Versão Inglês

Ano:  1996  Vol. 62   Ed. 4  - Julho - Agosto - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 322 a 330

Exercícios Miofaciais e Paralisia Facial Idiopática - Relato Preliminar.

Miofacial Exercices and Idiopatic Facial Paralysis - PreliminaryReport.

Autor(es): Maria Valéria Schmidt Goffi Gomez*,
Priscila Bogar**,
Ricardo F. Bento***,
Aroldo Miniti****.

Palavras-chave: Paralisia facial de Bell, tratamento

Keywords: Bell's facial palsy, treatment

Resumo:
Os autores estudaram 80 pacientes portadores de paralisia facial periférica Idiopática, atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram divididos em 2 grupos, onde 40 foram acompanhados pelo setor de Fonoaudiologia, e quarenta compuseram o grupo controle, sendo que todos foram acompanhados pelo grupo de Paralisia Facial da Clínica Otorrinolaringológica. Comparando-se os dois grupos entre si e com dados da literatura, os autores comprovaram que os exercícios miofuncionais aceleraram a recuperação dos movimentos na paralisia facial idiopática.

Abstract:
The authors have studied 80 patients with idiophatic facial paralisys assisted at Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. The patients were divided into 2 groups: 40 were submitted to miofunctional exercises, while 40 were not, comprising the control group. Comparing the 2 groups each other and the literature, the authors have confirmed that miofunctional exercises have speeded up the idiophatic facial paralisia recovery.

INTRODUÇÃO

A paralisia facial periférica (PFP) tem sido exaustivamente estudada pois é de incidência relativamente alta tanto entre otorrinolaringologistas, como clínicos gerais e neurologistas. É apontada como a paralisia mais comum entre os nervos cranianos. Sua evolução é conhecida no sentido de sua recuperação espontânea em aproximadamente 75-85% dos casos. Poucos autores apontam o tempo desta recuperação, embora seja unânime que esta deva ser inferior a 6 meses (1). Entretanto, para Testa e Fukuda (2) o tempo médio de recuperação das PFPI foi de 56,32 dias (com mediana de 38 dias) para os pacientes com cura total, média de 153 dias (com mediana de 60, 150 e 55 dias, respectivamente) para os pacientes com recuperação parcial (graus II a IV), e média de 267,2 dias (mediana de 105 dias) para o grau V.

Existem várias propostas para minimizar as seqüelas e diminuir a porcentagem das PFP com má evolução ou seja, com tempo de recuperação maior do que 6 meses ou síncinesias. Várias drogas têm sido estudadas para diminuir o tempo de paralisia, como corticóides, gangliosídeos, acliclovir entre outras (3). Os corticóides são as drogas mais utilizadas no intuito de diminuir o edema do nervo, mas em estudo anterior não encontramos diferença alguma entre placebo e dexametasona, tanto no tempo de recuperação, como na presença de seqüelas (4). Nenhuma droga até hoje provou ser eficaz para a diminuição do tempo de evolução da paralisia facial.

Alguns autores são favoráveis à descompressão cirúrgica do nervo quando este mostra degeneração maior que 90% de suas fibras na eletroneuroniografia até 14 dias do início do quadros. Mas este ponto do tratamento da paralisia facial também é controverso.

Alguns autores preconizam o uso da estimulação elétrica da musculatura facial nos quadros de PFPS. Descrevemos, em estudo anterior, que muitos pacientes com espasma hemifacial pós PFP tinham sido submetidos a galvanoterapia prévia. Isto poderia ser explicado pelas "sinapses artificiais" desenvolvidas à partir de um estímulo elétrico.

A perda súbita da expressão facial e da simetria na vigência de paralisia facial periférica idiopática pode causar mudanças significativas na auto-imagem e na interação social (8), interferindo inclusive no rendimento profissional, por mais que o médico pretenda convencer o paciente de que seja processo temporário e trasitório.

É de opinião unânime que o indivíduo portador de PFPI inicie a reabilitação o mais breve possível (8) e que receba apoio durante sua recuperação (9). Entretanto, as propostas de reabilitação são as mais variadas. No que se refere à reabilitação não cirúrgica, enfocam eminentemente massagens e estimulação elétrica (6, 10,11) ou "biofeedback" (6, 10 12). Guedes, em 1994 (13), apontou a importância do trabalho mioterápico em equipe multiprofissional para o tratamento com pacientes portadores de paralisia facial periférica.

Em 1994, Beurskens et al.(14) realizaram revisão sobre os tipos de terapias físicas que vinham sendo utilizadas na paralisia facial. Observaram que a maioria dos trabalhos enfocavam a combinação de exercícios e"biofeedback", outros usavam massagens, ultrasom, eletroterapia com freqüências baixas, ondas curtas, infravermelho e aplicação de calor.

O trabalho miofuncional realizado pelo setor de Fonoaudiologia da clínica ORL do HCFMUSP visa alcançar tônus adequado e ousar acelerar o processo de recuperação dos movimentos faciais, minimizando as seqüelas. Desde 1988, vimos atuando com pacientes portadores de paralisia facial periférica, tanto traumática, como não traumática. Entretanto, apesar de os resultados obtidos terem sido sempre de alguma forma positivos, baseados em avaliação subjetiva do médico e da fonoaudióloga, e na opinião do paciente, nunca houve confirmação objetiva de que a realização do trabalho miofuncional contribuísse para a recuperação, já que todos sabemos da recuperação espontânea que acontece sempre que haja condição anatômica para tal.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a contribuição do trabalho miofuncional na aceleração do processo de recuperação da paralisia facial idiopática. Para isso, comparamos os tempos de evolução de indivíduos que foram acompanhados pelo setor de Fonoaudiologia da Clínica ORL do Hospital das Clínicas da FMUSP e de indivíduos que não receberam a mesma orientação do ponto de vista mioterápico.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Os indivíduos que compuseram a casuística foram divididos em dois grupos. O grupo A, composto de pacientes atendidos no grupo de Paralisia Facial da Clínica ORL do HC FMUSP, e o grupo B, composto de pacientes atendidos por esse mesmo grupo e encaminhados ao setor de Fonoaudiologia para acompanhamento.

Quarenta pacientes compunham cada grupo, com idades variando entre 5 e 81 anos.

Todos os indivíduos foram avaliados quanto à provável ctiologia infecciosa, metabólica e tumoral, através do protocolo do Grupo de Paralisia Facial. Foram incluídos neste estudo somente os pacientes com paralisia facial idiopática (PFI). Os pacientes eram orientados somente para os cuidados oculares, não sendo administradas drogas como esteróides ou antivirais.

Para a avaliação da evolução da paralisia facial foram atribuidas notas, a ambos os lados da face, em cada retorno médico. As notas variaram entre de 0 e 4 para os movimentos de elevação da testa, fechamento forçado dos olhos, sorriso, assobio e tônus em repouso (4). Sendo a nota 20 correspondente ao normal.

Todos os indivíduos do grupo B foram acompanhados pelo setor de fonoaudiologia até a data da alta. Ao serem avaliados do ponto de vista fonoaudiológico, o tônus e a movimentação da musculatura da testa, olhos, nariz, bochecha e lábios foram anotados no protocolo correspodente (anexo 1).

A orientação foi individual, com sessões semanais, no primeiro mês, e quinzenais, a partir cio segundo mês. A duração de cada sessão variou entre 25 a 40 minutos. Cada paciente foi visto pelo menos cinco vezes.

O trabalho miofuncional consistiu de exercícios com a musculatura facial (15) envolvendo ambos os lados da face. A princípio, foram realizados exercícios isométricos, quando a musculatura estava hipotônica, passando para isotônicos, com a adequação do tônus. Além da função de cada grupo muscular, basicamente, função de expressão, foram trabalhados o sopro e a sucção. A mastigação só foi enfocada quanto às "acomodações" necessárias durante a alimentação, já que os músculos mastigatórios específicos não são inervados pelo VII facial. Durante a alimentação, os pacientes receberam orientação de que a mastigação deveria ser feita em ambos os lados, levando o bolo alimentar com a língua para um lado e para o outro, e que a hipofunção do bucinador nesse processo e na "limpeza" do vestíbulo deveria ser auxiliada a princípio tanto pela língua, internamente, como pela mão, na parte externa.

Os exercícios foram acompanhados por massagem indutora, no sentido do movimento, quando a musculatura mostrava-se sem qualquer esboço de movimentação. Avaliação da contribuição do trabalho miofuncional à recuperação da paralisia facial periférica idiopática.

