Versão Inglês

Ano:  1989  Vol. 55   Ed. 1  - Janeiro - Março - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 31 a 41

Resultados do tratamento cirúrgico na doença de Meniere refratária à terapia medicamentosa

Autor(es): I. Kaufinan Arenberg, M.D. F.A.C.S.*

Resumo:
No período de dez anos, terminando em 12 de julho de 1986, 5.475 pacientes com tonturas foram avaliados e tratados clinicamente na "Colorado Ear Clinic". Destes, 214 pacientes (4%) foram diagnosticados como tendo doença de Meniere Clássica, refratária à terapia medicamentosa, tendo sido encaminhados para cirurgia de shunt de saco endolinfático para mastóide. Estes pacientes foram seguidos num período mínimo de um ano após cirurgia. A média de seguimento audiométrico foi de 35.1 meses. Usando o critério da Academia Americana de Otolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de 1985 para a descrição de resultados de um ano, 60.3% apresentaram limiares audimétricos baixos no pós-operatório (H 1) ou limiares que não se modificaram (H 2) relativos ao pior audiograma pré-operatório. A eliminação de todos os ataques vertiginosos foi conseguida em 73.9% (V o). A desabilidade foi eliminada (D o) em 86%. Tonturas outras que não vertigem, não foram levadas em consideração. Baseado numa análise computadorizada de prospecção de 40 variáveis pertinentes, foi estabelecido um perfil da doença de Meniere Clássica, dos pacientes cujos tratamentos médicos, alérgicos, dietéticos e de exercícios posturais ou. outros tratamentos conservativos falharam, e que seriam enormemente beneficiados com a cirurgia do shunt entre o saco endolinfático e a mastóide.

Introdução

A técnica( 1-3) e resultados iniciais(4-11), revisões(12), e complicações(13) da cirurgia do shunt, entre o saco endolinfático e a mastóide, foram previamente publicados pelo autor. Estes trabalhos sobre resultados(4-11) apresentaram uma falha em pacientes com a doença de Meniere Clássica em conjunto com outras variantes que são menos aceitas pelos profissionais (Doença de Meniere Vestibular, Doença de Meniere Coclear, Síndrome de Lermoyez, Ataques de Crise Otolítica, etc.). Entretanto, em seguida, apareceram trabalhos científicos apresentando resultados da técnica do autor por outros otologístas. Wrigth e alunos( 14) descreveram resultados de quatro tipos diferentes de procedimentos do saco endolinfático em 1982. Nestas séries de 93 cirurgias, a técnica desse autor apresentou sucesso na eliminação total da vertigem em 72% de pacientes. Nos outros procedimentos testados, a eliminação da vertigem ocorreu em 53.3%, 46.2% e 33.3%, respectivamente; Wrigth escreveu: "Em nossas mãos, o controle da vertigem tem sido estatisticamente e praticamente o melhor nestes casos avançados com o uso da válvula de Arenberg do que qualquer outro procedimento que nós tenhamos utilizado cirurgicamente." Nos mesmos pacientes, os limiares audiométricos foram diminuídos pósoperativamente em 28%. Mais adiante, os autores dizem: "Encontramos algumas características isoladas com a válvula de Arenberg, que não tínhamos visto em qualquer outro procedimento, como em um caso onde a audição melhorou em uma média de 42 dB e outro, por uma média de 48 dB. Nós nunca tínhamos visto tanta melhora em audição com nenhum procedimento cirúrgico."

Wiet publicou 19 casos de shunts do saco endolinfático para a mastóide, usando a técnica do autor e.encontrou que a audição melhorava em 36% ou .que não se modificava em 42%. Então a audição foi estabilizada ou melhorada em 78%. A vertigem foi eliminada em 85%(15). Huang publicou seu resultado num total de 597 cirurgias. Ele utilizou seis diferentes tipos de procedimentos no saco endolinfático, incluindo aquele do autor (em 87 pacientes). O nível de controle da vertigem usando o procedimento do autor foi de 87.9%, com audição de 73.5% ou melhorando (17.2%) ou sem modificações 56.3%). Esses resultados foram superiores a qualquer outro tipo de cirurgia do saco endolinfático. Huang concluiu: "As válvulas de implante do ouvido interno podem melhorar a audição por margens muito maiores do que aquelas encontradas em métodos cirúrgicos alternados(17) . Huang(18), e Wrigth e Hicks(19) desde então expandiram suas análises, a serem publicadas no American Journal of Otology.

Entretanto, outros estudos recentes mostram resultados diferentes. Glasscock et alli(20) e Jackson et alli (21) estudaram estas cirurgias do saco endolinfático para doenças de Meniere e não encontraram diferenças significativas entre 3 procedimentos, incluindo a técnica do autor nos controles pós-operatórios. Eles concluíram que a secção do nervo vestibular foi preferida naqueles pacientes que falharam no tratamento clínico.

O estudo dinamarquês de 15 descompressões do saco e 15 cirurgias e sham (Thommsen, et alii)(22) também não mostrou a eficácia da ciruria do saco endolinfático. A técnica o autor não foi usada nesse estudo dinamarquês.

Monsell e Wiet(23) recentemente publicaram uma série mista de ciruras do saco endolinfático, na qual o procedimento do autor foi a técnica edominante (66%).

Num segmento de dois anos, este estudo mostrou uma eliminação completa de vertigem em 54% (Vo)
23% tiveram um controle subscial (V 1). A audição foi melhora em 42% e estabilizada em 28%. s mostraram, também, que mesmo 25% dos pacientes fossem encahados à secção do nervo vestibular , mais tarde, o total dos custos cirurgia do saco endolinfático s a secção do nervo vestibular seria de 65% dos custos se todos os entes fossem ratados primariate com a secção do nervo vestibular . É claro que os procedimentos craniais apresentam uma morbilidade maior.

Estudo de pacientes

Pacientes, com diagnósticos de doença de Meniere Clássica com vertigem intratável, pacientes que falharam com tratamento médico, dietético, alérgico e à terapia de exercício postural foram indiciados neste estudo. Estes pacientes foram submetidos a cirurgia do shunt do saco endolinfático à mastóide e tiveram um acompanhamento de, no mínimo, um ano na audiometria. Estes, representam 4% de 5.475 pacientes examinados para vertigem e desequilíbrio, num período de 10 anos (Ver Tabela 1 com a distribuição das várias cirurgias para vertigem, destrutivas e não destrutivas).

Tivemos um número equivalente de pacientes do sexo masculino e feminino e ouvidos direito e esquerdo neste estudo. A maioria dos pacientes foi referida de fora do estado (54%) para cirurgia. Os pacientes de fora do estado tinham sido examinados por uma média de quatro outros médicos antes de serem encaminhados para o Colorado Ear Clinic. A doença bilateral (53.5%) foi prevalente sobre a unilateral (46.5%). Isto pode refletir um estágio avançado dá doença nos pacientes referidos. Dos pacientes com doença bilateral 57 (15.9%) tiveram ambos os ouvidos operados.

A média de idade no início da doença foi de 35.2 anos, com um espaço de 13-77 anos. A média da idade na cirurgia foi de 41.8 anos com um espaço entre 13-82 anos. A média de duração da vertigem foi de 5.9 anos com um espaço de 1-59 anos. A média de freqüência de ataques de vertigem foi de 11.1 por mês. Poucos pacientes que tinham ataques com muita freqüência distorceram esta média, mas, de um modo geral, a freqüência chegava a 4 ataques de vertigem por mês, uma figura que reflete melhor a história típica do paciente.

A duração média da perda da audição foi de 6.5 anos com espaço entre 1 a 55 anos. A média de vezes de audiograma pré-operatório foi de 4.2 com uma variação de 1 a 28 audiogramas. A média do "pior" audiograma pré-operatório nas freqüências de 250, 500, 1000 cps foi de 54.9 dB. A média do "melhor" audiograma pré-operatório nas três freqüências foi de 40.4 dB. A média de flutuação audiométrica pré-operatória foi de 14.5 dB. A média do número de audiogramas pós-operatório usados para comparar os resultados cirúrgicos foi de 5.7. A média de duração dos audiogramas pós-operatório foi de 35.1 meses com um espaço entre 11-109 meses. Os testes de desidratação pré-operatória foram feitos em todos os pacientes. 63.8% foram positivos e 32.6% foram negativos.

Métodos

Pacientes que entraram neste estudo inserem no critério da AAOO para doença de Meniere(26). Pacientes com somente doença vestibular ou coclear foram excluídos deste estudo. O critério da AAOO-HNS, de 1985, foi utilizado para publicar estes resultados com a seguinte exceção: AAOO-HNS considera uma diferença de 10 dB no limiar como significante. Neste estudo 15 dB foi considerado o mínimo de diferença significante no limiar auditivo. Também os achados pós-operatórios são publicados com um mínimo de seguimento de um ano e não de 18 meses a 2 anos. Todos os pacientes tiveram, previamente, a falha do tratamento médico, incluindo a dieta pobre em sal, diuréticos, supressores vestibulares e o contacto com a cafeína, o álcool e o fumo. Uma terapia associativa incluiu os exercício de Cawthorne, avaliação alérgica e terapia dose de Medrol, sulfato de zinco, vaso dilatadores e/ou vitaminas B, C, E.

Os dados audiométricos neste estudo foram feitos pelos audiologistas da Colorado Ear Clinic, com contactos diretos com os pacientes. Os dados subjetivos foram adquiridos pelos audiologistas, usando o perfil coclear e labiríntico de desabilidades de Stahle29). Estes foram criados para cada paciente pré e pós-operatório. Audiologistas, trabalhando em pares, entraram com seus dados em um computador AT & T. Os dados foram armazenados em ambos dBase III e o Lotus 1, 2, 3. Todas as datas analisadas foram derivadas destes programas de Base. No quadrado as estatísticas variadas foram aplicadas para determinar a significância clínica relativa de diversas observações.

Resultados

Com o mínimo de um ano de seguimento audiométrico (Tabela 2), 38.8% dos pacientes com a Doença de Meniere Clássica (N=214) tiveram resultados H 1 e 21.5% resultados H 2 (60.3% melhoraram de 15 dB e/ ou 16 a 20% na discriminação da linguagem, ou estabilizaram sua audição comparados com o "pior" audiograma pré-operatório). A audição piorou em 39.7%. A recorrência de vertigem foi de 26.2%, com a V o do sucesso em 73.8% para pacientes que falharam aos mais conservativos métodos de tratamento clínico (Tabela 3). V o é indicativo de completa eliminação de vertigem. Outros tipo de tonturas não foram assessorada 86% dos pacientes não eram desab lidados (D o). Nos pacientes com doença de Meniere Clássica o tinitus foi eliminado em 41.5%. Nenhum desses pacientes tiveram a recorrencia da vertigem. A sensação de pressão aural foi eliminada em 51.4% dos pacientes. Nenhum teve recorrência da vertigem e 8.3% tiver diminuição da audição.

A vertigem recorreu em 18.7% quando a audição pré-operatória e tava perto do "pior" audiograma enquanto a vertigem recorreu e 26.5% quando a audição pré-operatória estava perto do "melhor" audiograma. A revisão de implante das válvulas foi usada na recorrência da vertigem e/ou perda da audição 52.3% destas revisões cirúrgicas ti veram sucesso.

32.4% de pacientes com resulta dos H 1 tiveram testes de desidratasção positivos, comparados com 16% de resultados H 1 com testes de desidratação negativos, uma diferença de 16.4%.

O procedimento cirúrgico é seguro. As complicações raras e nenhuma delas apresentou risco de vida(1-3). A Tabela 4 mostra a experiência total com essa técnica cirúrgica.

Os controles clínicos não foram designados para esse estudo. Os pacientes que falharam à terapia medicamentosa são vistos como um grupo distinto de pacientes. O propósito desse estudo é para estabelecer o grau de sucesso para estes pacientes com doença persistente recorrente e/ou progressiva. Este estudo representa o resultado de minha experiência com esta cirurgia durante estes 10 anos em 214 pacientes consecutivos com, pelo menos, um ano de seguimento audiométrico. (A média deste seguimento foi de 35.1 meses).

Todos os pacientes que foram submetidos à cirurgia do saco endolinfático não tiveram qualquer benefício com o tratamento médico. Quase 85% de pacientes com a doença de Meniere "melhoram sem cirurgia". Nós ficamos preocupados em salvaguardar 15% dos pacientes que falharam ao tratamento médico e requereriam intervenção cirúrgica. Baseado na minha experiência durante os últimos dez anos, eu indico a cirurgia não destrutiva no ouvido interno membranoso, como já foi descrito, como o procedimento de escolha, e desencorajo, intensamente, a cirurgia destrutiva como a primeira opção(25). Dos 15% do insucesso no tratamento médico nós fomos capazes de eliminar a vertigem em mais de 70%. O sucesso da cirurgia do saco endolinfático ou a secção do nervo vestibular na vasta maioria dos casos(25). A cirurgia com a válvula apresenta, sobretudo, um custo menor que a cirurgia destrutiva(23).

Observações clínicas na doença bilateral

Pacientes com doença bilateral têm uma forma mais maligna de Hydrops Endolinfática e Doença de Meniere Clássica do que aqueles com a Doença Unilateral. Pacientes com Doença Bilateral apresentavam, clinicamente: 1. Menor possibilidade de eliminação de vertigem; 2. Menor possibilidade de ter uma melhora da audição; 3. Menor possibilidade de ter um resultado benéfico da revisão cirúrgica no implante da válvula; e 4. Menor possibilidade de apresentar um teste de desidratação positivo.

É possível que pacientes com a Doença de Meniere Clássica Bilateral apresentem uma "Doença" diferente daqueles que a apresentam unilateralmente, ou então, uma forma mais severa da doença e respondem menos às técnicas cirúrgicas não destrutíveis.

Época da cirurgia
Aparentemente, há indicação de que é melhor realizar a cirurgia quando a audição do paciente, vinte e quatro horas antes da cirurgia, está perto do "pior" nível pré-operatório, do que perto do "melhor" nível pré-operatório.

