Versão Inglês

Ano:  1989  Vol. 55   Ed. 2  - Abril - Junho - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 57 a 63

A via translabirintica na cirurgia do neuroma do acústico*

The translabirintine approach in acoustic neuroma surgery

Autor(es): Ricardo Ferreira Bento*
Carlos Alberto Caropreso*
Aroldo Miniti*

Resumo:
Os autores apresentam 43 casos de neuroma do acústico operados através da via translabirintica na clínica ORL do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e em clínica privada de 1984 a 1988. Foram operados 18 pacientes do sexo masculino e 25 do sexo feminino, sendo 19 do ouvido esquerdo e 24 do ouvido direito. A técnica translabirintica utilizada propõe a abertura do conduto auditivo interno em sua parede lateral com incisão da dura-máter e descolamento do tumor do nervo facial. A obliteração do canal foi realizada com músculo, gordura e cola de fibrina. Os resultados das cirurgias apresentaram 18.60% de pacientes com fístula liquórica no pós-operatório, com todos os casos controlados. 69.76% dos pacientes evoluíram com paralisia facial no pós-operatório imediato, sendo que 4.65% ainda permaneciam com paralisia facial após 1 ano e seis meses de follow-up. A via translabirfntica é a via de escolha, em nossa opinião, para neurinomas do acústico até 3 cm de diâmetro, pois representa uma baixa incidência de lesão do nervo facial, de recidiva de tumor e de morbidade em comparação com outras técnicas descritas na literatura.

Introdução

A cirurgia do neuroma do acústico tem sido objeto de muitas publicações por otorrinolaringologistas e neurocirurgiões, com grandes discussões principalmente quanto à via de acesso, as complicações trans e pós-operatórias, as recidivas do tumor e a preservação da audição.

São descritas na maioria das publicações 4 vias de acesso com algumas pequenas variações que, basicamente, podem ser utilizadas para exérese dos tumores de nervo acústico, cada uma com suas particularidades com relação a vantagens e desvantagens. As vias são a translabiríntica, a suboccipital também conhecida como fossa posterior, a fossa média e a combinada translabiríntica/suboccipital.

Foram descritas também, porém, com restrições, as vias translabirinticas associadas à fossa média e fossa média associada à fossa posterior(').

No presente artigo os autores estudam a via translabirintica que foi utilizada para tumores menores de 3 cm de diâmetro. Avaliou-se e discutiu-se os resultados quanto à incidência de recidiva, incidência de lesão do facial e incidência de morbidade em relação às outras vias descritas na literatura.

Material e método

Quarenta e três (43) pacientes com diagnóstico de Neuroma do Acústico unilateral, sendo 19 à esquerda (44,19%) e 24 à direita (55,81%), foram submetidos a cirurgia no período de 1984 a 1988 no Departamento de Otorrinolaringol gia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida de São Paulo e em clínica privada, utilizando-se a via translabirintica. Destes, 25 eram do sexo feminino (58,14%) e 18 eram do sexo masculino (41,86%) com idade média d 40,69 anos, variando de 20 a 65 anos.

A técnica cirúrgica utilizada foi a da via translabiríntica descrita a seguir:

1 - Tricotomia retroauricular ampliada com 5 cm de margem ao redor do pavilhão aricular;

2 - Incisão retroauricular da pele, tecido celular subcutâneo e músculo de aproximadamente 15 cm, pós-infiltração com 30 mg de lidocaina sem vasoconstritor, estendendo-se desde a região da eminência da mastóide em sentido superior sobre o sulco retroauricular;

3 - Incisão de periósteo em "U" para a formação de um retalho de periósteo;

4 - Incisão transfixante de conduto auditivo externo e sutura da pele do conduto para obliteração. Rebate-se o retalho em "U" sobre o conduto já suturado, fechando com categute o canal na porção lateral, obliterandose o conduto auditivo externo em um pequeno fundo de saco;

5 - Retira-se a pele do conduto auditivo externo medialmente até e inclusive a membrana timpânica com seu anel;

6 - Broqueamento da mastóide por intermédio de motor de alta rotação com broca cortante, de modo a tirar todas as células da mast6ide, expondo o seio sigmóide e a dura-máter da fossa média e esqueletizando-se o ângulo sino-dural. Toma-se o cuidade de deixar uma fina camada óssea por sobre a dura-máter e o seio sigmóide (fig. 1);

7 - Obliteração da tuba auditiva com cera de osso para evitar contato da cavidade com a rinofaringe (fig. 2);

8 - Esqueletização do canal de falópio desde a emergência do nervo corda do tímpano até á porção timpânica do nervo facial;

9 - Labirintectomia com retirada dos canais semicirculares e abertura do vestíbulo medialmente ao nervo facial (fig. 3);

10 - Exposição do trecho labiríntico do nervo facial de modo a acompanha-lo até o conduto auditivo interno;

Fig. 1 -Mastoidectomia ampliada com esqueletização do seio sigmóide e assoalho da fossa média.



Fig. 2 - Obliteração da tuba auditiva com cera de osso.

11 - Exposição e abertura da dura-máter do conduto auditivo interno e broqueamento em tomo do tumor que já está visível no canal (fig. 4);

12 - Após descurarização anestésica do paciente, solicitada cerca de 30 minutos antes ao anestesiologista, realiza-se uma estimulação elétrica dos nervos no conduto auditivo interno já aberto de modo a localizar o nervo facial pela observação de movimentos de músculos da face. Procede-se com muito cuidado o tempo de deslocamento do tumor do nervo facial, tomando-se a precaução de cauterizar com cautério do tipo bipolar com pinça muito delicada os vasos sangüíneos que nutrem a massa tumoral (fig. 5 e 6);

13 - Após exérese total do tumor e estímulo elétrico do nervo facial, para certificar-se de sua integridade, (fig. 7 e 8) inicia-se o processo e fechamento do defeito da dura-máter que restou, colocando-se uma fáscia de músculo temporal colada com cola de fibrina. Coloca-se por sobre a fáscia, gordura retirada do abdômen do paciente e músculo temporal impactados com pó de osso misturado com cola de fibrina em toda a mastóide, de forma a preencher toda a cavidade restante;

14 - Sutura da pele e tecido celular subcutâneo em dois planos com fios Mononylon 4.0 e Categute 3.0 simples, respectivamente;

15 - Faz-se um curativo bem compressivo local com compressas cirúrgicas tamanho grande, pressionadas sobre o pavilhão por intermédio de faixa crepe de 15 em, mantido por 5 dias sem trocá-lo, ficando o paciente em decúbito lateral antagônico ao ouvido operado e repouso absoluto no leito.

Nos 12 últimos casos, além dos procedimentos anteriores, foi utilizada a colocação e manutenção por 4 dias de cateter no espaço subaracnoideo entre a 4 e 52 vértebras lombares com drenagem e retirada de 40 ml de líquor diariamente;

16 - Cloranfenicol e Ampicilina, na dose de uma grama de cada de 6 horas por via intravenosa por 10 dias no pós-operatório, são utilizadas de rotina.

No presente estudo o menor tempo de follow-up foi de 10 meses e o maior de 4 anos (média de 23,6 meses).

Fig. 3 - Labirinteetomia e esqueletização do nervo facial a partir de sua 2° porção o gancho está entrando pela janela oval e encontra-se no vestíbulo.



Fig. 4-Exposição da dura -tnáter do conduto auditivo interno.

Resultados

Conseguiu-se realizar a exérese total do tumor em todos os casos e não houve recidiva no follow-up estudado. Como podemos observar na Tabela 1, trinta (30) pacientes (69,76%) evoluíram com paralisia facial periférica no pós-operatório imediato, porém após o follow-up apenas dois destes casos apresentavam discreta seqüela de paralisia facial, tendo os demais regressão total da paralisia. Oito casos (18,6%) evoluíram com fístula liquórica no pós-operatório, que se fecharam espontaneamente em um tempo médio de 9 dias, sendo um mínimo de 5 e um máximo de 15 dias. Um paciente foi a óbito por diabetes me litus descompensada.

Os tamanhos dos tumores variam de 0,6 a 3,0 cm (média 1,8 cm).

Dos oito pacientes (18,6%) qi apresentaram fístula, três não m festaram complicações e cinco evoluíram com meningite.

Após o uso de rotina do cateter para drenagem liquórica (últimos 12 casos) não foram mais constatadas fístulas. A média de idade do grupo que apresentou complicações (43,4 anos) não foi significantemente maior do que a do grupo em geral (40,69 anos), o que mostrou que a idade não influi nas complicações operatórias locais, podendo por este parâmetro ser indicada a cirurgia em qualquer idade.

TABELA 1

O mesmo se pode dizer quanto ao tamanho do tumor, 1,68 cm de média nos casos com complicações e 1,8 cm para o grupo todo.

A possibilidade de meningite bacteriana após fístula liquórica foi e 50%.

Não houve nenhum caso com meningite sem fístula.

Não houve relação significativa entre o tamanho do tumor e o fato de evoluir com paralisia facial no pós-operatório imediato, mas os dois casos que tiveram seqüela de parasilia facial após o follow-up considerado tiveram meningite.
Não foi possível observar-se nenhuma outra relação significativa entre as outras inter-relações possíveis nos parâmetros testados (Tabela 1).