ANEXO 1 Protocolo de Anamnese e Avaliação Fonoaudiológica na Paralisia Facial Periférica Nome:________________________________________ data:_____________ idade: ____tel.:____________ R.G. (HC):________ profissão: _____________ início do quadro:__________________________________ causa:___________________________ data da ocorrência:-________ lado: ________ foto:______ sintomas que acompanharam o quadro:__________________ tratamento clínico / cirúrgico:______________________ outras intervenções anteriores:________________________ ocorrência anterior de Paralisia Facial:________ lado:____ Audiometria: ________________ data: _________ Reflexo estapediano: CD_____ CE ____ IE____ 113 ____ supra / infrageniculada. outros exames.________________ sistema fonêmico. alterado sim ( ) não ( ) quais fonemas- ____ ____ _____________________ conduta quanto a alteração fonêmica _____ ___________ Score grupo facial: início:____ retorno 1:____ retorno 2:_____ retorno 3____ retorno 4:____ alta: ________ data:_________ Queixa principal:____________________________ TESTA. elevação: simétrica / assimétrica ( ) ausente contração: simétrica / assimétrica ( ) ausente OLHOS. fech.natural.completo assimétrico incompleto/gap ( ) fech. farçada completo assimétrico incompleto/gap ( ) pálpebra inferior, caída / elevada / simétrica NARIZ. rima naso-labial: presente / ausente apagada) asa nasal, caida / simétrica elevação, presente / ausente assimétrica ( ) LÁBIOS. comissura. caída / simétrica desvio lateral. presente / ausente protrusão. simétrica / assimétrica / incompleta desviada( ) retração. simétrica / assimétrica incompleta resistência. simétrica / assimétrica TÔNUS. hipotônico / normotônico / hipertônico1 Alimentação / Mastigação:_______________________ Cuidado com os olhos: conduta: Observações:__________________________ Cooperação do paciente:___________________________

A Cada sessão, houve espaço para que o paciente colocasse suas dúvidas. Nesse sentido, de maneira sucinta, tentou-se esclarecê-las, diminuindo seus receios, encorajando-o a acreditar em sua boa recuperação. Os exercícios da sessão anterior eram revistos e alguns novos introduzidos. A orientação para que o paciente fizesse em casa todos os dias os exercícios era reforçada, que fosse feita de maneira metódica e limitada, não por mais do que 15 minutos por vez, no máximo duas vezes ao dia.

A reavaliação foi feita a cada dois meses, ou antes, sempre que se notava melhora considerável (movimento visível) da expressão facial.

RESULTADOS

Para a real avaliação dos resultados, os pacientes foram divididos em 4 subgrupos, de acordo com o tempo transcorrido entre a instalação da paralisia e a primeira consulta. O subgrupo 1, com até 30 trinta dias de intervalo entre a paralisia e a l.ª consulta, o subgrupo 2 entre 31 e 60 dias de evolução até a l.ª consulta, o subgrupo 3 entre 61 e 90 dias e o subgrupo 4 com mais de 90 dias de evolução da paralisia na l.ª consulta. Isto foi preciso, pois sabemos que os pacientes que não têm recuperação no primeiro mês de paralisia apresentam maior chance de evoluir com seqüelas. Já que muitos pacientes vêm procurar serviço especializado com tempo de instalação da doença variados, dividimos estes pacientes para haver homogeneidade.

Foram comparados quatro parâmetros. O tempo que os pacientes demoraram para procurar o médico, ou a fonoaudióloga (Tabela I, Gráfico I), a nota inicial segundo o grupo de Paralisia Facial (Tabela II, Gráfico II), a nota final (Tabela III, Gráfico III), e o tempo de recuperação da movimentação da musculatura envolvida (Tabela IV, Gráfico IV).

Na realidade, os dois primeiros parâmetros foram comparados no sentido de comparação das amostras para assegurar a semelhança. Podemos notar, pela análise doe gráficos I e II, que a amostra é homogênea, isto é, o tempo transcorrido até a primeira consulta e nota inicial são semelhantes.

DISCUSSÃO

É consenso que na maioria dos casos, quando o tempo de recuperação e muito longo, o grau de recuperação é percentualmente menor e o número de seqüelas é maior (7).

Por isso, comparamos os resultados dos subgrupos entre si, já que cada evolução difere de alguma forma. Para todos os subgrupos 1-4 (30; 31-60; 61-90; mais de 91 dias de evolução da paralisia) os resultados do grupo B (grupo acompanhado com exercícios miofuncionais) mostraram que os tempos de recuperação foram menores que o grupo controle (grupo A).

Além disso, segundo Testa e Fukuda (2) o tempo médio de recuperação das PFPI foi de 56,32 dias (mínimo de 6 e máximo de 750), para os pacientes com cura total, enquanto que para os nossos pacientes com recuperação total (equivalente à nota 20) o tempo médio foi de 48 dias (mínimo de 20 e máximo de 90); média de 159 dias para os pacientes com recuperação parcial (graus II, com mínimo de 11 e máximo de 2555), enquanto que para os pacientes com nota entre 16 e 19 nossa média foi de 108 dias (mínimo de 30 e máximo de 270) e média de 183 dias para o grau III (mínimo de 7 e máximo de 730), sendo os nossos resultados para a recuperação com nota entre 12 e 15 em média de 99 dias, mínimo de 30 e máximo de 180. Pode-se justificar o fato do maior tempo de observação natural aos casos de pior evolução, já que o médico não dará alta a paciente que não tenha esgotado todas as possibilidades para garantir amelhor evolução, mas também com o fato de que lesões mais graves lesariam maior número de fibras e em porções mais próximas ao neuroeixo, o que levaria à reinervação mais demorada e com possibilidades maiores de deixar seqüelas.

Tabela I - Tempo transcorrido até a 1.ª consulta (média em dias)



Tabela II - Nota na 1.ª consulta (0 a 20)


Tabela III - Nota na alta (0 à 20)



Tabela IV Tempo transcorrido até a data de alta (média em meses)




Gráfico I - Tempo transcorrido até a 1° consulta.



Gráfico II - Nota inicial.



Gráfico III - Nota final.



Gráfico IV -Tempo transcorrido até a data da alta (meses)

Dessa forma, pudemos verificar a real contribuição emtermos de aceleração do processo de recuperação dos movimentos faciais com a utilização dos exercícios miofuncionais.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. DEVRIESE, P. P. - Prognosis of Paralysis. In: Portmann, M, Ed.- Facial Nerve, Paris, Masson, 1985. p.26-30.
2. TESTA, J. R. G., FUKUDA, Y. - Paralisia Facial periférica idiopática. Da incidência e dos fatores prognósticos. Acta AWH0, 12: 9-18. 1993.
3. DEVRIESE, P. P. - Medical and Physical Treatment. In: Portmann, M, Ed.- Facial Nerve, Paris, Masson, 1985. p. 64-65
4. BENTO, R. F.; LORENZI, M. C.; BOGAR, P.;MARONE, S. A. M.; MINITI, A. - Dexametazona X Placebo na Paralisia Facial Periférica. Rev Bras de Otorrinolaringologia, 57: 196 - 202, 1991.
5. FISH, U. - Surgery for Bell's Palsy. Arch Otolaryngol, 107:1-11, 1981.
6. BARAT, M. - Principies of Rehabilitation in Facial Paralysis. IN: Portmann, M., Ed.- Facial Nerve, Paris, Masson, 1985. p. 66-67.
7. BENTO, R.F.; BOGAR, P.; CALDAS NETO, S.S.; MARONE, S.A.M.; MINITI, A. - Espasmo Hemifacial: Dez Anos de Experiência. Rev Bras Otorrinolaringologia, 57: 105 - 109, 1991.
8. Papel, I. D. - Rehabilitation of the Paralysed Face. Otolaryngol Clin North Am, 24: 727-739.1991.
9. Heymans, P.G. Emotions in the first 99 days after the onset of facial paralysis: A single case study. Eur Arch Otorhinolaryngol (Suppl): 537-539. 1994.
10. FAGAN, P. - The Assessment and Treatment of facial paralysis. Austr Family Phys (11): 1400-1419. 1989.
11. LUCENA, A. C. T. - Fisioterapia na Paralisia Facial Periférica. Editora Lovise. São Paulo. 1993.
12. WALRAVENS, S. - Using EMG-Biofeedback in the treatment of facial paralysis. Acta Oto-Rhino-Laryngol Belg, 40: 174-177. 1986.
13. GUEDES, Z. C. F. -A atuação do fonoaudiólogo na equipe multidisciplinar de atendimento ao portador de paralisia facial periférica. (Tese - doutorado. Escola Paulista de Medicina). São Paulo. 1994.
14. BEURSKENS, C. H. G.; OOSTERHOF, J.; ELVERS, J. W. H.; OOSTENDORP, R. A. B.; HERRAETS, M.E.J. -The role of physical therapy in patients with facial paralysis: State of the Art. Eur Arch Otorhinolaryngol (Suppl): 125-126, 1994.
15. CHEVALIER, A,-M. - Avaliação da função motora da face nas lesões periféricas e centrais. IN: Lacôte, M; Chevalier, A,M.; Miranda, A.; Bleton, J.-P.; Stevenin, P. Avaliação Clínica da Função Muscular. Editora Manole. São Paulo. 1987.

---

Trabalho Realizado na Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e LIM 32

* Fonoaudióloga da Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pós Graduanda em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), nível doutorado.
** Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica Assistente da Clínica Otorrino laringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Professor Associado da Disciplina de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
**** Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência: Rua Eneas de Carvalho Aguiar 255, sala 6002. São Paulo - SP. CEP- 05403-000

Trabalho Apresentado na Reunião da Sociedade Brasileira de Otologia, Belo Horizonte, 1995.
Artigo recebido em 18 de março de 1996. Artigo aceito em 01 de abril de 1996.

Imprimir: