Versão Inglês

Ano:  1950  Vol. 18   Ed. 3  - Maio - Agosto - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 62 a 80

OS ERROS DA MEDICAÇÃO NASAL (*) - parte 2

Autor(es): DR. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ (**)

AS DOSES E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO

É de maior importância, do que a principio se poderia supor, a questão das doses, mòrmente no que diz respeito às gotas nasais. Instilar, por exemplo, dez gotas de medicamento em cada fossa nasal, ou, como é comum, um conta-gotas cheio, é contribuir para que parte do remédio seja evidentemente aspirada pelos pulmões, ou deglutida. A gota representa sempre uma dose, e, como tal, deve ser levada em consideração, tanto mais quanto, além da mu cosa nasal, mesmo inflamada, ser uma via de absorção rápida, as substâncias vaso-constritoras, que constituem a base destas medicações, têm ação indiscutível sobre o organismo mórmente sobre o aparelho circulatório. Como Butler e Ivy frisam, um conta-gotas de tamanho padrão dá 0,042017 de cent. cúb. por gota; assim, um soluto a 1 % dá 0,42017 mg. por gota, ou 3,36 mg. por 8 gotas.

O número de vezes em que a medicação é empregada influi, também, na dose. Não raro as gotas ou pulverizações são aplicadas de duas em duas, ou de três em três horas, como é frequente nas rinites hiperestéticas, o que é excessivo. Ryan empregou, em um grupo de animais, gotas de desoxiefedrina com sulfatiazol-sódio e sulfadiazina, e, em outro grupo, gotas de cloridrato de nafazolina (privina). Os remédios foram aplicados cinco vezes por dia, durante cinco dias. O estudo histo-patológico de fragmentos da mucosa nasal revelou que, com o primeiro preparado, não havia mais cílios no sexto dia, os vasos mostravam-se dilatados no terceiro, as células alteradas no quinto, tornando-se edematosas na segunda semana: Nos cortes de mucosa dos animais que receberam privina, os cílios estavam destruidos no 8.° dia, os vasos sanguíneos apresentaram-se logo dilatados, e observaram-se alterações inflamatórias precoces. As células epiteliais estavam alteradas, na primeira semana, e se tornaram edematosas, mais ou menos no 17.° dia.

E conclui o autor, que as lesões são causadas pelo uso excessivo das gotas nasais, e por período considerável de tempo.

O tempo de emprego da medicação tem o maior significado, uma vez que não existe, na realidade, nenhuma substância, para uso nasal, absolutamente inócua.

Das experiências de Butler e Ivy, em que são comparados os efeitos de gotas, pulverizações e inaladores voláteis, decorre que o uso prolongado é sempre prejudicial. A desoxiefredina usada, por exemplo, como inalante volátil, em coelhos, não determinou pràticamente alterações da mucosa ao cabo de trinta dias, mas no fim de 90, já havia lesão da pituitária, com pequenas áreas sde metaplasia.

TÉCNICA DA MEDICAÇAO

A) Posição da cabeça

Por longos anos, a medicação por meio de gotas nasais foi aplicada, com o paciente, quer de pé, quer sentado, quer deitado, com a cabeça inclinada fortemente para trás. O líquido, pela gravidade e por aspiração, descia para a rino-faringe.

Em tempos modernos, para que o remédio atingisse o meato médio e pudesse ganhar os seios da face, e, ao mesmo tempo - já com a idéia fixa da pneumonia Típica - para que o líquido não deslisasse para os pulmões, adotou-se a posição chamada de cabeça para trás, cabeça para a frente - o bend-back - bend-forward-method, de Beck. Recentemente, a posição considerada ideal é a chamada de Parkinson: cabeça baixa lateral - lateral head low. O paciente deita-se sobre o lado doente, põe um lençol dobrado ou um coxim sob o ombro, de modo que a cabeça fique inclinada para baixo e para diante. Nesta posição, é instilado o soluto medicamentoso em pequena dose. O processo visa, sobretudo, os seios da face, e é o indicado para o método de deslocamento, de Proetz.

Estudos vários têm sido feitos, neste particular, não só no que diz respeito a escolher posições em que a medicação não possa defluir para os pulmões, como no que se refere à distribuição do medicamento sobre maior área da mucosa.

Griesman estudou minuciosamente a questão da posição da cabeça, em relação à possibilidade de aspiração pulmonar. Para isso, usou, em vários indivíduos, óleo de sésamo, petrolato líquido (óleo de vaselina ou vaselina líquida, como dizemos) e petrolato líquido com óleo de semente de papoula iodada (para visibilidade radiográfica), na porcentagem de 25 a 50% de óleo iodado: Tomou de 31 pacientes, de 6 1/2 a 66 anos de idade.

Os óleos foram instilados ou pulverizados com pulverizador comum, tipo De Vilbiss. As doses variaram: 8 pacientes receberam o conteúdo de duas seringas em cada fossa nasal (dose normal) ; outros, de 3, 4 e até 10 seringas; um, 5 gotas, e outro, 10 gotas, de cada lado.

De seus estudos, chegou à conclusão de que: 1.° - Qualquer pessoa pode aspirar óleo, principalmente quando usado em pulverização, mesmo em dose terapêutica, se a administração for feita imprópriamente; 2.° - O óleo toma a direção dos pulmões pela ação da gravidade; 3.° - O fator decisivo de segurança é a posição da cabeça, durante e após a administração do óleo. O perigo começa a aumentar com o ângulo de inclinação da cabeça para trás. Não há risco, quando a cabeça fica erecta, ou curvada para a frente, mesmo quando doses massiças, que representem a dose terapêutica normal muitas vezes multiplicada, tenham sido empregadas. O fator de segurança aumenta com o tamanho do ângulo de inclinação da cabeça para diante.

Novak, antes de Griesman fazer seus estudos acerca da relação entre a posição da cabeça e a aspiração pulmonar, estudara a via seguida pelas substâncias instiladas nas fossas nasais, notando que, aplicado o medicamento oleoso em um dos lados, sua distribuição na faringe vai fazer-se, simultaneamente, dos dois. Empregou óleo com carvão (fuligem), na proporção. de Ogr,33 por 30 grs. de veículo oleoso, por dose de 0,8 a 1,6 cents. cúbs., em instílações. Foram observados 60 indivíduos, e o número de aplicações foi de 5, com intervalos. A posição da cabeça foi, sempre, inclinada para diante a 30 graus. O óleo era instilado, e a cabeça jogada para diante. Novak conclui que, "instilando óleo com carvão:, em quantidades maiores do que as doses terapêuticas comuns, nas fossas nasais, não se observou nenhum sinal da emulsão dentro da laringe, em períodos de tempo variável, em nem um só dos pacientes submetidos à prova". O trabalho de Griesman, a respeito da influência da posição da cabeça, explica cabalmente a razão de ser da conclusão de Novak.

