Versão Inglês

Ano:  1990  Vol. 56   Ed. 3  - Julho - Setembro - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 119 a 123

TERMOCOAGULAÇÃO PERCUTÂNEA POR RADIOFREQÜÊNCIA NO TRATAMENTO DA NEURALGIA DO TRIGÊMEO: RESULTADOS OBTIDOS EM 441 PACIENTES.

Percutaneous radiofreqüency thermocoagulation in the treatment of trigeminal neuralgia: results obtained in 441 patients.

Autor(es): Jean-Luc Fobé
Patrick Mertens
Marc Sindou

Resumo:
Ao longo dos últimos quinze anos diversas modalidades de tratamento cirúrgico foram aprimoradas para a neuralgia do trigêmeo rebelde ao tratamento clínico. Os métodos cirúrgicos percutâneos empregados no tratamento desta algia facial incluem a termocoagulação por radiofrequência, injeção cisternal de glicerol e compressão por balão. Termocoagulaçâo percutânea por radiofreqüência foi empregada em 441 pacientes com neuralgia do trigêmeo com uma recidiva de 3,17%, com um seguimento médio de 5 anos, existindo complicações menores que incluíram paresia mastigatória, hipostesia corneana e paresia troclear transitória. As vantagens e desvantagens da termocoagulação percutânea por radiofreqüência no tratamento da neuralgia do trigêmeo são apresentadas em comparação com os outros métodos cirúrgicos, tanto da experiência própria dos autores como da revisão de algumas importantes séries da literatura.

Introdução

A neuralgia do nervo trigêmeo caracteriza-se por dores faciais lancinantes, paroxísticas, de curta duração, espontâneas ou desencadeadas pela mastigação ou pela estimulação de zonas de gatilho, ocorrendo em um ou mais territórios do nervo, predominando no sexo feminino (3:2) e na quinta década quando essenciais As neuralgias do trigêmeo sintomáticas ou secundárias apresentam um fator etiológico definido como neoplasia, esclerose múltipla, malformações arteriovenosas ou pós-traumáticas, sendo suas características semiológicas e epidemiológicas dependentes da patologia de base.

Ao longo dos últimos 15 anos as neuralgias do trigêmeo rebeldes a terapêutica medicamentosa beneficia ram-se com o emprego de diversas técnicas cirúrgicas: tanto por via percutânea (termocoagulação por radiofreqüência, injeção cisternal de glicerol e compressão por balão) como por métodos de abordagem direta (microdescompressão neurovascular e secção parcial microcirúrgica da pars major).

Desde 1972 aproximadamente 1000 pacientes portadores de neuralgia do trigêmeo rebeldes à terapêutica clínica foram submetidos à tratamento cirúrgico, apresentamos os resultados obtidos no tratamento desta algia facial com o emprego da termocoagulação percutânea por radiofreqüência em 441 pacientes, os cuidados necessários na realização da termolesão e os critérios atuais de seleção dos pacientes que são submetidos a tal procedimento.

Material e métodos

População de Pacientes

Termocoagulação percutânea por radiofreqüência de nervo trigêmeo foi empregada em nosso serviço desde 1972 no tratamento da neuralgia do trigêmeo em sua série total de 816 pacientes.

A termocoagulação percutânea no tratamento da neuralgia do trigêmeo foi empregada 459 vezes em uma série de 441 pacientes durante o período compreendido entre 1979 a 1988.

A idade dos pacientes variou entre 24 e 94 anos, com uma média de 66 anos, 57,7% mulheres e 42,3% homens. A duração média dos sintomas foi de 7,5 anos com extremos de 1 mês e 37 anos.

A neuralgia foi classificada como essencial em 383 pacientes e sintomática em 58 (Tabela I). A predominância do território da dor de acordo com os ramos sensitivos do nervo trigêmeo é representada no Gráfico I.

Os procedimentos cirúrgicos ocasionais empregados antes da termocoagulação são especificados na Tabela II. A média do seguimento pós-operatório foi de 5 anos com extremos de 6 meses e 10 anos.

Procedimentos Técnicos

A termocoagulação do nervo trigêmeo foi realizada segundo os princípios de Sweet. A cirurgia foi realizada na Unidade Radiológica com monitorização eletrocardiográfica e medida da pressão arterial média contínua por técnica não invasiva. A agulha foi introduzida segundo a técnica de Härtel. A região geniana foi infiltrada com anestésico local para a punção. A agulha foi introduzida no gânglio de Gasser através do foramen oval com o paciente submetido a uma anestesia geral endovenosa de curtíssima duração (propanidide, Epantol®). O posicionamento adequado do eletrodo foi verificado pela radioscopia em uma incidência lateral do crânio.

O posicionamento adequado da ponta do eletrodo nas fibras do nervo trigêmeo em situação retrogasseriana, i. e., aquelas correspondendo ao território doloroso foi ajustado através do controle da topografia das parestesias evocadas pela estimulação elétrica em uma freqüência de 5 ciclos por segundo (c/s) com um (miar elétrico de 0,1 a 0,2 volts.

A sensação de dor em queimação no território doloroso com um limiar térmico de 45°C foi adicionado como teste de bom posicionamento da ponta do eletrodo, se o limiar elétrico ou térmico fosse elevado (acima de 0,2 volts ou 45°C, respectivamente) a agulha era reposicionada.

O limiar elétrico mastigatório também foi determinado, se este por sua vez fosse elevado a agulha era reposicionada com o intuito de evitar lesões graves nas fibras motoras do nervo trigêmeo (acima de 0,4 volts).

Após o posicionamento eletroclínico final, a localização do eletrodo foi verificada com um Raio X simples de crânio em posição lateral (Figura 1), considerando-se como um posição satisfatória uma situação retrogasseriana (plexo triangular ou em contato com a raiz).

A lesão terapêutica do nervo trigêmeo foi realizada mediante termocoagulações seguidas em séries de 30 segundos a uma temperatura de 60°C, entre cada série o paciente era despertado e examinado quanto ao território e grau de hipostesia dolorosa, oculomotricidade, presença do reflexo corneano e déficit mastigatório.

A termocoagulação por radiofreqüência foi realizada até ser obtida uma hipostesia dolorosa e adequadamente centrada, i. e., predominando na zona de gatilho ou no território predominante da dor, sendo repetidas as sessões de termolesão até alcançar este objetivo.

O procedimento era imediatamente interrompido, mesmo não sendo alcançados os critérios pré-estabelecidos caso existisse uma abolição do reflexo corneano, queixa de diplopia ou plegia masseteriana.

O limiar do estímulo elétrico e térmico desencadeando parestesia e dor em queimação, respectivamente, foram quantificados após a termocoagulação. O território da hipostesia pós-operatória e sua intensidade tanto tátil como dolorosa (agulha) foram determinados em cada paciente. As complicações pós-operatórias imediatas foram registradas. Os pacientes tiveram alta hospitalar após 1 ou 2 dias do procedimento cirúrgico.

Figura 1: Raio X Simples de Crânio em posição lateral realizado após o estudo eletroclínico demonstrando a situação retrogasseriana do eletrodo.

Resultados

A termocoagulação foi realizada com a ponta do eletrodo em situação retrogasseriana (plexo triangular e raiz) em 93,24% de acordo com o Raio X simples de crânio obtido em posição lateral.

Existiu uma correlação satisfatória entre a parestesia elétrica e termica mente induzida com o território sensitivo predominante da neuralgia em 96,08% dos casos.

O tempo médio necessário de termolesão empregado foi de 1 1/2 minuto (3 séries de termocoagulações) com extremos de 30 segundos e 3 minutos.

A hipostesia pós-operatória no território predominante da neuralgia e a variação do limiar parestésico pré e pós-termolesão são apresentados na Tabela III.

A recidiva da dor após a termocoagulação percutânea na presente série foi de 3,17%, sendo discriminada na Tabela I a taxa de recidiva segundo a etiologia da neuralgia do trigêmeo.

As complicações pós-operatórias imediatas relacionadas aos nervos cranianos estão relacionadas na Tabela IV. Não existiu nenhum óbito ou complicação geral com os cuidados clínicos relatados.

Comentários

A termocoagulação por radiofrequência quando comparada com os outros métodos percutâneos no tratamento da neuralgia do trigêmeo possibilita um controle satisfatório com uma menor recidiva ao longo dos anos de seguimento. Isto é obtido às custas de uma termolesão que procura ser seletiva utilizando os métodos localizatórios eletroclínicos e radiológicos que foram apresentados.

O baixo índice de recidiva da dor na presente série quando comparado com a nossa série anterior (7%) e com outras importantes séries da literatura (extremos de 13% e 29%) é obtido às custas da associação de fatores que isoladamente demonstraram influir diretamente na taxa de recidiva: situação retrogasseriana do eletrodo (93,24%), posicionamento eletroclínico do eletrodo objetivando uma correspondência do território de parestesia induzida com o território sensitivo da neuralgia (96,08%) e uma hipostesia pós-operatória moderada (70,80%).

A hipostesia pós-operatória que é considerada como um dos fatores que possibilita uma baixa recidiva da dor em muitos casos é motivo de desconforto, mas não existiu nenhum caso de anestesia dolorosa na presente série. A variação do limiar parestésico pré e pós-operatório é um dado objetivo diretamente proporcional ao grau de termolesão a que foi submetido o nervo (Tabela III).

As complicações motoras ocorreram em uma percentagem sobreponível às de outras grandes séries da literatura (Tabela IV); a hipostesia corneana é mais freqüente em nossa série sendo atribuída à metodologia diferente, já que o reflexo foi pesquisado no pós-operatório imediato, enquanto que nas outras séries da literatura a pesquisa foi feita tardiamente à cirurgia; não existiu nenhum caso de úlcera de córnea ou ceratite, pois a termocoagulação era imediatamente interrompida quando existia desaparecimento do reflexo coerneano.

Os casos isolados de paresia do nervo troclear foram transitórios, não existindo nenhum paciente com queixa de diplopia no momento da alta hospitalar.

Em 1975 Hkanson descreveu a utilização do glicerol no tratamento da neuralgia do trigêmeo. A agulha é introduzida na cisterna trigeminal via foramen oval com a técnica de Härtel, sendo necessária a saída de liquor para comprovar a situação intracisternal da ponta da agulha. Uma cisternografia com contraste hidrossolúvel é realizada antes da injeção de 0,2 a 0,4 mililitros de glicerol intracisternal. O paciente permanece em posição sentada durante todo o procedimento operatório e por um período de 6 a 12 horas no pós-operatório para evitar a difusão do glicerol.

A injeção cisternal de glicerol em nosso serviço tem permanecido restrita a poucos casos de neuralgia do trigêmeo do primeiro ramo em que supomos no pré-operatório existir um risco maior que o habitual de abolição pós-operatória do reflexo corneano, o número de casos que dispomos é muito pequeno para uma análise crítica pessoal deste método, mas as grandes séries da literatura relatam uma taxa de recidiva que varia de 15% a 28%, predominando nos dois primeiros anos.

As complicações diretamente relacionadas ao uso do glicerol com a técnica citada são infreqüentes, existindo relatos isolados de paresia troclear temporária. O reflexo corneano encontra-se diminuído no pós-operatório imediato em até 27% de algumas séries, as complicações corneanas e disestésicas são infreqüentes.

Alguns autores relatam para a maior taxa de persistência e recidiva da dor na neuralgia do terceiro ramo em virtude da difusão do glicerol dentro da cisterna trigeminal, restringindo este método apenas às neuralgias do primeiro e segundo ramos do nervo trigêmeo.

A compressão percutânea idealizada por Shelden em 1955 e aprimorada em 1979 por Mullan baseia-se na compressão do gânglio de Gesser por alguns minutos utilizando um balão de Forgat n° 4 que é insuflado no cavum de Meckel. Este método não é empregado em nosso serviço existindo, segundo as grandes séries da literatura, uma taxa de recidiva semelhante à da injeção cisternal de glicerol, hipoestesia duradoura em 8,5% dos casos e disestesias incapacitantes em 10%.

Com o intuito de obtermos um controle satisfatório da dor, sem a hipostesia que é necessária na termocoagulação via percutânea por radiofreqüência, estamos realizando nos últimos 5 anos a microdescompressão neurovascular como procedimento de primeira escolha no tratamento das neuralgias essenciais do trigêmeo em pacientes jovens ou em boas condições clínicas, com um controle satisfatório da neuralgia em 83,20% de um total de 190 pacientes. Atualmente em nosso serviço a termocoagulação percutânea por radiofreqüência vem sendo realizada nos pacientes portadores de neural gia essencial do trigêmeo que não se enquadrem nos critérios gerais da indicação da microdescompressão neurovascular, em alguns casos de neuralgias sintomáticas, e nos pacientes com recidiva da dor pós-descompressão neurovascular.

Conclusão

Termocoagulação percutânea por radiofreqüência no tratamento da neuralgia do trigêmeo foi empregada em 441 pacientes obtendo-se uma recidiva de 3,17%, com um seguimento pós-operatório médio de 5 anos. Este resultado foi conseguido utilizando-se a associação de fatores que isoladamente são conhecidos como de atuação no índice de recidiva: correlação clínica entre as parestesias induzidas na estimulação elétrica pré-lesão e o território da dor (96,08%), posicionamento retrogasseriano do eletrodo (93,21 %) e indução de hipostesia dolorosa moderada no tenritório da dor.

A hipostesia pós-operatória classificada como moderada e intensa em nossa série representou 76,90%, que em muitos pacientes chegou a ser motivo de desconforto, não existindo nenhum caso de anestesia ou disestesia dolorosa.

A microdescompressão neurovascular tem sido a primeira forma de tratamento nos pacientes jovens ou em boas condições clínicas nos últimos 5 anos (190 pacientes), reservando-se a termocoagulação por radiofreqüência nos pacientes portadores de neuralgia essencial do trigêmeo que não se enquadrem nos critérios gerais da indicação da microdescompressão neurovascular, em alguns casos de neuralgias sintomáticas, e nos pacientes com recidiva da dor pós-descompressão neurovascular.

Summary

In the last fifteen years several modalities of surgical treatment have been developed for the management of trigeminal neuralgia not responsive to medical treatment.

The percutaneous surgical methods employed in the treatment of this facial paia include radiofrequency thermocoagulafon, cisternal injection of glicerol and ballon compression.

Radiofrequency percutaneous thermocoagulation was employed in 441 patients in the treatment of trigeminal neuralgia with a recurrence of 3.17%, with a medium follow up of 5 years. Minor complications were seen with this technique that included mastigatory paresis, corneal hyposthesia and transitory trochlear paresis.

The advantages and disadvantages of the percutaneous radiofrequency thermocoagulation in the treatment of trigeminal neuralgia are presented and compared with the other surgical procedures that can be employed.

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Trabalho apresentado como tema livre na VIII Reunido da Sociedade Brasileira de Otologia.

Hospital Neurológico e Neurocirúrgico Pierre Wertheimer, Serviço de Neurocirurgia A. Prof. Marc Sindou. Universidade de Lyon, França.

Endereço do Autor: Rua Doutor Jesuíno Maciel. 598 - CEP 04615 - São Paulo - SP.

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