Versão Inglês

Ano:  1996  Vol. 62   Ed. 3  - Maio - Junho - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 220 a 228

Emissões Otoacústicas Transitórias e Produtos de Distorção na Avaliação da Audição em Recém-Nascidos com Poucas Horas de Vida.

"Transient Evoked and Acoustic Distortion Products Otoacoustic Emissions in Hearing Evaluation of Newborns with Few Horas of Life".

Autor(es): Otacilio Lopes Filho (*),
Rosimeire Carlos (**),
Daniela Thomé (***),
Claudia Eckley (****).

Palavras-chave: Recém-nascido, audição

Keywords: Newborn, hearing

Resumo:
Os autores estudaram as Emissões Otoacústicas Transitórias Evocadas e Produtos de Distorção, num grupo de 30 recém nascidos normais, enviados pelo berçário do Departamento de Pediatria da Irmandade da Santa Casa de S.Paulo.Apenas em dois recém nascidos não foi possível a obtenção das Emissões. Os autores concluem que o método além de objetivo é simples e rápido, não necessita de nenhuma medicação, pois o sono fisiológico, após a mamada, permitiu exame tranqüilo e eficiente. Concluem também que as Emissões Produtos de Distorção foram mais eficazes na avaliação da audição coclear dos recém-nascidos estudados.

Abstract:
The authors studied the Transient Evoked and the Acoustic Distortion Products Otoacoustic Emissions, in a group of 30 normal Newborns from the Nursery of the Department of Pediatrics of the Santa Casa de S.Paulo Hospital. It was not possible, just in two newboms, the Emissions obtention. The authors concluded that the method beyond objective is simple and fast, it's not necessary any medication, since the physiological sleep after the sucking allowed an efficient and quiet examen. They also concluded that the Acoustic Distortion Products Emissions were more efficient in the coclear hearing evaluation of the studied newborns.

INTRODUÇÃO

A avaliação da audição em recém-nascidos de berçário, tem sido, ao longo dos anos, desafio para a Audiologia clínica. Inumeros métodos objetivos (reflexo de sugar, freqüência respiratória etc.) tem sido utilizados, porém nem sempre com precisão necessária e desejável. Mais recentemente, com a introdução da Audiometria de Tronco Cerebral, este tem sido o método preconizado.

Apesar de objetivo e de alta precisão, encontra algumas dificuldades em sua aplicação clínica no recém-nascido. Entre os vários trabalhos, o de CASTRO JR. (1), realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de S.Paulo, revelou que a imaturidade do sistema nervoso central pode levar a considerações pouco precisas a respeito das respostas evocadas. Diversos recém-nascidos que apresentavam suspeita de comprometimento auditivo nos exames iniciais, mostraram respostas normais quando novamente examinados alguns meses mais tarde.

As emissões otoacústicas por representarem manifestação da cóclea e não dependerem de maturidade do sistema nervoso seriam o método ideal para este tipo de avaliação.

UZIEL & PIRONZ relatam as limitações das Emissões Emissões otoacústicas transitórias e produtos de distração na avalia da audiometrica em recém-nascidos com poucas horas de vida.
Transitórias na avaliação em recém-nascidos com menos de 35 semanas de gestação, devido à pequena dimensão do canal auditivo externo e eventual imaturidade no desenvolvimento da cóclea.

Em recente trabalho, PARRADO (3) comparou os resultados das emissões transitórias e BERA em recém-nascidos e constatou inúmeras vantagens na aplicação deste primeiro na avaliação auditiva desta população.

O propósito desta nossa investigação foi realizar um estudo comparativo da utilização de dois tipos de emissões otoacústicas, as transitórias e produtos de distorção, como instrumento de avaliação auditiva em recém-nascidos com poucas horas de vida.

EMISSÕES OTOACÚSTICAS

Os primeiros conhecimentos a respeito das emissões otoacústicas surgiram por volta de 1972,ao mesmo tempo que as respostas evocadas (potenciais elétricos) estavam sendo estudadas, porém ainda não eram identificadas como manifestações da cóclea. Ocasionalmente, os cientistas, na busca dos elementos evocados, também teriam encontrado alguns outros tipos de respostas, sons que eram detectados no canal auditivo externo e que, no momento da descoberta, não foram muito bem interpretadas. Talvez até tivessem sido explicadas como interferências (ou mesmo manifestações do mecanismo do ouvido médio) porque na ocasião em resposta a um estímulo sonoro, captava-se uma resposta elétrica; é o que acontece na eletrococleografia e na audiometria de tronco cerebral. Já em 1978 e 1979, KEMP (4-5) na Inglaterra, foi o primeiro que procurou verificar se o que observavam era alguma forma de interferência ou alguma manifestação gerada pelo próprio ouvido. Foi então que surgiram as primeiras noções das emissões otoacústicas. Kemp então determinou que aquelas manifestações não eram interferência. Tratava-se na realidade de manifestação sonora própria do ouvido, sons gerados dentro do ouvido interno e que podiam ser captados no canal auditivo externo de modo espontâneo ou como consequência de estímulos sonoros. Naquela ocasião, com os conhecimentos existentes sobre a fisiologia coclear, não se conseguiu explicar porque o ouvido interno era capaz de gerar sons, quando na realidade foi elaborado para ouvir sons...

Inicialmente, KEMP (4-5) preocupou-se em estudar as emissões espontâneas. Em estudos posteriores, mostrou que existem dois tipos básicos de emissões otoacústicas, resultantes de atividade do ouvido interno:

Espontâneas: são aquelas que podem ser colhidas no canal auditivo externo, sem que haja nenhum estímulo auditivo.

Evocadas: são aquelas que aparecem secundariamente à apresentação de um som.

ORIGEM DESTAS OTOEMISSÕES

"As células ciliadas externas apresentam-se em número de 10 000 a 14 000 no homem. Elas têm forma cilíndrica e se dispõem em 3 fileiras ao longo das espiras cocleares. Situam-se sobre a membrana basilar, à qu estão firmemente aderidas. São menores na base cóclea e maiores no ápice. Elas são banhadas pe endolinfa na sua porção ciliar e pela perilinfa em su partes laterais. Existem entre elas outras células denominadas de sustentação, sendo que o espaço existente entre elas, espaço de NUEL, permite sua movimentação. Em seu pólo basal, há ligação muito firme das células ciliadas com a células de DEITERS que são células de suporte e ancoradas na membrana basilar. Assim sendo, o movimento das células ciliada externas podem repercutir sobre a membrana basilar canal coclear.

Cada célula apresenta dezenas de estereocílios, os mal longos entram em contato com a membrana tectória. Há um sistema de cisternas laminadas que só existe nas células ciliadas externas, e é formado por vários planos de membranas logo abaixo da membrana lateral da célula. Ele é um conjunto de sacos e vesículas membranosos, achatados, adjacentes à membrana plasmática lateral. Este complexo só existe nas células ciliadas externas ao longo de todo seu comprimento entre a placa cuticular do pólo superior e o núcleo no pólo inferior na mesma área das células expostas aos espaços de Nuel.

Pesquisas recentes têm demonstrado que as células ciliadas externas não tem a capacidade de atuar como receptor coclear, não codificando a mensagem sonora. São efetores cocleares devido a sua eletromobilidade, ou seja suas propriedades biomecânicas. As células ciliadas externas têm capacidade de contração rápida e lenta (propriedades biomecânicas). A contração rápida segue ciclo por ciclo a freqüência de estímulação até várias dezenas de kHz. As contrações lentas são como contrações musculares e é possível devido à presença de actina, miosina etc. Estas contrações lentas não seguem ciclo por ciclo a freqüência da estimulação sonora (de OLIVEIRA; JAA (6)).

As células ciliadas externas tornam a cóclea verdadeiro amplificador mecânico que permite aumento de até 50 dB NPS da intensidade de um estímulo, pois provoca aumento na amplitude da vibração da membrana basal, permitindo aumento da estimulação das células ciliadas internas, cujos estereocílios normalmente não estariam em contato com a membrana tectória. Elas funcionariam como pré-amplificador ou modulador. Modulariam o som e aí então transmitiriam para as células ciliadas internas que seriam responsáveis realmente pela interpretação do som.

Assim, as propriedades eletrobiomecânicas das células ciliadas externas ou o mecanismo ativo coclear têm grande importância na estimulação das células ciliadas internas para a codificação da mensagem sonora e a capacidade de discriminação de freqüências.

Devido à energia liberada em sua contração rápida, surgem as emissões otoacústicas. São respostas de energia de audiofreqüência da cóclea com origem nas células ciliadas externas e que podem então ser captadas por um pequeno microfone no conduto auditivo externo espontaneamente ou em resposta a estímulos em forma de "cliques" ou "bursts". Esta energia liberada pela cóclea é transmitida pela cadeia ossicular e membrana timpânica ao conduto auditivo externo, onde pode ser registrada.

Portanto, da mesma forma que, no momento em que as células ciliadas externas são estimuladas, amplificam o som, levando-o para as células ciliadas internas e, gerando o envelope de Békèsy, há escape de som e esse escape se faria através da janela oval e daí para a platina do estribo, bigorna, martelo e membrana timpânica, surgindo então no canal auditivo externo.

Figura 1 : Esta figura é a representação gráfica da tela do analisador coclear onde encontramos todos os dados relativos ao paciente à forma de obtenção das emissões, características da resposta e etc.



Figura 2 : Representação gráfica num caso em que não foram encontradas emissões transitórias.

São sons de amplitude extremamente pequena e que têm que ser amplificados milhares de vezes (cerca de 10 000 vezes), para poderem ser medidos. Este fato poderia explicar porque o estudo clínico das emissões otoacústicas, desde 1978 até hoje, teve pouco progresso. Só mais recentemente, com a evolução da micro-informática, com a acentuada redução dos custos de computadores mais eficientes e dotados de programas (" softs ") capazes de poder cancelar os ruídos não originários do ouvido interno, foi possível amplificar as respostas provenientes do ouvido interno de tal modo que pudessem ser registradas e analisadas.

Para que esses sons (que vêm do ouvido interno) possam ser captados no canal auditivo externo, é absolutamente necessário que o conjunto tímpano-ossicular esteja normal. Para tanto, torna-se indispensável que se faça timpanometria e pesquisa do reflexo do músculo do estribo para que sejam interpretadas de forma fidedigna. Isso é fundamental e devemos considerar como pré-requisito para o exame. O ouvido médio tem que estar absolutamente normal, pois qualquer alteração poderá ser suficiente para abolir ou diminuir a amplitude das emissões otoacústicas, prejudicando a transmissão e captação desses sons de pequena amplitude que são gerados na cóclea e que por via reversa vem chegar ao canal auditivo externo. Assim, a presença das emissões otoacústicas é extremamente significativa, mas sua ausência não, especialmente quando não forem realizados esses testes preliminares. Ela passa a ser significativa quando temos timpanometria normal e reflexo estapediano presente.

As emissões otoacústicas são registráveis em limiares normais ou em perdas auditivas de até 30 dB NA (nas emissões otoacústicas transitórias) ou 50 dB NA (nas emissões otoacústicas produtos de distorção). O limiar de detectabilidade das emissões otoacústicas pode ser até 10
dB NPS mais baixo que o limiar auditivo psicoacústico, porém, até o presente, ainda não é possível obter relação direta entre os dois limiares.

TIPOS DE OTOEMISSÕES

1. Emissões otoacústicas espontâneas:

A primeira grande classe de emissões consiste de sinais de banda estreita que podem ser medidos na ausência de estímulo acústico. Estas são denominadas emissões otoacústicas espontâneas. São sinais estacionários que podem ser registrados por longos períodos de tempo. Pelo fato de não necessitar de estímulo acústico, uma sonda contendo apenas o microfone especial é suficiente para captá-las. Além da propriedade de alta sensibilidade e baixo ruído de fundo ("floor noise"), o microfone deve ter o menor tamanho possível, de tal modo que as pressões sonoras de pequena amplitude das Emissões Otoacústicas Espontâneas (EOATE) sejam amplificadas e assim mensuráveis.

Uma vedação adequada do conduto auditivo externo contribuirá para que as emissões espontâneas sejam mais facilmente registradas.

Estudos realizados até o momento relatam a presença de emissões otoacústicas espontâneas em aproximadamente 50% dos indivíduos com audição normal, o que tem feito com que estas sejam pouco utilizadas na prática clínica.

2. Emissões evocadas

Usualmente definimos estas emissões de acordo com o tipo de estímulo capaz de evocá-las.

2.1 - Emissões Transitórias Evocadas:

A maior subclasse de Emissões Otoacústicas evocadas é denominada de emissões é evocadas transitórias (transientes, temporárias) por serem respostas usualmente provocadas por estímulo acústico muito breve.

KEMP inicialmente denominou-as "Emissões Otoacústicas Estimuladas", pelo fato de poderem ser registradas usando procedimentos de média de tempo (time-averaging) seguintes a estímulo transitório como p. ex. "cliques". Em estudos posteriores, KEMP denominou-as "respostas cocleares evocadas" ou "ecos", devido a sua típica ocorrência após os estímulos.

Figura 3. Histograma de freqüência das EOATE em recém-nascidos.

A despeito de sua terminologia múltipla, a expressão "emissão otoacústica evocada transitória " é preferida. Esta tem sido a mais aceita, em virtude de diferenciá-la das outras evocadas, pelo tipo de estímulo evocante que é um estímulo transitório, temporário. Todos os tipos de Emissões Otoacústicas Evocadas ocorrem após estímulos com exceção da Estímulo-Freqüência. Todas representam respostas mecânicas da cóclea e algumas delas mostram latência definida com relação ao estímulo elicitante.

Para a realização deste exame, utilizamos um ruída estimulante de banda larga, de 0,5 kHz a 4 kHz, que é o "clique", e que estimula a cóclea por inteiro. Portanto, a emissão otoacústica resultante desse estímulo, será aresposta global da cóclea. Este fato tem gerado algumas interpretações diversificadas que crermos serem relativas a variedade de "softs" existentes no mercado.
As emissões transitórias que aparecem em resposta ao estímulo sonoro são analisadas pelo aparelho e decodificadas em gráfico de amplitude - freqüência. As emissões transitórias observadas são, portanto, compostas de várias freqüências: graves, médias e agudas.

Temos, nesta Figura 1, 3 quadros básicos. No primeiro, o maior, encontramos a representação das respostas obtidas sob 3 formas:

o A&B - onde o equipamento revela a sobreposição das respostas armazenadas em duas unidades de memória denominadas A e B, visando analisar a reprodutibilidade do sinal captado.

Figura 4 : O Audiocoeleograma obtido durante o exame das emissões produtos de distorção.

o A+B - onde, através da média das respostas obtidas nas unidades de memória, será realizado o cálculo da amplitude das respostas.

o A-B - onde, através da diferença entre as respostas obtidas nas duas unidades, o equipamento analisará a quantidade de ruído de fundo.

Quanto maior o ruído de fundo, menos confiáveis os resultados. Quanto maior a coincidência entre as linhas dos dois canais, mais significativas as emissões obtidas. Ainda nesta janela maior (extremidade superior direita), vemos a indicação da reprodutibilidade das respostas. Quanto maior, melhor a significação do teste. Abaixo de 50%, as respostas não são consideradas significantes. As respostas são analisadas na faixa de 0 a 20 ms.

Essas otoemissões transitórias são analisadas pelo aparelho e decodificadas nas suas freqüências num outro gráfico (janela direita acima), ande aparece o espectro das emissões otoacústicas transitórias evocadas.

3. Emissões Otoacústicas produtos de distorção.

Outro tipo de emissão que ocorre simultaneamente ao estímulo acústico é denominada produto de distorção. Ela parece representar escape de energia resultante da inabilidade da membrana basilar em responder a dois estímulos de tons puros simultâneos. Devido a este fato, esta propriedade continuamente estendida à toda a cóclea ao longo da membrana basilar e, portanto, os produtos de distorção podem ser gerado em qualquer freqüência através de estímulos selecionados.

KEMP (4) define produtos de distorção como sendo " a energia acústica, medida no canal auditivo externo, originando se da cóclea pela interação não linear de dois tons puros aplicados simultaneamente"

Quando aplicamos um tom puro a um amplificador com linearidade de resposta esperamos que a saída amplificada seja igual ao tom puro inicial multiplicado pelo ganho do amplificador (OSTERHAMMEL & RASMUSSEN (7)). Se, no entanto, o amplificador não for linear, a análise do som amplificado revelará a presença de outras freqüências não existentes no som antes da amplificação. Dizemos, neste caso que o som amplificado está distorcido. Assim, quando do tons puros de freqüências (F1 c F2) diferentes passam pelo amplificador não linear (como acontece com a cóclea), surgem no sinal de saída outras freqüências que não faziam parte dos tons puros originais. Estes tons, que não constavam do sinal inicial, são os produtos distorcidos. Através dos produtos de distorção, podemos avaliar a atividade da cóclea em freqüências específicas, o que nos proporciona ampla aplicação clínica, quando comparado com as emissões transitórias que, por utilizarem um ruído deseneadeante de banda larga ("clique"), avalia a cóclea de forma global.

Figura 5 : O audiococleograma corrigido, onde se dá valores semelhantes às amplitudes nas várias freqüências.



Figura 6 : Médias das EOAPD nas várias freqüências estudadas e desvios (dois DP acima e 2 DP abaixo), comparando-se os resultados obtidos nas orelhas esquerda e direita.

CASUÍSTICA

Neste trabalho, foram estudados 30 recém-nascidos (60 orelhas), do Berçário do Departamento de Pediatria, da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com idade gestacional média de 38 semanas e idade cronológica entre 33 e 101 horas de vida (média de 62).

Todos os recém-nascidos foram submetidos a:

1. exame otorrinolaringológico com cuidadosa otoscopia;

2. limpeza do canal auditivo externo, para remoção de descamação epitelial, quase sempre presente, formando macerado que oclui o canal próximo à membrana timpânica;

3. timpanometria.

Todos foram induzidos ao sono fisiológico, pós-prandial, e o exame realizado em ambiente silencioso, porém não em cabina tratada acusticamente.

Foram pesquisadas as emissões transitórias e produtos de distorção em todos os RN, nesta seqüência. O equipamento utilizado foi o analisador coclear Celesta 503 (versão 3.xx) acoplado a computador pessoal 486 com DOS 6.22 via conexão RS232C e impedanciômetro Madsen ZO 172.

Para o estudo das EOATE, empregamos estímulos de faixa larga (0,5 a 4 kHz), não linear com 3 "cliques" de mesma polaridade e 1 "clique" de polaridade oposta com amplitude 3 vezes à do primeiro "clique". O estímulo foi oferecido a 80 dB NPS (cerca de 60 dB NA).

Para a obtenção dos produtos de distorção, os estímulos sonoros foram apresentados em dois canais, nas freqüências (F 1 e F2), cujo centro geométrico era em torno de 0,5, 1,0, 2,0, 4,0, 8,0 kHz. Tanto F1, como F2, foram oferecidos na intensidade de 70 dB NPS.

RESULTADOS

Os resultados referem-se a 28 recém-nascidos, pois num deles não foi possível a introdução e manutenção da sonda de forma adequada, devido ao tamanho do meato acústico externo. Outro RN, foi excluído do estudo por apresentar timpanometria do tipo B, revelando presença de líquido no ouvido médio, o que poderia comprometer a interpretação dos resultados.

Apesar de encontrarmos na literatura referências à presença de líquido no ouvido médio de RN, nas duas primeiras semanas (BLUESTONE &. STOOL (8)), na ordem de 70%, em nossos casos apenas 1 RN (isto é 3%) apresentou timpanometria do tipo B.

1. Emissões Otoacústicas Transitórias (EOATE):

Em 2 RN não obtivemos emissões transitórias.As amplitudes das emissões transitórias observadas variou de 5,5 dB NPS a 25 dB NPS, com média de 10 dB NPS. Com estes resultados, elaboramos o histograma de freqüência destas emissões.

Figura 3 : Histograma de Freqüência das Emissões Transitórias.

Houve predomínio de EOATE na faixa de freqüência de 1 a 2 kHz. Em ambos ouvidos, os resultados foram bastante semelhantes.

2. Emissões Otoacústicas Produtos de Distorção(EOAPD):

As EOAPD foram evidenciadas através do Audiococleograma (figuras 4 e 5), que representa de modo gráfico (à semelhança do gráfico audiométrico), as amplitudes das EOAPD em resposta ao estímulo acústico.

Em todas as 56 orelhas examinadas, encontramos respostas dentro e acima dos limites de normalidade considerados e obtidos em trabalho anterior (LOPES F° e col. (9)) com adultos jovens.As amplitudes das respostas variaram entre -1 e 32 dB NPS da seguinte forma:

0,75 KhZ - média= 17dBNPS
1 KhZ - média= 21 dBNPS
2 KhZ - média= 17 dBNPS
4 KhZ - média= 18 dBNPS
8 KhZ - média= 19 dBNPS

Da mesma forma que nas EOATE, as EOAPD obtidas foram muito semelhantes em ambos ouvidos.

Na figura 6 estão representadas as médias das EOAPD nas várias freqüências e dois desvios padrão acima e abaixo de modo a englobar 95% dos achados.

CONCLUSÕES

Embora, até o momento, a maioria dos trabalhos de avaliação de RN tenha sido feita com a EOATE, nossos resultados revelaram que as EOAPD são mais precisas pelo fato de terem sido obtidas em todos os RN examinados. Além disso, as EOAPD são freqüências específicas, o que nos permite análise da função coclear nas várias freqüências audiométricas (audiococleograma).

A comparação entre os resultados obtidos em ambos ouvidos mostrou grande semelhança, o que aponta a excelente reprodutibilidade do método.

Assim, por ser método objetivo e eficaz, de rápida execução, não necessitar da administração de nenhum medicamento e independer de maturidade do sistema nervoso central, representa o método ideal na avaliação da audição coclear do recém-nascido em berçário.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CASTRO, J. N. P. - Do Estudo da Audiometria de Tronco cerebral em Neonatos normais e de Alto Risco. Tese. S.Paulo 1991.
2. UZIEL, A. & PIRON, J. P. - Evoked Otoacoustic Emissions from normal Newborn and Babies admitted to an Intensive tare Babie unit. Acta Otolaryngol. (Stockh) Suppl 482:85-91, 1991.
3- PARRADO, M. E. S. - Estudo comparativo da utilização das Emissões Otoacústicas Evocadas e da Audiometria de Respostas Elétricas do Tronco Cerebral em Recém Nascidos a termo. Dissertação para a obtenção do título de Mestre em Distúrbios da Comunicação. Pont. Univ. Católica de S.Paulo, 1994.
4. KEMP, D. T. - Stimulated acoustic emissions from whitin the human auditory system. J.Acoust Soc. Am. 64: 1986-1391, 1978.
5. KEMP, D. T. - The evoked cochlear mechanical responses and the auditory microstructure - Evidente for a new element in cochlear mecanícs. Scand. Audiol. Suppl. 9,35: 47, 1979.
6. OLIVEIRA, J. A. A. - Fonologia Clínica da Audição: A cóclea ativa. In Otacilio & Campos, Tratado de Otorrinolaringologia pg. 510-530 Ed. Roca, S.Paulo 1994.
7. OSTERHAMMEL, P. A. & RASMUSSEN, A. N. - Distortion Product Otoacoustic Emissions: Basic Properties and Clinical Aspects. The Hearing Journa145 (11): 38-41, 1992.
8. BLUESTONE, C. D. & STOOL, S. E. - Pediatric Otolaryngology, Saunders,Philadelphia, 1983.
9. LOPES F° e col. : Produtos de Distorção das Emissões Otoacústicas. Rev. Brasil. ORL no prelo.

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* Professor Titular e Diretor de Departamento.
** Fonoaudióloga Responsável pelo setor de Emissões Otoacústicas.
*** Doutoranda da Faculdade de Ciências Médicas.
**** Médica de Departamento e Pós Graduando a nível de Mestrado

ERRATA
No artigo, "Emissões Otoacústicas Transitórias e Produtos de Distorção na Avaliação da Audição em Recém-Nascidos com poucas Horas de Vida", publicado na edição 62 (3), participaram os co-autores:
- Clery Bernardi Gallacci - Professora Assistente de Pediatria da F. C. M. Santa Casa de São Paulo
- Abraão Berezin - Chefe do Berçário do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo

Trabalho de Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Sta Casa de S.Paulo

Endereço dos autores: Departamento de Otorrinolaringologia Irmandade da Santa Casa de S.Paulo - Rua Cesário Motta Jr, 112, 40 andar - 01277-900 S.Paulo S.Paulo
Artigo recebido em 06 de novembro de 1995.
Artigo aceito em 20 de dezembro de 1995.

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