B) O modo de aplicação

O que nós, rinologistas, prescrevemos aos pacientes é, apenas, que instilem tantas vezes por dia, em cada fossa nasal, tantas gotas deste ou daquele preparado, ou desta ou daquela fórmula. As vezes, aconselhamos a usar as gotas nesta ou naquela posição, em geral com a cabeça inclinada para trás, e, se trata de criança, esta deitada de costas. E não entramos em minúcias sobre como melhorar as condições de distribuição local do medicamento.

Em 1931, Henderson, Beach e johnston estudaram a variação de distribuição dos, remédos nasais sobre a mucosa, recorrendo a uma suspensão oleosa de carvão (fuligem), observando a difusão pelo rinofaringoscópio. A aplicação feita com um pulverizador tipo DE Vilbiss, munido da extremidade olivar, atingiu a maior parte do meato inferior, a extremidade anterior do meato médio e a concha inferior, quando o aparelho era mantido em posição horizontal. Se a extremidade olivar era retirada, e o aparelho, quando em ação, movimentado circularmente, grande parte da concha média também vinha. a ser atingida pelo óleo. Quando, em vez da pulverização, foi usada a instilação de gotas, e a cabeça bem inclinada para trás e para diante, como para a direita e par a esquerda, "toda a área nasal visível ao rinofaringoscópio apresentou-se coberta com o líquido oleoso".

A distribuição do medicamento na pituitária fica, como se vê, na dependência, não só do método empregado, como da técnica a ser seguida.

C) A escolha do processo

As opiniões variam neste particular, e entra em discussão o tratamento no consultório, feito pelo rinologista, e o tratamento no domicílio, feito pelo paciente ou por pessoa da casa.

Quanto ao tratamento feito pelo rinologista, o processo a ser usado decorre, antes de tudo, do caso e, em verdade, todos os processos são bons. Entretanto, o método da instilação de gotas não é usado, quase, no consultório. O especalista usa a pulverização ou as mechas de permanência, as micro-pulverizações (ou aerossois) e as lavagens.

O tratamento domiciliar baseia-se no emprego de gatas, geléias, pomadas e inalantes voláteis. As geléias e pomadas têm perdido largamente terreno, quando se coteja seu uso com o das gotas. Estas representam a medicação mais popular. Os inalantes voláteis, com exceção do últimamente lançado de base de sulfato de tuamina, têm, por ingrediente principal, a anfetamina, cuja ação vaso-constritora é inegável, mas que, usada repetidamente, faz aparecerem fenômenos de ordem geral, de que o mais constante e incômodo é a insônia.

De seus trabalhos experimentais, chegaram Butler e lvy à conclusão de que, na administração prolongada, o uso de inalantes voláteis e de pulverizações é muito mais inocente do que o de gotas.

Em seu conhecido tratado, Proetz, estudando os métodos de medicação, declara francamente, que "o conta-gotas, que age pela gravidade, é, longe de todos, o instrumento mais eficaz para a difusão de fluidos no nariz e nas reintrâncias dos meatos, onde sua presença é principalmente exigida". Os vapores e pulverizações, quando há obstrução nasal, ficam resumidos a pequenas áreas, e só atuam na parte aberta ou exposta, não conseguindo atingir as protegidas ou cobertas pela congestão das conchas.

Entretanto, vários experimentadores, entre eles os já citados e Sternberg, não ocultam que as pulverizações são menos prejudiciais à mucosa, do que as gotas.

Na questão das gotas, há ainda a levar em consideração a natureza do veículo. Não há discrepância entre os que se têm ocupado do assunto: os líquidos aquosos são os menos prejudiciais e, dentre eles, os solutos salinos normais, como já tivemos ocasião de ver.

OS ERROS DA MEDICAÇÃO NASAL

Já estão patentes, na minuciosa exposição que se acabou de ler, vários dos erros da medicação nasal.

O primeira seria o de combater a reação fisiológica do organismo à infecção: o processo congestivo da pituitária. Este erro pode ser, e deve ser, evitada, nas rinites agudas simples e nas sinusites agudas simples. Entretanto, não pode ser considerada errada a intervenção medicamentosa na congestão das rinites e sinusites hiperestéticas da alergia. Nesses casos, a congestão passiva é, de-fato, um sintoma crônico, rebelde, que trás o paciente em estado de quase impossibilidade de usar as fossas nasais, e a terapêutica vaso-constritora tem sua indicação absoluta. O erro está em prolongar além do necessário o uso das substâncias retratoras, como veremos adiante, ou exagerar o número de aplicações.

Devemos excluir definitivamente da terapêutica nasal uma série de substâncias, cujo efeito é, sem duvida, nocivo à mucosa: e ineficiente para a rinite. São o mentol, a resorcina, o clorobutanol (usado sempre como conservador), o eucalipto , o pineol e todos os produtos do pinheiro, a cânfora, o timol, o gomenol, o mercurocromo, as sulfas, a tirotricina.

Tenho experimentado vários preparados com estas substâncias, durante quinze dias consecutivos, à razão de cinco gotas aplicadas 3 a 4 vezes por dia. Se, clinicamente, não percebi irritação ou descamação da mucosa, também não me convenci de qualquer, vantagem no seu emprego. Usei, principalmente, fórmulas com silvol, neo-silvo e argirol, de 2 a 10%, i-sedrin composto (Lilly), glyfedrin composto (Parke Davis), tyadil (Abbott), rhinosan e neo-rhinosan (Moura Brasil), rhino-arscoloid (S. 1. T.), rinóbio (Yatropan), Mino-sinus (Torres), prothricin (Sharp e Dohme), sulmefrin (Squibb), rhinothiazamida (Rhodia), thizodrin (Lilly), glucothricil (Parke Davis), rhino-anasseptil (Kalmo), Mino-albucid (Schering), etc.

A) A mania da privina

Para a obstrução nasal rebelde, persistente, das rinites hiperestéticas, surgiu um medicamento de ação poderosa: o cloridrato de nafazolina, posto no comércio, em solutos a meio e um por mil, sob o nome de privina. É um elemento valioso em tais casos, mas seu uso, fora de todas as indicações, transformou-o numa verdadeira mania.

De-fato, a privina é apenas um vaso-constritor que apresenta esta enorme vantagem sabre a maioria dos vaso-constritores: sua ação, não sendo mais rápida do que a da adrenalina, é mais prolongada do que a dela e da efedrina, e a ação secundária vasodilatadora é muito menos intensa.

Estes fatos, em parte (pois nem todos os conhecem), e a verdadeira mania do leigo de querer corrigir a natureza, instilando sistemàticamente gotas de toda espécie no nariz, ou fazendo, diàriamente, antes de deitar-se, do mesmo modo que escova os dentes, pulverizações no nariz, transformaram a privina em um desses flagelos para os especialistas. Neste ano, no curso de clínica otorino-laringológica da Escola Paulista de Medicina, tive ocasião de mostrar aos estudantes alguns casos desta nova doença, feita, criada pela mão do homem, que é a rinite medicamentosa, todos devidos ao uso errôneo de privina. Um deles era de uma mocinha que consumia um frasco de privina a 1 por mil por semana; outro, de um rapaz que a estava usando por sua conta, e que apresentava, na extremidade anterior das conchas média e inferior de ambos os lados e na região correspondente do septo nasal, áreas de mucosa de cor escarlate, em contraste franco com a róseo mais ou meros normal da pituitária. Um terceiro em que a mucosa era quase toda rubra.

Na clínica particular, cito apenas, entre vários outros, o caso de um senhor de 46 anos, alérgico, completamente desatinado com a obstrução nasal pertinaz e quase total que o amofinava, e que só cedia com privina. Usava uni frasco do soluto a um por mil por dia, e não raro passava disso. A mucosa infiltrada explicava tudo. Passei da privina a um por mil para a de meio por mil, reduzi a dose a três ou quatro aplicações, e instituí tratamento anti- histamínico adequado com injeções de antistina. O doente transformou se em poucos dias, e passou a poder dormir, melhorando muito de seu esgotamento nervoso.

A verdade é que a privina não é tão inocente como se supõe, e está longe de ser um remédio para ser usado com a displicência e inconsciência com que se emprega. Soube por informações particulares que, em certa maternidade famosa de certa capital, é o remédio preferido e indicado para ser instilado nas fossas nasais dos recém-nascidos. Isto é apenas ignorância, para não dizer irresponsabilidade, pois não só o nariz do lactente deve ser manejado com a máxima prudência, como a privina e todos os vasoconstritores não devem ser usados sem grande cautela, nesses casos e nessa idade.

Gollom foi o primeiro a chamar a atenção para os efeitos colaterais da privina. Mostrou que o remédio não podia ser usado - como aliás a própria bula o diz -, a torto e à direito, e registrou 30 casos, em que o uso imoderado da droga contribuiu a manter obstrução nasal quase permanente. Schiller fez ver o efeito prolongado da privina; quando usada na rinite hiperestética, declarando que o remédio não devia ser usado além de 4 a 5 dias consecutivos.

Em 75 pacientes, a que, semana a semana, se juntavam outros, viram Feinberg e Friedlaender a congestão nasal agravada ou mantida pelo uso da privina. A potência relativa vaso-constritora do remédio é de 1/5 a 1/3 da adrenalina, mas a duração é 2 a 3 vezes maior do que a desta substância. Seu uso constante traz evidente irritação da mucosa. "A melhora definida desta congestão incômoda, em seguida à suspensão das gotas, tem sido uma das experiências mais dramáticas de que temos sido testemunhas" - concluem os autores.

Waring expõe três casos em que o uso da privina provocou sedação geral. Destes casos, o segundo é impressionante. A uma menina de três meses, que se apresentara com rinite, o médico receitou privina a meio por mil (fraca), para ser usada à razão de duas gotas de cada lado de 4 em 4 horas. Após cada aplicação, a criança dormiu oito horas, e, numa das vezes, ficou evidentemente sonolenta por 24 horas, após receber duas gotas do remédio.

No caso referido por Putnam e Herwick, uma senhora de 35 anos, que se queixava de obstrução nasal havia dois anos, usava desde então privina à razão de um frasco (30 cc) por semana. Com a suspensão do remédio a mucosa normalizou-se. Desta espécie são os oito casos publicados por Thomas e Fabiano.

Já o estudo de Mertins trata declaradamente de um dos maiores erros da medicação nasal: a auto-medicação excessiva. O autor cria mesmo a designação "rhinitis medicamentosa" para o novo mal. Cita casos em que a droga, reconhecidamente inócua, determinou fenômenos gerais graves, de certo por intolerância pessoal. O caso de um homem de 28 anos, que usou a privina a um por mil por causa de um resfriado, a conselho de um amigo, é característico. Usou dois frascos em uma semana, e, com isto, emagreceu nove quilos, não conseguia dormir, e sentiu-se tão nervoso, que teve a impressão de estar a pique de sofrer um colapso. O exame nasal revelou violenta reação da pituitária.

O segundo caso, de uma criança de 3 anos, é impressionante, porque a paciente usava a privina "aos litros" - pelo galão, como dizia a mãe -, e chorava para usar o remédio. Manifestaram-se contraturas e dificuldade de falar, o que alarmou a família.

Na terceira observação, uma mulher joven alegava não poder viver sem privina, que instilava de duas em duas horas. Perdera 3k.600 de peso, não conseguia conciliar o sono sem sedativos, e estava extremamente excitada. Com a suspensão da privina chegou a ter um colapso.

Mertins estuda a rinite medicamentosa, cujo diagnóstico deve ser feito entre ela, a sinusite, a rinite alérgica e a psiconeurose nasal.

O trabalho mais recente, a este respeito, é o de House e Carey, que despertam a atenção para casos excepcionais (mas mais frequentes do que se supõem), observados com o uso dos vasoconstritores nasais, mormente da privina.

Das duas observações em que a privina foi instilada no nariz, diz respeito a primeira uma criança de 5 anos, cuja mãe era enfermeira. Foram aplicadas duas gotas de privina, devido a obstrução nasal. A criança sentiu-se aliviada, por espaço de hora e meia, quando se tornou sonolenta, e pediu para dormir. Duas horas depois, a mãe a acordou com dificuldade, queixando-se a doentinha de dores abdominais vagas. Ficou atordoada por umas duas horas, e depois tudo entrou nos eixos. No dia imediato, foi instilada uma gota de privina em cada fossa nasal, e a criança foi posta na cama, adormecendo. Horas depois estava dormindo, mas de olhos abertos. Pele fria, pulso de 50, dificuldade grande para acordar, estado semi comatoso. Removida para o hospital, para o serviço de doenças contagiosas, sofreu punção raqueana, mas o liquor estava normal. Transferida para outro hospital, ainda em estado semi-comatoso, dormiu, sob observação, a noite inteira, e acordou no dia imediato, sem nada de anormal.

Estes casos de evidente intolerância após o uso nasal da privina devem ser juntados aos de intoxicação acidental, como o de Harnsworth. Tratava-se de um menino de 22 meses, filho de um médico, que bebeu casualmente 3 a 4 cents. cúbs. de privina a um por mil. A criança, 46 minutos depois, estava impertinente, e começou a chorar, parecendo sentir dor. Pulso 130-140. Na hora seguinte, sonolência, pulso a 70. respiração irregular, pupilas dilatadas. Tudo normal 15 horas depois.

Em 1931, estudando o efeito da efedrina em crianças, Bonzanigo notou que, doses capazes de determinar hipertensão, ministradas por via oral, em 46 crianças de 3 meses a 14 anos, causaram um período de sonolência, seguido de sono, na maioria dos casos. O fenômeno observou-se de meia a uma hora após a administração, e durou de alguns minutos a várias horas. Fez experiências idênticas com a adrenalina, e não observou o período de sedação, concluindo que a ação da efedrina na criança difere da no adulto.

Já Yonkman, Renick e Schwermer haviam assinalado que a privina tem grande afinidade, em sua ação geral, com a efedrina. Craver, Chase e Yonkman asseguram, de suas experiências com privina em cães amestrados, que a substância ministrada, mesmo em altas doses, pela via gástrica ou pela retal, não determinou fenômenos gerais. Em cães com mucosa nasal normal, quantidades de privina, muito maiores que as usadas na clínica pela mesma via, não determinaram quaisquer alterações na pressão sanguínea.

Tive conhecimento de um caso de intoxicação, observado há pouco em Campinas. Uma criança de 9 anos, filha de um médico, estando com defluxo, não teve permissão para ir à escola. Por sua conta, e às ocultas, instilou um conta gotas cheio (8 decimos de cent. cúb., mais ou menos) de privina a um por mil, em cada fossa nasal. Quando uma pessoa da família, menos de duas horas depois, viu a criança, ela estava lívida, fria e com o pulso lento. Chamado o pai, deu com o paciente com pulso de 40, respiração normal, estado de torpor, em suma com o quadro do colapso periférico. Foi feita toda a medicação adequada, mas só após 12 horas a criança voltou a si. Ficou pálida por 15 dias, e teve seu peso diminuído.

O relato destes fatos não visa condenar o uso da privina, que, indiscutivelmente, é um elemento terapêutico valioso, nem mesmo lhe restringir o uso, mas evitar o abuso, até mesmo porque casos análogos têm sido observados com a adrenalina, a efedrina. a neosinefrina, a tuamina. A não ser, entretanto, em casos excepcionais, não deve a privina ser usada na criança, e muito menos no recém nascido. Seu emprego, aliás, deve ser indicado exclusivamente pelo rinologista.

B) A auto-medicação

É um erro, de consequências mais desastrosas do que o simples raciocínio o faz supor, este da auto-medicação. Primeiro, porque, em verdade, não há indicação para o uso da medicação vasoconstritora, em todo e qualquer tipo de obstrução nasal. O relaxamento da vasculosa, ou as simples perturbações da mecânica das conchas podem depender de várias causas, sobre as quais a vaso-contrição nada poderá fazer, senão conferir alívio transsitório. Daí, justamente, resulta o fato de usar o paciente a medicação em doses maiores do que as necessárias, tornando-lhe mais, ainda, frequentes e repetidas, as aplicações (super-medicação).

Já em 1945, dizia Kully haver no comércio, nos Estados Unidos, pelo menos 240 compostos vaso-constritores sob a forma de gotas, pulverizações e inalantes. "Nenhuma espécie de drogas é mais largamente difundida e usada" - dizia ele - "do que os vaso-constritores nasais, o que se deve ao anúncio de "remédios infalíveis" na imprensa e no rádio, à exploração de novos compostos, à -profissão pelas farmácias, e à larga prescrição pelos médicos".

A verdade é que a auto-medicação toca às raias da insânia. Em um de seus famosos inquéritos, Gallop, nos Estados Unidos, chegou a esta conclusão quase inacreditável: no período de uma semana, que terminou no dia 24 de Fevereiro de 1942, 23 milhões de pessoas gastaram aproximadamente onze e meio milhões de dolares (duzentos e trinta milhões de cruzeiros) em gotas nasais, soma em que não estão incluídos os honorários médicos. Deste número de pessoas, cêrca de 25% consultaram médicos, e as 75% restantes usaram o remédio por sua própria conta.

Numa cidade como Campinas, cujo número de habitantes orça por 100.000, fiz um inquérito entre as principais drogarias e farmácias, acerca da vendagem da privina, que é o remédio da moda. A "Drogasil" deu-me como média exata de dois anos (até 1948, junho), 402 frascos por mês, isto é, 13 por dia (dos quais uns 60 do tipo dito infantil - meio por mil); a "Neofarma" (que vende principalmente para o interior do Estado), cêrca de 1800 frascos por mês, dos quais 40 % do tipo infantil. As farmácias maiores calculam a venda mensal em 60 a 90 frascos de que 20 a 40% do tipo a meio por mil.

Demonstram estes números, claramente, a falta de orientação do leigo - pois em geral não há indicação médica - no tratamento das afecções nasais. Como a privina é pura e simplesmente vaso-constritora, e é destituída de qualquer propriedade antisséptica ou anti-infecciosa, vê-se que é empregada, em tais casos, sem se ter a noção do que se está fazendo, a menos que suponha o vulgo resumir-se o tratamento das rinites ou sinusites em desobstruir, por alguns minutos, as fossas nasais.

A MEDICAÇAO NASAL MODERNA

Como devemos, no momento atual, usar a terapêutica nasal?

Em primeiro lugar, é necessário pôr em evidência o que não se deve usar e o que não se deve fazer. Portanto, é necessário:

1) eliminar a medicação por meio de pomadas, geléias e pós - salvo em casos especialíssimos, a critério do rinologista;

2) abolir o emprega de preparados com dez e doze substâncias, na maioria dos casos ineficazes, quase sempre nocivas;

3) excluir, definitivamente, sobretudo na medicação sob forma de gotas:

a) os sais de prata - protargol, colargol, electrargol, argirol, silvo, neo-silvol, coleval;

b) as substâncias outrora rotuladas de antissépticos e analgésicas - mentol, resorcina, cânfora, eucalipto], gomenol, antipirina (local), cloretona, ácido bórico, etc.;

c) os corantes - tripaflavina, azul de metilena, mercurocromo, etc.;

d) os antissépticos modernos de ação enérgica, derivados de mercúrio: metafen, mertiolato;

e) as sulfas (uso local);

f) a tirotricina;

g) os veículos oleosos, seja de que natureza o forem.

