Versão Inglês

Ano:  1996  Vol. 62   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (3º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 15 a 38

Laringectomias Parciais Verticais com Reconstrução por Retalho Miocutâneo de Platisma: Avaliação Oncológica e Funcional.

Vertical Partial Laryngectomy with Reconstruction by Platysma Myocutaneous Flap: Oncologic an Funcional Evaluation.

Autor(es): Osiris de O. C. do Brasil *
Paulo A. Lima Pontes **
Mara Behlau ***

Palavras-chave: Laringectomias Parciais, platisma, funcional

Keywords: Partial Laryngectomies, platysma, functional

Resumo:
Vinte e um pacientes portadores de tumores glóticos, classificados como T1bNoMo, T2NoMo e T3NoMo, foram submetidos à laringectomia frontolateral, hemilaringectomia e hemilaringectomia ampliada e reconstruídos com retalho miocutâneo de platisma. Os autores realizaram avaliação oncológica com no mínimo 3 anos de seguimento e avaliação funcional, relativa à deglutição, respiração e fonação. Também foram analisadas as complicações ocorridas. Concluíram que a utilização do retalho miocutâneo de platisma, na reconstrução de laringectomias parciais verticais, não comprometeu os resultados oncológicos, com 95% de controle no seguimento de 3 anos. A deglutição manteve-se normal, sem aspiração oro-traqueal. Todos os pacientes permaneceram sem traqueostomia e mantiveram sua atividade física inalterada em relação a antes da cirurgia. A qualidade vocal ficou alterada e proporcional à qualidade e quantidade de estruturas vibráteis, porém manteve a inteligibilidade próxima à de indivíduos normais. A ocorrência de complicações foi baixa.

Abstract:
Twenty one patients with glottic tumors classifed as T1 bNoMo, T2NoMo and T3NoMo have gone into frontolateral Laryngectomy, hemilaryngectomy and enlarged hemilaryngectomy. The authors performed the oncologic assessment with three years of follow-up, and functional evaluation relative to a swallowing, breathingandphonation. Complications were also analysed. Thus, we've assumed that, platysma myocutaneous flap procedure for vertical partial Laryngectomy reconstruction does not compromise oncological results. Deglutition is normal with no oro-tracheal aspiration. All patients were decannulised and maintained the same physical activities as prior the surgery. Vocal quality changed, but remained reciprocal to the quality and quantity of vibrating structures, although intellegibility had been the same as in normal individuals. Low occurrence of complications.

INTRODUÇÃO

Os tumores malignos da laringe que, na sua quase totalidade, correspondem aos carcinomas espinocelulares, apresentam-se com sintomatologia bastante evidente nas fases iniciais, com alteração da voz, em geral progressiva. O exame da laringe é de fácil abordagem e realização, principalmente com os novos equipamentos endoscôpicos existentes, que facilitam a detecção e o diagnóstico precoce da neoplasia. Conseqüentemente, a realização de terapêutica mais conservadora e menos mutilante permite melhor adequação do paciente à sociedade, mantendo sua capacidade produtiva.

Quando da indicação e realização de cirurgia parcial na laringe, deve-se ter em conta a complexidade de suas funções, que correspondem à respiração, mecanismo esfineteriano, deglutição e fonação e, qualquer que seja a técnica utilizada, se não for possível manter-se sua principal função de proteção das vias aéreas inferiores à deglutição, essa cirurgia não terá sucesso e necessitará de complementação para interromper a comunicação oro-traqueal. Dessa maneira, com a implementação das técnicas de cirurgia parcial da laringe e com ampliação das áreas ressecadas, métodos de reconstrução foram desenvolvendo-se no sentido de garantir suas funções (1, 2, 8, 9, 10, 12,15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 30, 32, 34, 39, 41, 43, 44, 46, 47, 49, 51, 53, 54, 55, 56, 59,60, 61, 66, 67, 67). Com esse propósito, apresentamos, recentemente, publicações onde descrevemos a utilização do retalho miocutâneo de platisma como técnica reconstrutora em laringectomias parciais verticaís (17, 18).

O objetivo do presente estudo é analisar os resultados oncológicos e funcionais quanto à deglutição, respiração e fonação e as complicações em pacientes submetidos às laringectomias parciais verticais e reconstruídos com retalho micocutâneo de platisma.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados 21 pacientes portadores de carcinoma espino-celular invasivo da região glótica, submetidos às laringectomias parciais verticais (Quadro 1). Foi utilizado o retalho miocutâneo de platisma para a reconstrução da laringe, de acordo com técnica apresentada pelos autores (17, 18) (Figs.l, 2, 3, 4). Os tumores foram classificados como T1bNoMo, T2NoMo e T3NoMo, de acordo com a classificação clínica TNM-UICC 64, sem fixação da cartilagem aritenóidea à articulação cricoarítenóidea, com extensão subglótíca anterior menor do que 1 cm, sem extensão subglótíca posterior, com pelo menos uma das cartilagens aritenóides livre de comprometimento neoplásico e sem tratamento prévio (Quadro 2). Os pacientes foram operados no período de 1984 e 1990 e no ato cirúrgico foi realizado exame de congelação para avaliar as margens cirúrgicas. Nenhum tipo de esvaziamento cervical foi realizado. A avaliação funcional foi realizada no decorrer do ano de 1993, até o mês de junho, e foram utilizados apenas 18 pacientes, tendo em vista que, 2 dos 21 que se submeteram à cirurgia, faleceram por infarto agudo do miocárdio com mais de cinco anos de evolução e um outro apresentou recidiva com seis meses de seguimento pós-operatório, tendo sido submetido à laringectomia total, em virtude do que não nos foi possível realizar, nos mesmos, as avaliações necessárias para a análise dos resultados funcionais.

Avaliação oncológica

Utilizamos, para a avaliação oncológica, a análise das margens cirúrgicas e o número de recidivas, com seguimento variando de 3 a 9 anos. Para uniformizar as avaliações adotamos o seguimento de 3 anos.

Avaliação funcional

Deglutição - Para a avaliação da deglutição, utilizamos o período para o início da alimentação V. O.(via oral) e a presença de aspiração oro-traqueal, observada através de faringoesofagograma com deglutição de bário a 60%.

Figura 1. Retalho miocutânco de platisma com arco de rotação baseado no pedículo superior (Artéria e Veia submentonianas, ramos da Artéria e Veia facial).

Respiração - Para a avaliação da respiração, utilizamos o período para a descanulização, a atividade física, e a "curva de fluxo-volume", realizada com espirômetro COLLINS DIS PLUS, no Setor de Provas de Função Pulmonar do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Servidor Público do Estado de São Paulo, de acordo com as publicações de MILLER & HYATT em 1973 (48) e MYER e col. em 1984 (50).

Fonação - Os seguintes parâmetros foram utilizados para a avaliação da fonação: a) regiões da laringe reconstruída onde ocorreram vibrações na emissão da vogal "e", observadas através de videolaringoscopia e pseudoestroboscopia; b) análise perceptiva auditiva da fala para avaliar a inteligibilidade da fonação dos pacientes. Estes foram denominados "falantes", enquanto foram denominados ouvintes, 10 indivíduos fonoaudiólogos. De cada falante, foi obtido material de fala, que se constituiu no registro da emissão dos 19 sons consonantais do português brasileiro, cada um emitido numa construção silábica CV (consoante-vogal), com a vogal oral, central, baixa, aberta (a) e, registrados numa fita "master", que consequentemente, se constituiu num total de 342 monossílabos. A fita "master" foi analisada pelos ouvintes e, a partir das respostas do teste, efetuamos a análise do número de erros e acertos na discriminação dos sons em estudo; c)análise laboratorial acústica da voz realizada no Instituto da Laringe, em São Paulo, utilizando-se o "Sound Scope - GW Instruments - Boston (USA)", com a medida dos parâmetros: "jitter", "shimmer", freqüência fundamental da emissão (fo) em Hertz (HZ) e a medida do tempo máximo de fonação (TMF), em segundos.

Complicações - Na avaliação das complicações, analisamos a presença de enfísema subcutâneo; a ausência ou presença de pelos na pele do retalho; a ausência ou presença de necrose epitelial do retalho e a presença de estenose final.

Figura 2. Imagem de laringoscopia direta de tumor glótico Tlb, da zona ressecada (laringcctomia frontolateral) e da reconstrução como retalho miocutâneo de platisma.



Figura 3. Imagem de laringoscopia direta de tumor glótico T2, da zona ressecada (hemilaringectomia) e da reconstrução com o retalho miocutâneo de platisma.



Figura 4. Imagem de laringoscopia direta de tumor glótico T2, da zona ressecada (hemilaringectomia ampliada) e da reconstrução com o retalho miocutâneo de platisma.

RESULTADOS

Oncológicos

Os resultados oncológicos do presente estudo está relacionados no Quadro 3 e revelam que, em todas cirurgias, as margens de ressecção apresentaram-se livres de comprometimento pela neoplasia. Com o seguimento 3 anos, observou-se apenas uma recidiva, o que promoveu 95% de controle. Segundo a classificação TNM, nos pacientes classificados como T1bNoMo e T3NoMo, não foi observada nenhuma recidiva. O único paciente com recidiva, ocorreu no grupo de pacientes classificados como T2NoMo, com 6 meses de seguimento, tendo sido, então, submetido à laringectomia total e esvaziamento cervical radical clássico ipsilateral, tendo-se apresentado livre da doença com 5 anos de evolução.

Resultados funcionais

Os resultados funcionais quanto à deglutição encontram-se no Quadro 4 e revelam que o período para o início da alimentação V. O. variou de 3 a 20 dias, sendo que 50% dos casos iniciaram a alimentação no período de 1 a 7 dias e outros 44% no período de 8 a 14 dias. Quanto à extensão da ressecção, aqueles submetidos à laringectomia frontolateral e à hemilaringectomia apresentaram o início da alimentação V. O, de 11 a 14 dias de P.O. em 100%, enquanto os submetidas à hemilaringectomia ampliada, em 71%. A aspiração oro-traqueal, testada por faringoesofagograma, não foi observada em nenhum dos pacientes.

Os resultados funcionais relativos à respiração estão expostos nas Tabelas 1 e Quadro 5 e revelam que o período para descanulização variou de 15 a 242 dias. Em relação ao porte cirúrgico, no período de 0 a 40 dias para a descanulização, obteve-se 86% nas frontolaterais, 100% nas hemilaringectomias e 43% nas hemilaringectomias ampliadas. Na análise da curva fluxo-volume, foi observado que 12 pacientes (66%) apresentaram exames sem aparências de obstrução alta, correspondendo a 58% dos pacientes submetidos às laringectomias frontolaterais, 100% das hemilaringectomias e 58% das hemilaringectomias ampliadas. A obstrução alta fixa foi observada em 3 pacientes (17%), sendo 1 caso das frontolaterais e 2 das hemilaringectomias ampliadas e a obstrução alta variável também foi observada em 3 pacientes (17%), correspondendo a 2 das frontolaterais e 1 das hemilaringectomias ampliadas. A atividade física mostrou-se inalterada em relação a antes da cirurgia nos 18 pacientes (100%).

Quanto à fonação, os resultados encontram-se nas Tabelas 2 a 6 e Quadro 6 e mostram que, nos movimentos vibratórios da mucosa para a emissão sonora, houve predomínio absoluto das estruturas supraglóticas, principalmente das pregas ariepiglóticas e das regiões aritenóides. O retalho apresentou-os em apenas 3 casos (17%). O teste de discriminação perceptiva auditiva forneceu 3420 respostas, monossilábicas, tendo gerado o total de 613 confusões perceptivas, que equivaleu a 18% de erros de discriminação. Do total de erros, 56% correspondeu a erros quanto ao traço de sonoridade, com 180 (52%) relativos à sonorização e 165 (48%) relativos ao ensurdecimento. Os 44% de erros restantes envolveram trocas quanto ao ponto e modo de articulação, porém de modo não casual e relacionado aos ajustes fonoarticulatórios envolvidos. Em relação aos testes laboratoriais da fonação, observamos que o "jitter" variou de não registrado (3 pacientes) até 0,3% e, o "shimmer" também variou de não registrado (8 pacientes) até 4,8%. Em relação à freqüência fundamental (fo), houve variação de 105 Hz a 214 Hz, com predomínio para as freqüências acima de 140 Hz (78% dos casos). O tempo máximo de fonação (TMF) variou de 2 a 16s (segundos) e, no grupo das laringectomias frontolaterais é que foi observado o único paciente que atingiu tempo de 16s. Quanto às hemilaringectomias e hemilaringectomias ampliadas, 100% dos casos mantiveram o tempo de fonação máxima inferior a 15s.

Complicações

Em relação às complicações expostas no Quadro 9, a que mais se fez presente foi o enfisema subcutâneo, com incidência de 44% dos casos operados. A presença de pelos foi encontrada em apenas 2 pacientes (11%) e a necrose do epitélio do retalho se fez presente também em 2 casos, porém considerada parcial. Quanto às estenoses, também se apresentaram em apenas 2 pacientes (11%).

DISCUSSÃO

A utilização de retalho miocutâneo, onde o revestimento epitelial é formado por pele, em laringectomias parciais verticais, pode representar preocupação quanto à possibilidade de ocorrer recidiva, pois esse trabalho pode sepultar profundamente as células neoplásicas e impedir a visão adequada do crescimento das mesmas. Assim, é absolutamente necessária a certeza de que o tumor tenha sido removido completamente, com margens livres, o que pode ser obtido com detalhado exame anátomo-pato lógico de congelação. Os 21 pacientes deste estudo não haviam sido submetidos a nenhum tratamento anterior para o tumor presente, afastando, portanto, fatores que pudessem alterar a sua biologia e comprometer os resultados oncológicos. Os resultados obtidos mostraram margens livres em 100%, e apenas uma recidiva, o que nos deu 95% de controle em seguimento de 3 anos. Entretanto, é de se ressaltar que o paciente que apresentou a recidiva foi submetido à cirurgia de resgate (laringectomia total com esvaziamento cervical radical ipsilateral) e encontra-se vivo e livre da neoplasia no mesmo seguimento. De acordo com a classificação TNM, podemos observar que a única recidiva ocorreu nos classificados como T2NoMo, na região subglótica, com 6 meses de pós-operatório, correspondendo ao sítio mais freqüente de falha, segundo BILLÉR & LAWSON em 1986 (11). Se comparado com a literatura observada ( 9, 23, 31, 37, 38, 42, 45, 46, 47, 49, 52, 58, 63, 69) em relação ao mesmo seguimento e a casos semelhantes, vamos notar que nossos resultados se encontram dentro da faixa apresentada pelos diferentes autores, cujos valores de controle variaram de 83% a 100%, para os tumores T1; de 78% a 100%, para os T2 e de 77% a 100%, para os T3.

Para o início da alimentação V. O., é necessário que a laringe apresente funcionamento de proteção das vias aéreas inferiores, o que se traduz na necessidade de já existir certa recuperação funcional do órgão. Assim, o período de permanência da sonda naso-enteral, para alimentação, apresenta parâmetro importante na avaliação funcional da técnica reconstrutora das laringectomias parciais verticais. Os resultados observados na literatura (8, 10, 12, 23, 27, 32, 34, 43, 49, 51, 54, 67, 68) mostram que, para diferentes técnicas de reconstrução, o período para o início da alimentação V.O. variou de 1 a 50 dias, enquanto no presente estudo variou de 3 a 20 dias (Quadro 4), sendo que da totalidade dos pacientes, 94% iniciaram a alimentação V. O. em período de 1 a 14 dias, sendo que 99 dos mesmos (50%) o fizeram de 1 a 7 dias.

Apenas 1 paciente apresentou período mais longo, de 20 dias. De acordo com o porte cirúrgico, observamos, em nossos casos, que, aqueles submetidos à laringectomia frontolateral, apresentaram período menor para o início da alimentação V. O., em relação aos submetidos à hemilaringectomia e à hemilaringectomia ampliada. Assim, podemos afirmar que nossos resultados se encontraram de acordo com os observados pela literatura.

Em relação à presença de aspiração oro-traqueal persistente, parâmetro mais definitivo na avaliação da deglutição, não observamos nenhum grau de aspiração em nossos pacientes, através de faringoesofagograma, de acordo com a técnica referida por DÍSANTIS e col. em 1983 (27). Pela observação da literatura, os vários autores que fizeram uso de técnicas reconstrutoras, com exceção deste último, com reconstrução por retalho monopedículado de esternohióideo e que observaram aspiração oro-traqueal em 77% de seus pacientes, todos os demais ou não apresentaram nenhum grau de aspiração, ou, então, a apresentaram com baixos índices, variando de 20%a a 40%. Por outro lado, ressalta-se que MOHR e col. em 1983 (49), não utilizando método reconstrutor, observaram índice bem superior aos demais, com 88% de aspiração oro-traqueal variável, o que demonstra a importância da reconstrução em laringectomias parciais verticais. SESSIONS e col., em 1979 (59), ressaltaram importância de trabalho coletivo multidisciplinar para o perfeito desenvolvimento da deglutição em pacientes submetidos às laringectomias parciais verticais, mesmo com a utilização de técnicas reconstrutoras.

Da observação dos resultados apresentados na literatura, quanto à presença de aspiração oro-traqueal persistente, podemos ressaltar que nossos pacientes, reconstruídos com retalho miocutâneo de platisma, apresentaram resultados similares ou superiores aos dos diversos autores, com outras técnicas.

Quanto à respiração, o período para descanulização, em nossos 28 pacientes (Quadro 5), variou de 15 a 242 dias, sendo que 72% dos mesmos foram descanulizados em período de 0 a 40 dias. Se compararmos nossos resultados com aqueles observados na literatura em laringectomias parciais verticais com técnicas variadas de reconstrução (8, 10, 12, 10, 21, 23, 32, 34, 43, 51, 54, 67, 68), onde a variação foi de 7 a 140 dias, vamos notar que apresentamos período mais longo para a descanulização, o que pode ser explicado: primeiro porque antes da descanulização mantivemos os pacientes com a cânula obliterada por período que variou de 1 a 3 semanas, e, segundo porque os pacientes iniciais apresentaram a presença de enfisema subcutâneo em maior freqüência, o que nos obrigou mantê-los com cânula, aberta até a resolução do problema. Ressalta-se que todos os nossos 18 pacientes foram descanulizados, em contraste com HIRANO em 1976 (37), com retalho monopediculado de esternohióideo, que apresentou a permanência da cânula de traqueostomia, em 10% dos casos; BURGESS & YIM em 1988 (19), utilizando a lâmina supraglótica remanescente da cartilagem tiróide, apresentaram (14%) com traqueostomia definitiva, e VIGNEAUT e col. em 1988 (68), com cricohioiepiglotopexia, obtiveram 17% de pacientes com a traqueostomia definitiva. Em relação ao porte cirúrgico, os pacientes submetidos à laringectomia frontolateral e à hemilaringectomia apresentaram menor período para a descanulização. Quanto à análise objetiva da respiração, realizamos a curva fluxovolume (Tabela 1), segundo MILLER & HYATT em 1973 (48). Observamos que 12 pacientes (66%) apresentaram prova normal, 3 pacientes com obstrução alta fixa (17%), comprometendo tanto a curva expiratória quanto a inspiratória, o que corresponde a redução do espaço glótico e 3 pacientes (17%), com obstrução alta variável, que compromete somente a curva inspiratória, decorrente de alteração semelhante à malácia em nível da laringe. Se analisarmos esta prova levando em conta o porte cirúrgico, não observamos relação específica das alterações enontradas com a extensão da área ressecada. Esperávamos incidência maior de obstrução variável nas hemilaringectomias, pois, com a remoção da lâmina da cartilagem tiróide e, portanto, com estrutura menor de suporte do órgão, haveria mais facilidade, durante a inspiração, de aspiração das estruturas para a sua luz, decorrente da pressão negativa. Entretanto, não foi o que ocorreu. Como o retalho miocutâneo de platisma mantém o seu tônus, por ser inervado e, pela rigidez do epitélio, possa, talvez, representar a estrutura adequada de, sustentação do órgão. Em relação à atividade física, todos os pacientes apresentaram-na inalterada, apesar de 2 pacientes se referirem a cansaço mais fácil (casos 19 e 21), correspondendo a casos de hemilaringectomia ampliada por tumores T3NoMo. Da comparação entre os resultados da curva "fluxo-volume" e das alterações observadas na atividade física, não nos foi possível estabelecer adequadamente relação, pois todos os 3 pacientes que apresentaram obstruçãao alta fixa e todos os 3 com obstrução alta variável não apresentaram reduções de suas atividades físicas.

Assim, consideramos que os resultados, quanto à respiração, observados em nossos pacientes reconstruídos com o retalho miocutâneo de platisma, apresentaram-se satisfatórios, mesmo quando comparados aos de outros autores, com outras técnicas de reconstrução.

Na análise da fonação, quanto às estruturas vibráteis participantes da emissão sonora (Quadro 6 e Tabela 2), pudemos notar que, em todos os casos houve participação das regiões supraglóticas e, que em somente 5 casos ocorreu vibração na prega vocal remanescente. O retalho, cujo epitélio é formado por pele, tem poucas possibilidades de vibração, por sua espessura, porém foi observado este fenômeno em 3 pacientes, sendo 1 submetido à frontolateral e 2 à hemilaringectomia ampliada. As regiões supraglóticas, que mais freqüentemente apresentaram movimentos mucondulatórios, foram as das pregas ariepiglóticas e das aritenóides. Nossos resultados estão de acordo com aqueles apresentados por BLAUGRUND e col. em 1984 (13) que concluíram que, em laringectomias parciais verticais, a emissão é produzida pelas estruturas supraglóticas. Também HIRANO e col. em 1987 (35), com a utilização do retalho monopediculado de esternohióideo, chegaram à mesma conclusão e em relação ao forro epitelial utilizado concluíram que a mucosa de lábio foi a que propiciou melhores condições para vibração e a pele as piores. Com relação à análise da qualidade da fonação, vários autores fazem uso de categorias como: voz boa, quase normal, relaxada, comprimida, razoável a boa, satisfatória, fraca e pobre, sempre avaliações subjetivas. Entretanto, outros autores utilizam-se de técnicas objetivas para a análise da qualidade vocal em pacientes submetidos às laringectomias parciais verticais, como PECH e col. em 1984 (55) e REMACLE & MILLET, em 1991 (57), que realizaram a determinação da freqüência fundamental da emissão (fo); BLAUGRUND e col., em 1984 (13) , com estudo aerodinâmico da medida do tempo máximo de fonação, da medida do fluxo aéreo durante a fonação, estudo da qualidade vocal, análise espectrográfica, avaliação da freqüência fundamental e a máxima variação de freqüência. Além disso, também analisaram, de maneira perceptual, a intelegibilidade vocal. HIRANO e col., em 1987 (35), analisaram o tempo máximo de fonação, a medida do fluxo aéreo na fonação, a freqüência fundamental, a variação da faixa de freqüência, além da análise das estruturas vibráteis. Em nosso estudo, resolvemos incluir análise laboratorial com medida do "jitter", "shimmer", freqüênca fundamental e tempo máximo de fonação (TMF). Além disso, resolvermos incluir uma análise perceptiva auditiva da fala para avaliar a intelegibilidade, tendo em vista que esta traduza somatória de todos os outros aspectos envolvidos na emissão, na articulação e na execução da mensagem falada. Esta avaliação se respalda na literatura ( 14, 28, 33, 36, 65). Os resultados da análise perceptiva auditiva da fala, em nossos pacientes (Tabelas 3 a 5), revelaram o total de acertos por parte dos ouvintes, de 2.807 (82%) e 613 (18%) de erros. O erro mais comum foi quanto ao traço de sonoridade, quer seja na substituição de um som surdo por um sonoro (sonorização), quer seja na substituição de um sonoro por um surdo (ensurdecimento). o número de erros relacionados ao parâmetro traço de sonoridade foi de 345, o que correspondeu a 56% do total dos 613 erros gerados. Os erros ocorreram tanto na direção do ensurdecimento, com o total de 165 erros (48%), quanto na direção da sonorização, com o total de 180 erros (52%), com leve tendência a esta última, o que significa uma fonte sonora vibrando em situações de produção laríngea, onde isto não é esperado. Provavelmente, os erros de ensurdecimento devem-se a retalhos com menor coaptação, o que gera vozes mais soprosas e maior dificuldade de sonorização.

Por outro lado, os erros de sonorização devem representar situações anátomo-funcionais de melhor coaptação das estruturas remanescentes e do retalho inserido. Indivíduos normais geram nos ouvintes 6 % a 8% de erros de discriminação, porcentagem que é considerada inerente ao processo de comunicação conforme BEHLAU e col., em 1991 (7). Por outro lado, indivíduos com laringectomia total, com voz esofageana, geram quantidade de erros de 43%, de acordo com KYRILLOS e col., em 1990 (40). Os falantes laringectomizados parciais, deste estudo, geraram quantidade de erros intermediária ao gerado por indivíduos normais e laringectomizados totais, de 18%. Portanto, valor mais elevado de confusões perceptivas que os normais, porém menos da metade do que o gerado pelos totalizados, em pesquisa semelhante e nas mesmas condições de análise. Na tentativa de compreensão da causa do incremento das confusões perceptuais, do momento em que a cirurgia gera impacto pequeno nos articuladores da fala, deve-se considerar as alterações produzidas pela cirurgia, na fonte produtora do som básico, como responsáveis por tal aumento no número de erros de identificação. A qualidade vocal, gerada após laringectomia parcial com reconstrução por retalho miocutâneo de platisma, pode apresentar uma série de variações, tais como: voz rouca, voz rouco-áspera, voz rouco-soprosa e voz soprosa, em graus de alteração de discreta à extrema. A voz de qualidade vocal mais soprosa gera confusões perceptuais quanto à discriminação do traço de sonoridade pela dificuldade de produzir a vibração da mucosa necessária para a sonorização, particularmente na categoria de sons plosivos, cuja emissão é muito curta e cujo tempo de início de sonorização é pequeno no português brasileiro de acordo com BEHLAU e col., em 1991 (6). A categoria de sons de fala que gerou o maior número de erros (Tabela 4), foi a dos sons plosivos, responsável por 33% (202 erros) dos 613 erros, seguidos pelos fricativos com 27% (167 erros), pelos vibrantes com 25% (153 erros), pelos nasais com 8% (49 erros) e, finalmente, pelos sons líquidos com 7% (42 erros). As confusões perceptivas não são casuais e guardam relação com a zona, o modo e o traço de sonoridade dos sons em questão. A alta porcentagem gerada pelos sons vibrantes, de 25%, não esperada, pode ser facilmente explicada pela diversidade fonológica dos indivíduos falantes nesta pesquisa. Os pacientes eram procedentes das mais variadas regiões do Brasil, alguns apresentando a vibrante posterior de modo aspirado, como a produzida em São Paulo, e outros, executando esse mesmo som com vibração múltipla, típica do Rio Grande do Sul. Desta forma, esta incidência elevada não expressa problema inerente a esse tipo de falante, mas diversidade lingüística dos indivíduos analisados e, portanto, o número real de erros de discriminação gerado deve ser menor que os 18% obtidos pelos nossos cálculos. Leva-se em conta, ainda, que no grupo de pacientes testados, havia 2 não brasileiros, sendo um de origem alemã e outro de origem italiana, porém, ambos radicados no Brasil há muitos anos, mantendo características próprias de articulação. Devido a esses fatos, não nos foi possível realizar o estudo comparativo nos pacientes, levando em conta os diferentes portes das laringectomias parciais.

Os erros gerados pelos sons líquidos e nasais estão na faixa aceitável do processo normal de comunicação e não merecem nenhuma consideração especial. Os erros produzidos pelos sons fricativos e pelos plosivos estão em níveis superiores aos aceitáveis e, seguramente, podem ser minimizados com treinamento específico. Os pacientes que participaram deste estudo não foram submetidos à reabilitação fonoaudiológica o que poderia atuar decisivamente para minimizar a disfonia e o conseqüente distúrbio articulatório, maximizando a nova fonte sonora e as outras funções da laringe. Assim, deduzimos que os pacientes submetidos às laringectomias parciais verticais e reconstruídos com retalho miocutâneo de platisma, apresentaram, pela análise perceptiva auditiva da fala, intelegibilidade fonatória considerada boa.

Na análise laboratorial da voz, realizada levando-se em conta os parâmetros "jitter, shimmer", freqüência fundamental e tempo máximo de fonação, os resultados foram apresentados (Tabela 6) na seqüência dos pacientes, em ordem classificatória de qualidade de respostas. Consideramos o "jitter" como o parâmetro primordial nessa classificação, tendo em vista que ele representa a medida da variação da freqüência fundamental da onda sonora e, quanto maior o seu valor, maior será a variação da mesma, que se traduz na impossibilidade de manter a emissão sonora estável e, portanto, apresentando voz desagradável. Os valores não registrados correspondem a grandes alterações, que impossibilitam o equipamento de realizar a análise. Em segundo lugar, utilizamos, nessa classificação, o "shimmer" que representa a medida das alterações de amplitude da onda sonora e também os valores não registrados correspondem a altos índices. A freqüência fundamental (fo) e o tempo máximo de fonação (TMF) complementam a tabela. Tendo-se em vista que a voz humana é quase periódica, com pequenas variações de freqüência, é permitido admitir apenas variações muito leves no "jitter", de 0,4% a 0,7% (3). Altos índices correspondem à impossibilidade do indivíduo manter a sua emissão com freqüências estáveis. Em nosso estudo, observamos que o "jitter" variou de não registrado à 0,3%, porém com 89% (16 pacientes) apresentando altos índices, acima de 0,7%. Os pacientes que apresentaram os índices até 0,7% foram os mesmos geie produziram freqüência fundamental (fo) mais próxima do normal. Em relação ao porte cirúrgico, podemos identificar que os pacientes submetidos à hemilaringectomia e hemilaringectomia ampliada, apresentaram 80% dos casos com "jitter" acima de 0,7%, e 20% entre 0% e 0,7%, enquanto os submetidos à laringectomia frontolateral apresentaram 100% dos casos acima de 0,7%. A explicação possível para este fato é que os pacientes submetidos à laringectomia frontolateral, apresentaram menor porcentagem de estruturas vibráteis (Tabela 2) entre todas as possíveiss, incluindo-se nesta todas as estruturas supraglóticas, a prega vocal contralateral e o próprio retalho. Provavelmente, nas laringectomias frontolaterais, a presença da lâmina da cartilatem tiróide promoveu tensão maior no retalho, o que não aconteceu nas hemilaringectomias e. hemilaringectomias ampliadas, em que a lâmina foi ressecada
e, portanto, o retalho ficou mais solto e menos tenso, tracionando menos as estruturas vizinhas, o que propiciou melhores condições para a vibração da mucosa nas estruturas supraglóticas.

Em relação ao "shimmer", observamos variação de não registrado a 4,8%, com 88% dos pacientes apresentando valores elevados, o que demonstra impossibilidade dos pacientes manterem a amplitude da onda sonora de maneira estável. Observa-se em indivíduos normais, variações muito pequenas em relação à manutenção da estabilidade da amplitude da onda sonora, em torno de 6% (5) e, indivíduos treinados conseguem, facilmente, reduzir estas variações. O fechamento laríngeo ocorrendo predominantemente na supraglote, onde o controle de tensão é extremamente reduzido, é o responsável por esta alteração marcante do "shimmer", o que explica a dificuldade destes pacientes emitirem a voz em volume elevado. Este fato é corroborado com os resultados obtidos na medida do tempo máximo de fonação (TMF), muito aquém dos valores normais, que estão próximos de 20 segundos (5). Quanto ao porte cirúrgico, observamos que 20% dos pacientes submetidos à hemilaringectomia e hemilaringectomia ampliada apresentaram valores normais, enquanto todos os pacientes submetidos à laringectomia frontolateral apresentaram valores elevados, acima do normal. Os pacientes que apresentaram bons resultados no "shimmer" foram os mesmos que também apresentaram o "jitter" com valores baixos e tempo máximo de fonação acima de 10 segundos. O estudo da freqüência fundamental da emissão (fo) revelou que uma das duas únicas pacientes do sexo feminino de nosso estudo, submetida à laringectomia frontolateral, apresentou fo de 210 Hz, enquanto a outra submetida à hemilaringectomia ampliada apresentou fo de 145 Hz. O estudo para determinação da fo em falantes do português brasileiro, revelou para o sexo feminino a média de 204 Hz e para o sexo masculino 113 Hz (5). Estes dados revelaram que a paciente submetida à laringectomia frontolateral apresentou a fo mais adequada. Já, para o grupo de 16 pacientes do sexo masculino, a variação observada foi de 105 Hz a 214 Hz, com apenas 25% dos casos situando-se na faixa do normal. BLAUGRUND e col., em 1984 (13), com a utilização de enxerto livre de músculo, ou com retalho miocondral da borda posterior da cartilagem tiróidea recoberto com mucosa de faringe ou então com retalho de pele, obtiveram, em 20 pacientes, fo variando de 80 Hz a 200 Hz, com média de 130 Hz. Entretanto, os casos reconstruídos com pele apresentaram a mesma variação, porém em 50% dos casos a fo mostrou-se acima de 160 Hz, enquanto, quando utilizaram mucosa como forro epitelial, observaram apenas 15% dos casos acima de 160 Hz. De acordo com esses dados, os quais também são apresentados por HIRANO e col., em 1987 (35), podemos observar que o forro epitelial formado por pele tem menores possibilidades vibráteis, comparado ao epitélio mucoso. PECH e col., em 1984 (55) , obtiveram fo média de 140 Hz, em 15 pacientes, onde utilizaram, como forro epitelial, o pericôndrio externo da cartilagem tiróide e concluíram que essa técnica reconstrutora promoveu o desenvolvimento de fo mais adequado e melhor intensidade da emisssão sonora. Em nosso estudo, observamos apenas 6 pacientes do sexo masculino (37%) com fo acima de 160 Hz. Em relação ao porte cirúrgico, notamos que, dos pacientes do sexo masculino submetidos à laringectomia frontolateral, 83% (5 casos) apresentaram fo acima de 150 Hz, enquanto aqueles submetidos à hemilaringectomia e hemilaringectomia ampliada apresentaram apenas 40% (4 casos), com fo acima de 150 Hz e 60% (6 casos) com fo entre 100 Hz e 150 Hz. Se analisarmos a porcentagem de vibração de mucosa (Tabela 2),veremos que os pacientes submetidos à laringectomia frontolateral apresentaram menor porcentagem de estruturas vibráteis, o que justifica o fato de os mesmos apresentarem fo com valores mais altos. Em nossos pacientes, o TMF variou de 2 a 16 segundos, porém, com 14 casos (78%) apresentando essa medida inferior a 10 segundos. BLAUGRUND e col., em 1984 (13), em 20 pacientes, nos quais utilizaram enxerto de músculo, ou retalho miocondral da borda posterior da lâmina da cartilagem tiróide, ou então retalho de pele, obtiveram variação de 12 a 23 segundos, com média de 15 segundos. HIRANO, em 1976 (34), em 10 pacientes com reconstrução por retalho monopediculado do músculo esternohióideo, observou variação de 6 a 27 segundos, com média de 17 segundos. HIRANO e col., em 1987 (35), em 34 pacientes, também com o retalho monopediculado do músculo esternohióideo, obtiveram variação de 2 a 30 segundos, com média de 13 segundos. Em nossos pacientes, a média observada foi de 7 segundos, inferior à dos outros autores, porém próxima à deste último, que, para os casos epitelizados com pele, observaram a média de 9 segundos, contra 15,4 segundos, quando a epitelização foi efetuada com mucosa de lábio. Em relação ao porte cirúrgico, observamos, em nosso pacientes, resultados similares quanto ao TMF, entre os que foram submetidos à laringectomia frontolateral e hemilaringectomia mais hemilaringectomia ampliada, com distribuição homogênea.

Da observação de nossos resultados quanto à fonação, deduzimos que a utilização do retalho miocutâneo de platisma, na reconstrução em laringectomias parciais verticais, trouxe resultados comparáveis aos dos outros autores, com outras técnicas reconstrutoras. As reconstruções em laringectomias parciais promoveram, além de melhores resultados quanto à deglutição e respiração, também melhores resultados em relação à fonação, como pode ser observado na publicação de KAISER e col. (1989) (37) onde, sem técnicas reconstrutoras apresentaram voz fraca em 22% dos casos e pobre em 36%, que, na somatória, corresponde a 58% de maus resultados.

Em relação às complicações observadas em nossos pacientes (Quadro 7), a que mais se fez presente foi o enfisema subcutâneo temporário e predominou nas hemilaringectomias ampliadas (71%), as quais pela extensão da área ressecada, são mais susceptíveis. Entretanto, podese observar que o enfisema subcutâneo se fazia mais presente nos primeiros casos e diminuiu nos mais recentes. Isso ocorreu porque inicialmente realizávamos a traqueostomia na mesma linha de incisão dos retalhos cervicais e, posteriormente, passamos a fazê-la em orifício separado com o isolamento subcutâneo do restante do campo cirúrgico. Por outro lado, tanto a presença, quanto a intensidade do enfisema subcutâneo não comprometeram os resultados finais, promovendo apenas tempo maior para a descanulização. As estenoses foram presentes em apenas 2 pacientes (11%), porém leves, sem impedir a descanulização e sem comprometer a atividade física. A presença de pelos na pele do retalho apareceu também em apenas 2 casos (11%), de baixa intensidade, com remoção por microcirurgia de laringe. A pele do retalho miocutâneo de platisma é utilizada de região, em geral glabra, junto à clavívula e, apenas em indivíduos com muita quantidade de pêlos no pescoço é que se pode encontrar essa ocorrência. Quanto às necroses de retalho, também se fizeram presentes, apenas no epitélio, em 2 pacientes, um com 70% (caso 3) e outro com 40% (caso 7), porém sem promover maiores complicações. O paciente com 70% de necrose foi submetido à laringofissura e colocação de molde de silicone, com o intuito de se evitar sinéquias. Após a retirada do molde, observamos que o pouco de pele restante foi suficiente para migrar e cpitelizar o órgão.

CONCLUSÃO

Da avaliação oncológica e funcional de pacientes submetidos à laringectomia parcial vertical e reconstruídos por retalho miocutâneo de platisma, podemos concluir que:

- a utilização do retalho miocutâneo de plastisma não comprometeu o resultado oncológico com seguimento de 3 anos;

- a deglutição manteve-se normal, sem a ocorrência de aspiração oro-traqueal;

- a permeabilidade da luz laríngea foi adequada para que todos os pacientes tivessem a traqueostomia fechada e mantivessem sua atividade física habitual;

- a qualidade vocal ficou alterada, sendo esta alteração proporcional à quantidade e qualidade das estruturas vibráteis;

- apesar da alteração da qualidade vocal, a inteligibilidade da fase se manteve próxima à de indivíduos normais;

- houve baixa ocorrência de complicações, sendo todas reversíveis.


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. BAGATELLA, F. & BIGNARDI, L. - Behavior of cancer at the anterior comissure of the larynx. Latyngoscope, 93: 353-6,1983.
2. BAILEY, B. J.; GALVESTON, T.; CALCATERRA, T.C. - Glottic reconstruction after hemilaryngectomy: Bipedicle muscle flap laryngoplasty. Laryngoscope, 85: 960-77, 1975.
3. BAKEN, R. J. - Intensity. In Clinical measurement of speech and voice. Boston, Little. Brown and Company, 1987. cap 4, p. 113-8.
4. BAKEN, R. J. - Vocal fundamental frequency. In Clinical measurement of speech and voice. Boston, Little. Brown and Company, 1987 cap. 5, p. 166-8.
5. BEHLAU, M. S.; TOSI, O.; PONTES, P. A. L. - Determinação da freqüência fundamental e suas variações em altura ("jitter") e intensidade ("shimmer"), para falantes do português brasileiro. Acta AWO, 4: 5-9, 1985.
6. BEHLAU, M. S.; PONTES, P. A. L.; TOSI, O.; GANANÇA, M. M. - Análise perceptual acústica das vogais do português brasileiro, falado em São Paulo. Acta AWO, 7: 67-73, 1991.
7. BEHLAU, M. S.; PONTES, P. A. L.; TOSI, O.; GANANÇA, M. M. - Análise do tempo de início da sonorização dos sons plosivos do português. Acta AWO, 7: 86-97, 1991.
8. BILLER, H. F. & SON, M. L. - Vertical partial laryngectomy for glottic carcinoma with posterior subglottic extension. Ann. Otol. 86: 715-8, 1977.
9. BILLER, H. F. & LAWSON, W. - Bilateral vertical partial laryngectomy for bilateral vocal cord carcinoma. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 90: 489-91, 1981.
10. BILLER, H. F. & LAWSON, W. - Partial laryngectomy for transglottic cancer. Ann. Otol Rhinol. Laryngol, 93: 297-330, 1984.
11. BILLER, H. F. & LAWSON, W. - Partial laryngectomy for vocal cord cancer with marked limitation of fixation of the vocal cord. Laryngoscope, 96: 61-4, 1986.
12. BLAUGRUND, S. M. & KURLAND, S. R. - Replacement of the arytenoid following vertical hemilaryngectomy. Laryngoscope, 85: 935-41, 1975.
13. BLAUGRUND,S. M.; GOULD, W. J.; HAJI, T.; MELTZER, J. BLOCH, C.; BAER, T. - Voice analysis of the partially ablated larynx. A preliminary report. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 93:311-7, 1984.
14. BLAUSTEIN, S. & BAR, A. - Reliability of perceptual voice assesment. J. Gommun. Disord., 16: 157-61, 1983.
15. BLITZER, A.; PANG, M.; SOM, M. L.; CHO, H. - Modification of the anterior comissure technique of partial laryngectomy. Arch. Otolaryngol, 106: 503-4, 1980.
16. BOUCHE, J.; FRECHE, C.; HUSSON, Y. - L'hemilaringectomie avec epiglotoplastie. Ann. Oto-Laryngol. (Paris), 82: 421-8, 1965.
17. BRASIL, O. O. C. & PONTES, P. A. L. - Laringectomias parciais verticais: reconstrução com retalho miocutâneo de platisma. Rev. Paul. Med., 108: 213-20, 1990.
18. BRASIL, O. O. C.; PONTES, P. A. L.; SPECK FILHO, J.; COSTA, H. O. O. - Partial vertical laryngectomies and reconstruction with platysma myocutaneous flap. Rev. Laryngol Otol. Rhinol (Bordx.), 112: 45-43, 1991.
19. BURGESS, L. P. & WIM, D. W. -Thyroid cartilage flap reconstruction of the larynx following vertical partial laryngectomy: An interin report. Laryngoscope, 98: 605-9, 1988.
20. BUTCHER, R. B. & DUNHAM, M. - Composite na septal cartilage graft for reconstruction after extend frontolateral hemilaryngectomy. Laryngoscope, 95: 959-62, 1984.
21. CALCATERRA, T. C. - Sternohyoid myofascial flap for reconstruction of the larynx for vertical partial laryngectomy Laryngoscope, 93: 422-4, 1983.
22. CALCATERRA, T. C. - Bilateral omohyoíd musle flap reconstruction for anterior comissure cancer. Laryngosco 97: 810-3, 1987.
23. CHU, R. MOCK, R.; MANUEL, J. - Hemilaringectom vertical: Cirurgia conservadora en el cancerglotico da laring Rev. Med. Gaja Segura Soc., 20: 58-64, 1988.
24. CONLEY, J. J. - Regional skin flaps in parti laryngectomy. Laryngoscope, 85: 942-9, 1975.
25. CONLEY, J. J.; LANIER, D. M.; TINSLEY JR., P. Platysma myocutaneous flap revisited. Arch. Otolaryngo Head Neck Surg., 112: 711-3, 1986.
26. DEDO, H. H. - Technique for vertical hemilaryngectomy to prevent stenosis and aspiration Laryngoscope, 85: 978-88, 1975.
27. DiSANTIS, D. J.; BALFE, D. M.; JOEHLER, R. E. LEE, J. K.; WEYMAN, P. J.; SETZEN, M.; OGURA, J. H - Barium examination of the pharynx after vertica hemilaryngectomy. AJR, 141: 335-9, 1983.
28. FEX, S. - Perceptual evaluation of the voice. J. Voice, 6: 155-8, 1992.
29. FIGI, F. A. - Remova] of carcinoma of the larynx with imediate skin graft for repair. Ann. Otol. Rhinol Laryngol., 59: 474-86, 1950.
30. FRIEDMAN, M.; TORIUMI, D. M. - Glotticc reconstruction following hemilaryngectomy: False cord advancement flap. Laryngoscope, 7: 882-4, 1987.
31. GLANZ, H.; KIMMICH, T.; EICHHORN, T.; KLEINSASSER, O. - Results of treatment of 584 laryngeal cancer at the Ear-Nose-Throat Clinic of Marburg University. HNO, 37: 1-10, 1989.
32. GUERRIER, B.; LALLEMANT, J. G.; BALMIGERE, G.; BONNET, P.; ARNOUX, B. - Our experience in reconstructive surgery in glottic cancers. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 104: 175-9, 1987.
33. HAMMARBERG, B.; FRITZELL, B.; GAUFFIN, J.; SUNDBERG, J.; WEDIN, L. - Perceptual and accoustic correlates of abnormal voice qualities. Acta Otolaryngol, 90: 441-51, 1980.
34. HIRANO, M. - Tcchnique for glottic reconstruction following vertical partial laryngectomy: A preliminary report. Ann. Otol Rhinol. Laryngol. 85: 25-31, 1976.
35. HIRANO, M. KURITA, S.; MATSUOKA, H. - Vocal function following hemilaryngectomy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 96: 586-9, 1987.
36. ISSHIKI, N. & TAKEUHI, Y. - Factor analysis of hoarseness. Studia Phonol, 5: 37-44, 1970.
37. KAISER, T. N.; SESSIONS, D. G.; HARVEY, J. E. - Natural history of treated T1No squamous carcinoma of the glottis. Ann. Otol Rhinol. Laryngol, 98: 217-9, 1989.
38. KESSLER, D. J.; TRAP, T. K.; CALCATERRA, T. C. - The treatment of T3 glottic carcinoma with vertical partial laryngectomy. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg, 113: 1196-9, 1987.
39. KRAJINA, Z. -Vertical Partial Laryngectomy on demand. J. Laryngol. Otol., 104: 879-82, 1990.
40. KYRILLOS, L. C. R.; BEHLAU, M. S.; PONTES, P. A. . - Análise perceptual auditiva das vogais do português brasileiro em fonação esofágica. In: XXX Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, Rio de Janeiro, 1990. Anais. (Resumo, 254).
41. LACCOURREYE, H.; FABRE, A.; MENARD, M.; JANOT, F.; BRASNU, D. - Partial surgery of ephitelioma of glottic arca. Ann. Otolaryngol Chir. Cervicofac., 105: 3-12, 1988.
42. LACCOURREYE, O.; WEINSTEIN, G.; BRASNU, D.; TROTOUX, J.; LACCOURREYE, H. - Vertical partial Laryngectomy: A eritical analysis of local recurrence. Ann. Otol Rhinol. Laryngol, 100: 68-71, 1991.
43. LAURIAN, N. & ZOHAR, Y. -Laryngeal reconstruction by composite nasal mucoseptal graft after partial laryngectomy: Three years follow-up. Laryngoscope, 91: 609-16, 1981.
44. LELIÈVRE, G.; LACCOURREYE, O.; STRUNSKI, V.; JUVANON, J. M.; BEDBEDER, P.; PEYMEGRE, R. - Critical study and role of partial vertical reconstructive laryngectomy with epiglottoplasty by Tucker method. Apropos of 18 cases. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac., 104: 323-8,1987.
45. LESINSKI, S. G.; BAUER, W. C.; OGURA, J. H. - Hemilaryngectomy for T3 (fixed cord) epidermoid carcinoma of the larynx. Laryngoscope, 86: 1563-71, 1976.
46. LIU, C.; WARD, P. H.; PLEET, L. - Imbrication reconstruction following partial laryngectomy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 95: 567-71, 1986.
47. MAMEDE, R. C. M. & MELLO FILHO, F. V. - Reconstrução nas laringectomías parciais. Rev. Bras. Cir. Cab. Pese., 17: 157-63, 1993.
48. MILLER, R. D. & HYATT, R. E. - Evaluation of obstructing lesions of the trachea and larynx by flow-volume loops. Am. Rev. Resp. Dis., 108: 475-81, 1973.
49. MOHR, R. M.; QUENELLE, D. J.; SHUMRICK, D. A. - Vertico-frontolateral laryngectomy (Hemilaryngectomy). Indicadions, technique and results. Arch. Otolaryngol, 109: 384-95, 1983.
50. MYER, C. M.; WELSH, R. L.; DONEGAN, J. O. - A physiologic aassessment of upper airway function following hemilaryngectomy. Ear Nose Thtroat J, 63: 428-31, 1984.
51. OGURA, J. H. & BILLER, H. F. - Glottic reconstruction following extended frontolateral hemilaryngectomy. Laryngoscope, 79: 2181-4, 1969.
52. OGURA, J. H. SESSIONS, D. G.; SPECTOR, G. J. - Analysis of surgical therapy for epidermoid carcinoma of the Laryngeal glottis. Laryngoscope, 85: 1522-30, 1975.
53. PARK, N. H.; MAJOR JR., J. W.; SAUERS, P. L. - Hemilaryngectomy and vocal cord reconstruction with digastric tendon graft. Sutg. Gynecol. Obst., 155: 253-6, 1982.
54. PECH, A.; CANNONI, M.; ABDUL, S.; ZANARET,M.; GOUBERT, J. L.; THOMASSIN, J. M. - La laryngectomie frontale antèrieur reconstructive. Ann Otolaryngol. Chir. Cervicofan,99: 141-6, 1982.
55. PECH, A.; THOMASSIN, J. M.; GOUBERT, J. L.; ZANARET, M.; SCAVENNEC, C.; CANNONI, M. - Glottic reconstruction with a flap of thyroid perichondrium, Ann. Otolaryngol. Chir. Cetvicofac., 101: 319-22, 1984.
56. QUINN, H. J. - A new technique for glottic reconstruction after partial laryngectomy. Laryngoscope, 70: 1980-2011, 1970.
57. REMACLE, M. & MILLET, B. - Objetive study of the voice quality following partial laryngectomy. Acta Otorhinolaryngol. Belg., 45: 305-9, 1991.
58. ROTHFIELD, R. E.; JOHNSON, J. T.; MYERS, E. N.; WAGNER, R. L. - The role of Hemilaryngectomy in the management of T1 vocal cord cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neek Sutg., 115: 677-80, 1989.
59. SESSIONS, D. G.; ZILL, R.; SCHWARTZ, S. L. - Deglutition after conservative surgery for cancer of the larynx and hypopharynx. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 87: 779-96, 1979.
60. SOM, M. L. - Hemilaryngectomy: Modified technique for cordal carcinoma with extension posteriody. Arch. Otolarngol, 54: 524-33, 1951.
61. SOM, M. L. & SILVER, C. E. - The anterior comissure technique of partial laryngectomy. Arch. Otolaryngol, 87: 42-9, 1968.
62. SOM. M. L. - Cordal cancer with extension to vocal process. Laryngoscope, 85: 1298-307, 1975.
63. SOO, K. C.; SHAH, J. P.; GOPINATH, K. S.; JAQUES, D. P.; GEROLD, F. P.; STRONG, E. W. - Analysis of prognostic variables and results after vertical partial Laryngectomy. Am. J Surg., 156: 264-4, 1988.
64. SPIESSL, B.; BEAHRS, O. H.; HERMANEK, P.; HUTTER, R. V. P.; SCHEIBE, P.; SOBIN, L. H.; WAGNER, G. - Guia ilustrado para a classificação TNM-UICC(1992) de tumores malignos. São Paulo, Fundação Oncocentro de São Paulo, 1993, p. 32-43.
65. TAKAHASHI, H. & KOIKE, Y. - Some perceptual dimensions and acoustical correlates of pathologic voices. Acta Otolaryngol, 338: 3-24, 1976.
66. THAWLEY, S. E. - Head and neck plastic surgery. Epiglottic reconstruction of the vocal cord following hemilaryngectomy. Laryngoscope, 93: 237-9, 1983.
67. TUCKER, H. M.; WOOD, B. G.; LEVINE, H.; KATZ, R. - Glottic reconstruction after near total laryngectomy. Laryngoscope, 89: 609-17, 1979.
68. VIGNEAU, D.; CALVET, H.; PESSEY, J. J.; LACOMME, Y. - Reconstructive laryngectomies. Oncologycal and functional results. Rev. Laryngol. Otol. Rhino.(Bordx), 109: 145-7, 1988.
69. WEISMANN, B. - Conservation Surgery of the Larynx. South Med. J, 73: 347-50, 1980.


* Professor Doutor Médico chefe da seção de Diagnóstico e Terapêutica do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Professor voluntário do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor do Curso de Pós-Graduação na Área de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
** Professor Livre Docente do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Escola Paulista de Medicina.
*** Professor Assistente do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação da Escola Paulista de Medicina.

Trabalho apresentado como Tese, à Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Doutor em Medicina, na área de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, em janeiro de 1994, pelo Dr. Osiris de O. C. do Brasil.

Endereço para correspondência: Osiris de Oliveira Camponês do Brasil - Rua Pedro de Toledo, 108 cj. 72 - Vila Clementino - São Paulo - SP - CEP 04039-000 - Tel.: (011) 575-5822 - Fax (011) 887.5258.

Artigo recebido em 20 de junho de 1995.
Artigo aceito em 02 de agosto de 1995.

Imprimir: