Versão Inglês

Ano:  1989  Vol. 55   Ed. 3  - Julho - Setembro - (5º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 127 a 132

Reconstrução ossicular do ouvido médio - custos versus resultados

Middle ear ossicular reconstruction - costs versus results

Autor(es): Nelson Caldas*
Sílvio da Silva Caldas Neto**

Resumo:
Os autores estudaram 92 casos de reconstrução da cadeia ossicular do ouvido médio e compararam seus resultados funcionais de acordo com o tipo de situação criada, a técnica e o material utilizados nas reconstruções. Discutiram e analisaram as vantagens e desvantagens dos enxertos autógrafos e homógrafos como um todo em relação aos implantes biocompatíveis na forma de "TORPS" e "PORPS", levando em conta os custos envolvidos nas duas alternativas.

Introdução

No decorrer de sua evolução filogenética, o homem e outros animais criaram ou modificaram vários aparelhos em busca de uma adaptação à vida terrestre. Entre eles, o ouvido médio, inexistente nas formas primárias, passou a representar um segmento da maior importância para o aparelho auditivo. Criaram-se nele estruturas com um mínimo de massa e rigidez que articuladas, são capazes de amplificar e transmitir a energia dos sons gerados no meio aéreo para o meio líquido do ouvido interno, vencendo a resistência que o mesmo oferece. Constituído primordialmente pela caixa timpânica e conjunto tímpano-ossicular, o ouvido médio tem importância fundamental na mecânica da fisiologia auditiva. A compreensão de seu funcionamento serve de base para a correção cirúrgica de seus impedimentos. A cadeia ossicular acoplada à membrana timpânica tem sua eficiência fornecida por dois mecanismos. Um deles, o mais importante, é representado pela relação entre a área vibratória do tímpano, que recolhe as vibrações do meio aéreo, e a da platina do estribo, que as concentra. A primeira tem cerca de 55mm² e a segunda, pouco mais de 3mm². É o mecanismo de transformação hidráulica. Amplifica a energia sonora de maneira proporcional à diferença de área acima referida. O outro, sofisticado e menos eficiente, é o de efeito de alavanca exercido pela cadeia ossicular, onde o cabo do martelo, mais longo, representa o braço da potência e a apófise longa da bigorna, mais curta que aquele, funciona como braço da resistência. O ponto fixo da alavanca é representado pelo seu eixo de rotação que corresponde a uma linha que passa pela apófise curta da bigorna e ligamento anterior do martelo. Considerando-se as variações individuais e os resultados de diferentes pesquisas, a amplificação de energia sonora da cadeia ossicular, produto da atuação dos dois mecanismos, é estimada entre 26 e 28 decibéis. Caracterizada a sua importância, é fácil imaginar os prejuízos para função auditiva decorrentes de patologias que comprometem seu perfeito funcionamento, especialmente em casos de membrana timpânica íntegra, onde não há outra alternativa de transmissão sonora válida a não ser através da cadeia ossicular. A correção cirúrgica dos defeitos ossiculares tem sido proposta há algumas décadas, utilizando-se enxertos autógrafos e homógrafos ou implantes de material biocompatível. Em nosso trabalho procuraremos avaliar a eficiência em relação aos custos dos diferentes procedimentos.

Revisão da literatura

A Wullstein² (1953) e (1956) coube o mérito de ser precursor das cirurgias do ouvido médio. Deu-lhes o nome de timpanoplastias e as classificou em cinco tipos. Em suas reconstruções de cadeia ossicular, já descartava bigornas funcionalmente comprometidas, utilizando em seguida a rotação da cabeça do martelo sobre o capítulo do estribo. Após esses trabalhos pioneiros, grande entusiasmo se apossou dos otologistas e várias técnicas de reconstrução ossicular foram propostas. Farriorl (1960) propôs reposicionamento de bigorna ou martelo em diferentes tipos de situação patológica da cadeia. Eventualmente usava fio de aço para conectar o martelo com a platina em casos onde a bigorna estava ausente. Propunha também a reconstrução da supraestrutura do estribo com osso cortical autógrafo rios casos onde a mesma não existia.

Jansen4 defendeu o uso de cartilagem do pavilhão auricular para a construção de prótese em "L" invertido onde o ramo horizontal, em contacto com a membrana timpânica, colhia as vibrações e o vertical as transmitia para o estribo.

House e Sheehy5 (1963) utilizaram prótese de material plástico como columela entre o estribo e a membrana timpânica. Hoje este processo encontra-se inteiramente abandonado em face dos inúmeros casos de extrusão da prótese através da membrana.

Sheehye (1965) chamou a atenção para seus bons resultados com a transposição da bigorna ou cabeça do martelo do próprio paciente para o capítulo do estribo nos casos de necrose ou ausência da bigorna. Propôs a conecção de fio de aço préfabricado entre o cabo do martelo e platina do estribo quando a supraestrutura do estribo estava ausente e mostrou pessimismo quanto aos resultados funcionais nos casos onde só o estribo estava presente. Nestes casos ele utilizou prótese moldada em osso cortical, ossículos homógrafos ou fita de fascia temporal sanfonada.

House et alíi7 (1966) chamaram a atenção para as vantagens da utilização de bigornas homógrafas obtidas em cirurgias de outros pacientes ou retiradas de cadáveres frescos e conservadas em banco de ossos. Desde então, inúmeras publicações têm sido registradas na Literatura a respeito da reconstrução da cadeia ossicular do ouvido médio através de enxertos autógrafos e homógrafos de ossos e cartilagens das mais diversas origens.

Austin8 (1971), em excelente trabalho de esquematização, classificou de maneira prática as lesões da cadeia ossicular em quatro eventualidades: a) martelo presente-estribo presente (bigorna necrótica ou ausente); b) martelo presente-estribo ausente (bigorna e creras do estribo necróticas ou ausentes); c) martelo ausente-estribo presente (bigorna necrótica ou ausente e creras do estribo íntegras); d) martelo ausente-estribo ausente (bigorna e creras do estribo necróticas ou ausentes). Encontrou esses quatro tipos de eventualidades em 50% de seus casos de otite média crônica e avaliou os seus resultados funcionais pós-operatórios pela comparação da curva óssea pré-operatória com a curva aérea pós-operatória, como é recomendado pelo "Commitee on Nomenclature in Chronic Ear Disease and Otosclerosis Study Club". Na maioria de seus casos o uso dos enxertos ossiculares autógrafos predominou, utilizando, eventualmente, cartilagem homógrafa de septo nasal reforçada por fio de aço inoxidável em seu interior. Apontou as causas mais freqüentes de insucessos, salientando a importância de uma boa função tubária e eliminação completa da patologia do ouvido médio.

Sheag9 (1976) propôs a utilização de material biocompatível, o "Plastipore", para as reconstruções ossiculares. Referiu que, além de sua biocompatibilidade, o material apresentava uma rigidez adequada para seu uso, facilidade de manuseio cirúrgico e era invadido por tecido fibroso, o que facilitava sua manutenção na posição desejada. Relatou excelentes resultados funcionais com o uso desse tipo de prótese.

Gillanders et alii 10 (1980) viram a utilidade das próteses de material biocompatível em praticamente todos os casos de insucessos de reconstruções anteriores com enxertos autógrafos e homógrafas, especialmente nos casos onde a supra-estrutura do estribo está ausente.

Kerr11 (1981) estudou a tolerabilidade do "Plastipore" e do "Proplast" em próteses obtidas de revisões cirúrgicas. Definiu o primeiro como uma esponja de polietileno de alta densidade e o segundo, como uma combinação de teflon e carbono vitrificado. Apesar de não ter encontrado sinais de desintegração, verificou que o "Proplast" mostrava uma maior invasão por tecido fibroso que o "Plastipore". Salientou em sua pesquisa que o grau de degradação de ambos era insignificante, mas ambos mostraram grande reação de células gigantes de corpo estranho, o que de certa maneira poria em dúvida a validade de seu uso, apesar da durabilidade do material ser inconstestável.

RECK12 (1981), utilizando cerâmica de vidro bioativa, o "Ceravital", em coelhos, encontrou excelente tolerabilidade e mínima reação de corpo estranho. Verificou uma boa participação de tecido fibroso cobrindo o material. Utilizando o mesmo material em forma de prótese para reconstrução ossicular em 100 pacientes, obteve bom resultado funcional. Não obteve nenhum caso de extrusão mesmo sem proteger o contacto entre a prótese e a membrana timpânica com lâmina de cartilagem, o que não aconteceria com outros tipos de próteses biocompatíveis. Usou também com sucesso o mesmo material para reconstrução de parede óssea do conduto auditivo externo.

Jahnke e Plester13 (1981) relataram o uso de cerâmica de óxido de alumínio bioinerte desde 1978, com excelente tolerabilidade e cobertura da prótese com mucosa normal do ouvido médio. Salientaram a facilidade de modelagem do material, atendendo às várias modalidades de reconstrução. A exemplo de Reck12, não usavam material de proteção do contacto da prótese. Protegiam no entanto o seu contacto com a platina, utilizando fáscia ou pericôndrio.

Wigand e Panis14 (1981) defenderam o uso da cola de fibrina como auxiliar nas reconstruções ossiculares. O efeito adesivo da cola contribuiria para uma melhor estabilização das estruturas implantadas ou enxertadas.

Mervin et alii15 (1982) realizaram em ratos estudo comparativo do comportamento das próteses de "Plastipore", "Proplast" e biovidro. No que pese as vantagens do "Plastipore" e "Proplast" devido às suas estruturas porosas, que permitem a invasão por tecido fibroso e conseqüente estabilização da prótese, encontraram, nas próteses de biovidro, uma melhor permanência em posição e uma melhor transmissão dos movimentos à palpação do martelo. Além disso, as próteses de biovidro ficavam cobertas por tecido muito fino e limitadas por uma mucosa normal, contrastando com o revestimento espesso que cobria as outras próteses da pesquisa. Em alguns casos verificou-se a formação de tecido osteogênico em torno das próteses de "Proplast", causando fixação das mesmas.

Brackmann et alii16 (1984) advogaram o uso de próteses de "Plastipore" na forma de "TORP" (Total Ossicular replacement Prothesis) e "PORP" (Partia] Ossicular Replacement Prothesis) nas reconstruções ossiculares. Basicamente utilizaram o TORP para os casos onde a bigorna e as cruras do estribo resultaram ausentes durante a cirurgia e o PORP nos casos onde o estribo estava intacto e a bigorna resultou ausente na cirurgia. Utilizando próteses pré-fabricadas por Richards Medical Co., salientaram a absoluta necessidade das mesmas serem protegidas, em seu contacto com a membrana timpânica, por uma lâmina de cartilagem do tragus, que deveria cobrir por inteiro a superfície de contacto lateral da prótese, a fim de evitar extrusões. Além das vantagens funcionais auditivas, acreditaram na redução do número de colesteatomas recorrentes e residuais. Os primeiros, pelo fato de serem usadas grandes lâminas, aplicadas na região pósterosuperior da membrana, protege-la-ia de futuras retrações. Os segundos, porque, tendo uma boa prótese à disposição, o cirurgião hesitaria me nos em remover o martelo nos casos de colesteatoma, o que facilitaria mais a limpeza do ático. Nesta série de casos, foram obtidos resultados funcionais de fachamento "gap" com 20 dbs ou menos em 55% dos casos com o uso do "TORP" e em 73% com o uso do "PORP". Houve uma média de extrusão entre 8 e 6% atribuídas, porém, aos casos iniciais, quando permitiam que uma parte da prótese entrasse em contacto direto com a membrana timpânica ou enxerto timpânico. Os autores analisaram vários fatores que poderiam influir nos resultados funcionais da pesquisa, como a variação de patologia, técnica cirúrgica, tempo cirúrgico e extensão de destruição ossicular sem no entanto encontrar modificação de seus resultados. Concluiuse haver vantagens funcionais no uso dessas próteses biocompatíveis sobre os auto e homo-enxertos em termos apenas de resultados a longo prazo sem perder de vista no entanto seu inconveniente de extrusão em pequena percentagem de casos.

Luetje e Denninghof 17 (1884) propuseram para determinados casos o uso de uma prótese de bloco duplo de cartilagem autógrafa do tragus com o pericôndrio preservado de maneira estratégica a fim de lhe conferir uma característica elástica e evitar maiores deslocamentos durante sua estabilização pós-operatória. Este tipo de conduta seria usada especialmente para os casos de ausêncïa cirúrgica ou patológica de bigorna ou sempre que desejássemos aumentar a columela de um estribo íntegro. Suas indicações seriam as mesmas do "PORP". Compararam seus resultados funcionais com os obtidos com o uso do "PORP", mostrando alguma vantagem funcional em favor dos enxertos autógrafos além de um percentual de 8% de extrusão das biocompatíveis utilizadas. Seus resultados funcionais foram obtidos sem levar em conta a duração do seguimento pós-operatório e inclui crianças e adultos indiscriminadamente. Eles obtiveram resultado funcional de fechamento do "gap" com menos de 20 decibéis em 79% dos casos com o uso da prótese autógrafa e apenas 56% com o uso do "PORP".

Objetivos

Este trabalho se propõe a verificar a relação custo-benefício do uso dos implantes biocompatíveis nas reconstruções ossiculares do ouvido médio, em lugar dos enxertos, levando-se em consideração o fato de que, em nosso país, especialmente em se tratando da população de baixa renda, que representa a maior parte dos nossos pacientes, tais implantes (comercializados a US$ 100,0 nos Estados Unidos, onde são produzidos) representam um ônus muitas vezes não condizente com a nossa situação econômica, enquanto que os enxertos têm custo praticamente zero.

Casuística e métodos

Nossa casuística foi resultante do estudo de 3.021 ouvidos operados entre os anos de 1965 e 1982 e que tiveram suas descrições operatórias analisadas. A primeira etapa de seleção foi feita no sentido de afastar-se os casos que não tiveram algum tipo de reconstrução ossicular executada. Dessa primeira etapa foram afastados da pesquisa 2.827 ouvidos restando portanto 194. A segunda etapa de seleção foi feita no sentido de, entre os 194 ouvidos, afastar-se da casuística os casos que não tiveram seguimento clínico pós-operatório adequado ou careceram de estudos audiométricos pré ou pós-operatório. Desta seleção, 53 casos foram afastados, restando portanto 141. Uma terceira seleção foi realizada no sentido de se afastar todos os ouvidos onde não se obteve, no pós-operatório final, um ouvido médio arejado com uma membrana timpânica móvel, avaliados através de espéculo pneumático de SIEGLE. Esta seleção foi feita a fim de julgar-se exclusivamente o desempenho funcional da reconstrução ossicular.

Desta última etapa de seleção, 42 casos foram afastados, restando portanto 92, que será a casuística final sobre a qual versará a nossa pesquisa.

Observamos que, dos 92 ouvidos operados, 34 (37,0%) eram do sexo masculino e 58 (63,0%), do feminino. A média de idade dos pacientes foi de 30 anos, sendo que o mais jovem tinha 7 anos e o mais velho, 66 anos. Foram operados 52 ouvidos (56,5%) do lado esquerdo e 40 (43,5%), do lado direito.

Verificamos também que 46 (50%) ouvidos foram operados com o diagnóstico de Otite Crônica não Colesteatomatosa (OMC); quatro (4.3%) de Otite Crônica Colesteatomatosa (OMCC); sete (7.6%), Seqüelas de Cirurgia Anterior (SCA); dois (2.2%), de Ouvido Médio Congênito (OUMC) e um (1.1%) de Traumatismo do Ouvido Médio (TOM).

Todos os 92 casos foram classificados pelo autor, a exemplo de Austin8, em grupos segundo a situação criada no transoperatório, quais sejam Martelo Presente-Estribo Presente (MP-EP), Martelo Presente Estribo Ausente (MP-EA), Martelo Ausente-Estribo Presente (MA-EP) e Martelo Ausente-Estribo Ausente (MA-EA), tendo ainda adicionado os já citados o grupo de Ausência a Apófise Lenticular da Bigorna AAL).

Para estudarmos o significado esatístico dos dados obtidos, foram tilizadas as provas de Fisher e do Chi quadrado com correção de Yastes.

Resultados

Para avaliação dos resultados, nsíderamos o déficit condutivo redual pós-operatório, comparando a melhor curva audiométrica aérea pós-operatória com a melhor curva sea pré-operatória nas freqüências 500, 1000 e 2000 cps obtidas a qualquer época pós e pré-operatórias de acordo com Brackmann et alii (1984), sem levar em consideração variações da técnica operatória, patologia e oportunidade de tempo cirúrgico, se primário ou secundário. Foram considerados satisfatórios os resultados iguais ou menores de 20 decibéis de "gap" e razoáveis ou insatisfatórios os maiores de 20 decibéis. A análise dos resultados foi relacionada com as situações transoperatórias criadas, desde que elas influem nos resultados funcionais pós-operatórios.

Nas Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6 são expressos os resultados funcionais em termos de "gap" pós-operatório dos cinco tipos de situações transoperatórias criadas em relação aos enxertos e implantes biocompatíveis usados.

Discussão

Verificamos da análise da Tabela 1, que em 54 casos (58.6%), a bigorna estava ausente na ocasião da reconstrução ossicular, o que se compreende pela conhecida má vascularização da apófise longa de bigorna levando-a freqüentemente à necrose e conseqüente retirada cirúrgica de toda a unidade comprometida. Verificamos também que em 14 casos (15.2%), além da ausência da bigorna, ausentes também estavam as cruras do estribo, possivelmente devido à presença, em nossos casos, de patologia colesteatomatosa, freqüentemente responsável pela destruição da supra-estrutura do estribo. Se o colesteatoma não aparece com maior freqüência em nossa casuística, deve-se lembrar que os casos estudados são de reconstrução ossicular, tempo cirúrgico que em geral não é realizado em presença de colesteatoma, em um primeiro tempo operatório. A ausência do martelo e bigorna em sete casos (7.6%) representa uma minoria evidente pois conhece-se a resistência do martelo à patologia do ouvido médio em reláção às outras unidades ossiculares. Por outro lado, o cirurgião sempre procura preservá-lo para que sirva de apoio à reconstrução e mantenha a membrana timpânica em posição. Em 14 (15.2%), nenhuma estrutura ossicular havia, a não ser a platina do estribo, o que mais uma vez faz-se suspeitar de patologia colesteatomatosa prévia em muitos de nossos casos. A comparação desses dados com os encontrados por Austin (1971) mostra concordância na incidência das situações criadas MP-EP e MAEP e discordância no sentido de uma incidência nossa maior na situação criada MP-EA e menor na situação MA-EA. A situação AAL teve incidência de 3.2% em nossa série de casos.

Foi aplicada a prova do chi quadrado aos dados desta tabela, obtendo-se x² = 90,934 (p 0,001), 0 que indica que, estatisticamente, as freqüências das 5 situações criadas não são homogêneas, ou seja, o resultado rejeita a Hipótese de Igualdade (Ho).

Da análise das Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6, verificamos que os melhores resultados funcionais foram obtidos na situação criada MP-EP tanto com o uso de enxertos quanto com o uso de implantes. Achados semelhantes são relatados por Sheehye (1965), Austin8 (1971) e Brackmann et alii l6 (1984). Nota-se ainda que, neste tipo de situação, os resultados funcionais em termos de fechamento de "gap" pós-operatório para 20 decibéis ou menos foram melhores com o uso de enxertos do que com os implantes. O inverso no entanto ocorreu em todas as outras situações à exceção da AAL onde os implantes não foram usados, não podendo portanto, os resultados serem comparados. Verifica-se também que não houve uma maior padronização de técnica e material de enxerto utilizado visto que quase todas as propostas da Literatura foram executadas, o que já não aconteceu com o material de implante, este, padronizado através dos "TORPS" e "PORPS".

À Tabela 2, foi também aplicada a prova do chi quadrado com correção de Yates, cujo resultado foi x² = 0,060 (p 0,05), que mostra igualdade estatística entre os resultados funcionais obtidos com enxertos ou implantes, isto é, aceita Ho.

As Tabelas 3, 4 e 5 foram avaliadas pela prova de Fisher e os resultados (respectivamente, p = 0,367; p= 0,514 e p = 0,462) aceitam Ho, indicando também igualdade estatística dos resultados funcionais.


1. O uso de material biocompatível em reconstruções ossiculares do ouvido médio é, de maneira geral, muito prático e eficiente, porém dispendioso, podendo ser por esta última razão, as vezes impraticável em nossa comunidade.

2. Não há diferença estatística significativa entre os resultados funcionais obtidos através do uso dos implantes e aqueles alcançados com os enxertos nas 4 situações criadas descritas por Austins.

3. É questionável, em função das razões acima citadas, o uso indiscriminado dos implantes biocompatíveis nas reconstruções ossiculares do ouvido médio, devendo os mesmos serem reservados para casos especialmente selecionados.

4. Uma maior padronização de material e técnica cirúrgica por ocasião do uso dos enxertos, provavelmente, aumentaria sua eficiência funcional.

5. A escolha do material nas reconstruções ossiculares deve ser feita de acordo com a situação transoperatória criada na cadeia ossicular, disponibilidade do material e situação econômica do paciente.

Summary

The authors reviewed 92 cases of reconstruction of the middle ear ossicular chain and compared the functional results according to the ossicular involvement, the surgical technique and the material used in the reconstruction. They discussed and analysed the advantages and disadvantages of the homografts and autografes related to biocompatible implants (TORP and PORP), taking into account the coses involved in the two alternatives.

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* Prof. Titular da Disciplina de ORL da UFPE, Recife
Av. Boa Viagem, 2514, AP 1202, 51020, Recife-PE Brasil
* * Residente de ORL do Hospital das Clfnicas da FMUSP, São Paulo Av. Boa Viagem, 2514, AP 1202, 51020, Recife-PE Brasil

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da UFPE, Recife, sob os auspfcios do CNPq.

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