Revisões - Observações e Recomendações

As revisões cirúrgicas do implante de válvula foram recomendadas nos casos em que houve recorrência da. vertigem elou perda de audição. 52.3% das revisões apresentaram sucesso.

Essas revisões cirúrgicas do implante da válvula devem ser recomendadas com este nível de sucesso limitado em mente. Alguns aspectos interessantes dessas revisões são documentados nos casos descritos de pacientes no número 03, 07 e 08.

As revisões cirúrgicas apresentaram sucesso em, aproximadamente, 50% dos casos comparados com 85%, aproximadamente, que tiveram sucesso na primeira cirurgia (77%, de um modo geral). A revisão cirúrgica é recomendada antes de uma decisão de um procedimento destrutivo, de acordo com os seus riscos cirúrgicos, morbilidade e custos. Entretanto, se não houver benefício algum da primeira cirurgia com o "shunt" entre seis a doze meses, então a cirurgia revisória, provavelmente, não obterá sucesso. Dependendo, então, da audição residual, a secção do nervo vestibular ou labirintectomia poderá ser realizada.

Se, por outro lado, o paciente demonstra melhoras no primeiro ano e então recorrem os sintomas, nós temos que considerar uma revisão cirúrgica, pois há a probabilidade de que a válvula esteja obstruída com tecido inflamatório, possivelmente, seguida de uma infecção viral das vias aéreas respiratórias altas e associadas a uma labirintite serosa. Para esta revisão cirúrgica, temos que considerar: 1. Se o teste de desidratação está ainda positivo e/ou, 2. se ainda há, clinicamente, evidência de uma flutuação audiométrica numa série de audiogramas e/ou, 3. se há, ainda, a presença de somação do potencial do ECoG.

Teste de desidratação - Significado clínico

O teste de desidratação positivo foi indício efetivo de melhora na audição. O teste de desidratação não ajudou como indício na eliminação da vertigem.

Conclusões

Estudos baseados em dados multivariantes de uma perspectiva computadorizada da IMDRI e a análise estatística do sistema nos ajuda a sugerir, selecionar e predizer quais pacientes se beneficiaram desta cirurgia do ouvido interno (Tabela 5) e, pelo menos comparativamente, quais os pacientes que não recebem este benefício (Tabela 6). Isso nos dá de quais as observações clínicas que aparentemente não têm significância estatística (Tabela 6).

TABELA V Perfil do paciente com Doença de Meníere Clássica e Hidrops Endolinfático que apresentam sucesso cirúrgico ao implante de válvula tanto da audição como da vertigem
01. Doença unilateral de 2-3 anos de evolução
02. Perda auditiva (MPTA) 40-75 dB
03. Teste de Desidratação Positivo (MPTA, SRT, SDS)
04. Flutuações audiométricas em uma série de audiogramas no último ano
05. Uma média de mais de um ataque ao mês
06. Doença ativa com baixa de audição 24 horas antes do implante da válvula
07. Redução da resposta calórica no lado afetado de, no mínimo, 20%
08. Perda da fase de baixa freqüência na cadeira rotatória
09. Pressão aural continua clinicamente significativa
10. Não indicada na Síndrome de Lermo-yez
11. Nos pacientes com anomalia congénita (Tipo I -IV)
12. Não indicada na presença do Fenómeno de Tullio

TABELA VI
Fatos que não fazem diferença para o resultado clínico
01. O tipo de aqueduto vestibular observado no CT
02. Resultado do ECoG
03. O tipo do sinal da bolha observado na cirurgia
04. Diferença na técnica cirúrgica. (Fixação do implante).
Evitar o uso da fascia junto com o implante.

A cirurgia do ouvido interno procura faciliar o fluxo de fluido do sistema endolinfático para a cavidade da mastóide. É um procedimento não destrutivo que preserva ou melhora a função auditória elou vestibular na maioria dos pacientes. As complicações e morbilidades são raras (Tabela 4). Não foram observadas complicações significantes ou mortes, sendo que a maioria dos pacientes (90%) ficam no hospital por menos de 24 horas.

A cirurgia do "shunt" do saco endolinfático para a mastóide é segura e efetiva para o tratamento da Doença de Meniere Clássica progressiva e "hydrops", naqueles pacientes cujo tratamento terapêutico médico falhou.

Casos clínicos

Caso n° 1 (VK):

Paciente com 63 anos de idade, do sexo feminino, apresentou doença de Meniere Clássica à direita, por muitos anos, com um teste de desidratação positivo. (Audio - fig. 1). Seu MPTA, SRT e grau de discriminação do CID melhoraram após 10 meses do início de terapia médica. (Dieta pobre em sal, hidroclorotiazida, potássio, valium, zinco, suspensão de cafeína, do álcool, do fumo e do stress). A audição permaneceu nestes níveis por dois anos, durante os quais a paciente apresentou uma modificação significante de sua vertigem, indo de crises severas a uma completa eliminação da vertigem, ficando somente com resíduo mínino de desequilíbrio, ocasionalmente. Atualmente está bem. O seu resultado é V0.H1 D0 com dois anos com tratamento clínico.

Comentário:

Este caso apresenta um bom resultado de audição (H,) e vertigem (Vo), numa paciente que foi tratada clinicamente. Eu usei este caso como exemplo de um tratamento médico com pleno sucesso entre os muitos então tratados. Mesmo este resultado, entretanto, não se compara com o melhor resultado a longo prazo para audição entre os pacientes do grupo de cirurgia do ouvido interno(11) . O tratamento cirúrgico, particularmente, os procedimentos não destrutivos deveriam receber a mais rigorosa análise quando comparados com os tratamentos não cirúrgicos. Dependendo da melhora desses pacientes, se é realmente o resultada do tratamento clínico, ou se é a progressão natural da doença, só poder ser avaliado a longo prazo e comparado aos melhores resultados do tratamento cirúrgico no período de anos e, posteriormente 10 anos.

Caso n.° 2 (CP) 8.06.78:

Paciente com 40 anos de idade branca, do sexo feminino, apresentando Doença Clássica de Meniere á esquerda, com flutuações espontâneas na audição, chegando ao normal (Audio - fig. 2). Sua audição após 4 anos da cirurgia do ouvido interno era normal e não apresento decorrência de vertigem. Devido audição não poder ter sido melhora da mais que a audição pré-operatória, este caso é um tipo de resultado classe B (Melhor) e um resultado (Pior) pelo critério da AAOO de 1972 e um resultado V.H1 pelo critério de 1985. Ela tinha 35 dB MTP 25 dB SRT e 44% RH-SDS de melhora na sua audição que o pior a diograma pré-operatório (H1). Quando questionada pelo telefone, a paciente nos disse que a sua audição tinha se mantido normal, o tinitus e sensação de pressão tinham sido eliminados, bem como a vertigem, o sequilfbrio e qualquer desabilida. Seu resultado é V0H1D0 com 8 anos de pós-operatório.

Caso n.° 3 (MH) 07.07.77

Paciente com 19 anos de idade, sexo masculino, branco, apresentou doença Clássica de Meniere lateral (a esquerda) sem resposta tratamento médico, mas com um :e de desidratação positivo. Foi metido pela primeira vez a cirurgia do ouvido interno com implante uma válvula em 07.07.77. A verm, o desequilíbrio foram eliminados e a audição melhorou notavelmente. Dois anos após, ele começou a sentir flutuações na audição do ouvido esquerdo (Audio-fig. 3),sem sintomas vestibulares. Em 25.11.80 ele foi submetido a uma revisão cirúrgica pelos sintomas cocleares. Cinco anos após a revisão e 8 após a primeira cirurgia sua audição (MPTA, SRT e CID-SDS) é significativamente melhor que a audição original pré-operatória (H1). O tinitus e a pressão aural no ouvido esquerdo melhoraram subjetivamente mas não foram eliminados. Seu resultado é VoH1D0 após 8 anos de tratamento.

Comentário:

Este é um caso interessante, pois a primeira cirurgia preveniu a decorrência de vertigem, mas não conseguiu prevenir as flutuações da audição, demonstrando, assim, que parece ser mais fácil "consertar" o sistema vestibular que o sistema auditivo. Também nos demonstra a eficácia da revisão cirúrgica para a melhora da audição.

Figura 1 - Audiograma do Caso 1. Melhor resultado clínico na Doença de Meniere Clássica.



Figura 2 - Audiograma do Caso 2. Resultados Classe B, podem ser excelentes.

Caso n.° 4 (PM) 29.10.80:

Paciente com 27 anos de idade, branco, do sexo masculino apresentou doença de Meniere Clássica Bilateral. O shunt do saco endolinfático para a mastóide foi realizado no ouvido esquerdo, ouvido que apresentava a pior audição. A vertigem, as tonturas, a desabilidade e o tinitus severo foram eliminados. A audição no seu melhor ouvido estava flutuando intensamente e apresentava um teste de desidratação positivo no ouvido direito (Audio-fig. 4A). A mesma cirurgia foi realizada no seu ouvido direito, em 29.10.80, quando ele já apresentava um EcoG anormal (Fig. 4B). Com 5 anos e meio pós-operatório sua audição resultou excelente, permanecendo assim sem flutuação (Fig. 4A). O EcoG tem se mantido normal no pós-operatório (Fig. 4B), o tinitus e a pressão do ouvido direito foram eliminados. Ele passa muito bem e seu resultado no ouvido direito é V0H1 D0.

Figura 3 - Audiograma do Caso 3. Revisão cirúrgica com sucesso para perda auditiva, quando não apresentou recorrência de vertigem.

Comentário:
Este caso demonstra a possibilidade de cirurgia no melhor e mesmo no único ouvido funcionante, quando os sintomas cocleares são o único problema(27) (John Tonkin, FACS - Comunicação Pessoal). Note que o EcoG pré-operatório anormal retornou a normal no pós-operatório por mais 5 anos e meio, e significante a audição melhorada foi mantida.

Figura 4 - udiograma do Caso 4.



Figura 5 - Pré-operatório ECoG Anormal. Paciente n.º 4.

Caso n° 5 (SI) 25.11.80:

Paciente com 45 anos, branca, do sexo feminino, apresentou Doença de Meniere Clássica, com importantes flutuações na audição numa série de audiogramas (Audio Fig. 5). O teste de desidratação não foi realizado, mas ela foi encaminhada a cirurgia. Cinco anos após a cirurgia sua audição é significantemente melhor. O tinitus e pressão esquerda foram eliminados. A paciente está completamente livre de vertigem e tem tonturas mínimas, sem entretanto desabilitá-la. O resultado é V0H1D0 com cinco anos pós-operatório.

Figura 6 - Audiograma do Caso 5. Boa audição após cinco anos sem teste de desidratação. Somente flutuações.



Figura 7 - Audiograma do Caso 6. Resultado a longo prazo em paciente com teste de glicerol negativo.

Comentário:

Este caso é de interesse devido a audição pós-operatória ser melhor que a pior audição pré-operatória, mas não é melhor que a melhor audição pré-operatória. O tinitus severo foi completamente aliviado, bem como a pressão aural. Pré-operatoriamente era uma pessoa debilitada e incapaz para o trabalho. Agora está bem e trabalha normalmente.
Caso n° 6 (RN) 10.05.78:

Paciente com 46 anos de idade, branco, do sexo masculino apresentava Doença de Meniere Clássica por muitos anos sem resposta a tratamento médico. O teste de desidratação foi negativo, mas flutuações de audição foram documentadas numa série de audiogramas (Audio-Fig. 6).

Com 8 anos de pós-operatório a audição está melhor. O tinitus e a pressão aural permanecem os mesmos. Ele está completamente livre da vertigem e desabilidades associadas. Entretanto, ele apresenta leve a moderada sensação de desequilibrio e tonturas. Seu resultado é V0H1D0 com 8 anos de pós-operatório.

Comentário:

O teste de desidratação nos ajuda a prever uma melhora na audição, mas não é impossível de se conseguir um resultado excelente de melhora auditiva num paciente com teste de desidratação negativa. Observe o aumento do tinitus e a pressão aural no ouvido contralateral. Seria isso indicativo do início da doença no ouvido esquerdo? Se for isso, poderia ser a causa das leves tonturas.

Caso n°- 7 (BZ) 11.11.82:

Paciente com 55 anos de idade, branca, do sexo feminino, apresentou doença de Meniere Clássica no ouvido direito e foi submetida a cirurgia de Shunt com a válvula, por outro médico. Ela ainda sofria de vertigens recorrentes. Apresentava, ainda, um decréscimo no teste de desidratação (Audio fig. 7), isto é, sua audição piorou com o teste de clizerol, em vez de melhorar(28). Estes resultados dos testes são raros e não nos é claro porque isto acontece. Ou se demonstra alguns significados clínicos. A revisão cirúrgica da primeira cirurgia foi feita com uma substituição da válvula implantada. As audiometrias pós-operatórias de 3 anos e meio demonstram uma melhora significativa da audição. O tinitus não mudou e melhorou levemente a pressão aural. A paciente está completamente livre de vertigem e apresenta um desequilíbrio mínimo. Seu resultado após três anos e meio da cirurgia revisora é V0H1D0.

Figura 8 -Audiometria do Caso 7. Revisão do Implante.



Figura 9 - Audiograma do Caso 8. Revisão do Shunt Subaraenoideo com controle inicial da vertigem, mas sem modificação da audição. Subsequente implante de válvula resultou na melhora da audição.

ra cirurgia foi feita com uma substituição da válvula implantada. As audiometrias pós-operatórias de 3 anos e meio demonstram uma melhora significativa da audição. O tinitus não mudou e melhorou levemente a pressão aural. A paciente está completamente livre de vertigem e apresenta um desequilíbrio mínimo. Seu resultado após três anos e meio da cirurgia revisora é V0 H1 D0.

Comentário:

Este caso demonstra um resultado de muito sucesso de uma revisão cirúrgica numa paciente que apresentava um teste de desidratação diminuído. Chegamos a pensar que o resultado desse teste significaria que a paciente não deveria ter uma melhora de sua audição a longo prazo.

Entretanto, com 3 anos e meio, sua audição melhorou comparada com o pior nível auditiva pré-operatório.

Caso n.º 8 (LV) 29.04.83:

Paciente com 39 anos de idade, branco, do sexo masculino, apresentava doença de Meniere Clássica há oito anos. Ele tinha sido submetido a um shunt subaracnoidel, 5 anos atrás, antes de procurar a Colorado Ear Clinic. O paciente, inicialmente, apresentou um resultado satisfatório no controle da vertigem, mas sua audição se deteriorou e, posteriormente, recorreu uma vertigem intratável. O teste de desidratação foi positivo (Audio fig. 8). O paciente foi submetido a uma revisão cirúrgica, do ouvido interno, com um implante de uma válvula entre o saco endolinfático e a mastóide, em 29.04.83. A audição do paciente melhorou notavelmente, com 3 meses e continuou a melhorar até um ano do pós-operatório (fig. 8). O paciente tem estado completamente livre da vertigem e tem apresentado, raramente, sensações de leves tonturas, com três anos de pós-operatório. A audição está significativamente melhor. O paciente está muito satisfeito com os resultados de sua nova cirurgia e muito surpreso, pois sua audição melhorou e vem se mantendo assim, neste período, particularmente na discriminação da palavra. Seu resultado no terceiro ano é V0 H1 D0

Comentário:

Este caso demonstra um outro tipo de cirurgia do saco endolinfático (neste caso, o shunt subaracnoidel) realizado no passado. E, mesmo assim, o paciente que tinha pouco uso de sua audição residual, pôde ser reoperado com sucesso. Este paciente não acreditava que alguma outra coisa poderia ser feita a respeito de sua audição, após tanto tempo e com severo déficit. (Estágio 6 pré-operatório). Atualmente ele está livre de vertigem e passando bem.

Abstract

In the ter year period ending July 1, 1986, 5.475 dizzy patients were evaluaied and treated medically at the Colorado Ear Clinic. Of these, 214 patients (4 percent) were diagnosed as having classical Meniere's disease refractory to medica) therapy and underweni endolymphatic sac to mastdid shunt surgery. These patients were followed for a minimurn of ore year after surgery.

The average audiometric followup was 35.1 months.

Using the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 1985 criteria for reporting results at one year, 60.3 percent had lower audiometric thresholds postoperatively (H 1) or unchanged thresholds (H 2) relative to the wors preoperative audiogram. Elimination of all verúginous attacks was achieved in 73.9 percent (V o). Adjunctive spells were not assessed. Disaúlity was elinunated (D o) in 86%.

Based on a prospective computerized analysys of 40 pertinent variables, a profile of a classical Meniere's disease patient who has failed medica), allergic, dietary, exercise or other conservative treatment and would be likely to benefit from endolymphatic sac to mastoic shunt surgery is established.

Referências Bibliográficas

1. Arenberg, IX., Rask-Andersen, H., Wilbrand, H. and Stahle, J.: The surgical anatomy of the endolymphatic sac. Archives Otolaryngol. 103: 1-11, January, 1977.

2. Arenberg, I. K. The fine points of valve implant surgery for hydrops: An update. Am J. Otol3: 359-374, April, 1982.

3. Arenberg, IX.: The Real Lumen of the endolymphatic sac. Presented at the American Neurotology Society, May, 2-3, 1986. Palm Beach, Florida.

4. Arenberg, IX., Spector, G.J.: Endolymphatic sac surgery for conservation of hearing in Meniere's disease. Arch. of Otolaryng. 103: 268-270, May, 1977.

5. Arenberg, IX., Newkirk, J.B., and Stahle, J.: The unidirectionel inner ear valve implant: Utilization in endolymphatic sac surgery for hydrops. Trans. Am. Acad. Ophth. Otol.84-ORL. 161, 1977.

6. Arenberg, IX., Stahle, J., Wilbrand, H., and Newkirk, J.B.: The unidirectional inner ear valve implant for endolymphatic sac surgery in Meniere's disease. Arch. Otol. f04:694-704,1978.

7. Arenberg; IX.: Endolymphatic sac valve implante surgery III. Preliminary results in 61 cases (66 ears). Layngoscope (Sppl. 17), 89:26:39,1979.

8. Arenberg, IX.: Unidirectional inner ear valve implant surgery. Otol. Clin. N. Am., 13:745-765,1980.

9. Arenberg, IX., Stahle, J.: Endolymphatic sac operations for Meniere's disease: A comparison of the pressare sensitive unidirectional inner ear valve and Silastic sheeting in patients with a minimum ore year follow-up. Am. J.
Otal. 2: (4), 329-334, April, 1981.

10. Arenberg, IX., Zoler, S.A., Vatt de Water, S.M.: The results of the firs 300 consecutive endolymphatic system-mastoid shunts with valve implants for hydrops. Otol. Cl. N. Am. 16: (1), 153-174, Feb., 1983.

11. Stahle, J., Arenberg, IX.: The ter year follow-up on the first five inner ear valve implants intractable vertigo in Sweden. Presented at the Second International Symposium on Inner Ear Surgery, Snowmass, Colorado, August 1986. Am. J. Otology (in press).

12. Arenberg, IX., Balkany, T.J.: Revision endolymphatic sac and duct surgery for recurrent Meniere's disease, I. Failure analysis and technical aspects. Laryngoscope 92:1279-1284, Nov., 1982.

13. Arenberg, IX., T.J.: Prevention of complications and failures in endolymphatic system surgery. Otol. Cl. N. Am. 15: (4), 869-882, Nov., 1982.

14. Wright, J.W., Jr., Wright, J.W. III, Hicks, G.W.: Valve implants: Comparative analysis of the first years experience with results in other sac operations. Otol. Cl. N. Am. 16. (1), 175-179, Feb., 1983.

15. Wiet, R.J.: Case selection in inner ear surgery for Meniere's disease. Otol. Cl. N. Am. 16: 115-121, Feb., 1983.

16. Huang, T.S.: Inner ear valve implant surgery - A preliminary result in 85 cases (87 ears). Presented at the 39th meeting of Otolaryngologycal Society of Republic of China, Nov. 9-10,1985 (Taipei, Taiwan).

17. Huang, T.S., Lin, C.C.: Endolymphatic sac surgery for Meniere's disease: A composite study of 339 cases. Laryngoscope 95: (9) 1082-1086, Sept., 1985.

18. Huang, T.S.: Valve Implants Compared to Other Surgical klethods. Am. J. Otol. in press, July, 1987.

19. Wrigth, J.W., III, and Hicks, G.W., Valved implants in Endolymphatic Sac Surgery. Presented at 2nd. Intemational Symposium Prosper Meniere Society meeting, Am. J. Otol. in press, July, 1987.

20. Glasscock, M.E., Gulya, A.J., Pensak, M.L., et alíí: Medical and Surgical management of Meniere's disease. Am. J. Otology S: (6) 536-542, Oct. 1984.

21. Jackson, C.G., Dickins, J.R.E., Glasscock, M.E. et alii. Endolymphatic System Surgery Using the Denver Inner Ear Shunt.Presented at the American Neurotology Society, Denver, CO, April, 24-25, 1987.

22. Thomsen, J., et alii, Placebo effect in surgery for Meniere's disease, Arch. Otolaryngol. 107: 271-277, 1981.

23. Monsell, EM., and Wiet, R.J., Endolymphatic Sac Surgery: Methods of Study and Results. Presented at the 120th Annual Meeting of the American Otological Society, Denver, CO, April 26-27, 1987 Submitted to Annuar Otol.

24,. Meniere's Disease: Criteria for Diagnosi and Evaluation Of Therapy for Reporting AAO-KNS Dulletin, p. 6-7, July, 1985.

25. Arenberg, IX., Silverstein, H., Garcia Ibanez, E., VanderArk, G.: (Editorial)) Primary Surgery for Meniere's Disease Destructive Surgery Verws Conservativ Surgery. Am. J. Otol. 7: (4) 234-239, Jul 1986.

26. Alford, B.R.: Report of Subcotnmittee o Equilibrium and Its Measurement. Menie re's disease: criteria for diagnoses and eva luation of therapy for reporting resul Trans. Am. Acad. Ophth. Otol. ~ÏJ7 1462-1464,1972.

27. Morrison, A. W.: Sac Surgery on the onl or better hearing ear. Otol. Cl. N. Am. 1 (1) 143-152, Feb., 1983.

28. Van de Water, S.M., Arenberg, IX., Ba kany, T.J., Auditory Dehydration Testin Glycerol versus Urea., Am. J. Otology (3),200-203, May, 1986.

29. Stahle, J., Arenberg, IX., Goldman, Staginf Meniere's disease: Description o Vertigo-Disability profile. Am. J. Otol. 357-364. April, 1981.

---

*Membro do Instituto de Pesquisa da Doença de Meniere (INDRI), Centro de Pesquisa Otológica do Colorado (CORO) no Porter Memorial Hospital - Swedish Medical Center, 2525 South Downing st., Denver, Colorado 80210.

Apresentado em parte no Encontro da Sociedade Prosper Meniere no 11 Simpósio Internacional de Cirurgia do Ouvido Interno, Snowmass-Aspen, Colorado, USA August 3-9, 1986.

Imprimir: