Versão Inglês

Ano:  1952  Vol. 20   Ed. 3  - Maio - Junho - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 69 a 74

LES SYNDROMES DE DYSKINÉSIE BRONCHIQUE

Autor(es): PAR J. M. LEMOINE - Paris

Les éléments de soutien qui constituent les parois trachéales et bronchiques sont tres importants anatomiquement comme l'ont prouvé un certain nombre de travaux et en particulier celui três récent de PAILAS sur les fibres musculaires et élastiques des bronches cartilagineuses. Ces formations répondent à des conditions physiologiques dont les modifications en ce qui concerne la mobilité, la contractilité et le tonus des parois trachéales et bronchiques provoquent des troubles respiratoires souvent graves.

De plus ces modifications sont souvent accompagnées de perturbations de l'équilibre sécrétoire des bronches. Cette double physiopathologie s'observe en même temps que des altérations pulmonaires à propos desquelles il est difficile de se rendre compte si les lésions pulmonaires sont secondaires ou non aux processus tracheaux et bronchiques.

Il semble même qu'il puisse quelque fois s'établir des véritables cascades de retentissements réciproques et répétés, à double sens, qui compliquent beaucoup la compréhension de la pathogénie de ces maladies. Et cependant il apparait déjà qu'il serait très utile de bien préciser ces pathogènies pour permettre d'envisager des actions thérapéutiques et surtout prophylactiques.

Par analogie aves les altérations dyskinésiques de l'cesophage, on pourrait qualifier ces modifications surtout physiopathologiques d'un termo analogue et les appeler les dyskinésies bronchiques.

Les Syndromes de dyskinésie bronchique seraient actuellement au nombre de trois:

Syndromes de contrachire
Syndromes de rigidité
Syndromes d'inertie o!! atonie

SYNDROMES DE CONTRACTURE

La réduction du calibre de la trachée et surtout des bronches est souvent invoquée en pathologie respiratoire. Cependant il parait actuellement assez difficile de démontrer la réalité généralement admise de la contracture musculaire. Cette dífficulté a été diseutée dans un travail en conunun avec mon Maitre Pierre Ameuille. Au cours des crises d'asthme, on parle toujours d'une contraction musculaire des parois des grosses et des petites bronches. Les bronchographies démontrant incontestablement Ia diminution du calibre des bronches.

Les bronchoscopies faites au cours même des crises d'asthme provoquées par l'anesthésie locale, permettent de controler par la vue le même phénomène. Il m'est apparu lors de ces bronchoscopies, très penibles pour les malades, que le calibre des bronches principales était diminué; mais rien dans l'aspect généralement pâle et hypersécrétant des parois bronchiques ne permettait de conclure à une contraction de la musculature bronchique, à un spasme musculaire.

Des travaux expérimentaux sur l'asthme allergique ont fait conclure à un état de contracture musculaire par la simple constatation de faisceaux musculaires en position centripète et en apparence de contraction histologique. Aucun fait indiscutable ne permet actuellement de conclure à la réalité de la contracture musculaire dans la crise d'asthme.

La réduction du calibre des bronches pourrait aussi bien s'expliquer par des modifications considérables et rapides qui se réaliseraient au niveau des multiples glandes de la muqueuse bronchique. Le gonflement intense des glandes bronchiques remplies et distendues par le mucus, produit un épaississement muqueux important qui réduit beaucoup de calibre bronchique et donne des aspects bronchographiques et bronchoscopiques impossibles à différencier d'un éventuel état de spasme bronchique généralisé.

Enfin le manque de sensibilité tussigène des bronches des asthmatiques, comme je l'ai constaté de nombreuses fois, serait peut-etre un élément de probabilité plus en faveur du gonflement glandulaire muqueux que du spasme musculaire bronchique.


Ces suggestions n'ont, elles aussi, rien d'absolu; elles demandent des confrontations expérimentales et anatomo-cliniques; elles ont simplement pour but de discuter le dogme de la contracture musculaire bronchique dans la crise d'asthme et ouvrent le chemin à des investigations tres intéressantes.

Dans d'autres maladies respiratoires mal classées, prochés de l'asthme, également dyspnéisantes, mais sans poussées paroxystiques, j'ai montré avec mon Maitre Pierre Ameuille et Doz-Ghali, que le calibre réduit des bronches peut être qui n'est pas une preuve mon plus de la contracture musculaire, puisque le sympathique possède une actipn bien connue sur les glandes.

SYNDROMES DE RIGIDITÉ

Moins fréquents que les affections précédentes, les syndromes de rigidité paraissent avoir assez impressionné ceux qui rapportent les avoir observé.

Au cours de certaines pneumoconioses il semble exister parfois une disparition de la contraction expiratoire normale des bronches. Celles-ci ont en même temps perdu leur mouvement d'ascension expiratoire et de descente inspiratoire, ainsi que le léger mouvement de rotation. Ces malades présentent en outre quelquefois des aspects de sténose localisée, spontanément disparus aux examens ultérieurs.

Ces faits sont, à enrégistrer et pourraient correspondre a des enváhíssements péribronchiques scléro-silicotiques, comine l'ont montré entre autres les travaux anatomopathologiques de POLICARD et GALY.

Il est inutile de parler três longuement ici de la rigidité bronchique qui s'observe souvent au-dessus des végétations cancerèuses; elles dénotent l'envashissement pariétal bronchique ou périphérique et n'ont qu'un intéret de diagnostic anatomique d'extension de la tumeur.

Cependant cette rigidité d'abord constatée disparait souvent sous l'influence de la radiothérapie profonde. Celle-ci est bien tolérée depuis que le Dr. FAUVET a suggéré d'associer un traitement intensif d'atropine pendant toute la série des séances radiothérapiques. Les bronchoscopies montrent souvent comme premier signe d'effiçacité le retour vers la mobilité normale ou presque. Ceci correspond à la diminution des processus péribronchiques et à ce fait que la pneumonectomie, contrairement a ce que l'on pensait, est três favorisée par la radiothérapie préopératoire; c'est pourquoi nous l'indiquons presque systèmatiquement à l'Institut du Cancer Gustave Roussy.

SYNDROMES D'INERTIE OU ATONIE

Parmi les syndromes d'inertie bronchique il convient de distingues actuellement deux groupes de faits
1) Les bronchectasies
2) Les rétractions du calibre de la trachée et des bronches
1) Les bronchectasies comportent en effet la disparition des variations physiologiques des parois bronchiques ou même des parois tracheales dans les cas rarés de dilatation de la trachée (deux cas personnels). L'absence des variations physiologiques des parois bronchiques est simplement en rapport avec Ia disparition des éléments de soutien de la paroi bronchique, et à leur remplacement par un-tissu, conjonctif sans aucune valeur physiglogique.

La théorie émise par mon Maitre Ameuille fait comprendre la nécrobiose des éléments normaux des parois bronchiques puisque cette nécrobiose serait la conséquence de la thrombose de l'artère bronchique comme je crois l'avoir démontré dans ma thèse em 1936.

Ces notions font comprendre que l'injection de substances opaques et surtout celles qui sont hydrosolubles (diodone visqueuse française) ne provoque pas de réduction du calibre bronchique comme cela se voit assez souvent quand les parois des bronches sont normales.

Ce n'est pas mon intention de discuter plus longuement ici la question des bronchectasies; il est plus important de discuter les autres syndromes d'inertíe broncho-trachiales.

2) Les rétractions du calibre trachéal et bronchiques s'observent cliniquement dans deux conditions:

Elles sont spontanées ou provoquées.

A) Les rétractions spontanées sont caractérisées endoscopiquement par deux groupes de faits observés dans des conditions cliniques identiques.

Il m'a paru ïntéressant, en effet, d'examiner endoscopiquement des malades dyspnéiques appelés emphysèmateux, ce qui est un classement nosologique apparemment superficiel et rapide: en portant ce diagnostic on ne tient pas compte suffisament ni des lois qui régissent les étapes de la construction du diagnostic, ni des lois de la confrontation anatomocliniques.

C'est dans ces conditions que mes constatations m'ont amené à distinguer deux aspects endoscopiques principaux:

a) La retraction permanente, statique de la trachée
b) La rétraction expiratoire, dynamique de la trachée et des grosses bronches aspects que j'ai décrits dans un mémoire paru dans la Semaine des Hopitaux en décembre 1949.
c) La retraction permanente de la trachée est caractérisée dans sa forme moyenne par une diminution du calibre de la trachée portant uniquement sur le diamètre transversal; à la plane des 18 à 20 mm normaux des hommes adultes on mesure des diamètres de 15 et même 12 mm. Cette diminution est réalisée par une modification souvent localisée à la face droite de la trachée qui au lieu d'être concave devient plane et même convexe. Les arceaux cartilagineux restent bien visibles et paraissent alors éversés dans leur partie droite.

Dans un cas extreme les deux faces trachéales étaient modifiées, mais la déformation était plus nette encore à droite.

b) La retraction dynamique de la trachée et des grosses bronches est l'exagération importante des modifications physiologiques normales observées pendant l'expiration; plus difficile à mesurer, la rétraction expiratoire n'est à prendre en considération que lórsqu'elle est incontestable et que la paroi posterioeure de la trachée et surtout des bronches principales vient presque au contact de la face antérieure.

Les troubles respiratoires sont encore exagérés dans ces tas par l'existence fréquente de modifications de la sécrétion bronchique: hypersécrétion souvent épaisse qui vient obstruér le calibre restant.

L'expiration de ces malades est três réduite et le thorax reste constamment dans une position inspiratoire.

Ainsi se trouve réalisée une des nombreuses incidentes du retentissement réciproque des deux fonctions bronchiques: ventilation pulmonaire et excrétion bronchique, qui ont été particulierement étudiées dans le livre écrit en commun avec mon Maitre Merre Ameuille, publié à Lisbonne en 1948 et intutilé: Etudes de Pathologie Bronchique.

Ces deux types de réduction du calibre de gros troncs trachéobronchiques diminuent considérablement les échanges gazeux en suivant, d'une façon plus ou moins absolue, la loi physique qui régit les rapports entre calibre et débit et qui fait que les variations du débit sont fonction de la puissance quatrième des variations du calibre: petite réduction du calibre = grosse réduction du débit.

Ces faits ont un retentissement grave sur les capacités respiratoires; ils entrainent progressivement des phénomènes de défaillance cardiaque par ínsuffisance ventriculaire droite irréductible, maladie et évolution três souvent constatées dans les services de cardiologie.

De plus la survenue d'une suppuration pulmonaire tuberculeuse ou non, párait comporter un pronostique grave: j'ai observé ainsi l'évolution fatale de 3 tas d'abcès du poumon et l'évolution três grave d'un tas de tuberculose pulmonaire cavitaire.

Ces modifications importantes du calibre de la trachée et des grosses bronches paraissent être surtout observe-es chez des malades ayant un long passé respiratoire de toux et d'expectoration três banales. La facilité et l'innocuité de la bronchoscopie, démontrées par 17.700 explorations personnelles, permettent d'examiner complètement les malades à des stades précoces et d'envisager les actions thérapeutiques et prophylactiques qui paraissent utiles actuellement.

c) La malacie qui atteint les cartilages de la trachée et des bronches est rarement généralisée à tout l'arbre respiratoire; elle est exceptionnelle et incompatible avec la vie.

Moins rarement on observe des syndromes de maladie localisée au niveau de la trachée. C'est la présence d'une tumeur à évolution lente qui par son appui mécanique provoque cette malaeie responsable de trouble respiratoire dangéreux et qui nécessite des interventions de fixation de la paroi trachiale après l'ablation de la turneur goitre le plus souvent).

B) Les rétractions provoquées ont-un intérêt nettement moindre. Elles s'observent au cours des grandes-pleurèsies, des pneumothorax spontanés et surtout artificiels.

Le calibre des bronches diminue de même que leur longueur pour s'adapter à la rétraction du poumon; le calibre se réduit encore du fait de l'association três fréquente de processos inflammatoire de la muqueuse bronchique.

Il est exceptionnel, comme je l'ai observé dans un cas de pneunlothorax extrapleural droit três poussé, avec décollement médiastinal très complet, que ces pneumothorax entrainent une réduction de la trachée, réduction importante du calibre de la trachée. Dans ces cas il parait utile de régler la conduite du pneumothorax de façon à faire disparaitre Ia réduction du calibre de la trachée.

CONCLUSION

Les faits les plus intéressants de cet exposé concernent les rétractions spontanées de la trachée et des bronches; ils ont été observés chez des malades pour lesquels on avait porté le plus souvent le diagnostic d'emphysème.

Il semble que cela soit la conséquence d'une erreur dans la construction du diagnostic; on a porté un diagnostic lésionnel anatomique sor des simples faits de troubles fonctionnels en interprètapt hâtivement des images rádiologiques d'ailleurs inconstantes.

En se contentant du diagnostic fonctionnel seul démontré dans ces cas, on comprend mieux que le problème n'est pas résolu; des examens complémentaires paraissent alors utiles et ils apportent assez souvent des renseignements importants sur les états anatomopathologiques et physiopathologiques des voies aériennes inférieures des malades.

Très logiquement on arrivera à un diagnostic lésionnel au moins partiel mais plus exact qui permettra des conclusions pronostiques et même des possibilités therapeutiques surtout prophylactiques.

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