Versão Inglês

Ano:  1991  Vol. 57   Ed. 3  - Julho - Setembro - (9º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 144 a 149

Imperfuração coanal bilateral. A propósito de 9 casos.

Bilateral choanal atresia. A report of nine cases.

Autor(es): Ossamu Butugan*
Edigar Rezende de Almeida**
Carlos Alberto Caropreso***

Palavras-chave: Atresia Coanal, nariz, anormalidades

Keywords: Choanal atresia, nose, abnorrnalities

Resumo:
Os autores comentam brevemente sobre as atresias coanais uni ou bilaterais, bem como sua incidência com relação ao sexo, raça e idade. Lembram as classificações anátomo-histológicas clássicas e a clínica proposta por WILLIAMS(2) para a atresia coanal bilateral. Apresentam nove casos de atresia coanal bilateral em pacientes com idades superiores a 3 anos, discutindo o diagnóstico, a incidência, o tratamento e os resultados obtidos.

INTRODUÇÃO

A imperfuração coanal, também denominada atresia coanal congênita ou oclusão coanal congênita, é uma má formação congênita, que se traduz pela falta de permeabilidade ou obliteração da coana nasal.

Esta entidade nosológica tem seu histórico muito bem relatado na esplêndida monografia "IMPERFURAÇÃO COANAL - Causa possível de morte de recém-nascido" de Capistrano Pereira (1958)(1).
A atresia coanal pode ser uni ou bilateral, completa ou incompleta, óssea ou membranosa e, segundo a maioria dos embriologistas(2), ocorre devido a uma falta de ruptura, entre o 35° e 38º dias de vida fetal da membrana buconasal ou bucofaríngea.

Várias publicações (3,4,5,6) relatam que a atresia coanal pode ocorrer na proporção de um para cada 7.000 ou 8.000 nascimentos.

Há um predomínio de ocorrência da atresia coanal no sexo feminino (1,2,6,7,8,9,10), sendo a incidência unilateral a mais freqüente. Na revisão da literatura mundial realizado por Capistrano Pereira (1958)(1) até 1958, encontrou 68,1 de atresias unilaterais para 31,9% de bilaterais, o que está de acordo com outras observações (2,6,11) e, quando a mesma é unilateral, ocorre com maior freqüência no lado direito(2,6).

Há observações assinalando a predominância da atresia coanal na raça branca e, segundo a quase totalidade dos autores (2,5,6,11,12) a imperfuração coanal óssea representa praticamente 90% das mesmas.

A atresia do tipo ósseo está localizada 1 a 2 mm anteriormente a borda posterior do palato duro e a espessura do septo ósseo varia de 1 a 10 mm e, na forma trrembranosa, o septo obturado ocorre mais posteriormente (2).

Com freqüência são observadas, associadas à imperfuraçãao coanai, outras anomalias congênitas (6,13,14,15,16) e mesmo alterações de estrutura de vizinhança, talvez em decorrência da própria atresia coanai, como assimetria de face, desvio de septo e outras.
A ocorrência desta patologia em membros de uma mesma familia é relatada e lembrada por vários autores (2,5,10,12).

Classicamente, as atresias coanais são classificadas de acordo com as características anatômicas e histológicas do repto obturador como: uni ou bilateral, completa ou incompleta, óssea, membranosa, cartilaginosa ou mista, marginal anterior, intracoanal, marginal posterior e típica ou atípica.

Williams (1971)(2) propõe uma nova classificação clínica para a atresia coanal bilateral, baseado na rapidez com que o recém-nascido aprende a respirar pela boca e coordenar respiração bucal e amamentação. Esta classificação dá maior importância a aspectos clínicos do que aos anatômicos e nos leva a atender melhor as várias manifestações da atresia coanal bilateral, que o simples diagnóstico anatômico.

O autor classifica estas atresias coanais bilaterais em tipos I, II, III e IV, sendo que o I tem um quadro clínico mais grave e corresponde ao maior contingente,e estas crianças podem morrer por asfixia, se uma via artificial de respiração não for imediatamente estabelecida. O tipo IV se constitue em grupos bem menor composto por poucos recém-nascidos, que afortunadamente, aprendem rapidamente a respiração orofaringeana e a coordenar a respiração bucal e a amamentação. Os tipos II e III são intermediários.

Levando em consideração as diferentes manifestações clínicas dos recém-nascidos com imperfuração coanal bilateral, é que entendemos porque alguns casos sobrevivem sem o devido diagnóstico de imediato e só numa fase posterior o mesmo é efetuado.

Existem casos de atresia coanai bilateral descritos na criança ou no adulto(1,9,15,17).

Fazendo um levantamento dos casos de imperfuração coanal atendidos no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, ficamos de certa forma surpreendidos com o grande número de atresias coanais bilaterais com idades superiores a 3 anos. Em vista dos achados, acreditamos ser de interesse a publicação dos mesmos.

CASUÍSTICA E MÉTODO

No Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, no período de 1969 a 1989 ou seja em 20 anos, atendemos 9 (nove) casos diagnosticados de imperfuração coanal bilateral, com idade superior a 3 anos (Tab. 1).

Os pacientes menores de 3 anos serão objeto de outro estudo, e os analisados encontram-se na faixa de 3 a 26 anos, sendo que de 3 a 10 anos haviam 04 (44,44%), de 11 a 20 anos 03 (33,33%) e de 21 a 26 - 02 (22,22°%) (Tab.2).

Com relação ao sexo, 8 (oito) dos nove eram do sexo feminino e apenas um do masculino; no que diz respeito à raça 8 (oito) eram brancos e um pardo.

O diagnóstico da imperfuração coanal bilateral não ofereceu maiores dificuldades tendo sido efetuado através da história clínica, do exame otorrinolaringológieo e da radiografia com contraste nas fossas nasais em todos os pacientes.

A via de acesso cirúrgico adotado foi a transnasal e transplatina sob os efeitos de anestesia geral.

RESULTADOS

O tratamento cirúrgico foi realizado usando-se a via transnasal e a transplatina. O caso 1 foi submetido à primeira cirurgia (em outro Serviço) aos 18 meses de idade, pela via transplatina e como houve estenose o paciente foi reoperado pela via transnasal aos 12 anos.

O caso 8 sofreu a primeira cirurgia pela via transnasal aos 3 anos e reoperado aos 8 pela via transplatina.

O caso 9 foi submetido com 1 mês de idade à interveção cirúrgica pela via transnasal e,aos 5 anos, reoperado pela via transplatina.

TABELA I - Casos de Imperfuração Coanal Bilateral Estudados.



TABELA II - Distribuição Etária nas Imperfurações Coanais Bilaterais

Os demais, ou seja, os de números 2,3,4,5,6 e 7 foram operados pela via transpalatinA sem recidivas, sendo bom lembrar que o caso 4 apresentava 3 anos de idade.

Quanto ao tipo de atresia, encontramos: óssea total em 5 (55,55%), osteofribosa em 1 (11,11%) e fibromembranosa em 3 (33,33%) (Tab. 3).

Dos nove pacientes operados, 3 (três) tiveram que ser submetidos à resperação, sendo que destes, dois, os casos n° 8 e 9 inicialmente haviam sido operados pela via tratnsnasal e, apenas o caso 1, pela via transplatina. O resultado final destes 3 casos após a segunda cirurgia foi bom.

Os seis inicialmente operados pela via transpaatina e com idades superiores a 3 anos obtiveram bons resultados, sem necessidade de uma segunda intervenção.

O tempo de permanência da sonda ou tubo de polietileno utilizado para manter a permeabilidade das coarias fora de um mínimo de 18 dias e um máximo de 43 dias. A limpeza e a permeabilidade do tubo era feita com o uso de soro fisiológico e aspirador.

Todos os pacientes receberam no pós-operatório medicações antibiótica e analgésica por um período que variou de 7 a 10 dias.

O caso 7 teve uma infecção no palato, porém evoluiu bem, será fístula. Esta infecção provavelmente foi devido a focos dentários, pois a paciente apresentava dentes em péssimo estado de conservação. Todos os demais pacientes tiveram evolução sem nenhuma complicação ou fístula palatina.

DISCUSSÃO

Gostaríamos de ressaltar que a ocorrência de imperfuração coattal bilateral em crianças maiores, adolescentes ou adultos não é tão raro como se acreditava há décadas passadas, e a existência destes casos pode ser aferida pelas citações de alguns autores(2,9,15,17).

TABELA III - Tipos de placas Atrésicas Encontradas nas Imperfurações Coanais Bilaterais.

Achamos bastante oportuno relembrar que a classificação clínica proposta por Williams (1971)(2) é de grande interesse e importância para a compreensão do diagnóstico de atresia coanal bilateral, bem como para entender como muitos recém-nascidos com esta patologia possam sobreviver sem o diagnóstica imediato ao nascimento. Seria aqui interessante lembrar que, com o desenvolvimento do paciente, vai havendo uma adaptação do mesmo à respiração bucal e as arcadas maxilares e mandibular se justapõem de tal forma a permitir que a respiração se processe, mesmo estando o paciente com a boca fechada, o que também é referido por Lopes Filho (1967)(9).

Nossos achados com relação à maior inciência desta ocorrência no sexo feminino, bem como na raça branca é maior proporcionalmente que as proporções referidas na literatura, talvez porque, em muitas das publicações,os autores, analisam imperfurações Coanais de maneira geral, sem especificar os casos uni ou bilaterais. Todavia, nossos resultados vem se somar à acertiva de que atresia coanal bilateral é mais freqüente no sexo feminino e na raça branca.

O diagnóstico de imperfuração coanal bilateral não oferece maior dificuldade, desde que se pense no mesmo frente a um recém-nascido com um quadro de asfixia obstrutiva.

A suspeita diagnóstica é baseada na história clínica com as queixas principais e presentes praticamente em todos os pacientes de obstrução nasal desde o nascimento; dificuldade para se amamentar, o que se conseguia com grande dificuldade e em pequenas quantidades; secreção nasal muco-catarral ou purulenta, rebelde aos vários tratamentos; respiração bucal.

Podemos utilizar métodos mais simples para a pesquisa desta atresia, como por exemplo: um estilete de metal com ponta romba, catéter de polietileno ou de borracha e tentamos, através das fossas nasais, verificar se estes intrumentos atingem a rinofaringe, indicando ou não a permeabilidade das coarias. Outras técnicas como instalações de corantees pelas fossas nasais e a verificação se as mesmas atingem a faringe ou se a insuflação de ar pela fossa nasal se propaga para a rinofaringe.

Pode-se lançar mão ainda da rinoscopia anterior com o uso de nasofaringoscopia de fibras ópticas ou a rinomanometria (10).

Para a confirmação de um estudo mais detalhado da imperfuração coanal, recorre-se à radiografia convencional, com a introdução de contraste nas fosas nasais nas posições de frente, perfil e Hirtz (9), e ainda, à tomografia computadorizada (6).

A imperfuração coanal unilateral de uma maneira geral, não é diagnosticada pelo obstetra ou neo-natologista, só o sendo já em criança maior, adolescente ou adulto (1,2,9,10). O diagnóstico é feito através da história clínica de obstrução e secreção nasal unilateral persistente e com uma semiologia otorrinolaringológica, utilizando os meios diagnósticos a que nos referimos com relação à imperfuração coanal bilateral.

O tratamento da imperfuração coanal bilateral, dependendo da manifestação clínica - asfixia, pode requerer cuidados urgentes no sentido de estabelecer e permitir uma ádequada via aérea orofaringeana ou traqueal, essencial à manutenção da vitalidade do recém-nascido.

Casos há de atresia bilateral com manifestação clínica não tão grave, e onde não há necessidade de procedimentos urgentes, como podemos observar por citações já referenciadas.

Para se estabelecer a via aérea orofaringeana, podemos recorrer à chupeta de Mc Govern ou à sonda de Guedel (6), além obviamente de outros procedimentos que tragam o mesmo resultado e, em casos raros pode haver necessidade de entubação endotraqueal ou mesmo traqueostomia.
De uma maneira geral, no caso de imperfuração coanal unilateral, como a mesma não coloca a vida do recém-nato em risco, não há necessidade de urgência, uma vez que o fluxo aéreo indispensável é conseguido para as funções vitais.

Na atualidade, o procedimento cirúrgico para correção da imperfuração coanal uni ou bilateral, na maioria dos casos, não é considerado uma necessidadeurgente(2,6,10,14). A cirurgia corretiva, ou seja, o tratamento definitivo pode ser efetuado numa fase posterior mais adequada, como uma cirurgia eletiva.

A idade em que a criança deve submeter-se à cirurgia é variável de acordo com o quadro clínico e, se a imperfuração é uni ou bilateral, mesmo assim varia segundo o autor. Na atresia coanal unilateral, alguns (9,14) a preconizam para uma idade em torno de 12 anos.

O objetivo desta cirurgia é criar o orifício coanal uni ou bilateral de tal forma que o mesmo permaneça permeável. A técnica utilizada para tal fim é dependente de variáveis como idade, caracteres do septo obliterador e das condições gerais do paciente.

Para se atingir a região da coana, são descritas as vias transnasal, transeptal, transpalatina, transvélica, transantral e transvestibulobucal, sendo que alguns autores, (5,6,10) dependendo da via, utilizam-se de microscópio cirúrgico para a realização do ato operatório.

A via cirúrgica a ser utilizada deve ser em função da idade, características anatômicas da atresia, bem como do estado geral do paciente. Para crianças menores de 3 anos optamos, sempre que possível, pela via transnasal, por ser esta uma via natural e menos traumática. Alguns autores(5,6,10) também recomendam esta via para crianças.

A via transnasal pode ser indicada em alguns casos, para o procedimento de uma primeira cirurgia, tida como temporária ou provisória, na espera de uma outra com expectativa definitiva para uma oportunidade de condições loco-regionais e gerais mais adequadas e, nisto, temos concordância com Weseman (1973)(12).

Naqueles casos em que a via transnasal não está formalmente indicada, por razões várias, nós damos preferência, sempre que possível, à via transpalatina, mesmo em crianças de baixa idade no que concordamos com alguns autores (2, 9, 12).

Outros autores (6,10) fazem referência a inconvenientes da via transpalatina na criança devido à possível interferência com o desenvolvimento normal do palato. Com relação a este fato, nos casos operados em nosso Serviço por esta via, não observamos alterações ponderáveis do desenvolvimento do palato e ou da face com prejuízo funcional ou estético para o paciente.

No estudo da textura da placa atrésica, encontramos septo obliterador ósseo ou ósseo-fibroso em 66,66%, enquanto a literatura(2,5,6,11,12) estima a óssea em praticamente 90%. Esta diferença talvez se deva ao fato, já assinalado anteriormente, de nossa casuística de constituir apenas de atresias bilaterais, pois sabemos que as uni laterais se constituem, na sua grande maioria, por septo obliterador óssseo(1).

A permanência do tubo transcoanal em nossos pacientes variou de praticamente 3 a 6 semanas, o que está de acordo com vários trabalhos(5,6,12) e, evidentemente, este tempo de permanência poderá ser até maior, dependendo da evolução e das características do caso.

CONCLUSÃO

A imperfuração coanal bilateral em crianças maiores, adolescentes ou adulto é relativamente rara.

O tratamento cirúrgico para correção definitiva desta patologia, quando conduzido de maneira adequada, em geral, dá bons resultados.

Em nossos casos a via transpalatina nos proporcionou bons resultados e a temos como a via de eleição.

SUMMARY

The authors comment briefly on the uni or bilateral choanal atresias as well as its incidence related to the sex, cace and age.

They discuss the classical anatomy, histology, and clinical classification suggested by WILLIAMS(2) to the bilateral choanal atresia.

Nine cases of bilateral choanal atresia in patients over 3 years old presented, being diseussed its diagnosis, the incidenee, the treatment and the results obtained.

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* Professor Associado da Faculdade de Medicina da USP.

** Professor Doutor da Faculdade de Medicina da USP.

*** Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Trabalito realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Serviço do Prof. Dr. Aroldo Miniti.
Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255- 6º andar CEP 05403 - São Paulo - SP.

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