Discussão

A cirurgia para ressecção do neuroma do acústico foi realizada pela primeira vez com sucesso em 1894 por Charles Ballance(2) através da via suboccipital.

Em 1904, Panse (apud Jongkess)(3) descreveu a via translabirintica para acesso ao ângulo ponto-cerebelar, porém esta foi logo abandonada por não haver material cirúrgico adequado para sua realização e devido à difícil visualização do tumor, na então era pré-microscópica.

Após estes maus resultados iniciais Cushing(4) defendeu o uso da via suboccipital. A via translabiríntica foi deixada então no esquecimento a partir de 1920. Somente em 1962, com o uso rotineiro do instru mental mícrootológico, do microscópio cirúrgico e com os meios mais eficazes de diagnóstico para esta patologia é que House(s) fez renascer a via translabiríntica, obtendo uma taxa de mortalidade de 5,4% e de 95% de preservação do nervo facial, mudando então o prognóstico cirúrgico da patologia. Vários outros autores, Sterkers(6), Portmann(7) entre muitos outros deram continuidade a esta via. Com o desenvolvimento da otologia e do arsenal diagnóstico, foi o otorrinolaringologista que colaborou sensivelmente para o diagnóstico precoce do tumor do nervo acústico, possibilitando a cirurgia com menos lesão funcional e menor morbidade.

Fig. 5 - Após incisão da dura mater individualização do tumor no canal, da 2°-porção do facial e de
sua relação com o tumor.



Fig. 6 - Dissecando o tumor do nervo facial.

Com a utilização dos testes supraliminares, da impedanciometria, dos testes vestibulares e, mais recentemente, com o uso sistemático dos potenciais evocados auditivos nas disacusias neurossensoriais e nos zumbidos como triagem para uma investigação radiológica aprofundada dos condutos auditivos internos, o curso do tratamento da patologia tomou outro rumo.

Muita controvérsia há na literatura a respeito da utilização destas vias, sendo que neurocirurgiões defendem a via suboccipital e otorrinolaringologistas defendem a via translabiríntica.

Tanto uma via quanto a outra apresentam vantagens e desvantagens e a melhor via sem dúvida é aquela que a equipe melhor sabe utilizar, porém, de acordo com o material apresentado, a via translabiríntica mostrou vantagens mais significativas nos tumores pequenos.

As vantagens da via translabiríntica são:

a) Menor morbidade;

b) Maior probabilidade de preservação do nervo facial, pois é possível ter a visão de todo o nervo desde a emergência do tronco até a porção mais lateral do conduto auditivo interno;

c) Pós-operatório com recuperação rápida do paciente, sem necessidade de CTI ou outros tratamentos especiais;

d) Exérese total do tumor com possibilidade de visualização de todo o trajeto do nervo facial no osso temporal e na fossa posterior;

e) Acesso direto ao tumor, não sendo necessário afastar nenhuma estrutura cerebral;

f) Maior facilidade de ver e conservar a artéria cerebelar anterior-inferior, pois esta faz uma alça no pediculo acústico-facial, passando pelo pólo ínfèro-interno do tumor e se encontrando bem visível por esta via logo na emergência do tumor na fossa posterior, enquanto que pela via suboccipital não o é.

Quanto às desvantagens, temos:

a) Anacusia no pós-operatório, pois o labirinto é totalmente removido;

Fig. 7 - Nervolácial íntegro no conduto.



Fig. 8 - Peça cirúrgica.

b) Tumores grandes são de difícil exérese por esta via, embora Sterkersle(8) defenda esta via mesmo para tumores acima de 3 cm.

As vantagens da via suboccipital são:

a) Possibilidade de manutenção da audição, embora alguns autores(9) relatam que não há plano de clivagem nitido entre o tumor e o nervo e, portanto, há possibilidade de deixar restos de tumor e isto seria a razão de conseguir a preservação da audição, pois não lesaria a estrutura do nervo acústico;

b) Tumores grandes (maiores de 4 cm) há mais facilidade de exérese por esta via.

As desvantagens são:

a) O risco cirúrgico é sempre grande em qualquer craniotomia do ponto de vista anestésico e técnico;

b) É necessário o afastamento do cerebelo para visualização do tumor, podendo levar à seqüela cerebelar e à compressão do tronco;

c) O tempo cirúrgico é maior por esta via;

d) Pós-operatório com complicações mais freqüentes;

e) Morbidade e mortalidade são maiores.

A grande dúvida que surge atualmente ao se indicar uma destas duas vias é quanto à preservação da audição, a qual não é possível por via translabiríntica. Porém, apesar de todos os esforços para se preservar a audição nas cirurgias por via suboccipital, os melhores resultados apresentados na literatura revelam aproximadamente 25% de casos favoráveis(7,8) e na maioria dos casos em menos de 10% é conseguida a preservação da audição. Além disso, a discriminação auditiva é, na maioria das vezes, prejudicada nos pacientes com neuroma, inviabilizando a audição social do paciente.

A audição monoaural não prejudica a vida normal dos pacientes e, além disso, há, na literatura, casos que mostram o aparecimento de surdez bilateral após ressecção de tumor unilateral por via suboccipital sem nenhuma patologia precedente contralateral(8).

Com todos estes fatores apresentados, os achados deste estudo concordam com os de outros autores(6,9), que a via translabiríntica leva inúmeras vantagens sobre a via suboccipital e que deve ser a via de escolha para exérese de tumores do acústico menores do que 3 cm de diâmetro unilaterais, desde que o exame audiológico contralateral não revele alterações importantes nos limiares tonais e discriminativos e desde que o paciente não apresente otite crônica no lado a ser operado.

Portanto, a tentativa de preservação da audição deve ser realizada apenas nos casos em que a audição contralateral esteja comprometida ou nos casos de tumor bilateral.

Abstracta

The autoors presents 43 cases of acoustic neurinomas operated by the translabiryntine approach in the E.N.T. clinic of the "Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo" and in private clinic from 1984 to 1988. 18 mole patienis and 25 female were operated, 19 le, ft ears and 24 rigth ears. The used approach was made by means of oppening the internal auditory meatus in às lateral wall after dura incision. The dura defect obliteration was made with muscle, fat and fibrin glue. The surgical results were: 18.60% of fistulas, all controled, 69.76% of imediate facial palsy with only 4.65% of sequelas after one year and six monthes os follow-up. The translabirintine is in our oppinion the approach of choice in tumors of 3 cm. of diameter or lesa, because of less incidence of facial nerve sequela, tumor recidive and morbility in comparison with others tecniques.

Bibliografia

1. Glasscock, M.E.; Kveton, J.F.; Levine, S.C.; Jackson, C.G.; McKennan, K.X.: A systematic approach to the surgical management of acoustic neuroma. Laryngoscope,96:1088-1094,1986.

2. Ballance, C.A.: Some points in the surgery of brain and its membranes. Macmillan and Company Ltd., London, 1907.

3. Jongkees, L.B.: Some remarks on the history of the transtemporal bone acousti neuroma surgery. Arch. Ololaryngol. 89:316-318, 1969.

4. Cushing, H.: Tumors of the Nervus Acusti cus and the syndrome of cerebellopontini angle. W.B. Saunders Company, Philadel-~ phía and London, 19171.

5. House, W.F.: Transtemporal bone microsurgical removal of acoustic neuromas: report of cases. Arch. Otolaryngol., 80:617-667, 1964.

6. Sterkers, J.M.; Billet, R.: Premières estimations sur Ia valeur comparative des différents voies d'abord des tumeurs de 1'acoustique. Problemes actuels d'ORL, 1968,109-124.

7. Portmann, M.; Riemens V.; Bebear, J.P.: Facial Nerve problens in acoustic neuroma surgery. Adv. Oto-rhino-laryngol., 22:207-214,1977.

8. Sterkers, J.M.; Desgeorges, M.; Corlieu, P Sterkers, O.: Ablation par voie trans-labyrinthique des volumineux neurinomes d l'acoustique. Ann. Oto-Laryng. (Paris), 101:9-14, 1984.

9. De Ia Cruz, A.: Round table in acousti neuroma. Proceedings of Politzer Societ Meeting of 1987. Masson Paris, 1988.

10. Pappadà, G.; Formaggio, G.; Regalia, F.; Panzarasa, G.; Geuna, E.: Course of intracraníal pressure after extirpation of posterior fossa tumours. Acta Neurochirurgica, 70:11-19,1984.

11. Chovanes G.1.; Buchheit, W.A.: Bilateral hearing loss after unilateral removal of ar acoustic neuroma by the suboccipital approach: Case report. Neurosurgery, 19:452 453.

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* Trabalho realizado pela Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. (Serviço do Prof. dr. Lantartine J. Paiva).
* * Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Residente de terceiro ano do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das ~as da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Trabalho apresentado no XXIX Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e XXI Congresso PanAmericano de Otorrinolaringologia.

Financiado pelo Centro de Estudos e Desenvolvimento Avançado em Otorrinolaringologia (CEDRO)

Endereço dos autores
R. Prof. Enéas de Carvalho Aguiar 255 - Sala 6021 - Tel: 282-0299 - CEP 05403 - São Paulo - SP - Brasil.

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