Versão Inglês

Ano:  1991  Vol. 57   Ed. 1  - Janeiro - Março - (6º)

Seção: Relato de Casos

Páginas: 36 a 39

Hemorragia espontânea de amígdalas palatinas. Relato de dois casos

Spontaneous palatine tonsils' haemorrhage - two cases related

Autor(es): Elmir Américo Lourenço*
Clemente Isnard R. de Almeida**
Clóvis Antônio Lopes Pinto***
Wanderlei Vieira Silva Júnior****

Palavras-chave:

Keywords: tonsils

Resumo:
São relatados dois pacientes portadores de hemorragia espontânea de uma das amígdalas palatinas e a conduta adotada. O sangramento não foi relacionado na etiologia inflamatória, infecciosa, tumoral ou traumática, tendo sido um deles idiopático e o outro portador de um problema de agregação plaquetária. São discutidas as causas, diagnósticos, fatores predisponentes e tratamento de uma hemorragia espontânea de amígdala.

Introdução

A hemorragia espontânea de amígdala é uma ocorrência rara extremamente rara em amígdala de aparência normal(1). A maioria dos casos descritos na literatura refere-se a amígdalas acometidas por processo infeccioso viral-sarampo(2), mononucleose infecciosa(3,4,5,6,7,8), ou bacteriano(1,3,6,9,10,11,12,13,14,15,16), incluindo nestes casos os abscessos loco-regionais, como o periamigdaliano, parafaríngeo e retrofaríngeo, provavelmente após drenagem espontânea(6,9).

A prevalência de fenômenos hemorrágicos associados à angina da mononucleose infecciosa é aproximadamente de 3 a 6,9% (Bemstein, 1940, Contrath, 1945) e está bem documentada(3,4,5,7,8), mas é muito raro que o sangramento se origine somente de uma amígdala. Tem sido descrita a ocorrência de trombocitopenia associada à mononucleose infecciosa (MacLeod, 1977).

As complicações hemorrágicas são muito menos comuns no sarampo (paramixovírus) que na mononucleose infecciosa(11). Pode ocorrer epistaxe discreta na fase de coriza (McKendrick, 1978), sendo rara a variação da doença chamada "Sarampo Hemorrágico", condição grave que geralmente ocorre em imunodeprimidos, que podem desenvolver extensas erupções hemorrágicas confluentes, com convulsões e coagulação intravascular disseminada (Kyong, 1985).

Numa população adulta sadia, ocorre a presença de Streptococo B. hemolítico do grupo A em 40% das pessoas e em grupos etários mais jovens encontra-se porcentagem ainda maior(16). Isto significa que a simples presença de certos patógenos bacterianos (ou a ausência de patógenos virais) não está obrigatoriamente relacionada ao aparecimento da amigdalite hemorrágica. Não há agente infeccioso comum nesses casos. Devido à maior tendência atual ao tratamento conservador e menor à amigdalectomia, tem aumentado a incidência de amigdalites agudas e crônicas. Contudo, 36% dos 11 pacientes de Levy(14) não apresentavam história pregressa de amigdalite.

Em pacientes com sangramento parenquimatoso difuso, a resposta inflamatória aguda aumenta o fluxo sangüíneo para as amígdalas, com edema secundário, congestão vascular e diapedese das hemácias, que podem produzir um exsudato hemorrágico.

Outros pacientes sangram de vasos superficiais dilatados, principalmente durante episódio de inflamação aguda. Com exsudato superficial e necrose das células da superfície amigdalina esses vasos podem sangra(17).

Estudos usando a técnica do clearance de xenônio 131(18) têm demonstrado significativo aumento do fluxo sangüíneo nas amígdalas inflamadas e por vezes os primeiros sinais clínicos podem ser melona ou hemoptise, o que pode ocasionar falha diagnóstica ou mesmo exigir a realização de exames endoscópicos (esôfago e/ou broncoscópicos)(15).

No levantamento bibliográfico dos últimos cinco anos(2,3,13,14,15), há 25 casos descritos de hemorragia espontânea de amígdala palatina, 21 deles por amigdalite aguda, 1 por mononucleose infecciosa (vírus de Epstein - Barr), 1 por sarampo, 1 por câncer(3) e 1 por deficiência do fator IX (com amigdalite aguda). É interessante salientar o aparecimento em dois casos de amigdalite hemorrágica, de aumento das enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL e fosfatase alcalina) com Tempo de Protrombina e Tempo de Tromboplastina Parcial normais, o que poderia indicar uma coagulopatia temporária, além de títulos ausentes de anticorpos heterófilos(14). A maioria dos 21 pacientes descritos com amigdalite aguda bacteriana hemorrágica apresentava quadro clínico típico, contudo, poucos casos inaparentes, mas com neutrofilia no hemograma, cuja conduta foi cirúrgica seguida de exame anátomo-patológico(13,15), confirmaram o diagnóstico de abscesso intraparenquimatoso e infiltração neutrofílica (processo agudo) ou hiperplasia linfóide reativa (aumento dos centros germinativos e folículos linfóides).

Outras causas descritas incluem malformação vascular (veia-amigdaliana superior)(15), aneurisma ou pseudo-aneurisma extracraniano de carótida (geralmente secundário a aterosclerose)(12,19), pseudo-aneurisma extracraniano temporal superficial ou da carótida interna por necrose séptica(10,20), malformação artério-venosa extracraniana, Doença de Von Willebrand(21) e iatrogenias, que incluem cirurgia prévia ou condições patológicas crônicas conhecidas, em geral câncer orofaríngeo em faces final. A faixa etária predominante é de 19 a 30 anos de idade nos trabalhos publicados.

Precedendo a era antibiótica, eram relativamente comuns as hemorragias fatais, por erosão de grandes vasos, secundária a abscessos cervicais profundos(3,9,10,20) o que hoje é extremamente raro. Atualmente, a maioria dessas hemorragias é leve e provém de vasos sangüíneos periféricos, por inflamação e erosão superficial nas amigdalites(1,3,11).

Salinger e Pearlman(9) reviram 227 casos de hemorragia espontânea de amígdala, antes da difusão do uso da penicilina, dos quais 191 foram severas, provenientes da erosão de vasos maiores, confirmados por autópsia ou cirurgia e definiram hemorragia espontânea como um sangramento de mais de uma hora de duração e/ou maior que 250 ml.

Blum(10) descreveu 23 casos de hemorragia espontânea de amígdala por erosão de vasos maiores, entre 1933 e 1983.

Grifies et a1(3) recomendam intervenção local associada à amigdalectomia sistemática nos casos de hemorragia espontânea enquanto Levy et al(14) não recomendam a cirurgia, numa série de 11 pacientes mais jovens que os do trabalho citado, com média de 9 anos e idade variando de 3 a 25 anos.
Material e métodos

Foram estudados, prospectivamente, dois pacientes que apresentaram sangramento amigdaliano espontâneo e minuciosamente relatados quanto à história pregressa, avaliação otorrinolaringológica, laboratorial e conduta, com pronta resolução do sangramento sem dificuldades e sem complicações cardiocirculatórias.

Caso 1

Sexo masculino, 40 anos, branc brasileiro, gerente de indústria cerâmica, com queixas de sangramento oral há quatro horas. Negou taxativamente processos irritativos, inflamatórios, infecciosos orofaringeanos, no presente ou no passado. Não apresentava disfagia, odinofagia, disfonia ou qualquer sintoma geral. Negou história familiar de sangramentos.

Ao exame clínico e otorrinolaringológico, apresentava-se em bom estado geral, eupnéico, acianótico, anictérico, corado, hidratado, afebril, T = 37,2° C, P. A. = 11x7, P = 88, sem adenopatias à palpação cervical, axilar e inguinal, abdômen flácido, fígado e baço não-palpáveis, amígdalas normotróficas, sem hiperemia, secreções ou vascularização exuberante, com ponto sangrante bem localizado no pó1o superior da amígdala esquerda, de padrão periférico, com saída de sangue vivo em quantidade moderada e constante, proveniente de uma cripta. A mucosa oral apresentava-se de aspecto normal, bem como o restante do exame ORL. A perda sangüínea subjetiva foi de aproximadamente 250 ml.

Avaliação laboratorial: hemograma e coagulograma normais; ausência de leucocitose, desvios, monocitose ou linfocitose, bem como de monócitos atípicos. O tratamento realizado foi estritamente ambulatorial e constou de uma eletrocoagulação conjuntamente à aspiração do sangue, o que reduziu significativamente o sangramento, que cessou após a introdução de um fragmento de Gelfoam® na cripta. No 2° P.O. o paciente apresentava uma camada de fibrina no local. Não foram utilizados antibióticos. Em oito anos de seguimento, nunca esse paciente apresentou quaisquer episódios de infecção orofaríngea ou novo sangraiento.

Caso 2:

Sexo feminino, 15 anos, branca, brasileira, estudante, com queixa de escarros sanguinolentos e sangraiento vivo orofaringeano há, respectivamente, 2 dias e 2 horas. Apresentou processo inflamatório orofaríngeo há 7 dias, sem febre, enontrando-se em vias de iniciar traunento dessensibilizante para inalantes, com testes cutâneos positivos para poeira e ácaros. Não apresentaa disfagia, odinofagia, disfonia ou qualquer sintoma geral no dia do atendimento. Negou história familiar de sangramento, contudo referiu que às exodontias, algumas vezes o sangramento foi excessivo e negou alteações menstruais.

Ao exame clínico e otorrinolaringológico, apresentava-se em bom estado geral, eupnéica, acianótica, anictérica, corada, hidratada, afebril, T = 36,4° C, PA = 10x7, P = 80, sem adenomegalia cervical, sem leões orais, amígdalas normotróficas, sem hiperemia, secreções ou vascularição exuberante, com sangramento vivo proveniente do pólo superior da amígdala esquerda, de padrão periférico, com saída de sangue vivo em pequena quantidade, mas constante. O restante do exame ORL foi normal. A perda sangüínea subjetiva foi de aproximadamente 250 ml.

Avaliação laboratorial:

T.S. = 2' (1-3')
T.P. = l2" = 100%
T.C. = 6'30" (5-10")
T.T.P. = 40" (até 37")
Plaquetas = 470.000/mm3
Repetido o T.T.P. = 43" (normal até 42")

O tratamento realizado foi estrintamente ambulatorial e constou de aspiração associada à eletrocoagução da região sangrante. Não foram utilizados antibióticos. A paciente foi encaminhada ao hematologista que constatou um "problema de agregação plaquetária", constitucional ou medicamentoso. Foi submetida à terapia com vacina dessensibilizante para inalantes por um ano, com muito bom resultado para a rinite alérgica. Em dois anos de seguimento, não voltou a sangrar.

Resultados

Dois pacientes com hemorragia espontânea de uma das amígdalas palatinas, sem amigdalite ou outros sinais inflamatórios regionais ou sinais sistêmicos foram atendidos num dos ambulatórios do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP, em 1982 e em 1988, com respectivamente 40 e 15 anos de idade. Nenhum deles apresentava história pregressa de amigdalites.

Exame físico de entrada revelou amígdalas de tamanho normal, sem sinais flogísticos, ulcerações ou vasos superficiais dilatados, ambos com sangramento vivo no pólo superior de uma das amígdalas palatinas, bem localizado, de padrão periférico, críptico, não-dífuso e parenquimatoso.

Laboratorialmente nada foi constatado no primeiro paciente (idiopático) e um problema de agregação plaquetária foi detectado na segunda paciente.

O tratamento foi a eletrocoagulação sob anestesia tópica em ambos os casos, com introdução adicional de um fragmento de Gelfoam® na cripta sangrante do primeiro paciente. Nenhum deles necessitou reposição volêmica ou amigdalectomia de urgência ou eletiva, num seguimento de oito anos no primeiro e dois anos no segundo caso.

Discussão

Embora rara, a hemorragia espontânea de amígdala não é citada na maioria dos livros - texto como um sintoma no capítulo das amigdalites e nem lembrada como uma indicação de amigdalectomia em sua forma severa, que sendo mais rara ainda faz com que muitos otorrinolaringologistas nem saibam de sua existência.

A amigdalite crónica pode ser um fator predisponente para a ocorrência de hemorragia espontânea e o quadro inflamatório infeccioso é a etiologia mais freqüente.

A maioria das hemorragias amigdalianas periféricas são relativamente leves, com sangramento total de 200 a 500 ml, facilmente identificado; contudo, algumas podem ser severas, requerendo arteriografia quando há suspeita de erosão carotideana(3).

O tratamento das amigdalites hemorrágícas deve ser inicialmente 1ocal, como o realizado pelos autores. Raramente está indicada amigdalectomia de urgência na fase aguda de hemorragias espontâneas de amígdala. Quando realizada, possibilita o exame anatomopatológico e/ou a cultura, quando necessários na investigação etiológica. Já a cirurgia eletiva pode ser realizada em pacientes com amigdalite recorrente.

A amigdalite hemorrágica deve ser incluída no diagnóstico diferencial de hematêmese e hemoptise, justificando avaliações endoscópicas, sendo complicação rara, mas potencialmente perigosa.
Conclusões

A hemorragia espontânea de amígdala tem-se tornado virtualmente extinta desde a propagação do uso de antibióticos, haja vista o reduzido número de casos descritos na literatura nos últimos anos. A causa atual mais comum de hemorragia amigdaliana periférica é a infecção bacteriana, sendo a amigdalite crônica um predisponente.

Relatamos dois pacientes portadores de hemorragia espontânea de amígdala, ambos sem a concomitância de quadro inflamatório - infeccioso de vias aéreas superiores, um deles idiopático e o outro coagulopata, deste havendo somente mais um caso descrito na literatura(l4), mas que sangrou na vigência de uma amigdalite aguda. Intervenções locais, similares às que realizamos em nossos dois pacientes, associadas ou não à amigdalectomia, são eficazes no tratamento dessa patologia, seguida de investigação etio1ógica.

Summary

The Authors relate two patients with spontaneous haemorrhage of a palatine tonsil and the management of them. The bleeding wasn't due to inflamation, infection, tumor or trauma, one of them idiopatic and the other presenting a problem of trombocitic agregation. It were enumerated the etiologies, diagnose, predisposition factors and treatment of a tonsil spontaneous haemorrhage.

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* Prof. Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São Paulo.

** Prof. Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São Paulo.

*** Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São Paulo.

**** Médico Estagiário do Serviço de ORL da F.MJ. - SP.

Trabalho realizado na FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ - R. Francisco Telles, n° 250 -B.
V. Arens - Jundiaí - SP - Brasil - CEP 13200 - Fone: (011) 437-1379.

Endereço para correspondência: R. do Retiro, nº 424 - 5° andar - conj. 53/54 - B. Anhangabaú - SP - Brasil - CEP 13200 - Fone: (011) 434-1697.

Trabalho apresentado no XXX Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e XXIII Congresso Brasileiro de Endoscopia Peroral, realizados no Hotel Nacional - Rio de Janeiro, 27/10 a 01/11/90.

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