Versão Inglês

Ano:  1965  Vol. 33   Ed. 2  - Abril - Junho - (4º)

Seção: -

Páginas: 63 a 77

RADIODIAGNÓSTICO DA RINOFARINGE (*)

Autor(es): Dr. Rudolf Lang (**)

Resumo:
O autor faz uma análise completa do radiodiagnóstico da rinofaringe. Inicialmente, em 7 itens, faz um resumo das principais indicações e os respectivos comentários, onde são analisadas as vantagens que a radiologia oferece sôbre os demais meios semiológicos. A seguir são enumeradas as diversas incidências na exploração radiológica do cavum, ressaltando o predomíneo absoluto da incidência simples de perfil com raios horizontais, que a seu ver, no grande maioria dos casos é o suficiente. Finalmente apresenta uma casuística de patologia mais frequente. Visando um melhor aproveitamento destes 15 minutos que nos couberam para uma análise do radiodiagnóstico da rinofaringe procuramos dividir esta exposição nos seguintes itens 1. 2. 3. 4. Indicações (técnica incidências) Exploração radiológica do cavum (técnica incidências) Casuística (técnica incidências) Comentários finais

A. Indicações

Em princípio, tôda patologia do cavum pode dar margem a licitação de um estudo radiológico. Mas, como somos de opinião de que a radiologia do cavum constitui um meio semiológico a mais ao alcance do especalista, que em certas ocasiões complementa, e em outras substitui os outros meios semiológicos, procuramos um grupo de indicações nas quais a vantagens sôbre os demais meios se dentro deste conceito reunir radiologia nos oferece nítidas miológicos.

Assim sendo, está indicada a radiologia do cavum nas seguintes circunstâncias;

1. Crianças muito pequenas e/ou suscetíveis a trauma psicológico.
2. Pacientes excitados ou com hiperreflexia.
3. Tumores - Dimensões; Forma; Situação; Invasão ou compressão
4. Rinofaringite do adulto.
5. Documentação - para o arquivo; para a evolução - outros tratamentos; pré e pós-operatório; radioterapia
6. Por ocasião do estudo radiológico das cavidades para nasais.

7. Circunstâncias especiais
a. Presença de corpos estranhos.
b. Agamaglobulínemia.
c. Traumatismos.
d. Abcesso retrofaríngico.
e. Aderências cicatriciais, atresias e extenoses da rinofaringe.

1. Radiodiagnósticos em crianças.

Segundo MOREAU (1) "a radiologia como meio de diagnóstico das vegetações adenóides é superior a rinoscopia posterior e ao toque rinofaríngico, particularmente em crianças pequenas, nas quais a indocilidade própria da idade dificulta as manobras exploradoras". Estamos de pleno acôrdo no que se refere a rinoscopia posterior, que na maioria das crianças se torna extremamente difícil. Já quanto ao toque, somos de opinião que não há maiores dificuldades quanto a sua execução Os problemas do toque da rinofaringe, como meio exclusivamente diagnóstico (não incluímos aqui o terapêutico) se relacionam mais no sentido de um trauma psicológico que pode se desencadear em crianças suscetíves, dificultando as boas relações entre o médico e o paciente. Além disso o toque não proporciona informações tão preciosas quanto ao exato volume das adenóides, e em diversos casos (n. 7) concluímos pelo toque que havia obstrução total do cavum, e a radiologia veio demonstrar o contrário. Noutro caso, a radiografia nos mostrou que o crescimento. das adenóides se faz para frente e apesar de não obstruir totalmente o cavum produzia fortes sintomas de hipoventilação nasal, dada sua localização (n. 3).

CORRÊA e PA1VA (2) ao tratarem dos tumores primitivos da rinofaringe em crianças, fazem um excelente comentário quando afirmam: "A rinofaringe sendo uma região de exame objetivo difícil, na criança, faz com que as neoplasias no início, sejam confundidas pela sua sintomatologia com processos inflamatórios, e só tàrdiamente diagnosticadas". Concluímos que, embora os tumores da rinofaringe em crianças sejam raros, os sinais radiológicos de diagnóstico diferencial com as adenóides são tão significati-vos, que justificam plenamente sua solicitação em crianças com sintomas adenóideos.

Outro dado radiológico de interêsse no pré-operatório das adenóides é a maior ou menor saliência do arco anterior do atlas; suas exatas dimensões e a delimitação de cavidade rinofaríngica são dados que vão orientar o cirurgião quanto aos cuidados a ter no transoperatório.

ESCAT (3) estabeleceu os seguintes limites fisiológicos para a espessura do tecido adenóideo da rinofaringe até 1 ano de idade: menos de 3 mm de 1 a 12 anos de idade: de 3 a 6 mm de 12 a 18 anos de idade: período de regressão dos 18 aos 20 anos de idade: abóbada lisa.

No entanto, quanto ao limite entre o normal e o patológico de um bloco de tecido linfóide na rinofaringe, cremos que a radiologia por si não deve ser fator decisivo; os demais meios semiológicos de exame, a valorização do quadro clínico e a radiologia é que vão em última análise nos fornecer os elementos para uma orientação terapêutica.

2. Pacientes excitados ou com hiperreflexia.

Não vamos insistir em maiores considerações neste item, pois todos os senhores já devem ter-se encontrado em situação de quase impossibilidade de uma boa rinoscopia em paciente com hiperreflexia. Nestes casos além da comodidade para ambos, ficamos ainda com a documentação com todo seu interêsse como veremos adiante.

3. Tumores

Já nos processos tumorais benignos ou malignos da rinofaringe a radiologia adquire uma importância capital. Nela é que vamos encontrar as informações quanto as dimensões, forma, localização e invasões do processo neoplásico. Nos tumores benignos, como o angiofibrona juvenil, encontraremos uma superfície lisa, ausência de invasão das estruturas ósseas, embora acarretando disformia regional, a radiografia pode confirmar o caráter benigno do tumor. Já nos tumores malignos vamos encontrar uma superfície irregular e invasão de estruturas ósseas nos estados mais avançados.

4. Rinofaringite do adulto.

A rinofaringite no adulto traduz-se por um edema ou espessamente uniforme da parede posterior da rinofaringe e as vezes de regiões vizinhas como é o caso de um paciente n. (12) onde veremos um enorme edema de úvula e palato mole. A sintomatologia clínica, cujos principais sintomas são a obstrução nasal, gripes e resfriados constantes e o corrimento nasal, e o exame objetivo, a rinoscopia posterior, onde encontramos congestão difusa e edema, podem nos levar ao diagnóstico de rinofaringite. No entanto é a radiologia que a nosso ver, fornece os elementos mais valiosos para diagnóstico, uma vez que fica comprovado o edema inflamatório de mucosa rinofaríngica. Sendo o espessamento uniforme, a rinoscopia posterior não tem referências para avaliar o grau. Voltaremos ao assunto no item 6 de nossa exposição.

5. Documentação

No que refere ao arquivo, o valor da documentação fica mais do que demonstrado nesta série de casos selecionados que apresentaremos aos senhores, sem os quais estamos certos que nossa exposição se tornaria ainda mais cansativa.

Além do arquivo, a documentação tem valor no estudo da evolução terapêutica de cada caso. No pré e pos-operatório das adenóides, para a constatação de uma boa ou má curetagem, como é o caso de um paciente (n. 8) na qual ficou uma massa remanescente de contornos crenados, na cirurgia das neoplasias benignas ou malignas, na radioterapia e em outros tratamentos, como por exemplo o tratamento hormonal dos angiofibronas nasofaríngicos, a radiografia do cavum nos permite uma boa avaliação dos efeitos produzidos.

6. Por ocasião do estudo radiológico das cavidades paranasais.

E hábito de nosso radiologista, tôda vez que se solicita um estudo radiológico dos seios da face, fazer uma incidência para a rinofaringe com raios horizontais. E não foi em vão seu trabalho, pois uma revisão de 100 estudos radiológicos dos seios da face, encontramos alterações patológicas para o lado da rinofaringe em 19 casos, 10 de rinofaringite e 9 de presença de adenóides cujos limites estavam exagerados nos período etários dos pacientes.

Não vamos entrar em uma análise mais demorada destes casos, apenas, dado a alta incidência de patologia da rinofaringe, 19%, e a facilidade com que o exame radiológico é executado, apenas uma incidência a mais, cremos que se impõe na rotina êste exame complementar em tais circunstâncias.

7. Circunstâncias especiais.

Neste grupo enquadramos os casos de menor incidência, como sejam a presença de corpos estranhos, mesmo de regiões vizinhas, mas que também comprometem a rinofaringe.

Na agamaglobulinemia, a ausência total de tecido linfóide, inclusive na rinofaringe revelada pela radiografia, como demonstrou Neuhauser de Boston, nos fornece um sinal patognonómico desta afecção.

Seguem-se os traumatismos de mais variada etiologia, abcessos,retrofaríngicos, aderências cicatriciais, atresias coanais é extenpses da rinofaringe, circunstâncias sempre mais raras onde a radiologia nos fornece dados preciosos.

B. Éxploração radiológica do cavum.

A exploração radiológica do cavum pode ser feita através das seguintes incidências:

1. Radiografia simples de perfil (lateral) preferentemente com raios horizontais.
2. Radiografia contrastada.
3. Tomografia do cavum e crâneo.
4. Incidência de Hirtz (Submento vertical).
5. Incidências occipito-mentoneana e occipito-frontal.

A radiografia simples de perfil é indiscutivelmente a mais empregada e é a que nos fornece as maiores informações.

Para o estudo das adenóides, rinofaringite do adulto, e na maioria das circunstâncias especiais êle é o suficiente para as informações necessárias a um bom diagnóstico, segundo SAMUEL (4).

Além das condições técnicas convencionais de contraste, diferenciação e precisão de detalhe, é importante que o radiograma se ja obtido na ausência de contração do palato mole. A contração do palato mole pràticamente invalida o clichê radiográfico quanto a análise da anatomia da rinofaringe.

A radiografia contrastada, com os estudos pioneiros de RÜEDI, ZUPPINGER, e as demais incidências antes mencionadas se tornam necessárias no estudo radiológico dos processos neoplásicos, benignos ou malignos, com a finalidade de determinar a extensão do tumor e invasão ou compressão das estruturas ósseas.

Fig. A - Referências de anatomia radiológica: 1. Lâmina basilar do esfenóide - 3. Palato duro - 4. Mandíbula - 5. Adenóides - 6. Lóbulo do pavilhão auricular - 7. Palato mole.

Fig. B - A. área de maior penetração formada: 1) anteriormente pela apófise pterigóide; 2) superiorinente pela lâmina basilar do esfenóide e posteriormente pela chanfradura coracóide da mandíbula. - B. orifício do conduto auditivo. - C. limite posterior do corneto inferior.

1 -236 - 11 anos - Moderado aumento de volume de amígdala faringéia. No cliché acima vemos o palato mole contraído.

2 - 1117 - 10 anos - Apreciável aumento de volume da amígdala laringéia.

3 - 1856 - 2 anos - Importante aumento de volume da amígdala faringéia, que entra em contato com o palato mole e reeluz a luz das coanas nasais. Pequeno aumento de volume das amigdalas palatinas.

4 - 2035 - 10 anos - Grande aumento de volume da amígdala faringéia, que entra em contato com as coanas nasais e provàveltnente causa obstrução a este nível.

5 - 1422 - 5 anos - A amígdala ocupa tôda a rinofaringe, comprime e desloca ventralmente o palato mole. As amígdalas palatinas comprimem e deslocam ventralmente o dorso da língua e penetram nas valéculas.

7 - 2173 - 6 anos - Pequeno aumento de volume da amígdala laringéia. A história clínica e o toque da rinofaringe faziam pensar em obstrução.

8 - 2142 - 17 anos - Definido aumento de volume da amígdala faringéia, que tem contornos lobulados. Houve uma má curetagem das adenóides.

9 - D. G. - 8 anos - Caso de uma menina portadora de Disgenesia gonadal, síndrome de Turner, na qual havia aplasia das amígdalas palatinas e importante aumento de volume da amígdala faringéia.

10 - 2161 - 5 anos - Pequeno aumento do volume da amígdala faringéia. Havia também rinofaringite e otite catarral. Foi feita adenóidectomia e miringotomia sob microscopia, com apreciavel melhora auditiva.

11 - 57 - 29 anos - Aumento de volume uniforme de parede posterior (rinofaringite).

12 - A.G. - 56 anos - Palato mole e úvula de dimensões e espessura superiores ao habitual (rinofaringite).

13 - 1428 - 71 anos - Destruição parcial dos corpos vertebrais de C5 e C6 que se apresentam fundidos e com definida redução de altura na porção anterior. Há destruição do disco intervertebral C5 - C6. Massa de partes moles de profundidade variável, indo de 2,0 a 2,5 cm, ocupa o espaço retrofaringolaringoesofágico numa extensão de 9 cm, a consistência da massa é semifluida. A causa mais provável dos achados descritos é espondilite tbc, com abcesso retrofarfngico. A cirurgia e bacteriologia confirmam a etiologia tuberculose do abcesso.

14 - 1499 - 35 anos - Grande massa polipóide, com densidade de partes moles, ocupa a rino e orofaringe, com deslocamento do palato mole. Partes moles da parede posterior da rinofaringe de caracteres habituais.

15 - 1393 - 50 arcos - Presença de nassa tumorosa, bosselada, implantada sôbre a parede posterior de rino e orofaringe. A massa referida proemina cêrca de 1,5 cm e se estende cêrca de 4,5 cm na direção crâneo-caudal. Há deslocamento do palato mole. Não há evidência de erosão das estruturas ósseas da base do crâneo.

SUMMARY

The author made a complete analysis of the radiodiagnostic of the rinofaringe. At the begining he made a summary of the principal indications ins 7 items and the respective explanations were are analysed the advautages that are offered by the radiology over all semiological means. For to continue the diverses incidente in the radiologic exploration of the cavam are ennumerate, pioting out the absolute predominance of the simple profile incidence with horizontal rays, which seem to him sufficient in most cases.

At last he presented a casuistry of patology more repeated.

BIBLIOGRAFIA

1) MOREAU, M., GALANTE, E., J., - Cavum Editorial Mundi, Buenos Aires, 1954.
2) CORRÊA, A., PAIVA, L., - Tumores primitivos da rinofaringe em crianças - Rev. Hospital de Clínicas - 5; 363-370 Set. Out. 1958.
3) ESCAT; F., - Technique Oto-Rhino-Laryngologique - Paris, 1921.
4) SAMUEL, E., - Clinical Radiology of the ear, nose and throat - Londres, 1952.

(*) Trabalho apresentado no Simpósio sôbre rinofaringe no XIII Congresso de Otorrinolaringologia, Curitiba, 4 a 7 de setembro de 1964.
(**) Chefe do serviço de otorrinolaringologia e Broncoesôfagologia do Hospital Ernesto Dornelles - Pôrto Alegre - Brasil.

Imprimir: