Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (8º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 497 a 497

Como eu conduzo um paciente com velamento esfenoidal?

Autor(es): Katia Relva - SP

SEBASTIÃO DIÓGENES - CE

O seio esfeinodal apresenta relação anatômica importante com o nervo óptico, o ápice orbitário, o seio cavernoso e a hipófise, o que torna a sinusopatia esfenoidal doença de risco considerável.

Como a sinusite esfenoidal não é doença incidental (achado radiológico) comum, como ocorre na etmoidite, a presença de "velamento esfenoidal"exige criteriosa avaliação diagnóstica. Portanto, estabelecer o diagnóstico diferencial de "velamento esfenoidal" é a conduta fundamentaal diante de paciente com este achado radiológico, sintomático ou não.

Na elaboração de plano racional de avaliação diagnóstica, três questões básicas devem ser levantadas, cujas respostas podem levar-nos ao diagnóstico da patologia específica do seio esfenoidal.

Primeiro, se realmente há velamento do seio esfenoidal, porque muitas vezes as radiografias simples (perfil e Hirtz) nos dão informações imprecisas e confusas com relação ao seio esfenoidal.

Segundo, se há coparticipação de outros seios paranasais, o que nos dá indicação de provável doença de mucosa (alergia de epitélio respiratório, mucoviscidose, discinesia ciliar, deficiência de IgA etc).

Terceiro, se é velamento esfenoidal solitário, especialmente unilateral, já nos chama a atenção para doença inflamatória focal aguda ou crônica (bacteriana e mais raramente fúngica), uma pequena fístula esfenoidal, cisto submucoso, pólipo, sangue pós-trauma craniofacial ou tumor.

Para responder a estas três questões, e por conseguinte firmar o diagnóstico da provável sinusopatia esfenoidal, além da história clínica bem feita e direcionada para as possíveis patologias, dados sobre os antecedentes pessoais e familiares patológicos e exame ORL completo, dois exames são indispensáveis:

a) Fibroendoscopia nasal, com especial atenção para a região do recesso esfenoetmoidal.

b) Tomografia computadorizada em cortes axiais e coronais finos do nariz, seios paranasais, com e sem contraste. Em caso de suspeita de fístula liquórica, emprega-se Metrizamide, principalmente para identificar sua localização.

Com estes dois exames, praticamente se chega ao diagnóstico das patologias naso-sinusais. Se há indícios de massas de tecidos moles, extensão intracraniana ou intraorbitária, está indicada a Ressonância Magnética. Por fim, diante de quadro não conclusivo ou refratário ao tratamento clínico instituído, deve-se fazer sinusoscopia esfenoidal transnasal, com colheita de material para exames laboratoriais.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, promove-se o tratamento clínico e ou cirúrgico, de acordo com a patologia.

Lembramos que para as doenças inflamatórias sinusais, o tratamento deve ser inicialmente clínico e consiste fundamentalmente em perseguir as suas etiopatogenias: aeração e drenagem das secreções (corticóide em doses antiinflamatórias, por 10 dias), antibioticoterapia por 14 a 21 dias. A escolha do antibiótico baseia-se na epidemiologia bacteriológica das infecções sinusais agudas ou crônicas.

Resultando ineficaz o tratamento clínico, está indicada esfenoidotomia microendoscópica transnasal direta. Se há participação do etmóide posterior, a via indicada deve ser transetmoidal. Todo material removido deve ser destinado a exames laboratoriais.

A cirurgia microendoscópica naso-sinusal tem evoluído extraordinariamente nestes últimos anos e tem indicação precisa para correção de fístulas liquóricas, ressecção de pólipos e tumores esfenoidais.

MOACYR SAFFER - RS

Confesso que é muito difícil para mim orientar um paciente apenas pela imagem radiológica. Se não fosse pela vontade de ajudar nesta pergunta elaborada pela colega, eu deixaria de responder, tal a variedade de possibilidades que se apresenta. Vai aqui uma tentativa de racionalizar um exemplo de conduta, permeada de várias suposições e variantes que podem ocorrer de um caso para outro.

1 - Colho a história clínica do paciente. Na eventualidade de sinusite esfenoidal aguda, considero uma emergência pelos riscos de complicação. Utilizo os familiares para coletar as informações, caso as condições do paciente não permitam isso.

2 - Busco os sinais de edema, hiperemia ou secreção no óstium, utilizando um endoscópio, porque a rinoscopia anterior mesmo com microscópio é insuficiente na maioria das vezes para o diagnóstico clínico.

3 - No caso de receber um RX simples, considero sua capacidade limitada para um diagnóstico preciso.

4 - A imagem radiológica de velamento pode ser um seio sem desenvolvimento, mucosa hiperplástica, secreção mucóide, sangue, doença fúngica com micetoma, tumores, anomalias vasculares, entre outras tantas alterações cuja imagem se limita à atenuação de material dentro da cavidade.

5 - Há erosão ou deformidade da parede óssea?

6 - Para avaliação precisa e o tratamento planificado da doença, solicito Tomografia Computadorizada.

7 - Evito o tratamento baseado exclusivamente em imagem radiológica.

8 - Utilizo o corticóide em todas as forma possíveis e que o paciente possa tolerar, antes de considerar o processo irreversível.

9 - Só considero tratamento cirúrgico quando os critérios de cronificação são preenchidos, ou para drenagem de abscesso, e em tumores.

10 - "Sinusite crônica é a condição na qual a enfermidade do seio é resistente a tratamento clínico suficiente e inteligente e cuja natureza das alterações patológicas são tão avançadas que nenhum tipo de tratamento conservador poderá fazer voltar ao normal" (Ferris Smith).

11 - Penso que a doença mais freqüente do seio esfenoidal é a sinusite e que, a exemplo dos demais seios da face, a meta principal do médico é a resolução através de tratamento clínico.

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