTNER (1951) estudaram bacteriològicamente 268 casos de amigdalite crônica, com os seguintes resultados:

Streptococcus (não identificados) - 75%
Streptococcus pyogenes - 25%
Streptococcus (inertes) - 15%
Staphylococcus aureus - 21%
Staphylococcus albus - 23%
Escherichia coli - 6%

KING (1964) estudou a flora de amígdalas extirpadas de 24 crianças, comparando-a com a obtida através de "swab" da garganta; a colheita do material foi realizada imediatamente antes da cirurgia. Em 16 vêzes, as culturas mostraram resultados diferentes, mas iguais em 8. Em 5 dos resultados diferentes, houve cultivo puro de "patogênicos" do tecido intra-amigdalino e "não patogênicos" na cultura com o método do "swab"; nos 11 restantes encontrou "patogênicos puros" na amígdalas, mas na superfície, algumas colônias dos mesmos patogênicos misturados com a "usual flora bucal". Isto, segundo o autor, confirma que a cultura a partir de material retirado da superfície cias amígdalas, em estado subagudo ou quiescente, pode ser desorientadora. Em outra parte de seu estudo, pesquisou a flora intra-amigdalina de 112 pacientes, encontrando germes patogênicos em 94. A identificação nos 94 casos mostrou que, em 50 dêles, havia estafilococo hemolítico coagulase-positivo, mais do que todos os outros germes patogênicos associados; o estreptococo ß-hemolítico, segundo em número, ocorreu em 14 casos e, em oito vêzes, êle foi encontrado associado ao estafilococo.

Entre nós, ALMEIDA & BOLOGNANI (1944) realizaram estudo com o objetivo de identificar as bactérias mais comumente encontradas em amígdalas patológicas. Os resultados mostraram que, em 50 exames praticados, apeiras uma vez não houve crescimento de bactérias, isolando o estreptococo em 48 vêzes, sendo que:

20 vêzes em cultura pura, sem associação - 40%
9 vêzes estreptococo inerte + estafilococo - 18%
13 vêzes estreptococo inerte + Bacillus subtilis - 26%
4 vêzes estreptococo inerte + Diplococcus pneumoniae - 8%
2 vêzes estreptococo inerte + estafilococo + Bacillus subtilis - 4%
1 vez estafilococo - 2%
1 vez não cresceu germe algum - 2%

Êsses autores ainda referem que aos 40 por cento dos casos, em que obtiveram cultura pura de estreptococo inerte, deveriam ser somados 26 por cento correspondentes aos casos em que houve desenvolvimento concomitante de Bacillus subtilis. Segundo êles, tal ocorrência poderia relacionar-se com o fato de que o exame bacteriológico sòmente foi feito algumas horas, não raro 24, após a remoção das amígdalas. Não fôra isso, e teriam obtido maior percentagem de culturas puras de estreptococo.

FRAGA (1953) realizou exames bacteriológicos de 211 materiais colhidos por esfregaços da faringe e 335 pares de amígdalas trituradas. Seus resultados foram os seguintes:

MASCARENHAS & colab. (1961) pesquisaram a flora bacteriana em 115 casos de 142 amigdalectomias. Foram encontradas as seguintes bactérias:

Staphylococcus aureus (coagulase-positivo) - 79
Bacillus sp. - 11
Neisseria sp - 10
Streptococcus sp. - 5
Streptocoeeus (hemolítico) - 1
Grupo colíforme : E. coli, E. freundü, Aerobacter aerogenes - 12
Pseudomonas aeruginosa - 3
Proteus sp. - 2
Staphylococcus albus (coagulase-positivo) - 1
Staphylococcus albus (coagulase-negativo) - 1
Paracolobactrum sp. - 1
Achromobacter sp. - 1

Referindo-se às amígdalas, ROSEBURY (1962) assinala que os estafilococos (aureus) não têm grande predominância, provàvelmente em correspondência com o que se observa na bôca. Estreptococos não hemolíticos (alfa e gama) são aparentemente os mesmos da mucosa oral. Neisserias e difteróides aeróbios parecem ser comuns em tôda a região orofaríngea. Enterobactérias ocorrem irregularmente. O achado de Proteus e Pseudomonas nesta área pode não necessàriamente implicar em anormalidade. Hemophilus influenzae e outras espécies, inclusive hetrnófilos hemolíticos predominantemente, foram isolados da garganta, incluindo as amígdalas.

Comparando os resultados de seu trabalho com os anteriores, assim se refere KING (1964): tradicionalmente, o estreptococo ß-hemolítico tem sido considerado o germe patogênico que prevalece nas amígdalas, mas, se a comparação fôr feita com os exames bacteriológicos realizados antes e depois do emprêgo corrente dos antibióticos, é evidente que o quadro mudou. Por exemplo, em 1929, POLVOGT & CROME acharam 91 por cento de estreptococos e 9 por cento de estafilococos; em 1951, CHRISTOFFERSEN & RICHTNER isolaram 25 por cento de estreptococo ß-hemolítico e 22 por cento de estafilococos (aureus).

KING (1964) isolou, pràticamente, em 53 por cento de casos, estafilococo hemolítico coagulase-positivo e 14,8 por cento de estreptococo ß-hemolítico puro; em 8,5 por cento o estreptococo ß-hemolítico sendo encontrado associado ao estafilococo:

Entre nós, se confrontarmos os três trabalhos citados, verificamos que o mesmo fato ocorreu. Assim, ALMEIDA & BOLOGNANI (1944) isolaram, em cultura pura, estreptococos em 40 por cento; somando-se a êsses os 26 por cento nos quais apareceu associado o Bacillus subtilis, teremos 66 por cento. O estafilococo foi encontrado, isolado, uma vez (2%), associado a estreptococo 9 vêzes (18%) e junto a estreptococo e Bacillus subtilis 2 vêzes (4%), num total de 12 vêzes (24%).

FRAGA, em 1953, isolou do interior da amígdala, 56,7 por cento de Streptococcus pyogenes e 28,8 por cento de Staphylococcus aureus.

Em 1961, MASCAIZENHAS & colab. encontraram, em 68 por cento de 115 casos, o Staphylococcus aureus (coagulase-positivo), mas o estreptococo hemolítico uma única vez.

Em relação aos antibióticos em Otorrinolaringologia, achamos necessário fazer referências a alguns autores, que deram realce a certos conceitos e idéias que merecem nossa melhor atenção.

DAVISON (1957), em seu trabalho "Effective Antibiotic Therapy", lembra, com muita propriedade, o pronunciamento de Arthur Proetz na "Wherry Memorial Lecture", publicado em "Transactions of the American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology" (março-abril, 1957): "os antibióticos, em tôdas as suas formas, constituem, indiscutivelmente, o maior de todos os progressos da terapêutica médica nestes 15 anos, desde a morte de Wherry, e, nestes 60 anos, a começar de Pasteur. Em contraste, parece estranho que, de uma lista de mais de 250 trabalhos apresentados ao VI Congresso Internacional de Otorrinolaringologia, realizado em Washington em 1957, exista apenas um, a respeito de antibioticoterapia na especialidade". Após consideração dêsses dois fatos, o autor ficou com duas idéias: "primeiro, ou os princípios da antibioticoterapia são tão claros e bem definidos que não vale a pena lembrá-los, ou, então, os otorrinolaringologistas simplesmente não se interessam em discutir ou conhecer qual o melhor antibiótico para os vários tipos de infecção aos quais são chamados para atender".

MANGIARRACINE (1951), em trabalho sôbre antibioticoterapia em otorrinolaringologia, insiste que o clínico não deverá perder de vista o fato de que o tratamento antibiótico nem sempre
é capaz de controlar infecções, especialmente aquelas de natureza crônica ou tóxica. Em casos dêste tipo, deve-se recorrer ao bacteriologista, visto que o antibiograma poderá orientar a escolha do antibiótico, evitando a administração daquele que, além de ineficaz contra determinado germe, possa causar prejuízo ao organismo, alterando o equilíbrio existente entre as diferentes bactérias "in vivo".

FAVA NETTO (1965), referindo-se à utilidade do antibiograma em clínica, salienta que, na atualidade, ninguém mais discute a necessidade de sua realização em numerosas situações bem definidas.

LINEBACH (1959), tomando em consideração o fato de ser opinião comum a de que os estreptococos do grupo A quase sempre respondem à penicilinoterapia, estudou 22 casos nos quais êste antibiótico não foi eficaz, lembrando que poderia ser feita nova avaliação dêsse conceito, particularmente nas infecções respiratórias. Os estreptococos eram sensíveis a outros antibióticos e, então, manifestou-se favorável ao antibiograma, pondo em relêvo não haver necessidade de salientar, no tratamento de qualquer infecção, a importância de se realizar preliminarmente a cultura e a determinação da susceptibilidade dos germes aos antibióticos, para, então, instituir-se a terapêutica adequada. Quanto às citações que procuram invalidar as informações do antibiograma, FAVA NETTO (1965), no capítulo referente à "Avaliação clínica do antibiograma", assim conclui: "Finalmente, queremos acentuar que a indicação do antibiograma é de primordial importância para mostrar a que antibióticos a bactéria causadora de uma infecção é resistente. Realmente, se a bactéria é resistente "in vitro", onde as condições de ação do antibiótico são as melhores, onde as substâncias que podem inativar a droga podem ser excluídas, não se justifica a aplicação da droga no paciente, com a finalidade de curá-lo pela ação da mesma. O antibiograma indicará com certeza os antibióticos aos quais a bactéria é resistente e êles não devem ser utilizados. Indicará também os antibióticos aos quais a bactéria é sensível, mas não poderá garantir que o paciente virá a se curar pela aplicação dêstes mesmos antibióticos".

Capítulo II - MATERIAL E MÉTODOS

Utilizamos 53 pacientes. selecionados de 90, sendo 50 brasileiros, 2 portuguêses e 1 italiano; 46 brancos, 4 pretos e 3 pardos: 35 do sexo feminino e 18 do masculino. Conquanto êsses pacientes não tivessem sido distribuídos de acôrdo com a idade, assinalamos as seguintes ocorrências: 12 entre 14 e 20 anos; 26 entre 21 e 30 anos; 11 entre 31 e 40 anos; 3 entre 41 e 50 anos e 1 com 52 anos.

Todos êsses pacientes, atendidos na Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, eram portadores de amigdalite crônica, com indicação para amigdalectomia.

O critério de diagnóstico, que estabelecemos para a amigdalite crônica, foi baseado em dados subjetivos e objetivos, sistematizados por WORMS R LE MÉE (1931) através de inquérito internacional realizado entre os especialistas e bem descritos por MANGABEIRA-ALBERNAZ (1963).

a) Subjetivos: amigdalites freqüentes; amigdalites acompanhadas de fenômenos metafocais; febriculas constantes de "natureza indeterminadas"; repercussão de fenômenos para o lado da orelha; eliminação freqüente de grãos de caseum e máu hálito.

b) Objetivos: amígdala irregular, lobulada; criptas muito dilatadas, formando verdadeiros golfos; amígdalas de tom rubro permanente; presença de cistos de retenção; micro-abscessos submucosos; cicatrizes na superfície do órgão; amígdala hipertrófica no adulto; rubor edematoso dos pilares anteriores: pela espremedura, presença de corrimento purulento ou caseoso; presença de adenite quase no ângulo da mandíbula (linfonódio de Wood).

Foram escolhidos pacientes que não se haviam submetido a tratamento antibiótico ou quimioterápico, pelo menos há duas semanas.

Colheita do material - Utilizamos sucção com ventosa de vidro, a qual permitindo ótima adaptação do órgão, faz com que se exerça aspiração, pràticamente de tôdas as criptas, obtendo-se, na maioria das vêzes, material abundante. A venosa é fàcilmente esterilizável, de fácil manipulação, sendo possível a visibilização da saída do material das criptas, indicando-nos o momento de cessar a pressão negativa induzida por um aspirador, o que se obtém simplesmente retirando o dedo usado para obliterar o orifício de sua haste.

O adição de pequena quantidade de solução fisiológica permite a fácil retirada do material retido na cavidade do aparelho; a suspensão assim obtida, após ser aspirada com seringa e agulha montada, foi imediatamente enviada à Secção de Bacteriologia, já nos tubos contendo os meios de cultura para germes aeróbios e anaeróbios.

Foram os seguintes os meios de cultura utilizados: Germes aeróbios

Triptose - 20,0 g
Proteose peptona 1 - 15,0 g
Proteose peptona 3 - 5,0 g

Cloreto de sódio - 5,0 g
Dextrose - 10,0 g
Extrato de leveduras - 5,0 g
Agua q.s.p. - 1000 ml
pH entre 7,2 e 7,6

Germes anaeróbios (meio de BREWER)

Infusão de ágar (contendo 2% de ágar) - 1000 ml
Tioglicolato de sódio - 2,0 g
Dextrose - 10,0 g
Sulfoxilato formaldeído sódico - 1,0 g
Azul de metileno a 0,2% - 1 ml
pH 7,5

A identificação bacteriológica, na Secção de Bacteriologia do Hospital das Clínicas, segue os critérios estabelecidos no Bergey's Manual of Determinative Bacteriology (1948).

Antibiograma - Realizado pelo método de difusão com discos de papel de filtro. (Sómente agora é que os bacteriologistas estão tentando padronizar as técnicas do antibiograma, principalmente no que diz respeito à concentração do antibiótico por disco, levando em consideração um fato que nos parece fundamental, qual seja o de procurar correlacionar níveis sanguíneos dos antibióticos, e teor dos mesmos nos discos).

As doses dos antibióticos, por disco, foram as seguintes:

Critério de leitura - A leitura foi feita medindo-se o halo de inibição, considerando-se:

altamente sensível - quando o halo de inibição foi maior do que 3 cm;
sensível - entre 2,1 e 2,9 em:
discretamente sensível - entre 1,5 e 2,0 em;
resistente - abaixo de 1,4 cm.

De posse dos resultados da cultura e antibiograma, internamos o paciente, para submetê-lo à administração do antibiótico adequado. Êste foi escolhido segundo o antibiograma; havendo a possibilidade de emprêgo de dois ou mais, em igualdade de condições, demos preferência ao de mais fácil disponibilidade no hospital. Os pacientes, internados na Clínica, foram distribuídos em dois grupos (A e B), independentemente do sexo e idade; o grupo A, representado por 38 indivíduos, recebeu antibiótico durante 5 a 7 dias; o B, constituído de 15 pacientes, foi submetido a antibioticoterapia por 9 a 11 dias.

Sempre que as condições do paciente ou as características do antibiótico permitiram, demos preferência ao uso da via oral. As doses e os intervalos de administração dos antibióticos, foram aquêles considerados médios, para adulto.

Terminada a antibioticoterapia, providenciávamos nova colheita de material, de modo idêntico ao realizado antes do tratamento. Imediatamente após, procedíamos à amigdalectomia.

O material colhido, já nos tubos com meio de cultura, bem como as amígdalas em tubos esterilizados, eram enviados para o laboratório.

Quanto à retirada do material do, interior das amígdalas, praticadas na Secção de Bacteriologia com agulha de calibre grosso, introduzida várias vêzes no interior dos órgão em todas as direções, macerando-o mesmo, permitia que todas as regiões fôssem exploradas e a obtenção de material abundante. Êsse material foi semeado nos mesmos meios usados para o cultivo do material retirado por aspiração.

Foram executados, então, os exames bacteriológicos e o antibiograma.

Capítulo III - RESULTADOS

Tão variados foram os aspectos de ordem bacteriológica revelados no presente estudo, que se justifica uma forma detalhada de apresentação, na qual se objetivam determinados germes e o seu comportamento no antibiograma, de acôrdo com os seguintes ítens:

1) Resultados das culturas dos 38 casos do grupo A.

Tabela 1

2) Resultados das culturas dos 15 casos do grupo B.

Tabela 2

3) Comparação dos resultados dos exames bacteriológicos do material retirado das amígdalas, por sucção, antes e depois da antibioticoterapia. para avaliação da atividade do antibiótico.

Tabela 3

4) Confronto entre os resultados dos exames bacteriológicos do material obtido por sucção e do retirado diretamente do interior das amígdalas, após antibioticoterapia.

5) Incidência das diversas bactérias nos material,, em estudo.

Tabela 5

6) Staphylococcus aureus (plasmo-coagulase positivo) nos diversos exames bacteriológicos do grupo A.

7) Staphylococcus aureus (plasmo-coagulase positivo) nos diversos exames bacteriológicos do grupo B.

8) Streptococcus pyogenes nos diversos exames bacteriológicos dos grupos A e B.

9) Antibióticos utilizados com base no antibiograma e resultados da sensibilidade das bactérias isoladas, antes e após a antibioticoterapia, no grupo A.

Tabela 9

10) Antibióticos utilizados com base no antibiograma e resultados sa sensibilidade das bactérias isoladas, antes e depois da antibioticoterapia, no grupo B.

Tabela 10

11) Graus de susceptibilidade ou resistência após tratamento, das bactérias ao antibiótico administrado.

Tabela 11

12) Staphylococcus aureus. Antibiótico utilizado no grupo A e susceptibilidade determinada pelo antibiograma nos vários exames bacteriológicos.

Tabela 12

13) Staphylococcus aureus - Antibiótico utilizado no grupo B e susceptibilidade determinada pelo antibiograma nos vários exames bacteriológicos.

Tabela 13

14) Streptococcus pyogenes. Antibiótico utilizado nos grupos A e B e susceptibilidade determinada pelo antibiograma nos vários exames bacteriológicos.

Tabela 14

Os resultados obtidos, agrupados nas diversas tabelas, podem ser assim resumidos:

a) A maior freqüência nos exames bacteriológicos, foi para os Streptococcus faecalis e Streptococcus mitis; pequena, para o Streptococcus pyogenes.

b) O Staphylococcus aureus teve nítida predominância no Grupo B, onde atingiu 60 por cento dos casos.

c) Em ambos os grupos, pràticamente na metade dos casos, o antibiótico utilizado e indicado pelo antibiograma não demonstrou a atividade bacteriana desejada.

d) Em mais da metade dos casos, nos dois grupos, houve aparecimento de outras bactérias após a antibioticoterapia; o fato foi bem mais evidente nos casos em que o antibiótico demonstrou atividade sóbre os germes isolados antes do tratamento.

e) A comparação dos exames bacteriológicos nos materiais obtidos com as duas técnicas utilizadas revelou, após a antibioticoterapia, que o exame de material obtido por sucção indica a flora do interior da amígdala em cêrca de 60 a 68 por cento dos casos.

f) Foi predominante o número de bactérias que demonstrou no antibiograma, após o tratamento susceptibilidade ao antibiótico utilizado.

Capítulo IV - COMENTÁRIOS

No planejamento désse trabalho, estabelecemos, como uma das questões de orientação básica, o emprêgo de um único antibiótico em cada caso, de modo a se propiciar averiguação mais acurada dos efeitos porventura obtidos e de se evitar inconvenientes do uso combinado.

A escolha do antibiótico a ser utilizado fundamentou-se, essencialmente, no resultado do antibiograma referente à população microbiana do material obtido por sucção das amígdalas, desta maneira atendendo-se a um dos fatóres que, com apreciável probabilidade, influi na eficácia do medicamento. Assim sendo, a susceptibilidade relativa dos germes patogênicos a antibióticos constitui o elemento determinante da sua escolha. No entanto, embora em alguns casos a cultura do material em estudo sòmente tivesse permitido o desenvolvimento de uma espécie microbiana, houve casos em que mais de um microrganismo se desenvolveu durante o cultivo. Nessa eventualidade, a escolha do antibiótico apenas objetivou um dos germes identificados, justamente aquêle que pudesse ser o principal responsável pela infecção local. Aconteceu, porém, que o acaso nos foi favorável, pois, pràticamente em todos os pacientes em que se encontrou mais de uma bactéria patogênica, a maior susceptibilidade manifestou-se em relação ao mesmo antibiótico.

A administração do antibiótico assim escolhido obedeceu a um esquema terapêutico de posologia média, para adultos, bem como a alguns dos fatôres que influem no acesso da droga ao sítio da infecção. Por êste motivo, no único caso em que houve indicação para o uso da estreptomicina, foi utilizada a via intramuscular; em todos os outros, a administração sempre foi pela via oral. Esta questão se reveste, certamente, de extraordinária importância, de vez que o antibiótico - independentemente do seu tipo de ação, bactericida ou bacteriostático - deve atingir a sede dos germes susceptíveis, em concentração e por tempo adequados. No entanto, embora tivesse sido considerada a conveniência de uma dosagem do antibiótico no tecido amigdalino, tantos seriam os problemas a serem investigados que, a rigor, se constituem em tema de outro trabalho, complementar ao atual, desenvolvido porém de maneira diferente.

Analisando os resultados por nós obtidos, dois fatos principais devem ser realçados: o número de casos em que o antibiótico não atuou, e o freqüente aparecimento de outras bactérias após a antibioticoterapia.

O desenvolvimento ou não, após a antibioticoterapia, das bactérias cultivadas antes do tratamento, oferecem informações sôbre a atuação da droga, se bem que o fato de eventualmente permanecerem germes susceptíveis não implique em falta de proteção do organismo do paciente frente à infecção local primitiva.

É sugestivo que, em nenhum caso, nos dois grupos de pacientes, as culturas dos materiais obtidos por sucção e do interior da amígdala, após a antibioticote rapia, mostraram-se isentas de germes.

No Grupo A, o tratamento de 5 a 7 dias não se mostrou eficaz em 17 casos (cêrca de 45%), e, no Grupo B, em 7 casos aproximadamente 47%0) .

O tratamento mais prolongado - de 9 a 11 dias no Grupo B - não propiciou diferença apreciável em relação ao Grupo A, mòrmente levando-se em conta que, em 3 casos, apesar do antibiótico ter inibido o desenvolvimento das culturas, permaneceram algumas bactérias, numa demonstração de atividade apenas parcial.

Com relação à atividade do antibiótico com base no antibiograma, devemos lembrar o que refere FAVA NETTO (1965), que a falta de resposta clínica pode ser explicada por vários fatóres como, por exemplo, dose insuficiente, falta de absorção do antibiótico, condições próprias do foco infeccioso, muitas vêzes inacessível ao antibiótico, ou acessível sómente a pequenas concentrações, presença de substâncias que inativam a ação da droga, etc. Todos êsses fatos são citados em algumas publicações como crítica ao antibiograma, mas, como é fácil concluir, êles em nada invalidam os resultados de tal prova, já que resultam de condições próprias do tratamento do paciente e não do método de laboratório.

Em relação ao primeiro fator, as doses que utilizamos são aquelas comumente empregadas em quadros agudos moderadamente graves, e que, por isto, são consideradas médias para cada antibiótico, segundo OSOL & FARRAR (1955). De fato, em clínica, freqüentemente faltam elementos para se estabelecer com exatidão, a posologia em tratamento antibiótico, observando-se grande variabilidade de orientação e, às vezes, até mesmo imprecisão nos informes apresentados pelos AA. RHOADS & colab. (in PASTORE & HENCH, 1960) administraram penicilina a dois grupos de pacientes, antes da amígdalectomia; em um, de 20 pacientes, o antibiótico foi empregado por 4 a 10 dias e, no outro, de 7 pacientes, durante 5 a 7 dias. A dose diária para adultos foi de 600 a 800.000 U. por via intramuscular e 900.000 a 1.200.000 U. por via oral; para as crianças, que constituiram a maioria, administraram a metade da dose. KING (1964) não refere a dose de antibiótico: foram casos tratados na fase aguda, com doses habituais e, em seguida, operados.

Nossos pacientes receberam antibiótico em doses médias de uso habitual em clínica, por 5 a 7 dias em um grupo e, 9 a 11 dias no outro, porém com base no antibiograma, visando uma escolha mais específica e fundamentada para cada caso.

Quanto ao segundo fator - falta de absorção do antibiótico - a via de administração utilizada subordinou-se à possibilidade de ser atingido nível adequado do antibiótico no meio interno. Assim, a estreptomicina foi injetada, mas os outros, administrados pela via oral.

Além dêsses dois fatóres, FAVA NETTO (1965) lembra outros dois, como condições próprias do foco infeccioso, muitas vêzes inacessível ao antibiótico ou acessível somente a pequenas concentrações e presença de substâncias que inativam a ação da droga.

KING (1964) isolou estafilococo do interior da amígdala em 36 casos e verificou que muitos dêsses microrganismos foram isolados de pacientes que estavam sob ação de um ou mais antibióticos; êsses germes, submetidos a diversas provas de sensibilidade, mostraram-se sensíveis à droga que estava sendo administrada aos pacientes. Admite que o fato possa ser explicado pela presença de bactérias "insuladas" nas criptas amigdalinas ou em pequenos abscessos fechados. Entre suas conclusões, está a de que essas bactérias não são eliminadas pelo tratamento antibiótico instituído. É de se assinalar, contudo, que êsse A. não providenciou antibiograma antes do tratamento, fazendo-o apenas após a antibioticoterapia, em pacientes que estavam sob a ação de uma ou mais substâncias.

Em nossas observações, o antibiótico foi utilizado com base no antibiograma obtido antes do tratamento, conquanto repetido após a antibioticoterapia, em pacientes que não recebiam qualquer drogado gênero, pelo menos há 15 dias.

Nossos resultados mostram que, pràticamente em quase a metade dos casos nos dois grupos, o antibiótico não inibiu apreciàvelmente a flora microbiana primitiva.

Podemos, pois, admitir, como o fêz KING (1964), que o antibiótico encontra dificuldade para agir, nesses casos, sôbre bactérias "insuladas" nas criptas amigdalinas ou em abscessos. Êste seria um dos fatôres citados por FAVA NETTO (1965) "condições próprias do foco infeccioso, muitas vêzes inacessível ao antibiótico ou acessível sòmente a pequenas concentrações" - que poderia, no caso em aprêço, ser o responsável pela irregular influência do antibiótico, a indivíduos sem infecção ativa das vias respiratórias, susceptíveis no antibiograma.

Por outro lado, SCHENK (1953), a propósito do mesmo assunto, refere que o aparecimento de novas e raras infecções no campo da otorrinolaringologia representa um outro resultado da antibioticoterapia. O desenvolvimento de flora resistente ou não susceptível poderia ser previsto como uma decorrência de tratamento com antibiótico, pois as áreas normalmente habitadas por microrganismos nunca são esterilizadas por esta terapêutica, não causando surprêsa que germes resistentes estabeleçam, eventualmente, nova ou incomum flora, a qual, por sua vez, poderá produzir nova doença. Nessas condições, rompido o equilíbrio mícrobiano, oferece-se a oportunidade para a implantação de outros germes ou para a aquisição de resistência por parte daqueles originàriamente susceptíveis. MANGIARRACINE (1951) lembra que sempre deverão estar, clínico e bacteriologista, alertas para a possibilidade do antibiótico perturbar a relação existente entre as diferentes bactérias "in vivo". Alude também ao fato de que o tratamento prolongado com penicilina, comumente resulta na mudança da flora normal Gram-positiva para Gram-negativa. Assinala, outrossim, a presença, na nasofaringe, de bactérias comumente encontradas no trato gastrintestinal, principalmente as dos grupos coli-aerogenes e Proteus. FURSTENBERG (1949) considera o freqüente aparecimento de bacilos coliformes na faringe durante a terapêutica com penicilina, referindo que a administração dêste antibiótico, a indivíduos sem infecção ativa das vias respiratórias, pode alterar a flora básica da região, permitindo aquisição de virulência por parte de variadas bactérias. Segundo PIQUET (1955), o desaparecimento de certos germes patogênicos pela ação de compostos antibacterianos deixa campo livre a outros microrganismos que, de saprófitas, passam a patogênicos. Aliás, como orientação fundamental, DAVISON (1951) já havia insistido sôbre a importância do antibiograma para a orientação do uso de antibióticos em otorrinolaringologia, recomendando que se evite escolha não suficientemente fundamentada, devido à sua possível inutilidade. Por outro lado, em tal circunstância de precária ou nenhuma ação do antibiótico contra os germes patogênicos, ainda mais avultam os inconvenientes dos possíveis efeitos colaterais (CORBETT, 1958, 1965).

Nessas condições, outro fato que desejamos realçar consiste no freqüente desenvolvimento de outras bactérias após antibioticoterapia, possibilitando a atividade patogênica de "germes oportunistas", a par dos riscos desnecessários, de ordem farmacológica, a que se submetem os pacientes.

Assim, identificamos, após a antibioticoterapia, bactérias diferentes das inicialmente isoladas em aproximadamente 65 por cento dos casos: 25 no Grupo A e 10 no Grupo B. Neste particular, contudo, um fato se nos parece digno de especial menção: o aparecimento de outras bactérias após o tratamento antibiótico ocorreu, principalmente, nos casos em que desapareceram as bactérias iniciais, isto é, quando os exames bacteriológicos indicaram que o antibiótico fôra eficaz. Assim, dos 25 casos em aprêço do Grupo A, em 21 o antibiótico mostrou-se eficaz; nos correspondentes ao Grupo B, dos 10 casos o antibiótico foi eficaz em 8. Portanto, nos dois grupos, parece ser evidente que, quando o antibiótico atuou, houve aparecimento de outras bactérias, mas, nas vêzes em que o antibiótico não inibiu os microrganismos inicialmente presentes, o fenômeno foi observado em pequeno número de casos.

Nossos resultados são, pois, concordes com as opiniões de FURSTENBERG (1949), MANGIARRACINE (1951), SCHENK (1953) e PIQUET (1955), quanto ao aparecimento de "germes oportunistas", como decorrência do rompimento do equilíbrio da flora bacteriana pelo antibiótico. Desejamos assinalar, entretanto, que êsses autores não fazem referência ao fato por nós observado, da maior freqüência do fenômeno, nas vêzes em que o antibiótico demonstrou atividade em relação à flora inicial.

Com o objetivo de averiguar o significado que se possa dar ao exame bacteriológico realizado no material amigdalino obtido por sucção, frente ao do interior da amígdala, confrontamos as culturas de ambos materiais após tratamento com antibiótico.

Muitas vêzes, em clínica, o diagnóstico de amigdalite crônica baseia-se no resultado do exame bacteriológico do material obtido do órgão, seja através da espremedura, aspiração ou simples "swab".

KING (1964) fêz a comparação dos exames bacteriológicos de material de faringe retirado por "swab", em 24 crianças, antes da cirurgia, e do interior da amígdala após a amigdalectomia; refere em seus resultados que a cultura a partir do material retirado da superfície das amígdalas, em estado subagudo ou quiescente, pode ser desorientadora. Ainda nesse sentido, VIDO (1948) colocou em destaque as notáveis diferenças existentes entre as floras superficial e profunda, das amígdalas.

Por êsses motivos, orientamos nosso estudo, em condições as mais uniformes possíveis, de modo a comparar as floras bacterianas do material obtido por sucção ou do interior da amígdala, após o antibioticoterapia. Verificamos, então, que apenas em 60 a 65 por cento dos casos, aproximadamente, foram identificadas as mesmas bactérias nas duas variedades de material, tanto no Grupo A quanto no Grupo B.

Em nosso estudo, conquanto fundamentado nos exames bacteriológicos em materiais distintos, o objetivo foi própriamente o reconhecimento de identidade entre as bactérias identificadas em um ou outro dêsses materiais, e não sómente a verificação de correspondência entre as duas floras e que foi constatada em pouco menos de metade dos casos.

Por outro lado, cumpre assinalar que, em um têrço dos casos, o exame bacteriológico do material obtido por sucção não deu indicação da flora presente no interior da amígdala.

Quanto aos representantes da flora amigdalina, tratamos do assunto na introdução dêste trabalho, mas voltamos a insistir que a principal dificuldade na comparação dos resultados decorre do fato de os autores terem colhido material por diferentes métodos e quase sempre abordando, indistintamente, crianças e adultos. KING (1964), comparando suas observações com as de outros, desde POLVOGT & CROWE (1929), verificou haver nítida diferença nos achados bacteriológicos, quando se confrontam os trabalhos realizados antes e depois da antibioticoterapia. Antes do advento dos antibióticos, predominava o estreptococo e, depois, este foi cedendo lugar para o estafilococo que, nos dias de hoje, prevalece marcadamente.

Entre nós, desde ALMEIDA & BOLOGNANI (1944) até FRAGA (1953) e MASCARENHAS & colab. (1961), o mesmo foi observado.

Para POLVOGT & CRO`VE (1929), mais de 50 por cento dos pacientes, de cujas amígdalas foram isoladas culturas puras de estreptococos hemolíticos, eram crianças, com idades inferiores a 11 anos; a maioria daqueles em que havia predominância de estafilococos tinha mais de 25 anos de idade.

Em nossos casos, houve baixa íncidéncia de Streptococcus pyogenes, havendo nítida predominância de Streptococcus faccalis e de Streptococcus mitis. Essa predominância do Streptococcus faecalis confirma o achado de MANGIARRACINE (1951), no que concerne à presença, na nasofaringe, de bactérias comumente encontrarias no trato gastrintestinal. Semelhantemente, é oportuno repetir a citação de SCHENK (1953), sôbre a possibilidade de a antibioticoterapia ser responsável por uma flora nova ou incomum no setor da otorrinolaringologia. NOVA & MION (1958), estudando o tratamento das sinusites; referem-se ao achado de Streptococcus faecalis, Escherichia coli, Proteus rettgeri, Alcaligenes faecalis é Pseudomonas aeruginosa nas culturas dos lavados do sinus maxilar. MAZZA & colab. (1964), também em estudo sôbre as sinusites, assinalam a tendência acentuada para o aumento da proporção de sinusites por microrganismos Gram-negativos.

A presença dêsses germes, assinalada nos casos por nós citados de amigdalites ou por outros, nas sinusites, corroboram a previsão de SCHENK, formulada em 1953.

Com relação à freqüência do Staphylococcus aureus e do Streptococcus pyogenes, verificamos que, antes do tratamento antibiótico, o Streptococcus pyogenes esteve presente, aproximadamente, em 8 por cento no Grupo A e em 6,5 por cento no B, ao passo que o Staphylococcus aureus, em 13 por cento no Grupo Á e em 60 por cento no Grupo B. Houve, portanto, evidente predominância do Staphylococcus aureus em relação ao Streptococcus pyogenes, embora, sòmente no Grupo B, nossos resultados aproximaram-se dos de MASCARENHAS & colab. (1961, 1965). Como o Grupo B foi estudado depois de terminado o Grupo A, efetivamente meses após, é possível que essa diferença esteja de acôrdo com a variação de freqüência de determinados germes em relação às estações do ano, conforme encontrou RANTZ (1941) em pesquisa do estreptococo hemolítico na faringe, pelo método do "swab".

Sabemos que, do ponto de vista da patologia amigdalina e sua repercussão à distância, principalmente se levarmos em conta a alergia bacteriana; tão bem estudada por VIALE DEL CARRIL (1952) no setor otorrinolaringológico, e consoate os novos conceitos sôbre patogenicidade, a maioria cias bactérias desempenha papel importante na amigdalite crônica. ROSEBURY (1962) refere que os atributos de patogenicidade, comensalismo e saprofitismo podem estar combinados em uma só espécie, como, por exemplo, na Pseudomonas aeruginosa. entretanto, tomando em consideração a responsabilidade que tem sido atribuída ao Streptococcus pyogenes em determinadas moléstias, bem como ao aumento apreciável da incidência do Staphylococcus aureus e sua elevada patogenicidade, destacamos estas duas bactérias nas tabelas apresentadas.

O Staphylococcus aureus, foi identificado no Grupo A em 5 vasos antes do tratamento antibiótico: após a antibioticoterapia, em dois dêsses casos foi isolado do material aspirado, mas, apenas em um dêsses, do interior da amígdala. Assim, o antibiótico mostrou-se eficaz nos remanescentes 3 dos 5 casos em que a bactéria foi identificada antes do tratamento. Por outro lado, essa bactéria ocorreu em 12 casos após a antibioticoterapia, conquanto ausente no teste inicial. No Grupo B, dos 9 casos em que a bactéria foi identificada no material aspirado antes do tratamento, em 5 permaneceu após a antibioticoterapia; no restante do Grupo, constituído de 6 pacientes com cultura inicial negativa em relação ao estafilococo, em 2 esta bactéria foi encontrada após o tratamento com antibiótico no interior da amígdala, dos quais um também a apresentou no material obtido por sucção. Resumindo, podemos dizer que os nossos resultados indicam ter o antibiótico atuado em cêrca de metade dos casos com cultura inicial positiva, em ambos os grupos (3 dos 5 casos no Grupo A e 4 em 9 no Grupo B), Por outro lado, o Staphylococcus aureus foi isolado após tratamento com antibiótico, em pacientes com cultura inicial negativa, 14 vêzes na somatória dos dois grupos (12 no Grupo A e 2 no Grupo B).

A propósito dêsses 14 casos, entretanto, é necessário referir que foram isoladas várias bactérias antes do tratamento: Streptococcus faecalis, 8 casos; Streptococcus mitis, 3 casos; Streptococcus pyogenes, 1 caso; Escherichia coli + Streptococcus mitis, 1 caso e Pseudomonas aeruginosa + Proteus morganii, 1 caso. A respeito dêste fato, é oportuno lembrar que FURSTENBERG (1949), em conexão com o uso de penicilina, observou uma mudança de flora bacteriana da faringe conseqüente ao emprêgo dêsse antibiótico, com o aparecimento de outros microrganismos altamente virulentos.

Quanto ao Streptococcus pyogenes, foi isolado 3 vêzes no Grupo A e uma no B, tendo a antibioticoterapia sido eficaz, exceto em um dos casos, em todos os outros.

Por outro lado; à semelhança do que se observara com relação ao estafilococo, nos pacientes cuja cultura inicial não revelara o Streptococcus pyogenes, esta bactéria apareceu duas vêzes após a antibioticoterapia, das quais uma em ambos os materiais e a outra sômente no material aspirado.

Assim sendo, a incidência de Streptococcus pyogenes foi pequena em nossa casuística, mas o germe se mostrou bastante susceptível ao tratamento com antibiótico, muito embora o seu desaparecimento se tivesse comumente acompanhado do desenvolvimento de "germes oportunistas".

Em virtude de representar um dos aspectos fundamentais de nosso trabalho, desejamos insistir sôbre a utilidade do antibiograma no estudo realizado.

Se, de um lado, a escolha da substância medicamentosa baseou-se essencialmente no antibiograma, de outro, a administração da droga, que nêle se mostrara a mais eficaz, não propiciou, com regularidade, a obtenção de resultados correspondentes às indicações do teste laboratorial. A propósito, todavia, não se pode raciocinar em têrmos de eficácia maior ou menor, por diversas razões que obrigam criteriosa ponderação. Assim, observamos com apreciável freqüência, em ambos os grupos de pacientes, que a antibioticoterapia não proporcionou o desaparecimento de germes que se mostravam susceptíveis "in vitro". Este fato, contudo, não implicou, necessàriamente, na aquisição de resistência à droga, de vez que os microrganismos mantiveram as características de, até mesmo, alta susceptibilidade, à semelhança do que assinalou KING (1964). Por isto, somos levados a admitir que a permanência de bactérias com a mesma susceptibilidade inicialmente determinada ao antibiótico, deva relacionar-se com uma dificuldade de seu acesso ao conteúdo das criptas ou abscessos. Dessa maneira, tal ocorrência não permite afirmar-se a falta de eficácia do antibiótico, pois o seu uso, nos casos de preparo para a intervenção cirúrgica ou mesmo de tratamento medicamentoso de amigdalite crônica, pode ter condicionado uma proteção do organismo dos pacientes contra uma bacteremia ou septicemia.

Ora, é questão perfeitamente assente que os antibióticos, ao desencadearem desequilíbrio da flora bacteriana, justamente pela sua eficácia contra microrganismos susceptíveis num determinado local, podem facilitar, como decorrência, o desenvolvimento de "germes oportunistas". Primordialmente, com o objetivo de evitar complicações devidas a êste inconveniente, NOGUEIRA & CARDOSO (1964) recomendam que a indicação de antibióticos não deva constituir uma simples norma de aplicação rotineira no preparo de doentes para intervenções cirúrgicas em geral, e, a se utilizá-los, que se o faça por um curto período antes do ato cirúrgico, conquanto prolongado posteriormente, de modo a assegurar o máximo de efeito quimioterápico.

Os resultados que obtivemos nesse trabalho nos levam, naturalmente, a formular uma hipótese que merece constituir-se em um outro passo de investigação clínica. A idéia se baseia na verificação de que, mesmo ao se utilizar o antibiótico mais adequado num determinado caso, conforme a indicação do antibiograma, duas possibilidades, pelo menos, se apresentam: ou êle atua eficazmente na bactéria susceptível e, conseqüentemente, pode facilitar o desenvolvimento de "germes oportunistas": ou êle não age de modo nítido e, nesta eventualidade, ou propicia o desenvolvimento de resistência microbiana ou não altera a susceptibilidade dos germes por deficiente acesso ao local da infecção, mesmo que proteja o organismo contra a disseminação da mesma. Nessas circunstâncias, se nos apresenta a conveniência de criteriosa investigação dos fatôres que justificam o uso profilático de antibióticos em casos de patogenia especial, quais sejam, entre outros, certas formas de uveítes, artrites, comprometimento renal, etc. Reportamo-nos a esta condição, em virtude de as amigdalites crônicas serem fundamentadamerite relacionadas com as entidades nosológicas em aprêço. Portanto, a amigdalectomia parece ser a conduta que melhor se ajusta, de acôrdo com as condições próprias de cada paciente, ao caso da existência de moléstias metafocais. O ato cirúrgico poderá ou mesmo deverá, contudo, ser preparado e secundado com o uso de antibióticos, mas o simples tratamento medicamentoso se nos afigura precário, seja quando usado com finalidade curativa em casos de amigdalite crônica, seja para a prevenção de suas complicações à distância.

RESUMO E CONCLUSÕES

Na Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram estudados 53 pacientes, adultos, portadores de amigdalite crônica, com indicação para amigdalectomia.

A antibioticoterapia antibacteriana foi orientada com base no antibiograma. Obtidos os resultados das culturas e do antibiograma do material retirado por sucção das amígdalas, os pacientes foram internados para administração do antibiótico adequado e divididos em dois grupos: A, com 38, para antibioticoterapia de 5 a 7 dias e B, com 15, para tratamento antibiótico de 9 a 11 dias, nas doses médias comumente utilizadas em clínica.

Após êsse tratamento e imediatamente antes do ato cirúrgico, nóvo material foi colhido nas mesmas condições anteriores à antibioticoterapia, sendo os pacientes, em seguida, submetidos à amigdalectomia. Tanto o material aspirado nessa segunda oportunidade, quanto as próprias amígdalas, foram enviados à Secção de Bacteriologia do Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para exames bacteriológicos e feitura do antibiograma.

O estudo por nós realizado, admitida a utilidade do antibiograma para a escolha adequada de antibióticos, permitu-nos concluir que:

1 - Mesmo o antibiótico de melhor escolha, somente em número limitado de casos, propicia o desaparecimento de bactérias susceptíveis no material obtido por sucção ou do interior de amígdalas.

2- - Independentemente de se administrar o antibiótico melhor indicado e de maneira habitual a pacientes portadores, no material aspirado da amígdala, de bactérias altamente susceptíveis ao medicamento, os microrganismos podem persistir, com sensibilidade inalterada, após a antibioticoterapia.

3 - A maior atividade do antibiótico, contra bactérias identificadas no material obtido por sucção das amígdalas, comumente se acompanhou do desenvolvimento ulterior de "microrganismos oportunistas".

4 - A flora bacteriana, identificada no material obtido por sucção da amígdala não corresponde, obrigatoriamente, à encontrada no interior dêsse órgão.

Face a êsses resultados, como, implicação que nos parece permissível, sugerimos que, pelo menos por ora, a amigdalectomia constitua o tratamento de escolha da amigdalite crônica do adulto consideradas as condições próprias de cada paciente.

SUMMARY

A study was marfe in the Eear, Nose and Throat Clinic of the Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, of 53 patients, adults, wits chronic tonsilitis and indication for tonsilectomy.

The antibactericidal antibiotic therapy was made according to the antibiogram. Obtained the results of the cultures and the antibiograms by suction of the tonsils the patients were admitted in the clinic for administration of the suitable antibiotic. They were divided in two groups: A - 38 patients for antibiotic therapy for 5 to 7 days; 13 - 15 patients for antibiotic treatment during 9 to 11 days, using the average doses usually taken in general clinic.

After this treatment and immediatly before surgery, new material was obtained in the same conditions as before the antibiotic therapy, and the patients were then operated. The material obtained in this oportunity and the tonsils, were sent to the Department of Bacteriology of the Central Laboratory of the Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, for bacteriological examinations and antibiograms.

The study realized, admiting the utility of the antibiogram for the right choice of the antibiotics, allow us to conclude that:

1 - Even the best chosen antibiotic, only in a limited number of cases, produces the disappearance of the susceptibles germs in the material obtained by suction or from the interior of the tonsils.

2 - Independently of the adininistration of the best chosen antibiotic in the usual manner to the patients that had in the material obtained from the tonsils, germs highly susceptible to the antibiotic, these germs can persist with their sensitivity inaltered after the antibiotic therapy.

3 - The highest activity of the antibiotic against the germs identified in the material obtained by suction of the tonsils, usually was acompanied hy ulterior development of "oportunistics microrganisms".

4 - The material flora identified in the material obtained bv suction of the tonsil, does not alwais correspond to the one found in the interior of the tonsil.

In view of these, findings, we can admit that in the present, the tonsilectomy is the best treatment for the chronic tonsilitis of the adult, considering the particular conditions found in ever patient.

AGRADECIMENTOS

Para a realização dêste trabalho contamos com a colaboração de vários colegas e amigos, aos quais expressamos o nosso agradecimento mais sincero.

Na Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, encontramos no Prof. Rapliael da Nova integral apoio, bem como a colaboração de todos os colegas e funcionários, em particular do Prof. Lamartine Paiva, Dr. Aroldo Miniti e Dr. Jairo Ramos Nogueira.

Máxima foi a dedicação do Dr. Aderbal Cardoso Cunha, chefe da Secção de Bacteriologia do Laboratório Central do Hospital das Clínicas, assim como dos colegas e funcionários désse Serviço.

Contamos com a orientação segura e dedicada do Prof. Carlos da Silva Lacaz e a melhor atenção dos seus assistentes Prof. Celeste Fava Netto e Prof. Luis Rachid Trabulsi, no Departamento de Microbiologia e Imunologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Do Prof. Charles Edward Corbett, no Departamento de Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, recebemos o maior apoio e especial atenção.

Solícito e dedicado, atendeu-nos o Prof. Lindo Fava, da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de S. Paulo, no assunto referente a estatística.

Também pudemos contar com a boa vontade das senhoritas Hermínía Muzanek e Hercy de Souza Valle, no trabalho de confecção da tese.

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(*) Tese de doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 18 de junho de 1965.
(**) Professor-Assistente da Clínica Otorrinolaringológica da Fac. Med. Univ. de São Paulo (Serviço do Prof. Raphael da Nova).

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