Não só são substâncias em sua maioria prejudiciais, em grau maior ou menor, à pituitária; como nada justifica a terapêutica das infecções não ulceradas do nariz por meio de antissépticos locais. A adstringência dos sais de prata apenas resseca a mucosa. O defluxo ou resfriado é produzido, como se sabe, por um viro filtrável, e nenhuma substância - química ou "antibiótica"1, demonstrou, até agora, possuir ação terapêutica sobre ele. Se a grande parte da medicação nasal é usada contra a rinite simples, já se vê que seu efeito é nulo. Seria isso do menos, se não fosse sempre prejudicial mormente quando usada por tempo dilatado e em dose excessiva.

A medicação nasal deve ter por base, no momento presente, o seguinte:

Primeiro, o uso moderado e adequado dos vaso-constritores. Não deve ser esquecido que, na maioria dos casos, a congestão da mucosa e, sobretudo, das conchas nasais, é uma ação de defesa do organismo, em geral transitória, e o uso imoderado e inadequado de isquêmicos poderá tornar o processo mais prolongado. Além disso, seja qual fôr o grau de vaso-dilatação secundária, ela é infalível após o uso de todo e qualquer vaso-constritor.

A escolha do vaso-constritor é outro assunto digno de consideração. A adrenalina deve ser definitivamente afastada da terapêutica local das fossas nasais. Temos, pois, de escolher entre seis substâncias, cuja ação é reputada menos prejudicial à mucosa: 1) o cloridrato de efedrina a 1 e 2%; 2) o cloridrato de neo-sinefrina a 0,25 e 1%; 3) o cloridrato de nafazolina (privina) a 0,50 e 1 por mil; 4) o sulfato de tuamina a 1 e 2%; 5) o cloridrato de fenilpropil-metil-amina (vonedrina) a 2,8%; 6) o cloridrato de desoxiefedrina a 1 e 2%.

Para o uso geral, e sobretudo para a terapêutica domiciliar, os mais inócuos são a neo-sinefrina a 0,25 % e a desoxiefedrina a 1%. Para o uso no consultório (retração para exame), dou preferência à tuamina a 1% e à privina a 1 por mil.

Segundo, usar a terapêutica geral. A penicilina seria o ideal nas rinites comuns, se não houvesse dificuldade diagnostica de início entre ela e a rinite hiperestética da alergia, e esta, em muitos casos, pode ser agravada pela penicilina. Podemos recorrer às sulfas, de preferência a sulfadiazina, em pequenas doses, pela via gástrica.

Terceiro, recorrer, em certos casos, à anti-histaminoterapia, pois, de um lado, as manifestações alérgicas nasais são frequentes, e de outro, está plenamente comprovada (Tremble) a relação entre as perturbações vaso-motoras não alérgicas e a histamina.

Quarto, socorrer-se da fisioterapia. A luz do infra-vermelha e a inductotermia são de ação muito favorável.

As pulverizações (sprays,) e micro-pulverizações (aerossois) têm indicações especiais, mas devemos delas excluir as mesmas substâncias desaconselhadas em gotas, os veículos oleosos, os corantes e as sulfas.

As inalações, indicadas em vapor para o tratamento das sinusites agudas, devem ser postas à margem, uma vez que o mentol e o eucaliptol, que lhes servem de base, não têm ação antisséptica, nem os antissépticos têm indicação acertada no caso.

As lavagens permanecem nas indicações restritas em que as usamos: sua ação é puramente mecânica.

O tratamento por meio de mechas embebidas em substâncias medicamentosas não tem hoje razão de ser, com exceção de casos muito especiais.

SUMÁRIO

Os processos de medicação nasal comuns são: 1) as instilações, as chamadas "gotas nasais"; 2) as pulverizações, também ditas vaporizações, nebulizações ou mesmo "sprays"; 3) as inalações, feitas, ou por meio de aspiração de vapor dágua com medicamentos, ou por meio de inaladores, tubos que contêm substâncias voláteis; 4) as pincelagens; 5) as mechas ou tampões de permanência; 6) as geléias, cremes e pomadas; 7) as irrigações; 8) as insuflações ou lançamento de pós finos, de indicações restritas.

A medicação nasal até hoje utilizada não está de acordo com os conhecimentos atuais da fisiologia da pituitária.

A base da terapêutica nasal tem sido, em primeiro lugar, combater a obstrução, dando-se, destarte, o papel capital às substâncias simpatomiméticas - os vaso-constritores, de que o protótipo é o cloridrato de adrenalina.

Para que a medicação não seja prejudicial à mucosa, devemos não esquecer que esta é revestida de cílios, os quais gozam de papel fisiológico relevante na defesa do organismo. Toda substância, que interferir na função ciliar, não deve ser empregada. Precisa, por isso, o medicamento nasal, ter concentração iôntica de hidrogêno (pH) e tensão superficial, compatíveis com as do muco. É, ainda, necessário que a substância medicamentosa não determine ressecamento da pituitária e redução na secreção das glândulas, pois que o muco, sobre sua ação aglutinante e a de revestir a mucosa para lhes dar elasticidade, contém uma substância capaz de destruir por lise os micro-organismos; o lisózimo: Além disso, o medicamento não deve influir na porcentagem de mucina do fluido nasal; o aumento ou diminuição de seu teor normal prejudica sériamente seu papel fisiológico.

As inflamações caracterizam-se, localmente, por grande afluxo de sangue. O mesmo se dá no nariz. Combater a congestão inicial da pituitária das rinites é terapêutica, sobre errada, contraproducente. Os germes da infecção localizam-se na sub-mucosa, e os líquidos da secreção nasal vêm da profundidade para a periferia. A medicação não pode, pois, atingir os germes, nem atuar contra a corrente da secreção.

Os medicamentos nasais devem ser da tonicidade do muco. Nos casos de grande edema, os medicamentos em veículos hipertônicos são, porém, mais favoráveis.

Combater a infecção nas rinites, como se elas fossem doenças puramente localizadas, não é razoável. O mentol, o eucaliptol, a cânfora, a cloretona, etc., não são quase antissépticos, e seu efeito é deletério para a mucosa. O mercuro-cromo, entre outros corantes, é o mais pernicioso pela sua tremenda capacidade de difusão. As sulfas, em uso local, estão formalmente condenadas; criam a sulfaresistência, e não são eficazes. A tirotricina tem causado perturbações graves para o lado do aparelho olfativo, e, em estudos experimentais, revelou-se sériamente tóxica.

A escolha do método de medicação é muito importante. As gotas nasais são mais nocivas do que as pulverizações e inalações. Mas as pulverizações, sobretudo com altas pressões, aumentam a congestão nasal.

O veículo do medicamento não deve ser a água, francamente nociva aos cílios, nem as substâncias oleosas, estas não tanto pelo perigo relativo da pneumonia Típica, mas pela sua imiscibilidade ao muco, que é aquoso (91 % de água). O ideal é o soro fisiológico, ou os solutos de Ringer e de Ringer-Locke.

As doses, sobretudo nas gotas, têm importância absoluta. Deve-se usar o suficiente para banhar a zona afetada, e não fazer uso da medicação além de duas a três vezes por dia. O tempo de emprego não deve ser prolongado além de dez dias, mas se o remédio fôr usado 5 dias com intervalo de outros 5, é menos nocivo. A técnica da medicação inclui, sobretudo para as gotas, três itens: A) A posição da cabeça: o perigo da aspiração ou deglutição, que deve ser evitado, depende do grau de inclinação da cabeça para traz; quanto menor o ângulo, menor o perigo. No estado atual, a posição mais eficaz é a chamada de Parkinson: cabeça sobre o lado, inclinada para baixo e para diante.

B) O modo de aplicação tem que ser levado em conta: se a instilação ou a pulverização foram feitas com a cabeça imóvel, o medicamento apenas atingirá certas partes da cavidade, ao passo que, se fizerem movimentos da cabeça em vários sentidos, muito maior será a área alcançada pelo remédio.

C) O processo a ser usado depende de quem o vai empregar, se o rinologista, se o próprio paciente, ou alguém de sua família. Para o primeiro caso, a pulverização e as mechas de permanência são os melhores métodos. Para o leigo, as gotas.

Para evitar Os erros na medicação nasal, devemos seguir os conhecimentos que hoje temos da fisiologia nasal e da fisiopatologia da pituitária.

É preciso contar, entre os erros, a mania da privina. Este vaso-constritor de ação rápida e segura caiu na moda, e está sendo empregado aos litros, fora de todas suas indicações, mesmo em lactentes. Há casos de rinitite medicamentosa resultantes, sobretudo, do abuso da privina, e casos de intolerância, alguns de consequências graves. Há já certa literatura a respeito destes casos de efeito colateral da privina. Dentre eles, é comentado o caso de uma criança de 9 anos, que instilou quase um cent. cúb. de privina em cada fossa nasal, e esteve em estado de torpor por 12 horas,não se tendo ainda refeito da intoxicação 15 dias depois do acidente.

Onde mais se erra na medicação nasal é na auto-medicação, não só porque toda a obstrução nasal não é passível do uso de gotas e pulverizações, como porque o abuso de doses causa uma irritação da mucosa capaz de prolongar a obstrução, criando-se assim um círculo vicioso. As gotas nasais são o remédio mais popular do universo. Num de seus famosos inquéritos, apurou Gallop, nos Estados Unidos, que em 1942, em uma semana apenas, vinte e três milhões de pessoas gastaram cerca de onze milhões e meio de dólares (duzentos e trinta milhões de cruzeiros), em gotas nasais, sem contar os honorários médicos e receitas. Deste número de pessoas, 25% consultaram médicos, as restantes 75% fizeram uso da medicação por sua própria conta.

Em Campinas, cidade de 100.000 almas, uma drogaria vendeu, até o ano passado, no período de dois anos, uma média de 402 frascos de privina por mês (13 por dia), e outra, 1800 frascos por mês (60 frascos por dia). As farmácias maiores calculam a venda mensal em 60 a 90 frascos.

A medicação nasal moderna deve ter como base: 1) abolir as pomadas, geléias e pós; 2) não usar preparados com dez e doze ingredientes; 3) excluir o uso de: a) os sais de prata (protargol, colargol, electrargol, argirol, silvol, néo-silvol, etc.); b) os supostos antissépticos (mentol, resorcina, eucaliptol, gomenol, antipirina, cânfora, cloretona, ácido bórico); c) os corantes (mercuro-cromo); d) os antissépticos enérgicos (metafen, mertiolato); e) as sulfas (uso local); f) a tirotricina; g) os veículos oleosos de qualquer natureza; h) não abusar dos vasos-constritores, usando de preferência para o uso domiciliar a neosinefrina a 0,25 jo, a desoxiefedrina a 1 % e, para o consultório o sulfato de tuamina a 1% e a privina a 1 por mil; 5) recorrer à terapêutica geral, pela penicilina ou pelas sulfas (via gástrica); 6) empregar os agentes físicos: luz do infra-vermelho e inductotermia; 7) auxiliar o tratamento pelo emprego de anti-histamínicos, que atuam mesmo em rinites não alérgicas.

As pulverizações comuns e as micro-pulverizações (aerossois), as inalações, as lavagens, as mechas de permanência têm indicações muito especiais.

BIBLIOGRAFIA

1 - BUTLER, D. B. and IVY, A. C. - Effects of Nasal Inhalers on Erectile Tissues of the Nose. Quantitative Studies, Arch. Otolaryng. 38:309 (Oct.) 1943.
2 - BUTLER, D. B. and IVY, A. C. - Method of Application of Drugs to the Nasal Mucosa. A Comparison of Nasal Drops, Sprays and Inhalers, Arch. Otolaryng. 39:109 (Febr.) 1944.
3 - BRÜNNING, H. - Ueber Naseneinträufelungen bei Säuglingen (tödliclie Mistolintoxikation), Arch. f. Kinderlieilk. 93:102, 1931. Zentralbl. f. H. Ohrenheilk. 17:453, 1932.
4 - BALLENGER, H. C. - Sensitivity from Insufflation of Powered Sulfonamide Compounds in Acute Infections of the Nose and Throat, Arch. Otolaryng. 46:52 (Jan.) 1947.
5 - BAUMGARDEN, J. S., ABERNETHY, I. D. and ZIMMERMAN, F. B. - Vonedrine (phenylpropylmetliylamine). Clinical Study of a New Nasal Decongestant, Laryngoscope 44:408 (Aug.) 1944.
6 - CALLAMON, F. F. - Tissue Changes Produced in the Nasal Mucous Membrane of Normal Mice by Prolonged Local Administration of Some Solutions Containing Sulfonamide Compounds, Arch. Otolaryng. 43:31 (Jan.) 1946.
7 - COWTHORNE, F. - Intranasal Medication. An Investigation of the Relative Merits of Methods of introducing Fluids into the Nose, Arch. Otolaryng. 45:135 (Jan.) 1947.
8 - DICKSON, J. C. - Effect of Sulfonamide Drugs on Mucous Membranes. An Experimental Study of the Action of the Newer Sulfonamide Drugs on the Mucous Membranes of Rabbits, Arch. Otolaryng. 44:474 (Oct.) 1946.
9 - FABRICANT, N. D. - Significance of the pH of Nasal Secretions in Situ. Arch. Otolaryng. 34:150 (July) 1941.
10 - FABRICANT, N. D. - Significance of the pH of Nasal Secretions in Situ. Further Studies, Arch. Otolaryngol. 33:297 (Aug.) 1941.
11 - FABRICANT, N. D. - Effect of Silver Preparations and Antiseptics on the pH of Nasal Secretions in Situ, Arch. Otolaryng. 34:302 (Aug.) 1941.
12 - FABRICANT, N. D. - Nasal Medication, A Practical Guide, William & Wilkins, Baltimore, 1942.
13 - FABRICANT, N. D. - pH of Nasal Secretions in Situ in Atrophic Rhinitis, Arch. Otolaryng. 39:474 (June) 1944.
14 - FABRICANT, N. D. - Relation of the pH of Nasal Secretions in Situ to the Activity of Lysozyme, Arch. Otolaryng. 41 :53 (Jan.) 1945.
15 - FABRICANT, N. D. - On Correcting the Abuse of Nose-Drops, Eye, Ear, Nose & Throat Mounthly 24:515 (Nov.) 1945.
16 - FABRICANT, N. D. - Effect of Emotions on the Hydrogen Ion Concentration of the Nasal Secretion in Situ, Arch. Otolaryng. 43:402 (pril) 1946.
17 - FABRICANT, N. D. - Nasal and Throat Medication: A Survey of Current Trends, Laryngoscope 58:793 (Aug.) 1948.
18 - FABRICANT, N. D., HOLLENDER, A. A. and ANDERSON, H. W. - Effect of Various Solutions of Penicillin Sodium and Penicillin Calcium on the Respiratory Nasal Mucosa of Rabbits, Arch. Otolaryng. 46:36 (July) 1947.
19 - FABRICANT, N. D. and PERLSTEIN, M. A. - Hydrogen Ion Concentration of Nasal Secretion in Situ in Infants and Children, Arch. Otolaryng. 47:765 (June) 1948.
20 - FEINBERG, S. M. and FRIEDI.AENDER, S. - Privine Hydrochloride, J. A. M. A. 128:1095 (Aug. 11) 1945.
21 - FITZHUGH, W. M. - Neosynephrin Hydrochloride in Otolaryngology, Arch. Otolaryngol. 24:425 (Oct.) 1936.
22 - FOX, N. - Effect of Camphor, Eucalyptol and Menthol on the Vascular State of the Mucous Membrane, Arch. Otolaryng. 6:112 (Aug.) 1927.
23 - FOX, N. - The Effect of Camphor, Eucalyptol and Menthol on the Nasal Mucosa, Arch. Otolaryng. 11 :48 (Jan.) 1930.
24 - FOX, N. - The Chronic Effect of Epinephrine and Ephedrine on the Nasal Mucosa, Arch. Otolaryng. 13:73 (jan.) 1931.
25 - FOX, N. - The After-effect of Epinephrine Chloride and Ephedrine Hydrochloride on the Mucosa of the Nasal Septum, Arch. Otolaryng. 13: 254 (Febr.) 1931.
26 - FUTCH, C. E., ROSENVOLD, L. K. and STEWART Jr., C. E. - Caustic Effect of Sodium Sulfathiazole Solution on Nasal Mucous Membranes, J.A.M.A. 119:7 (May 2) 1942.
27 - GREENWOOD, G., PITTENGER, R. E., CONSTANT, G. A. and IVY, A. C. - Effect of Zephiran Chloride, Thyrotricin, Penicillin and Strepotomycin of Ciliary Action, Arch. Otolaryng. 43:623 (june) 1946.
28 - GRIESMAN, B. L. - Proper and Improper Administration of Oily Nasal Sprays, Arch. Otolaryng. 39:124 (Febr.) 1944.
29 - GRIESMAN, B. L. - Study on the Range of Usefulness of a New Dual Form Intranasal Medicament, Arch. Otolaryng. 50:190 (Aug.) 1949.
30 - GUNDRUM, L. K. - Effect of the Newer Sulfanilamide Derivatives of the Nasal Mucosa of Rabbits. Preliminary Report, Arch. Otolaryng. 37: 209 (Febr.) 1943.
31 - HILDING, A. - Changes in the Lysozyme Content of the Nasal Mucus During Colds, Arch. Otolaryngol. 20:38 (July) 1934.
32 - HOUSE, L. R. and CAREY, W. C. - Constitucional Effects from the Use of Sympathomimetic Drugs as Nasal Medication in Children. Report of a Case of Privine Toxicity, Laryngoscope 58:1294 (Dec.) 1948.
33 - HUNNICUTT, L. G. - Reaction of Mucous Membranes to Five per Cent Solution of Sodium Sulfathiazole, Arch. Otolaryng. 36:837 (Dec.) 1942.
34 - KULLY, B. M. - The Use and Abuse of Nasal Vasoconstrictor Medications, J.A.M.A. 127:307 (Fevr. 10) 1945.
35 - LAWTON, A. H. and ROSS, E. L. - Penetration of Perinasal Tissues by Mercurochrome, Arch. Otolaryng. 32:853 (Nov.) 1940.
35 - LIERLE, D. M. and EVERS, L. B. - Effects of Certain Drugs upon Ciliary Activity of the Mucous Membrane of the Upper Respiratory Tract, Laryngoscope 55:176 (Abril) 1944.
36 - LIERLE, D. M. and EVERS, L. B. - Effects of Certain Drugs upon Activity of Mucosa of Upper Respiratory Tract. Arch. Otolaryngol. 19:55 (Jan.) 1934.
38 - LYONS, C. - Chemotherapy in the Management of Wounds, J.A.M.A. 133:215 (Jan. 25) 1947.
39 - MERTINS, P. S. - Excessive Self Medication with Naphazoline Hydrochloride (Privine Hydrochloride), J.A.M.A. 134:1175 (Aug. 2) 1947.
40 - NOVAK Jr., F. J. - Innocuous Oils Useful in Rhinologic Practice, in Contrast to Liquid Pedrolatum, Arch. Otolaryng. 32:195 (Aug.) 1940.
41 - NOVAK Jr., F. J. - Fate of Liquid Petrolatum Instilled in the Nose, Arch. Otolaryng. 38:241 (Sept.) 1943.
42 - NUNGESTER, W. J. and ATKINSON, A. K. - pH of the Nasal Mucosa Measured in Situ, Arch. Otolaryng. 39:342 (Abril) 1944.
43 - OTENAZEK, F. J. and FAIRMAN, D. - Chemical Meningitis Following Use of Thyrotricin. A Clinical and Experimental Study, Arch. Otolaryng. 47:21 (Jan.) 1948.
44 - PARKINSON, S. N. - Body Fluid as the Critterion for Solutions for Nasal Treatment, Ann. Otol. Rhinol. & Laryng. 51:153 - (March) 1942.
45 - PARKINSON, S. N. - Determinations of Intranasal pH. A Discussion and Criticism, Arch. Otolaryng. 41:68 (Jan.) 1945.
46 - PROETZ, A. W. - Further Experiments in the Action of Drugs on the Nasal Mucosa, Arch. Otolaryng. 30:509 (Oct.) 1939.
47 - PROETZ, A. W. - Essays on the Applied Physiology of the Nose, Annals Publish. Co. St. Louis, 1941.
48 - PROETZ, A. W. - Certain Aliphatic Compounds as Nasal Vasoconstrictors. Arch. Otolaryng. 37:15 (Jan.) 1943.
49 - PUTNAM, L. E. and HERWICK, R. P. - Privine Dependence of Two Year's Duration, J.A.M.A. 130:702 (March 16) 1946.
50 - Resolutions on Use of Sulfonamides, J.A.M.A. 129:1194 (Dec. 22) 1945.
51 - RUSKIN, S. L. - Interrelationship of Hydrogen Ion Concentration, Electrolyte Contents and Colloids in Permeability of Membranes. Calcium Sulfathiazole in Nasal Therapy, Arch. Otolaryng. 45:398 (April) 1947.
52 - RYAN, R. E. - Vasomotor Rhinitis Viewed Histologically Proc. Staf f Meet. Mayo Clin. 22:113 (March 19) 1947. Quart. Rev. Otorhinolaryng. etc. 6:233 (Sept.) 1947.
53 - SALTZMAN, M. - Absorptive Capacity of the Nose, Arch. Otolaryng. 40:44 (July) 1944.
54 - SCHEFFEL, C. - The Pharmacy-dynamicss of Local Mucous Membrane Medication, Laryngoscope 41:274 (April) 1931.
55 - SEYDELL, E. M. and MC KNIGHT,W. P. - Disturbances of Olfaction Resulting from Intranasal Use of Thyrothricin, Arch. Otolaryng. 47:465 (April) 1948.
56 - SHEA, J. J. - Discussão do trabalho de Sternstein "Efficacy of Vaso-constritor Agents etc.), Arch. Otolaryng. 36:724 (Aug.) 1942.
57 - SILCOX, L. E. - Rhinitis: A Nosographic Study; Preliminary Report, Arch. Otolaryng. 34:33 (July) 1941.
58 - STARK, W. B. - Irrigations with Aqueous Solution; Their Effect on the Membranes of the Upper Respiratory Tract of the Rabbit, Arch. Otolaryng. 8:47 (July) 1928.
59 - STARK, W. B. - Effect of Mineral Oil and Solutions of Ephedrine on the Normal Nasal Mucous Membrane of the Rabbitt, Arch. Otolaryng. 16:39 (July) 1932.
60 - STERBSTEIN, H. J. - Quantitative Effects of Physical and Chemical Agents on the Erectile Tissue Response in the Nose. Arch. Otolaryng. 34:523 (Sept.) 1941.
61 - STITT, H. S. - Phenylpropylmethylamine. Clinical Study of a New Volatile Nasal Vaso-constritor, Laryngoscope 44:623 (Nov.) 1944.
62 - Sulfonamides, Dangers from External Use, Report of the Council on Pharmacy and Chemistry, J.A.M.A. 128:1024 (Aug. 4) 1945.
63 - Sulfonamides for Local Application Deleted from N.N.R. Council on Pharmacy and Chemistry, J.J.M.A. 135: (Sept. 20) 1947.
64 - SULMAN, L. D. - Paredrine Hydrbromide-Sulfathiazole Therapy of Infections of Upper Respiratory Tract, Arch. Otolaryng. 37:713 (May) 1943.
65 - TAYLOR, B. and FOTER, M. J. - Bacteriological Studies on a Nasal Decongestant Containing the Antibiotic Methylol - Gramicidin, Larynscope 58:1206 (Nov.) 1948.
66 - THACKLER, E. A. - Chronical Nasal Obstruction. Its Causes and Treatment, J.A.M.A. 131 :1039 (July 27) 1946.
67 - THOMAS, J. W. and FABIANE, U. - Privine Sensitivity; Eight Cases, South M. J. 39:658 (Aug.) 1946.
68 - TREMBLE, E. - The Dynamies of Nasal Mucus, Laryngoscope 59:639 (June) 1949.
68 - TURNBULL, F. M., HAMILTON, W. F., SIMON, E. and GEORGE Jr., M. F. - A New Sulfa Compound, Desoxyephedronium Sulfathiazole, for the Treatment of Sinusitis, Laryngoscope 53:533 (Aug.) 1943.
69 - VAN ALYEA, Q. E. - Nasal Sinuses. An Anatomic and Clinical Consideration, The Williams & Wilkins Co., Baltimore 1942.
70 - VAN ALYEA, O. E. - Discussão à comunicação de Kully "The Use and Abuse of Nasal Vasoconstrictor Medications", J.A.M.A. 127-310 (Febr. 10) 1945.
71 - WARING, J. I. - Sedation as an Unexpected Systemic Effect of Privine, J.A.M.A., 129:129 (Sept. 8) 1945.
72 - WISHART, D. E. S. - Diagnosis and Treatment of Sinusitis in Children, Laryngoscope 44:97 (March) 1944.
73 - WRIGHT, R. W. - Nasal Sensisitivity to Vasoconstritictors, Arch. Otolaryngol. 46:330 (Sept.) 1947.

---

(*) Conferência realizada no Centro Médico de Ribeirão Preto a 22 de Outubro -de 1949, e na reunião conjunta das Secções de Pediatria e de Oto-rinolaringologia da Associação Paulista de Medicina a 26 de Outubro de 1949.
(**) Professar de Clinica Oto-rino-laringológica da Escola Paulista de Medicina, oto-rino-laringologista da Santa Casa de Campinas.

Imprimir: