Versão Inglês

Ano:  1950  Vol. 18   Ed. 1  - Janeiro - Abril - ()

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 33 a 42

 

AMERICAN ACADEMY OF OPHTALMOLOGY AND OTOLARYNGOLOGY

Autor(es): FRANCISCO DE PAULA PINTO HARTUNG *

O primeiro a ocupar o assuto de otoesclerose foi o Professor Holmgren, de Stockolmo. Diz êle que depois de mais de trinta anos de cirurgia de otoesclerose, chegou a algumas conclusões, umas exatas, outras não. Assim as resume.

Durante 20 anos Holmgren supunha que a nova janela construida na parede do labirinto, deveria ser coberta com um tecido fino, e por isso êle usava, sob o microscópio um retalho mucoperiostal retirado do canal horizontal. Todas, ou quasi todas estas fístulas artificiais da parede do labirinto se fechavam pela regeneração óssea. Por isso este método foi abandonado. Hoje, depois de Sourdille e Lempert, todos os cirurgiões de otoesclerose cobrem a nova janela com um retalho retirado do canal auditivo que vem com periosteum, e geralmente as janelas ósseas não se fecham.

A janela deveria ser feita no domo, onde ela pode ser maior que em qualquer outro logar do aparelho vestibular. Nager demonstrou que a ossificação se origina tanto na camada periostal como da endostal, porém muito levemente da zona encondral. Por isso desde que a camada periostal sôbre o domo é fina, esta é uma razão para este logar ser escolhido para a fenestração. Partindo deste fato, os operadores removem o osso periostal tão completamente quanto possível, fazendo o que Shambaugh chama de enchondralização, método que tem sido largamente divulgado.

Dois experimentadores, Lindsay, e Lempert, conseguiram idealizar um processo para manter abertas as janelas labirínticas. Nas janelas experimentais levadas a efeito em macacos, que se mantiveram abertas por longo tempo, Lindsay demonstrou a cicatrização entre o canal, membranoso e o retalho em todos os casos. Lempert, por sua vez, em dois casos conseguiu, por longo tempo, manter abertas as janelas pela intromissão de uma rolha de chumbo, não ficando bem claro porque o chumbo tem este efeito. Holmgrem, tentando explicar o fato, depois de aplicar em macacos radium na janela experimental, acredita que a ação do chumbo resida em radioatividade, havendo experimentações neste sentido com chumbo inativo e chumbo radioativo.

Depois, Holmgren, no estudo histórico a que vinha procedendo discute a idéia de que a melhora da audição pela fenestração fosse devida a intensa vibração causada pela trepanação da mastoide, comparando o fenómeno àquele da paracusia de Willis em um trem ou em uma tranvia. Holmgren refuta tal idéia, que aliás não parece razoável, pelos resultados de experimentações e durante o ato cirúrgico que êle muito bem descreve em seu relato.

Em seguida o notável professor sueco passa a descrever a técnica. Nada ha de particular. Este resumo não comporta detalhes, mas convem assinalar que Holmgren diz deixar intacto o conduto auditivo e fazer a sua incisão inicial atraz do pavilhão e sobre o ouvido externo. Depois de trepanar e remover cuidadosamente a bigorna e cabeça do martelo, ele realiza a fenestração na mesma técnica de Lempert e Shambaugh.

No mesmo simposium que estamos resumindo, segue-se um estudo do Professor Simon Hall, de Edimburgo sobre a. contribuição europea no tratamento da Otoesclerose. Depois de referir-se aos trabalhos de Holmgren, cita Kessel e Passow entre os pioneiros da cirurgia da fenestração. Apezar de reconhecer o interêsse de Valsalva, Morgagni e Meckel na ankilose da estribo contra a janela oval, diz que não foi senão em 1890 que Katz publicou um detalhado estudo sobre o aspecto histopatológico da otoesclerose. Depois cita a contribuição de Bezold e Hartmann sôbre os estudos da mesma moléstia, pondo tambem em evidência os trabalhos de Politzer e Siebenman, para voltar a Holmgren cuja pertinácia e coragem, em sua opinião foram os elementos que estimularam Sourdille e os outros cirurgiões modernos da parede do labirinto. Na Inglaterra, a exemplo de Holmgren e Sourdille, nos últimos anos, alguns cirurgiões se resolveram a praticar a fenestração, sendo que Hutchinson foi o primeiro a apresentar um caso à Royal Society.of Medicine, o qual continua em boa situação 14 anos depois de operado.

Agora ouçamos Lempert, o grande campeão da cirurgia labiríntica, e que em tanta evidência aparece na especialidade em nossos dias. Disse êle, no congresso da American Academy que a fenestração labiríntica deve atingir a tres finalidades:

I. Crear um processo cirúrgico tecnicamente prático e seguro para conseguir uma restauração prática do ouvido em casos de otoesclerose.

II. Encontrar meios segundo os quais se possa garantir que o doente de otoesclerose poderá servir-se do ouvido, devendo-se emitir uma opinião definitiva preoperatoriamente..

III. Encontrar meios e recursos que assegurem a permanência da melhoria obtida pela operação.

Diz Lempert, contrariamente a outras autoridades, que o dignóstico de otoesclerose não é difícil. A prova está confirmada em 100 por cento dos casos de fenestração, nos quais se tem verificada sempre a anquilose da platina do estribo, assim como os resultados histológicos obtidos com os cortes dos ossículos.

Diz mais Lempert que os melhores resultados obtidos com a fenestração são aqueles nos quais o exame preoperatório.do coclear revela que as suas condições são bastante conservadas de maneira a permitir uma restauração prática de uma capacidade auditiva, sem auxílios de aparelhos ortofônicos.

Para esta restauração da audição é essencial que a condução óssea preoperatória para as frequências de 512, 1024 e 2048 não seja inferior a 30 decibels, ao mesmo tempo que é necessário que o nível de decibels desta condução óssea seja pelo menos 25 a 30 decibels mais alto que o nível de decibels da condução aérea.

A experiência tem demonstrado que é necessária uma melhora de, pelo menos 30 decibels nas frequências de 512, 1024 e 2048 para ser considerada como de bons resultados sociais e econômicos, tornando desnecessário o uso de aparelhos de surdez.

A audição pode ser restaurada pràticamente até o nível de 30 decibels ou mesmo mais pela fenestração, desde que fique provado que a função do nervo coclear é suficente para permitir uma tal restauração, no momento em que é levado a efeito o ato cirúrgico.

A correta determinação preoperatória das condições do nervo coclear, em verdade não é difícil, desde que o otologista tenha bastante senso clínico para julgar tambem da psicologia do paciente. Pelo uso suplementar da curva audiométrica por meio de diapasões para a frequência de 512, 1024 e 2048, além do tubo acústico para a voz falada, o otologista pode se capacitar, do que êle poderá prometer ao operando de fenestração, pois que ficará conhecendo melhor as condições do coclear, de que aceitando relatórios complicados de laboratórios psicoacústicos. Demais, nenhum otologista deverá realizar está cirurgia sem saber exatamente o que pode prometer ao doente de otoesclerose. Jamais deverá operar, baseando-se unicamente na opinião de outro otologista, pois que ha necessidade de uma impressão muito pessoal de cada caso. Na realidade, apezar da flagrante necessidade do desenvolvimento de tests; nos dias de hoje com a fenestração, afim de se pode separar nitidamente o ouvido interno do medio, somente uma grande prática com os tests não complicados conduzirão o otologista uma idéia concreta de cada caso que lhe aparece.

As vezes ocontece que depois de uma fenestração excelentemente realizada a melhora da audição não pode ser audiomètricarnente demonstrada a despeito da provada fístula ser positiva. Isto se deve ao fato de se ter julgado mal e incorretamente as condições do coclear antes da operação. E afirmar demais, quando se dá tal desapontamento, que o insucesso se deve a uma lesão otoesclerótica da janela redonda, além da fixação da platina do estribo contra os seus bordos. Em verdade tais lesões do rebordo da janela têm sido raramente demonstradas. Além disso, na presença de uma tal eventualidade; a condição óssea em tais casos, não seria suficientemente boa para aconselhar que se operasse.

Depois de prosseguir em alguns detalhes de técnica, os quais não cabem neste resumo, diz Lempert sobre os cuidados post-operatórios. Uma baixa no nível da audição seguindo á operação labiríntica de fenestração, na presença de uma prova de fístula negativa, significa uma severa labirintite post-operatória. Uma lesão extensa dos vasos trabeculares périlinfáticos,a confecção da janela no meio do sangue proveniente da lesão da mastoide, á colocação do retalho sobre à janela tambetii no ïneio do sangue, urna excessiva reação inflamatória ou infecção deste mesmo retalho, são fatores que isolados ou em conjunto podem provocar tal incidente.

Acrescenta Lempert, que nos dias de hoje, não existe mais o perigo de labirintite na cirurgia da fenestração. A realização meticulosa e cuidadosa desta cirurgia, com o controle absoluto de qualquer ponto que venha á sangrar no ato operatório, aliada à administração diária de 300.000 unidades de penicilina, têm reduzido a frequência da labirintite post-operatória a menos de l por cento. A penicilina, agindo para reduzir a inflamação post-operatória do retalho tímpano-meático ao mínimo possível, além de sua ação geral antibiótica, tornou possível sucesso em casos nos quais as sulfas haviam fracassado.

Diz Lempert mais, que a revisão dos casos operados depois de 1938 demonstrou que a tendência para o fechamento osteogênico da janela cirúrgica era a menor possível quando realizada junto à extremidade ampolar do canal semicircular externo.

Baseado nesta observação o professor americano resolveu construir a janela mais para diante. Descreveu então o nov-ovalis, tecnica aparecida em 1941, colocando a janela no domo do vestíbulo, que é hoje universalmente adotada pelos otologistas que trabalham neste sector da especialidade. A janela construida neste novo ponto, comunica diretamente com a cisterna perilinfática do vestíbulo, com 3 milímetros de largura por 5 de profundidade. A formação de tecido conjuntivo que poderia produzir o fechamento da janela é menor de que no lugar precedentemente descrito.

A técnica da janela nov-ovalis reduziu em mais de 25 por cento o numero de insucessos, devido ao fechamento osteogenético da janela artificial construida pela cirurgia.

Em 1947, Lindsay, citado por Lempert, relata os resultados obtidos pela sua experiência em macacos rhesus corroborada pelas suas observações no homem. "O fracasso em manter-se aberta a fístula provem de um processo osteogenético da superfície endostal das margens". Por isso acrescenta Lindsay nem a remoção da camada periostal nem a enconcondral resolvem o problema.

Comentando a experimentação em animais, Meltzer, Spector e o proprio Lempert relatam o resultado de cauterização do corte histológico do anel creado pela janela por meio de metais, que atrazam o fechamento da janela, mas não o impedem. Investigações posteriores de Meltzer, Schall, Dorothy Wolf e Lempert em macacus rhesus demonstraram que cauterização por meio do chumbo evita o fechamento da janela. Diz mais Lempert que experimentação em animais e tambem. a aplicação no homem demonstra que o uso de obturadores metálicos ou um molde de cartilagem podem evitar o fechamento da janela.
Contudo a cauterização pelo chumbo constitui um processo muito mais simples e viável. O chumbo tem sido aplicado no homem somente nos últimos 22 mêses. Apenas 5 por cento dos casos, em mais de um ano e meio de período post-operatório tem demonstrado sintomas de fechamento osteogético das janelas nov-ovalis.

Um outro detalhe ao qual Lempert chama toda a atenção será o cuidado pela remoção de pequeninas esquílulas de osso, ou poeira óssea produzida: pela broca elétrica. Tanto êle como Lindsay resaltam o perigo e desvantagens de negligenciar sobre a meticulosa remoção deste material que resulta da trepanação e fenestração, pois que a poeira óssea ou esquílulas podem cair nos espaços perilinfáticos e frequentemente desaparecem da vista. Tem sido verificado com certeza que estas pequenas partículas que não são meticulosamente removidas da região da janela têm tendência a estimular a osteogenese, e promover assim o fechamento da mesma.

Chegando ao fim de sua parte no simposium que estamos comentando, Lempert faz uma apreciação geral sobre os resultados práticos da fenestração labiríntica.

Começa chamando a atenção geral dos otocirurgiões para a necessidade imperiosa de uma uniformidade de métodos e critérios para bem se julgar do resultado da operação na otoesclerose. Diz, êle que quando um paciente acusa melhoria após a fenestração, só lhe devemos dar crédito depois de comparar os resultados audiométricos. Diz êle mais que, quando o nervo coclear, examinado pela condução óssea preoperatória, e que o tubo acústico não permite tornar mais inteligível a palavra normalmente falada, a realização da fenestração não fornecerá uma melhoria de condução aérea nas frequências da palavra, no nível de 30 decibels. Entretanto, acrescenta Lempert, uma subida post-operatória na condução aérea para 30 decibels, de um nível de decibels mais baixo para as tres frequências da palavra, aparecendo depois da operação de fenestração será sempre um resultado prático, pois que é acompanhada de uma melhor inteligibilidade da palavra falada.

A melhora obtida com a fenestração, será uma melhora permanente, desde que a nova janela construida pela cirurgia se mantenha aberta. Não ha evidência clínica de alterações secundárias no nervo em tais casos. Entretanto, desde que não se constatem alterações do nervo no lado não operado, conclusões definitivas de que a fenestração paraliza a degenração do nervo em tais casos, não devem ser apresentadas.

Justamente agora estão sendo realizadas experiências em macacus rhesus, para apreciar o efeito da imobilização da endolinfa sobre as células sensoriais do orgão de Corti.

É de notar que, ao lado de uma melhora com a fenestração de um lado operado, pode-se notar tambem uma melhora do lado não operado. Este resultado paradoxal de 5 ou 10 decibels, do lado não operado diz Lempert que se deve aceitar como o resultado do descanso do orgão de Corti neste lado intacto, que se viu livre da intensa fadiga de todo o sistema nervoso que havia antes da operação no lado oposto e, fadiga de esforço que cessou de existir em resultado da melhoria da cirurgia do labirinto oposto, que se refletiu favoravelmente no sistema nervoso e na personalidade em geral, pelo menos em carater transitório.

Meltzer, de Boston, com a palavra, diz que, quando Holmgren e Sourdille apareceram na América com a fenestração houve grande repulsa por parte dos otologistas do país. Julgavam ele a operação muito perigosa para o facial e mesmo para a vida do paciente. A operação de Sourdille não foi pois olhada com boa vontade, apezar de não se lhe negar a realidade de uma brilhante concepção.

Fato mais ou menos idêntico se deu com Lempert quando êle tambem entrou em cena com a sua técnica, pois que na realidade houve casos de acidentes e infecções. Com o advento das sulfamidas e antibióticos a situação manifestamente se modificou para melhor, reduzindo ao mínimo as complicações.

Meltzer passa em revista, pormenorizadamente, os principais acidentes e contratempos da fenestração.

Lesão do seio lateral. Não é um acidente, em sua opinião, de graves proporções. Em geral, tampado o sangue, pode-se continuar a operação. Ele diz jamais ter tido notícia de septicemia. A nós, que resumimos o simposium, não julgamos um acidente de tão somenos importância. Assistimos em nossa vida de otologistas, gravíssimas hemorragias do seio lateral, todos aliás controladas. Contudo, assistimos uma morte de septicemia consequente.

Lesão da dura mater. É um acidente sério, particularmente si houver perfuração. A simples laceração da camada fibrosa, sem derrame do líquido; em geral não tem consequência. Si aparecer meningite em seguida à operação de fenestração, deve-se atribui-la a uma extensão do campo operatório. O mesmo em relação à possibilidade de abcesso do cérebro que pode ser agudo ou latente. Ha diversas observações de tais casos, que felizmente constitui todavia uma complicação muito rara.

Paralisia do facial. A própria natureza da operação construindo uma janela em íntima relação com a porção horizontal do nervo facial, faz com que êle se torne particularmente vulnerável. Primeiro devido ao calor produzido pela broca elétender atravez da parede do canal de Fallope e comprometer a vitalidade do nervo tender atravez da parede do canal de Fallope ecomprometer a vitalidade do nervo nele contido. Pode o calor produzir uma paresia ligeira, que desaparece em tres ou quatro dias ou então prolongar-se por mêses a fio. Em casos raros, é definitiva a paresia.

Um tipo mais sério de paresia do facial pode resultar da fratura da parede óssea que cobre o nervo. Neste caso prolongada reação inflamatória com séria paresia pode ocorrer, quando o cirurgião não percebeu a fratura, e não retirou esquílulas, que possam comprimir a bainha do nervo. Para isso Meltzer recomenda a maior atenção com este particular. Ele insiste que, quando por acaso a bainha do facial é descoberta durante a operação ficando à vista é necessário redobrada atenção com as esquílulas. Não há necessidade de expor o nervo largamente para descomprimi-lo, mas onde a bainha do facial foi acidentalmente exposta, ou tornada áspera pela broca em sua porção descendente, convem estar certo de ter removido qualquer margem de osso espesso que circunde a exposição.

Estes acidentes que acabamos se expôr, diz Meltzer, embora possam apresentar gravidade, todavia não interferem na futura audição do operando. Mas ha outros que dificultam o sucesso operatório. Tais são:

Lesão da membrana do tímpano. Uma simples perfuração linear, que pode ocorrer quando se corta a cabeça do martelo, é sem importância pois que cicatriza rapidamente. Quando porém é uma perfuração estrelada, pode não desaparecer e sacrificar o futuro da audição.

Lesão da membrana do canal. Este é acidente que pode sacrificar o futuro da operação, principalmente quando a rasgadura está situada no limite do espaço entre o epitímpano e a cavidade do ouvido médio. Perfurações lineares ou rasgaduras podem dar-se na membrana da parede do canal sem maior consequência, si prontamente o tecido fôr colocado no Togar. Quando porém compromete a membrana de Shrapnell, o acidente pode comprometer sériamente o resultado cirúrgico.

Evulsão completa da Membrana da Parede do Canal. Si se der tal incidente, o cirurgião poderá fazer duas coisas. Ou recolocá-la no logar, esperando que se de uma epitelização para completar a operação, ou se a membrana tiver bom áspecto, recolocá-la. em posição e, realizar a fenestraçãa como si nada tivesse acontecido. Em terceiro logar, si a membrana da parede do canal não puder mais ser utilizada tal a laceração, o operador deverá fazer um enxerto no epitímpano contíguo, esperando a epitelização da cavidade para crear uma outra janela mais tarde.

Perda post-operatória do retalho meático. Diz Meltzer que duas vezes lhe aconteceu este acidente. A primeira julga êle que por falta de nutrição sanguínea o retalho se necrosou e foi expelido da cavidade. Pensa êle que se deu o acidente por excesso de traumatismo no seu preparo. Uma segunda vez, o retalho veiu junto com uma mecha de parafina que havia sido colocada. A audição decaiu consideravelmente ficando peior do que era antes da operação.

Edema post-operatório do Retalho. É um acidente que pode provocar certo desapontamento pois os co-produtos inflamatórios são tóxicos e podem comprometer o resultado da operação. Contudo, diz Meltzer ter observado retalhos muito edemaciados, por quatro a cinco semanas sem que este particular influa no resultado.

Lesão da Membrana labiríntica. É um dos mais sérios acidentes, e causa importante do fracasso da fenestração labiríntica. A lesão pode ocorrer na remoção de osso endostal fraturado ou de membrana endostal, si o cirurgião não se precaver contra isso. Uma outra causa de lesão, que não é devida à instrumentação, resulta de fortes e vigorosas aspirações do campo operatório. Si se der então uma pequena perfuração da membrana labiríntica, é possível que se cure expontaneamente, principalmente si a membrana se tornar aderente e se cobrir de fibrina quando colocada em posição contra a janela. Nunca nos devemos esquecer que a membrana labiríntica é muito delicada, e que quando mais a respeitamos pelos instrumentos e manipulação, melhores serão os resultados cirúrgicos.

Lesões não instrumentais do labirinto. O autor quer referir-se a fatores que não ferem diretamente o labirinto, mas o prejudicam. Profusa hemorragia no espaço perilinfático, em seguida à operação, é um fato que se dá, em maior ou menor intensidade, em todos os casos. Quando o sangue é em quantidade desprezível, êle é absorvido, e o espaço perilinfático fica livre para a passagem das ondas sonoras. Quando porém o sangue é em quantidade considerável, êle se torna organizado e prejudica o resultado cirúrgico, quanto à futura audição, que pode até perder-se. Meltzer diz que a causa da hemorragia é muito variada, inclusive a tendência de certas pessoas à fragilidade capilar. Conta êle que teve um paciente, no qual a hemorragia foi tão profusa que destruiu o labirinto. O doente, porém, salvou-se, apezar da presença de sintomas endocraneanos e da punção revelar muito sangue no liquor.

Infecções de celulas mastoideas não exenteradas. Esta é uma evntualidade que não se deve esquecer, apezar de que o uso da penicilina ter melhorado muito a situação. Por isso ha uma tendência moderna para deixar fechadas muitas celulas da mastoide, fazendo a cavidade cirúrgica a menor possível. Meltzer todavia conta ter presenciado uma mastoidite consequente à operação muito recentemente, cujo ouvido não havia sido tratado ha 8 semanas, e cuja radiografia mostrou celulas mastoidianas fechadas completamente opacas. Tambem cita o autor um outro caso, um menino de 11 anos operado de fenestração, e que 2 anos depois apareceu com calafrios, temperatura e edema sobre a mastoide. Foi necessario que se abrisse a apofise pela via retro auricular para curetar a mastoide e expor o seio lateral.

Vertigem post-operatória. É uma das complicações que se seguem à fenestração, mas é surpreendente que não seja uma vertigem de grande intensidade. Em geral os operados a acusam nos movimentos rápidos, quando assoam o nariz com violência, quando espirram ou quando tossem. Em alguns pacientes todavia a vertigem é mais violenta, e o operado tem de tomar precauções para não cair. Com o tempo, mais depressa ou mais devagar, a vertigem acaba por desaparecer, mesmo que leve anos.

Tinitus. Surpreendentemente o tinitus não é uma complicação de muita consequência da.fenestração. Relativamente são poucos os casos nos quais o tinitus se instala depois da cirurgia labiríntica. Em alguns casos nos quais o doente já era portador do incômodo sintoma, êle pode peiorar, mas felizmente não são frequentes tais casos. De um modo geral pode-se dizer que é um acidente raro.

Corrimento do ouvido com ou sem epitelização. Esta é uma contingência que aparece muitas vezes. Com frequência a cavidade está já completamente epitelizada, quando se instala um corrimento, de modo a desapontar o cirurgião. Aparecem superfícies cobertas de granulações com formação tambem de finas crostas, como si fosse um granuloma infectado com uma secreção desagradável pelo mau cheiro. Realmente, é um dos problemas post operatórios que exigem muita atenção e cuidado, pois que decepcionam o operado e o operador.

Atresia do orifício externo. A atresia pode ser devida a um simples estreitamento devido a uma constrição anular, e que não prejudica uma bôa inspeção da cavidade. Si a cavidade está seca e não se enche de descamação epitelial, não terá importância, mesmo porque com o tempo e a retração cicatricial, a atresia pràticamente desaparece.

Pericondrite. Tambem é um acidente que pode acontecer e contra o qual ha necessidade de cautelas, apezar da garantia que possa oferecer preventivamente a penicilina.

Psicose post-operatória. Este é um problema muito vasto, sobre o qual naturalmente será necesário uma extrema prudência. É preciso conhecer bem o caso otológico e isiqupátrico de cada candidato à fenestração, para saber articular o binomio psicosomático, e também saber o que se pode prometer ao doente. Estas palavras são nossas e não de Meltzer, mas si vê que o autor americano se preocupa muito com estes aspectos da fenestração, pois. que ele conta casos de doentes que tanto se perturbaram que êle foi forçado, a mandar para o psiquiatra.

Terminada esta parte do certamen científico; Maxwell, de Michigan, discutiu as causas da otorrea crónica, que pode instalar-se depois da fenestração. Alguns casos êle atribui a quistos que se formam na cavidade da mastoide. Em outro êle atribui o corrimento a persistente e recurrente formação de granulações piogênicas durante, mais de tres mêses depois da operação. De acordo com a sua experiência, pessoal, Maxwell propõe uma ligeira modificação na incisão endo-aural, que julga útil como uma medida profilática contra a instalação do corrimento.No texto há gravuras que elucidam os detalhes de sua incisão.

Shambaugh, o grande nome da especialidade, em Chicago estudo os efeitos da fenestração sobre a degeneração. do nervo na otoesclerose. Começa por perguntar si de fato esta cirurgia influe neste tipo de degeneração, gerada pela otoesclerose.

Deve-se considerar, diz Shambaugh que a perda, de condução óssea pela. fixação do estribo, mais cedo ou mais tarde, na grande maioria dos casos é seguida de perda de percepção. Esta perda de percepção é explicada pelo crescimento de focos otoescleróticos no ligamento anular e no pé da platina do estribo. Como e porque o nervo é afetado, não se sabe. Nager e Fraser julgam que ha uma invasão do lumen da coclea por focos de otoesclerose, em muitos casos. Mas estes são relativamente poucos, diz Schambaugh, comparativamente, para explicar a perda de audição que se encontra na otoesclerose.

Em geral o nervo auditivo, é tambem envolvido no deficit funcional junto à fixação do estribo, e torna-se mais intenso de acordo com o tempo de anquilose daquele ossículo. Entretanto casos ha nos quais o estribo está fixado ha muitos anos com pequena perda de percepção, e inversamente o nervo pode já estar sacrificado, com um estribo ainda em atividade. Por isso torna-se difícil explicar a degeneração do nervo unicamente pela inatividade do estribo. Parece mais haver alterações de quimismo e de pressão da endolinfa, secundárias às alterações dos ossos adjacentes.

Teoricamente é geralmente aceito que a construção de uma nova janela labiríntica pode melhorar a audição causada pela fixação do estribo, mas não influe na perda de audição que corre por conta do nervo coclear. Embora esta idéia seja geralmente aceita pela experiência na operação de fenestração fato é que não se sabe si a operação influe no nervo, e mais importante ainda, si a operação faz estacionar algum processo degenerativo, que por acaso já existe no acústico.

Em geral é admitido que a codução óssea é uma medida da função do nervo coclear.

Resultados segundo Shambaugh:

1.°) Um aumento de condução óssea do lado operado de 10 a 20 decibels para cada frequência. Esta melhora é observada nas primeiras 24 horas depois da operação. Ela tanto aparece em caso nos quais se apurou degeneração do nervo ou não, segundo o exame pre-operatório. Por isso não podemos nos basear no estado do nervo para o prognóstico cirúrgico. É provável que a melhoria seja devida a alterações hidrodinâmicas com o aumento de mobilidade da perilinfa causada pela construção da janela.

2.º) Em muitos casos dá-se uma queda na condução óssea 7 dias depois da operação. Manifestando-se em geral mais para as altas frequências. Esta queda dura um tempo variável, mas em muitos casos a audição óssea melhora dentro de alguns dias para o nível que ocupava antes da operação.

Esta diminuição temporária da condução óssea ocorre simultaneamente com o máximo de uma labirintite serosa da coclea, como conseguimos demonstrar histològicamente em macacus rhesus. Por isso acreditamos que no homem ela regride, quando regride a labirintite serosa causada pelo traumatismo cirúrgico.

3.°) Em casos raros a queda da condução óssea pode durar semanas ou mêses ou mesmo ficar definitiva, particularmente para as frequências mais altas. Pensa Shaumbaugh que este fato se deve a labirintites mais pronunciadas e intensas com irreversível dano do nervo coclear.

4.°) As vezes, não ha queda na condução óssea durante os primeiros 10 dias. Estes pacientes pràticamente demonstram uma grande melhoria da audição. Supõe-se que neles a lesão da coclea causada pela labirintite serosa foi a mínima possível.

Destas observações se deve pois concluir que a operação de fenestração pode provocar uma lesão do nervo coclear, logo depois de realizada, devido a uma labirintite serosa. Segundo observações feitas em macacos, pensa-se que esta labirintite começa na janela, como resultado de um sério exsudato hemorrágico, que entra no espaço perilinfático. Do canal semicircular horizontal, este exsudato tende a espalhar-se na cóclea.

Para, reduzir ao minimo esta lesão da coclea, Shambaugh recomenda as medidas,que se seguem.

1. Anestesia estritamente local para diminuir a hemorragia.

2. Penicilina imediatamente no período post-operatório para prevenir qualquer infeção, por baixa que seja, combinada com uma rigorosa asepsia, incluindo preparação da pele do ouvido.

3. Esponja absorvente elástica para prevenir com o tamponamento o edema




* Secção de Estudo de Otoeselerose - Resumo da sessão de 9 de Outubro de 1949

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