Versão Inglês

Ano:  1950  Vol. 18   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 08 a 21

SISTEMATICA BRONCO - PULMONAR

Autor(es): DR. FABIO BELFORT *

INTRODUÇÃO

A idéa de classificação domina a ciencia. Verificam-se fatos, mais ou menos importantes, descobrem-se relações entre os fenomenos, acumula-se, pacientemente, "material cientifico". Esses fatos, relações e material, tomados isoladamente, pouco significam. É preciso juxtapô-los, ordená-los, sistematisá-los - em uma palavra, classificá-los.

Para que? Para abarcá-los mais facilmente e para empregá-los não só com a finalidade de novas investigações como, principalmente, para aplicá-los logo a alguma coisa de util. Ciência pura e aplicação pratica marcham sempre lado a lado.

Quando se elabora uma classificação pode-se adotar um criterio arbitrário, subjetivo, que não corresponde à realidade, porem que facilita os nossos estudos e pesquisas (classificação artificial). E tambem se pode baseiar a classificação numa "ordem", numa "ordenação", encontrada na propria Natureza (classificação natural).

O primeiro tipo de classificação tem um alcance puramente metodologico; o segundo tem um valor real, pois corresponde a fatos observados na Natureza.

Em verdade, quando falamos em classificação natural, não devemos dizer que "elaboramos" tal ou tal sistema e sim que "adotamos", que "reconhecemos", que "descobrimos" sua existencia. O contrario poderá ser dito dos sistemas de classificação artificial, que podemos refundir e alterar, em todas as suas partes, de acordo com as nossas conveniencias de exposição, de estudo ou de trabalho.

Exemplo deste ultimo tipo de classificação é o da notação das lesões do tímpano em quadrantes, o que nos permite assinalar com certa precisão, o ponto dessas lesões. Outro exemplo, citado por Darwin (1) é o agrupamento das estrelas em constelações. Citemos, ainda, o proprio Sistema Natural de classificação dos seres vivos, que muitos naturalistas antigos consideravam simples esquema, uma especie de catalogo, de arrumação de dados científicos, portanto uma classificação artificial. Mais tarde se reconheceu (e hoje é ponto pacifico), que se trata, de fato, de uma classificação natural. A classificação dos indivíduos pela dactiloscopia, nas repartições policiais, nos fornece outro exemplo de que se pode realizar uma classificação artificial de dados científicos, tirados diretamente da Natureza.

Aliás, não só nos seres vivos se procurou descobrir essa "ordem natural". A classificação química de Mendelejeff fornece sempre um belo exemplo de como se pouce encontrar uma determinada ordem entre os chamados elementos químicos, que sucessivas descobertas vieram confirmar. E esse exemplo é tanto mais interessante quanto ilustra como uma classificação, de inicio uma simples catalogação (portanto, artificial), veio a revelar uma ordem natural, passando a ser uma classificação natural.
Tambem o estudo dos pulmões nos fornece esses dois tipos de classificação. Por exemplo, partes dos pulmões podem ser classificadas de acordo com as conveniências clínicas, dividindo os orgãos em andares. Porem, com base em estudos de embriologia, de anatomia normal, de anatomia patologica; de anatomia comparativa e levando em conta as homologias, caminha-se para uma classificação natural que vem se mostrando dia a dia mais fecunda para a prática médica. Vejamos como:

PROBLEMAS DA SISTEMATICA BRONCO-PULMONAR

Os primeiros estudos dos orgãos intra-toraxicos evidenciaram, logo, a divisão da traquéa em dois bronquios (um para cada pulmão), bem como a desses dois bronquios em ramos que se dirigem para os lobos. É natural que surgisse a nomenclatura de bronquios pulmonares, como troncos e de bronquios lobares como ramos de uma mesma arvore. Tambem se verificou que os ramos lobares se dividiam e que esses novos ramos se dispunham de maneira assaz constante nos indivíduos de especie humana. Os bronquios pulmonares se denominaram de bronquios-troncos ou principais; os lobares, de bronquios primários ou de primeira ramificação; e os de segunda ramificação, de bronquios secundários. Aí já principiaram as divergencias.

Outras surgiram: Como se faz a divisão bronquica? É de tipo dicotomico, como afirma Albrecht (23), ou de tipo monopódico, como sustenta Brünings (13) ? Obedece a um tipo padrão?

As estatísticas apresentadas são, por vezes, de difícil interpretação. Para provar uma tése, os autores riem sempre conseguem numeros bastante grandes, sobre os quais se possa estabelecer a notavel maior incidencia de um iten; isso de tal maneira que outro pesquizador pode cair, facilmente, em uma serie de indivíduos na qual o iten predominante corresponda à menor incidencia encontrada por outros investigadores. É claro que, para corrigir as causas de erro, será necessario recorrer a grandes series de indivíduos, ou agrupar as estatisticas dos diferentes autores e analisá- las em conjunto. Porem isso representa um esforço que exige anos de paciencia e trabalho.

Acresce que muitos achados foram impugnados, com base no fato de que as verificações feitas em cadaveres são sujeitas a reservas, pois a morte acarreta modificações na posição da arvore bronquica alem de alterar os diametros dos condutos aeriferos.

Outro problema não deixou de preocupar os estudiosos: Porque razão um processo atinge somente uma zona bem delimitada do pulmão e porque, subitamente, se extende a outra, igualmente bem delimitada, apezar dos pulmões parecerem orgãos homogeneos, por sua anatomia, por seu funcionamento e pela aparentemente facil comunicação dos bronquios uns com os outros e através dos vasos sanguineos?

Por seu lado, os endoscopistas foram verificando em seus exames quotidianos que a anatomia por eles encontrada não correspondia, com exatidão, às descrições classicas. Quem estaria em erro?

Essas interrogações explicam as tentativas de revêr o capitulo da anatomia bronquica, por intermedio não só do metodo de dissecção habitual como por meio de novas tecnicas. É um assunto em plena ordem do dia, de importancia para o endoscopista que bem precisa conhecer a anatomia bronco-pulmonar normal, inclusive as variedades mais frequentes; para o radiologista, que irá descrever as suas chapas; para o tisiólogo, que tem necessidade de confrontar os dados clinicos à luz do negatoscópio; e para o cirurgião toracico, ao qual é mister firme orientação na exerése de determinada porção pulmonar.

AS UNIDADES RESPIRATÓRIAS E AS RAMIFICAÇÕES BRONQUICAS

Cêdo os anatomistas foram tocados pela existencia dos planos de clivagem que se extendiam até ao hilo. Verificaram logo que a pleura viceral penetrava nesses interstícios, revestindo-os completamente. As porções separadas pelos planos de clivagem, os lobos, constituiram a primeira unidade anatomica. Mais tarde foram individualisados os lóbulos, isto é, as unidades anatomicas de segunda categoria, e, por fim, com o auxilio do microscópio, foi descrito o alvéolo, que seria a unidade elementar do aparelho respiratório.

A cada lóbo, isto é, a cada primeira divisão do pulmão, corresponde uma primeira divisão de um tronco bronquico, de tal maneira que se pode, com LUCIEN e WEBER (2) chegar a uma noção precisa de lóbo - "todo o isolamento de um territorio de um bronquio primario pela pleura". Mas as coisas não são tão simples. Como fazem notar esses anatomistas, tem-se descrito como lóbo formações que não possuem elementos bronquicos proprios (lóbo da veia ázigos) ou que possuem bronquios, porem pertencentes à segunda categoria, isto é, bronquios secundarios ou de segunda ramecencia (lóbo auxiliar).

É claro que, se um pulmão direito se apresenta com 4 lóbos e apenas 3 bronquios de primeira categoria, um dos lóbos terá que ser servido por uma ramificação de um dos 3 bronquios de primeira categoria, isto é, por um bronquio de segunda categoria.

Alem disso, sabe-se que o bronquio do lobo superior direito pode provir diretamente da traquéa, fornecendo um exemplo de bronquio-tronco ou principal, servindo diretamente um lóbo.

As coisas se complicam mais quando as estatísticas mostram a relativa frequencia de variedades na lobação. Por exemplo, HAGENS (3), em 20 dissecções, encontrou 5 pulmões direitos com dois lóbos apenas; e um com 4 lóbos. Quem se louvar no trabalho de HAGENS, poderá dizer como é falha a afirmação de que tal bronquio corresponde a tal zona pulmonar. O proprio criterio de "lobação" é bastante inseguro. Sabemos hoje que ha lóbos bem individualizados, porem sem um bronquio proprio de primeira categoria, como ha zonas pulmonares bem delimitadas e visivelmente sendo territorio de distribuição de um bronquio de primeira categoria, porem desprovidas de cizuração correspondente. Isso ficou evidenciado pelos estudos de BLASI e GORGONE, que concluíram que a cizuração classica dos pulmões, delimitando 3 lóbos à direita e 2 à esquerda só existe, conjuntamente, em 44 % dos casos. Nos outros casos (maioria), ou faltava a cizura secundária, ou esta era incompleta, ou havia cizuras supra-numerárias. (4). Em conclusão, o conceito de lóbo é muito relativo.

Mais ainda, a ramecencia bronquica é tão variavel que se torna dificil conciliá-la com as descrições classicas. É assim que HAGENS, nas suas dissecções, encontrou bronquios do lóbo superior direito, com duas divisões, apenas, quando geralmente possue 3 e até 4.

Em resumo, é muito difícil estabelecer uma exata correspondencia entre a "hierarquia" pulmonar e a "hierarquia" bronquica, o que, se posse possível, facilitaria desde a nomenclatura até às interpretações de patologia. O problema talvez se resolvesse se individualizassemos as zonas pulmonares não pelas cizuras, porem pelos bronquios.

Devemos nos baseiar nas cizuras ou nos bronquios?

LUCIEN e WEBER, que bem estudaram o assunto, preferem a cizura:

"Nós consideramos, portanto, que é permitido aplicar essa denominação a toda a porção de parenquima pulmonar individualizada, parcialmente ou totalmente, isto é, que todo o territorio de um bronquio ou somente uma de suas partes seja separada por uma cizura do resto do pulmão, qualquer que seja, aliás, o valor do elemento bronquico que lhe assegure a ventilação". Porem ajuntam: "Entretanto, como já assinalámos, é conveniente sempre fazer intervir na determinação dessas formações, uma judiciosa associação de duas noções a de territorio e a de disposição bronquica". (12)

Esses autores sustentaram a validade da cizuração pulmonar, admitida classicamente. Para eles, os lóbos supra-numerários não têm o mesmo valor anatomico que os outros. Ora são devidos a cizurações anômalas, ora, simplesmente a influencias mecanicas, como o lobo ázigos ou o de Wrisberg.

AS UNIDADES BRONCO-PULMONARES: OS SEGMENTOS

Examinando os lóbos, os anatomistas verificaram que eram compostos de unidades menores, pequenas zonas servidas por um bronquíolo proprio, por um vazo que lhes traz sangue venozo, por uma rede periferica que leva o sangue arterializado e por linfaticos proprios. São os denominados lóbulos pulmonares que, para POLICARD, são unidades ao mesmo tempo anatomicas e fisiológicas. (6)

Mas entre o lóbo e o lóbulo, os modernos autores começaram a descrever uma unidade - o segmento. Esta unidade, entrevista por HUNTINGTON e adotada por LUCIEN, é, tambem admitida por BACKMANN, KRAMER e GLASS que a chamam de segmento bronco-pulmonar; por GRANDGÉRARD e WEBER que a denominam de territorio. Outras a denominaram de setor periferico de ventilação pulmonar. VICENTE DE PABLO a chama de segmento bronco-pulmonar ou sub-lóbo.

Eis como o segmento é descrito por VICENTE DE PABLO que o estudou e procurou classificar: "Anatomicamente, ficamos em que se trata de segmentos de lóbo, formados pelas ramificações bronco-arteriais que derivam dos ramos de divisão dos bronquios lobares e separados entre si por meio de tabiques de tecido conjuntivo pelos quais correm as grandes veias pulmonares que vão para o hilo." (8)

As novas idéas sobre a sistematica pulmonar terão que, forçosamente, repercutir sobre a nomenclatura bronquica. Segundo HUBER, anatomista da Universidade do Templo, de Filadelfia, em demonstração realizada em Abril de 1941 perante a Associação dos Anatomistas Americanos e na qual defendeu a expressão "segmento bronco-pulmonar", os bronquios terciarios ou segmentares podem utilmente ser designados dando nomes aos segmentos para onde vão. (9) HUBER é pela preeminencia do bronquio na nomenclatura.

É, aliás, o que já tinham sustentado NEIL, GILMOUR e GWYNNE, em trabalho baseado em dissecções, injeção de metal fusivel, em moldes de gesso, na broncoscopia e na broncografia segmentar. Esses autores julgam importantes, como entidades diferentes, os ramos que suprem os elementos pulmonares separados e que tenham uma relação definida com a parede torácica. (10) Em vez de usarem a expressão bronquios terciarios, preferem a de bronquios segmentares (11).

Em verdade, não se compreende mais uma nomenclatura para os bronquios e outra para zonas pulmonares, pois não se pode dissociar o parenquima pulmonar e a arvore bronquica.

"Antes de Laguesse, acreditava-se que havia um parenquima pulmonar, distinto da arvore bronquica. Está demonstrado, ao contrario, que os alveolos continuam, diretamente, as ramificações bronquicas. O pulmão é um sistema de condutos bronquicos, cuja parte terminal é adatada à hematose" (POLICARD) (6).

Admitindo a noção de segmento bronco-pulmonar como basica em patologia, torna-se indispensavel firmar a aantomia bronquica e sua nomenclatura. Vejamos algo do que se tem feito:

ANATOMIA BRONQUICA

Durante muito tempo prevaleceram as idéas de AEBY; enunciadas em um trabalho fundamental, em 1880 e baseadas na concepção do bronquio-fonte. Havia muita coisa inexata nas concepções de AEBY como, por exemplo, a pretensa heterologia dos lóbos pulmonares que os estudos de VILLACH (1885); de NARATH (1892) e os mais modernos de HUNTINGTON (1920) e de LUCIEN (1936) vieram derrubar.

Os recentes estudos apoiados em novo material, e, principalmente, em novas tecnicas, retificaram muitos pontos da anatomia bronquica classica. Com efeito, a dissecção no cadaver traz varias causas de erro, já assinaladas por BRONINGS em 1911, como sejam a alteração do calibre dos condutos aeriferos. Os moldes metalicos tambem trazem causas de erro, devido à temperatura alta com a qual são injetadas as ligas empregadas.

Lançou-se mão das experiencias no vivo é a observação no adulto foi completada pelo estudo na criança que, sob certos aspetos, é mais instrutivo.

Tambem a embriologia trouxe suas luzes ao esclarecimento do problema, vindo derrubar a noção do bronquio originário ou bronquio-fonte.

No cadaver, alem da dissecção macroscopica, foi feita a microscopica, com o auxilio da lupa (VICENTE DE PABLO). A injeção de ligas fusíveis, que traz uma bôa contribuição, foi substituída pela de material plastico, - a marfilina (VICENTE DE PABLO) (8).

A especificação radiologica da arvore bronquica pelos oleos iodados; foi praticada no cadaver, sentado ou não, com os pulmões in situ: ou retirados para fora da caixa toracica.

BRÜNINGS preferia a broncografia estereoscopica (13). BLANCO e CAPURRO combinaram a broncografia no cadaver com a opacificação artificial das cizuras por meio de placas de chumbo (14). SARALEGUI usou a opacificação pelo oxido de tório coloidal, que permite injetar, tambem, os vasos, obtendo belos resultados (15). HAGENS empregou varios metodos, incluindo moldes em gesso para estudo e demonstração (3). HUIZINGA fez uso da broncografia estereoscopica (16). CHEVALIER-JACKSON empregou, outrora, os saes de bismuto em pulverisação intra-bronquica, porem os oleos isolados foram logo preferidos (24).

Cada um desses metodos trouxe a sua contribuição, facultando a retificação de varios erros classicos. A broncografia estereoscopica veio demonstrar que os bronquios, considerados desde a sua origem até à sua terminação, seguem um trajeto espiralado. Tambem se verificou que as ramificações se fazem segundo um tipo monopódico, havendo, porem, ramificações nitidamente dicotomicas.

Mas o que esses metodos nos facultam de mais importante é o estabelecimento de um dezenho sensivelmente constante de toda arvore bronquica que permita que nos entendâmos sobre sua sistematica.

Antes de tudo é necessário considerar os bronquios em "ordens" ou "categorias", conforme a divisão se ache mais perto ou mais longe da traquéa. Expliquemo-nos: A traquéa se divide em dois bronquios principaes: Estes se dividem em ramos lobares ou de primeira categoria. Os bronquios lobares se dividem em bronquios segmentares ou de segunda categoria. Os segmentares se dividem, por sua vez, em bronquios de terceira categoria. Quanto às sub-divisões desses últimos, já não têm interesse pratico.

Alguns autores admitem, no pulmão direito, a existencia de um bronquio-tronco que seria a continuação do bronquio principal, depois da saída do bronquio do lóbo superior. Esse bronquiotronco daria origem ao bronquio do lobo medio e ao do lobo inferior. É uma distinção muito sutil e que não traz real vantagem.

Sem nos determos na classificação de BLANCO e CAPURRO, aliás bastante interessante, vamos abordar tres tipos de classificação, cada uma com suas vantagens:

A classificação de LUCIEN e WEBER é, incontestavelmente, a mais cientifica. Para a sua compreensão, é necessario estudar os "territorios ou setores de ventilação pulmonar". (2)

Os pulmões se dividiriam em 4 territorios : dorsal, ventral, parabronquico externo e parabronquico interno.
O territorio dorsal ocupa toda a zona encaixada na goteira vertebro-costal, não tomando parte na ventilação da base do pulmão.

O territorio ventral se extende sobre as faces mediastinal e costal do pulmão, bem como sobre a maior parte da base, abrangendo toda a zona do bordo anterior.

LUCIEN e WEBER denominam de parabronquios os condutos acessorios de Narath, de Birch-Hirschfeld e de Hardivillier. São ramificações superpostas e o seu territorio está colocado para dentro ou para fora das zonas de parenquima servidas pelos ramos dorsaes e ventraes lobares.

O territorio parabronquico interno, que corresponde ao lobo infra-cardiaco dos classicos, está situada na parte mediastinal do pulmão, entre o territorio ventral, que lhe fica para diante e para baixo; e o dorsal, que se acha para traz e para cima. É arejado, por meio de um bronquio especial, que LUCIEN e WEBER denominam de para-bronquio interno.

O territorio para-bronquico externo, muito mais extenso que o interno, está situado na corticalidade costal do pulmão, entre o territorio dorsal, que lhe fica para traz e para cima; e o ventral, que lhe fica para baixo e para diante. Sua ventilação se faz por meio de varios para-bronquios externos.

Cada um desses territorios pode ser subdividido em sub-setores, de tal maneira que o pulmão pode ser comparado a um conjunto de "andares" superpostos.

O apice pulmonar que, segundo certos autores, pertenceria ao territorio dorsal, é encarado como composto de duas porções: uma anterior, pertencendo ao territorio ventral; outra posterior, pertencendo ao dorsal.

Os citados autores individualisam uma zona cortical, interna, representada no pulmão direito por uma fita em relevo que repousa sobre o flanco da coluna vertebral, atrás da veia ázigos. O pulmão esquerdo possue formação homologa, porem de menor porte. A essa formação se dá o nome de "borraina marginal interna do pulmão".

Na sua classificação, LUCIEN e WEBER levaram em conta os seguintes elementos

a) Homologia absoluta dos pulmões;

b) Distribuição dos bronquios em ventraes e dorsaes;

c) Introdução da noção de parabronquio;

d) Individualisação da borraina marginal interna.

Cada territorio possuiria o seu bronquio, de maneira que se estabeleceria uma estrita correspondencia de nomenclatura entre os segmentos pulmonares e os bronquios. Os quadros abaixo reproduzem a classificação de LUCIEN e WEBER:

PULMÃO DIREITO



PULMÃO ESQUERDO

VICENTE DE PABLO (8) não leva em consideração a homologia pulmonar. Aplica a classificação em segmentos dorsaes e ventraes apenas aos lobos inferiores. Não se preocupa em fazer entrar os segmentos pulmonares em "territorios", tributarios de bronquios, evitando um conjunto talvez por demais teórico, como talvez seja o de LUCIEN e WEBER. Apenas se preocupa em acompanhar a ramecencia "até o mais perto possivel dos lóbulos", fornecendo-nos o seguinte quadro:

QUADRO QUE RESUME LA DIVISION BRONQUIAL - Vicente de Pablo - La arquitetura broncopulmonar - 1940

CHEVALIER LAWRENCE JACKSON e HUBER, da Universidade do Templo, de Filadelfia, são de opinião que os pulmões devem ser subdivididos de acordo com a distribuição bronquica, de preferencia ao criterio cizural. Os bronquios são denominados de acordo com a posição, dentro do lobo, do segmento pulmonar correspondente. Usam os termos apical e basal. O termo lateral substitue o de axilar. (17)

Essa terminologia é adotada integralmente no tratado dos Jacksons, escrito em 1945 com a colaboração de 64 oto-rino-laringólogistas americanos (18). Os ramos dos bronquios. lobares são chamados segmentares e as porções pulmonares correspondentes são chamadas de segmentos broncopulmonares.

O lobo superior direito se divide em 3 segmentos principaes apical, anterior e posterior; o lobo medio em medial e lateral; e o lobo inferior direito em 5 segmentos que são o superior, o basal medial, o basal anterior, o basal lateral e o basal posterior.

O lobo superior esquerdo se divide em porção superior e porção linguar. À porção superior compreende 2 segmentos - o apical (ou apical posterior) e o anterior: a língula se divide em segmento superior e inferior. Quanto ao lobo inferior esquerdo, compreende 4 segmentos: basal anterior (ou basal anterior medial), basal lateral, basal posterior e basal superior.

Como dizem os proprios autores dessa clasificação, ela é calcada sobre a de NEIL, GILMOUR e GWYNNE, bem como sobre a de KRAMER e GLASS e de outros autores. Ela vae se difundindo nos Estados Unidos e nos setores europeus menos "nacionalistas".
Finalisando, a questão da sistematisação bronco-pulmonar não está encerrada. É desejavel que seja resolvida em um futuro congresso cientifico, pela unificação e padronisação da nomenclatura.

REFERENCIAS E TRABALHOS CONSULTADOS

(1) DARWIN, C. - "The origin of the species" - Capitulo sobre classificação, etc., pg. 318 - Modern Library - New York - s/d.
(2) LUCIEN, M. et WEBER, h. - "La systématisation pulmonaire chez 1'homme. Caractères généraux et morphologie de la ramescence des bronches intrapulmonaires. Leur. répartition topographique" - Archives d'anatomie, d'histologie et d'embryologie - Tomo XXI, pg. 109, 1936.
(3) HAGENS, E. W. - "Anatomy of the tracheobronchial tree from the
bronchoscopie standpoint. Study of twenty pars of lungs; preparation of
lungs for demonstration" - Archives of oto-laryngology, -Nov., 1943.
(4) BLASI, B. e GORGONE, A. - "Ricerche anatomiche sulla lobazione pol-
monare" - Archivio Italiano di anatomia, vol. 29, pg. 48, 1931.
(5) IDEM - "Ulteriore contributo allo studio della lobazione polmonare,
scialmente in rapporto ai tipi costituzionali" - Ibidem, vol. 31, pg. 598, 1933
(6) POLICARD, A. - "Précis d'histologie physiologique" -Paris, Doin, 1922
(7) GRANDGÉRARD, R. et WEBER, P. - "L'orientation des bronches des arteres pulmonaires et la répartition periphérique de leur territoire,
étude anatomo-radiologique" - Archives médico-chirurgicales, vol.10, pgs.180-220, 1935. (resumo no Anatomischer Bericht, tomo 32, pg. 239, 1936).
(8) PABLO, V. de - "Lá arquitetura bronchopulmonar" - Buenos Aires Buffarini, 1940.
(9) HUBER, J. F. - "The bronchial tree and the bronchopulmonary segments
- Demonstração de modelos e specimens na 57.ª reunião anual dos anatomistas americanos, realisada na Universidade de Chicago, de 9 a 11 Abril de 1941 - Anatomical Record, vol. 79, 1941, suplemento, pg. 90.
(10) NEIL, J. H.; GILMOUR, W. and GWYNNE, F. J. - "The bronchopulmonary segments: radiological, pathological and bronchoscopic consideration, with special reference to the sub-apical bronchopulmonary segmet: - Med. Jour. Australia, Julho, 1937.
(11) IDEM - "The anatomy of the bronchial tree" - Br. Med. Jour.,Março, 1939.
(12) LUCIEN, M. et WEBER, P. - "Variations dans la segmentation pulmonaire. Poumon droit présentant trois lobes surnuméraires : lobe apical, lobe posterieur, lobe "axilaire" ou "parabronchique externe" - Annales d'anatomie pathologique, vol. XI, pg. 850, 1934.
(13) BRÜNINGS, W. - "Direct laryngoscopy, bronchoscopy and esophagoscopy" - Londres, Baillière, Tyndall e Cox, 1912.
(14) BLANCO, P. y CAPURRQ, G. - "La broncografia" - Montevidéo,El Ateneo, 1935.
(15) SARALEGUI, J. A. - "Anatomia y cinematica broncografica normal del aparato respiratorio" - Arquivos Argentinos de enfermedades del aparato; respiratorio y tuberculosis, Jan.-Fev., 1936.
(16) HUIZINGA, E. - "Anátomia e fisiologia da arvore bronquica". Ata oto-laringologica, vol. 26, pg. 182, 1938.
17) JACKSON, C. L. and HUBER, J. F. - "Correlated applied anatomy bronchial tree anel lungs with a system of nomenclature" - Dis. of chest, Julho-Agosto, 1943.
18) JACKSON, C. L. - "Applied anatomy of the tracheobronchial tree from the bronchoscopists's viewpoint" - Artigo em Diseases of the nose, throat and ear, pg. 597, Filadelfia, Saunders, 1945.
(19) MATTEI, TRISTANI et BARBE - "Penicillothérapie endobronchique précise" - Paris, Masson, 1948.
(20) WARENBOURG, H. et GRAUX, P. - "Pathologie des zones pulmonaires" - Paris, Masson, 1948.
(21) BROCK - "The anatomy of the bronchial- tree" -Londres, Oxford Medical Publications, 1946.
(22) MILLER - "The lungs" - Baltimores, Thomas, 1943.
(23) ALBRECHT, W. - "Tratado de oto-rino-laringologia y de las enfermedades de la boca" - Trad. de Martinez Amador - Barcelona, Gilli, 19 pg. 777.
(24) MÉTRAS, H. - "L'arbre bronchique" - Vigot Frères, Paris, 1948, pg.
(25) JACKSON, C. L. - "Bronchopulmonary anatomy from the bronchoscopie viewpoint" - Annals of otology, Dez. 1949, pg. 1155.

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* Oto-rino-laringologista da Divisão de Tuberculose, do Departamento de Saude do E. de
S. Paulo

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