Síntese - Várias
Autor(es): Roberto Martinho da Rocha
O problema da otite média serosa e do seu tratamento pela colocação de carretéis continua ocupando a literatura moderna através de trabalhos surgidos nas publicações mais recentes. Por isso resolvemos transcrever para a Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, sumariamente, o ponto de vista de alguns autores da atualidade.
Tympanostomy Tubes: The Conservative Approach. Nauton, R. F.: Ann. Otol. Rhin. Laryng. 1981. 90:529-532.
A grande vantagem da timpanotomia, com colocação de carretel no tratamento da otite média com transudato, é a melhora da audição. Minha tendência é de protelar a intervenção, em atitude conservadora, ao contrário de outros colegas que se mostram ansiosos por colocar tubos. Continua a incerteza sobre a forma correta de tratar este problema tão comum.
A otite média serosa ocorre mais na infância, associada a inflamações das vias respiratórias superiores, resolvendo-se geralmente sem tratamento e sem deixar vestígios. Isto justifica a atitude de esperar, antes de recorrer aos carretéis, para uma solução espontânea.
A criança com carretel requer cuidados dos pais para que não entre água nos ouvidos, pelo risco de infecção purulenta. Não pode mergulhar, e mesmo no chuveiro tem que proteger os ouvidos. Cicatriz timpânica é seqüela habitual do uso de tubo, com área atrófica ou placa de timpanosclerose. Otorréia ocorre em muitos casos (5 a 68;ó). Quando o tubo é removido ou rejeitado, nem sempre a perfuração fecha espontaneamente Quando o tubo é repelido, o problema pode reaparecer, com nova paracentese, na dependência do tubo usado e da atitude do otologista. Outras complicações dos tubos, de incidência rara, são o colesteatoma, a disjunção ossicular e a perda neurossensorial.
A melhoria imediata é responsável pela popularidade do procedimento. Tubos podem não ter a mínima influência na causa da otite, mas o desejo de proporcionar melhora imediata do paciente encoraja a indicação para contornar o ponto básico da audição.
Se há razão para atribuir associação do problema com infecções respiratórias, o tratamento das infecções e o tempo poderão levar á resolução (2 a 4 meses). Se há alergia respiratória, deve ser tratada. A maioria dos casos, mesmo com evolução prolongada, não exige cirurgia.
Há muitas razões para o emprego de descongestionantes orais. Se a otite continua a despeito de descongestionantes e anti-histamínicos, as duchas de Politzer devem ser logo introduzidas. A melhoria da audição e a mudança da coloração timpânica são indícios de sucesso. Os país devem ser instruídos para fazer insuflações em casa.
Os poucos casos de obstrução nasal crônica por adenóides recomendam adenoidectomia, decidindo-se em cada eventualidade da conveniência da amigdaleetomia simultânea. A paracentese, com colocação de carretel, deve aguardar porque há grandes chances de vir a ser dispensável.
Spontaneous Course and Frequency of Secretory Otitis in 4-Year-Old Children. Mirko, T., Holm-Jensen, S., Sorensen, C. H. e Mogensen, C.: Arch. Otolaryng. 1982. 108:4-10.
O estudo, realizado em Copenhague, compreendeu cinco medidas de timpanometria durante um ano, em 288 crianças de quatro anos de idade, escolhidas ao acaso, aparentemente normais. Mostrou alterações em 50% dos ouvidos entre provas dos mesmos pacientes. A freqüência de otite serosa foi alta: 32 " de 576 ouvidos tinham traçado tipo 13, pelo menos numa medida; 73'/', tinham tipo B ou C2, indicando pressão negativa de -200 mm de água, ou menos. Em três exames, durante seis meses, 8" ; tinham tipo 13 e 24% tipo 13 ou C2.
Houve alteração conforme estação do ano e também de prova a prova sem outra razão.
A melhora espontânea da otite média secretora foi elevada: tipo 13 melhorou em 78° ; de 88% dos ouvidos, enquanto alguns pioraram. Alterações graves na membrana timpânica foram verificadas em apenas 0,5% dos ouvidos, mostrando que é aconselhável protelar o tratamento cirúrgico pelo prazo de três a seis meses.
Use of Tympanostomy Tubos in Otitis Media. Meyerhoff, W. L.: Ann. Otol. Phin. Laryng. 1981. 90:537-541.
Tubos nas membranas timpânicas como forma de tratamento de otite média são aplicados há muitos anos, mas o método só foi bem aceito depois de 1954 quando reintroduzido por Armstrong.
Para alguns os carretéis são benéficos, para outros são desnecessários e nocivos. Apesar da controvérsia e da precariedade de estudos científicos, cerca de dojs milhões de tubos são aplicados anualmente nos Estados Unidos.
Quando usados, devem ser considerados os proveitos desejados e os possíveis efeitos negativos.
As possíveis vantagens incluem a eliminação da surdez condutiva, a redução de ocorrência de otite purulenta e a
diminuição de seqüelas. O custo deve ser considerado, mas se a intervenção restaura ou preserva a audição, seu valor não pode ser determinado. Entre as complicações cirúrgicas tem sido descrita a posição aberrante do bulbo da jugular, da carótida, a desarticulação da bigorna do estribo, porém são todas complicações raras. A membrana timpânica pode sofrer alterações que vão da atrofia às placas de timpanosclerose, assim como perfuração permanente e retração. Também têm sido relatados granulomas, colesteatoma e atelectasia, porém é difícil, às vezes,
determinar se as alterações são devidas aos carretéis ou ao processo otitico propriamente.
A eficácia de qualquer tratamento depende da relação entre os benefícios e os possíveis riscos.
Nas mãos de especialistas experientes a introdução de carretéis é praticamente isenta de riscos, constituindo-se em método de escolha para casos bem selecionados.
Chronic Nonsuppurative Otitis Media. Comparison of Tympanostomy Tubos and Medication Versus Ventilation. Armstrong, B. W. e Armstrong, R. B.: Ann. Otol. Rhin. Laryng. 1981. 90:533-535.
O emprego de tubos e timpanotomia num período de 29 anos foi comparado com análise de questionário enviado a 500 otorrinolaringologistas. Foram usados tubos por 99,4%, dos que responderam e apregoados excelentes resultados em 90%, dos pacientes tratados. O uso de tubos reduziu de modo nítido a incidência de processos crônicos de ouvidos. Comparação entre antibióticos profilaticamente e tubos de ventilação também profilaticamente mostrou que 91% dos participantes da pesquisa acharam os tubos mais eficientes que os antibióticos. Os proveitos dos tubos suplantaram um pequeno número de complicações deles decorrentes.
Sabemos que o tratamento clínico de otites pode contribuir para sua cronicidade. Sabemos que alguns colegas acham que os tubos não têm valor e que até podem ser mais nocivos que úteis. Discordamos. O critério de uma avaliação entre 500 especialistas destacados, em diversas partes do mundo, mostrou que nossa experiência equípara-se à da maioria dos otologistas.
Descongestionantes, anti-histamínicos, insuflações no consultório ou na residência são os meios conservadores mais utilizados. Alguns recorrem a antibióticos, tratamentos de alergia, medicação nasal, corticosteróides ou outras modalidades. Especialistas responderam que só têm dado assistência a pacientes com casos de evolução antiga e que não tentam tratamento médico. Alguns ensaiam medidas conservadoras por um ou dois meses antes de colocar carretéis. Trinta e dois por cento colocam tubos dentro do prazo de um mês ou menos. Tubos não devem ser aplicados em pacientes com otite média serosa de forma indiscriminada, com ou sem tratamento. Devem ser recurso para quando falham meios çonservadores.
Aceitação entusiástica de tubos de ventilação foi expressa na nossa investigação e seu valor no tratamento da otite média não supurativa ficou demonstrado.
Nossa convicção sobre tubos de ventilação corresponde à afirmação de outros: acreditamos que os tubos de ventilação têm os melhores efeitos no controle e na prevenção de infecções do ouvido, da otite média secretora, da perda auditiva e defeitos da fala, de várias modalidades. Constitui uma das maiores contribuições à Otologia dos últimos 50 anos. Quando usados adequadamente, protegem uma geração contra problemas de ouvidos.
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